LEMBAR KERJAPENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1. Pemilihan Topik

A. Topik: (tentukan topik yang dipilih) …

B. Alasan pemilihan topik: (masukkan data-data pendukung untuk memperkuat alas an pemilihan topik) ...

2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)

Koordinator: (pilih koordinator yang akan mengkoordinir penyusunan clinical pathway sesuai topik yang dipilih)

3. Menetapkan Pemain Kunci

Pemain Kunci: (tentukan semua klinisi yang berperan dalam pemberian pelayanan untuk topik yang dipilih)

4. Melakukan Kunjungan Lapangan

Hasil kunjungan lapangan: (berisi temuan-temuan praktek klinik di rumah sakit, temuan ini akan digunakan untuk memperbaiki/ menyusun PPK)

1. ...2. ...3. ...

5. Melakukan Pencarian Literatur

Hasil studi literatur: (berisi temuan penting dari telaah literatur yang diperlukan untuk memperbaiki/ menyusun PPK)

1. ...2. ...3. ...

Daftar pustaka:

1. …2. …3. …

6. Melakukan Customer Focus Group: (tidak dikerjakan)

7. Melakukan Revisi PPK

(Template PPK berdasar Permenkes 1438 tahun 2010 bab V pasal 10 ayat 5)

Pengertian:

Anamnesis:

Pemeriksaan fisik:

Kriteria diagnosis:

Diagnosis banding:

Pemeriksaan penunjang:

Terapi:

Edukasi:

Prognosis:

Kepustakaan:

8. Penentuan Lama Rawat Inap

Lama Hari yang Ditetapkan Untuk Rawat Inap:

9. Menentukan Desain Clinical Pathway -- Pengukuran Proses dan Outcome

Cara mengisi:

1. Sesuaikan kolom “time line” sesuai dengan lama hari yang ditetapkan untuk rawat inap (nomer 8)

2. Isi item-item yang ada dalam SOP dan SAK yang telah direvisi (hasil kerja nomer 7) ke dalam formulir

Logo RSClinical Pathways

(sebutkan nama diagnosis/tindakan)

Nomor CP:Tanggal berlaku:Nomor revisi:

Nama pasienTanggal lahir pasien Nomor rekam medik Catatan khusus

:_____________________________________________________:_____________________________________________________:_____________________________________________________: (berisi kondisi-kondisi khusus pasien yang harus diperhatikan karena terkait pelayanan sesuai topik yang dipilih) _____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari I (berikan tanda [ ] untuk menunjukkan waktu pemberian layanan)

Hari II Hari III

dst

1. Penilaian dan Pemantauan Medis (Berisi semua pemeriksaan medis yang harus dilakukan kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)•

• ...2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

(Berisi semua pemantauan keperawatan. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...

• ...3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi,

dsb) (Berisi semua pemeriksaan penunjang medis yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...• ...

4. Tindakan Medis (Berisi semua tindakan medis yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...• ...

5. Tindakan Keperawatan (Berisi semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...• ...

6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb) (Berisi semua medikasi yang diberikan kepada pasien. Ditulis nama generik obat dan dosisnya)• ...• ...• ...

7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan tambahan, dsb) (Berisi jenis nutrisi yang diberikan kepada pasien)• ...• ...• ...

8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh) (Berisi semua kegiatan yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...• ...

9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)

(Berisi semua konsultasi ke klinisi lain yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...• ...

10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga) (Berisi semua konseling yang diberikan kepada pasien dan keluarganya. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...• ...

11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb) (Berisi edukasi yang diberikan kepada pasien. Ditulis dalam kata kerja yang lengkap dan jelas)• ...• ...• ...

12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan) (Berisi semua harapan hasil perawatan pasien. Ditulis dalam kata sifat yang lengkap dan jelas. Setiap hari perawatan hendaknya meunjukkan hasil perawatan)• ...• ...• ...

Variasi pelayanan yang diberikan (Berisi semua

variansi yang muncul saat pengisian formulir clinical

pathway. Variansi diilhat bila ada kotak yang tidak

dicontreng atau tidak ada kotak namun dicontreng)

Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10Diagnosa Penyerta Kode ICD 10Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan: (berisi cara-cara penggunaan formulir ini (misalnya dengan cara mencontreng apabila sudha dilksanakan), masukkan juga criteria inklusi maupun eksklusi, serta jenis variansi yang mungkin muncul dalam proses perawatan pasien dengan topik tersebut)

1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:

a. …b. …

3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi pasien

4. Isilah kolom variansi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway, contohnya:

a. …b. …c. …

5. …