Soal ujian PPDS 1 Reumatologi:

MEQ.

Data 1Seorang mahasiswi, 17 tahun, mengeluh nyeri sendi kedua tangan terutama di pergelangan tangan dan nyeri di lutut kanan sejak 2 bulan terakhir. Penderita masih dapat mengerjakan pekerjaannya sehari-hari namun intensitas nyeri makin meningkat sejak 1 minggu terakhir, agak berkurang bila penderita minum diclofenac. Tidak ada panas badan.

Pertanyaan:1. Pada anamnesis apa yang akan Saudara gali (minimal 4) 2. Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan (minimal 6)?3. Diagnosis banding apa yang Saudara pikirkan (minimal 2)?

Data 2Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

- Tampak sakit ringan, tanda vital dalam batas normal- Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada malar rash- Tidak ada ulkus pada rongga mulut, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

maupun nodul reumatoid- Tampak bengkak pada kedua sendi pergelangan tangan dan beberapa sendi

metacarpofalangs dan proksimal interfalangs (PIP) kedua tangan dan penderita juga mengaku adanya kaku sendi pada pagi hari yang berlangsung kurang lebih 1 jam

Pertanyaan:4. Pemeriksaan penunjang apa yang akan saudara mintakan (minimal 4)?

Data 3Pemeriksaan laboratorium:

- Hb 12 g/dl Lekosit 8000/mm3- Trombosit 250.000/mm3, LED 50 mm pada 1 jam pertama

- Reumatoid faktor negatif Urin dalam batas normal Pertanyaan:5. Apa diagnosis kerja Saudara?6. Pemeriksaan penunjang apa lagi yang akan saudara mintakan untuk mendukung diagnosis Saudara dan sehubungan dengan rencana penatalaksanaan pada penderita ini (minimal 3)?7. Bagaimana penatalaksanaan penderita ini?8. Bagaimana prognosisnya?

Data 4Penderita kontrol beberapa kali di klinik Saudara dan pada kunjungan setelah 2 bulan, hanya sedikit perbaikan dengan obat yang saudara berikan sebelumnya.

Pertanyaan:9. Adakah rencana perubahan pada skema terapi penderita ini? (jelaskan)10. Pemeriksaan penunjang apa yang Saudara mintakan untuk memantau efek samping terapi?

Essay1. Seorang pengacara laki-laki berusia 50 tahun datang dengan keluhan nyeri di kaki kiri dan lutut kanan. Nyeri baru dirasakan sejak tadi malam disertai bengkak kemerahan di sekitar ibu jari kaki kiri dan lutut kanannya. Kejadian serupa dialami setahun yang lalu namun segera sembuh dalam 1 hari setelah minum obat penghilang rasa sakit. Tidak ada panas badan. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan BB 78 kg. TB 155 cm, TD 150/90, status generalis masih dalam batas normal, status lokalis: pada metatarsophalangs 1 kaki kiri dan lutut kanan: tampak merah, bengkak, dan pada perabaan hangat disertai nyeri tekan. Di samping itu terdapat efusi pada lutut kanannya. Laboratorium didapatkan Hb 14 g/dl, Lekosit 10.000/mm3, Ureum 24 mg/dl, Kreatinin 0,7mg/dl, LED 68 mm/1 jam, serum asam urat: 6,5 mg/dl.

Pertanyaan:1. Apakah diagnosis kerja Saudara?2. Apa dasar diagnosis Saudara?3. Bagaimana penatalaksanaan penyakit tersebut?4. Bagaimana cara Saudara melakukan aspirasi pada sendi lutut kanannya?5. Jika Saudara berhasil melakukan aspirasi cairan sendi penderita ini, kristal apa yang

saudara harapkan terlihat pada mikroskop?

2. Seorang wanita usia 26 tahun datang ke IRJ dengan keluhan bercak merah diwajahnya, bertambah jika terpapar sinar matahari, keluhan disertai nyeri sendi yang hilang timbul, rambut rontok dan cepat lelah sejak 3 bulan terakhir.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, konjuntiva anemis, tidak ikterik, rambut tipis, malar rash (+), oral ulcer (+) tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupun tanda-tanda peradangan pada sendi. Pada pemeriksaan laboratorium: Hb 8,0 g/dl Lekosit 3000/mm3, Trombosit 210.000/mm3, LED 30/60ANA positif, anti DsDNA negatif.

6. Apa diagnosis kerja saudara dan apa dasarnya?7. Pemeriksaan penunjang apa lagi yang saudara perlukan?8. Bagaimana penanganan penderita ini?

Setelah saudara memberikan obat dan penjelasan kepada penderita, serta memintanya untuk kembali 2 minggu yang akan datang. Namun sayangnya penderita tidak kontrol, hingga suatu saat saudara dilaporkan penderita dibawa ke ruang emegensi karena kejang-kejang. 9. Apa yang saudara pikirkan? (+diagnosis banding) 10. Bagaimana prognosisnya?

MCQ

Kasus 1-2Seorang bapak berusia 68 tahun datang dengan keluhan nyeri di lutut kiri sejak 5 hari yang lalu, nyeri semakin hari semakin bertambah sehingga sulit untuk berjalan. Nyeri disertai panas badan hilang timbul. Penderita menyangkal adanya riwayat trauma, maupun nyeri di lutut sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB 50 kg, TB 160cm, TD 120/80 HR 90x/m RR 18x/m S 38C, pada lutut kiri: bengkak, merah, hangat, efusi dan nyeri tekan

1. Kemungkinan diagnosis pada penderita ini adalah:a. Artritis reumatoid dengan inflamasi pada lutut kirib. Osteoartritis lutut kiric. Artritis septik pada lutut kirid. Ankilosing spondilitis dengan keterlibatan pada lutut kiri e. Artritis gout akut

2. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb12 g/dl, Lekosit 12.000/mm3, Ureum 20 mg/dl, Kreatinin 1,0 mg/dl, asam urat: 6.6 mg/dl dan normal urinalisis. Apa yang akan Saudara lakukan pada penderita ini?

a. Berikan tablet alopurinol dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan bertahapb. Berikan NSAID untuk menghilangkan rasa nyeri

c. Mulai dengan tablet kolkhisin 0.5 mg/tab 1 tab setiap jam sampai hilang rasa nyeri atau timbul efek samping (eg.diare), atau nyeri perut atau sampai tercapai dosis maksimal d. Lakukan aspirasi cairan sendi lutut dan evaluasie. Berikan metotrexate 1 kali per minggu ditambah asam folat

Kasus 3-5Seorang wanita berusia 66 tahun, datang ke praktek Saudara dengan keluhan nyeri pada kedua lututnya sejak 1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan terutama jika penderita berdiri, berjalan atau pada saat naik tangga namun nyeri di lutut kiri bertambah sejak 2 minggu terakhir sehingga mengganggu aktivitas sehari-harinya. Karena keluhan tersebut penderita meminum obat anti nyeri yang dibeli di warung. Nyeri berkurang jika menggunakan obat tersebut, namun pendeita mengeluh nyeri lambung.

3. Apa yang pertama akan saudara lakukan pada penderita ini?a. Hentikan obat warung dan ganti dengan NSAID penghambat COX selektif b. Periksa lutut penderita untuk mencari tanda-tanda inflamasic. Periksa lutut penderita apakah terdapat krepitusd. Mencari faktor risiko yang dapat menyebabkan nyeri pada lutut penderitae. Rujuk penderita ke fisioterapi untuk latihan.

Pada pemeriksaan didapatkan krepitus pada kedua sendi lutut namun tidak hangat maupun merah, tidak ada efusi. Nyeri tekan di daerah medial sudut bawah lutut kiri. TB 150 cm dan BB 68 kg. Laboratorium tidak ada kelainan.

4. Apa diagnosis saudara?:a. Osteoartritis genu kiri dengan inflamasib. Osteoartritis genu bilateral dengan inflamasi pada genu kiric. Osteoartritis kronis eksaserbasi akut pada genu kirid. Bursitis pes anserina kiri dan osteoartritis genu bilaterale. Obesitas pada penderita osteoartritis genu bilateral

5. Penatalaksanaan yang Saudara lakukan pada penderita inia. Fisioterapi + NSAID + proton pump inhibitorb. Injeksi lidokain dan steroid pada bursa anserin kiri + berikan NSAID + proton pump

inhibitorc. Berikan NSAID penghambat COX selektifd. Penderita disarankan olah raga terutama jogging untuk menurunkan berat badane. Penderita disarankan istirahat saja

Kasus 6-8Seorang pria berusia 20 tahun berobat ke poli IRJ reumatologi dengan keluhan nyeri di tumit kiri sejak 1 minggu dan nyeri pinggang sejak kurang lebih 6 bulan. Nyeri pinggang ini dirasakan terutama ketika penderita bangun tidur namun segera hilang bila penderita beraktivitas. Tidak ada panas badan.

6. Diagnosis yang saudara pikirkan adalah:a. Artritis reumatoidb. Osteoartritis lumbal dan calcanea spurc. Plantar fasciitis dan spasme otot-otot pinggang karena posisi tidur yang kurang baikd. Ankilosing spondilitise. Bursitis kalkanea dan low back pain

7. Saudara meminta foto roentgen calcanea kiri dan ditemukan adanya spur pada posterior kalkanea. Maka permintaan roentgen berikut yang saudara mintakan adalah:

a. Roentgen vertebra lumbal AP dan lateralb. Roentgen pelvis dan vertebra torako-lumbo AP –lateral

c. Rontgen kalkanea kanand. Rontgen sendi lutute. Rontgen kedua pergelangan kaki

8. Penatalksanaan yang saudara berikan sementara sambil menunggu hasil rontgen:a. Berikan suntikan steroid + lidokain pada tumit kirib. Anjurkan penderita untuk menggunakan alas kaki yang sangat lembutc. Berikan analgetik d. Berikan obat anti inflamasi non steroide. Berikan steroid dosis rendah

Kasus 9-10Pasien 34 tahun mengeluh kulitnya dirasakan kaku dan menebal terutama di kedua tangan dan bila membuka mulut dirasakan terbatas. Selain itu rasa tidak nyaman di daerah lambung. Sesak napas tidak ada namun cepat lelah bila beraktivitas. Tidak ada panas badan.

9. Jika Saudara ingin melakukan evaluasi terhadap gangguan lambung penderita maka pemeriksaan penunjang yang saudara mintakan adalah:

a. Endoskopi untuk mencari adanya ulkus peptikumb. Esofago-gastro-duodenografi mencari adanya erosi dan ulkus c. Esofagogram menggunakan barium untuk melihat kelainan motilitas esofagusd. Ultrasound abdomen atas mencari masa di sekitar lambunge. ERCP mencari batu di saluran empedu

10. Pada penderita dengan kelainan di atas, kelainan paling sering ditemukan pada usus besarnya adalah:

a. Perdarahan kolonb. Perforasi kolonc. Divertikulad. Tumor jinak pada dinding usus besare. Keganasan

Soal pilihan JamakPilihlah salah satu jawaban yang benar:A. Jika 1,2,3 benarB. Jika 1 dan 3 benarC. Jika 2 dan 4 benarD. Jika hanya 4 yang benarE. Jika semua benar

1. Yang termasuk dalam kriteria modifikasi New York untuk spondilitis ankilosis:1. Sacroiliitis Unilateral grade 2-42. Ekspansi dada relative menurun terhadap nilai normal sesuai umur dan sex penderita3. HLA B27 positif 4. Nyeri punggung bawah sekurang-kurangnya 3 bulan membaik dengan latihan dan

tidak hilang dengan istirahat

2. Efek samping pada pemberian metotrexate adalah sebagai berikut:1. alopecia2. ulkus di mulut dan bibir3. diare4. hepatotoxic

3. Pemeriksaan darah untuk menentukan diagnosis sindroma antifosfolipid adalah:1. IgM dan IgG Anticardiolipin 2. Lupus anticoagulan 3. Anti beta 2 glikoprotein 14. APTT

4. Indikasi pemeriksaan densitometri tulang adalah:1. Wanita berusia 65 tahun atau lebih2. Wanita yang telah mengalami menopause3. Penderita dengan riwayat epilepsi yang mendapat terapi fenobarbital jangka panjang 4. Pria berusia 50 tahun atau lebih

5. Penderita artritis reumatoid dikatakan remisi menurut kriteria ACR bila:1. Kaku kuduk kurang dari 30 menit2. LED kurang dari 30 mm/jam pada wanita3. Radiologi tidak ada erosif4. Tidak ada nyeri sendi sama sekali

6. Penyakit-penyakit yang tergolong pada spondiloartropati adalah:1. Artritis yang berhubungan dengan penyakit Crohn 2. Artritis sesudah infeksi Salmonella 3. Spodilitis ankilosa4. Psoriasis

7. Komplikasi dari pemakain kortikosteroid jangka panjang antara lain:1. Katarak2. Hipertensi3. Osteoporosis4. Nekrosis avaskular

8. Pada penyakit lupus eritematosus sitemik, kelainan yang membutuhkan terapi pulse steroid dosis tinggi adalah:

1. Neuropsikiatrik dengan kejang 2. Glomerulonefritis proliferatif fokal 3. Trombositopenia dengan manifestasi perdarahan4. Efusi perikard

9. Obat-obat yang dapat diberikan pada penderita dengan osteoporosis adalah sebagai berikut kecuali:

1. Zolendronate2. Calcitonin3. Raloxifene4. Hormon tiroid

10. Obat-obat biologic yang termasuk dalam golongan antagonis tumor necrosis factor (TNF) alfa dan digunakan dalam terapi penyakit-penyakit reumatik adalah:

1. Rituximab2. Infliximab3. Tocilizumab4. Adalimumab

Soal sebab akibat

1. Pada aspirasi cairan sendi penderita dengan gout akut dapat ditemukan kristal asam urat SEBAB

Aspirasi cairan sendi perlu dilakukan pada sendi-sendi yang mengalami serangan gout untuk mengurangi tertumpuknya kristal di dalam sendi tersebut.

2. Prognosis penderita dengan sklerosis sistemik tipe difus lebih buruk dari pada tipe terbatasSEBAB

Hipertensi pulmonal lebih sering terjadi pada sklerosis sistemik tipe difus

3. Antibiotik terhadap gram positif secara empirik merupakan pilihan utama pada semua artritis septik akut.

SEBAB Staphylococcus aureus merupakan kuman yang paling sering ditemukan sebagai penyebab artritis septik akut termasuk infeksi akut pada sendi sesudah pemasangan protesis

4. Skleroderma tidak mungkin didiagnosis jika tidak ditemukan kelainan pada kulit penderitaSEBAB

Skleroderma (Sklero berarti keras dan derma berarti kulit) adalah suatu penyakit yang menyebabkan fibrosis pada kulit. 5. Azathioprine dapat diberikan pada penderita nefritis lupus yang sedang hamil

SEBAB Azathioprine merupakan salah satu obat kemoterapi yang dapat digunakan sebagai sparing untuk menurunkan kebutuhan dosis steroid yang tinggi pada penderita lupus

6. Diagnosis artritis reumatoid dapat ditegakkan jika terbukti dari pemeriksaan darah positf terhadap anti CCP antibodi

SEBAB Anti CCP antibodi merupakan pemeriksaan yang lebih sensitif dan spesifik untuk artritis reumatoid dibandingkan dengan faktor reumatoid

7. Diagnosis osteoporosis dapat ditegakkan jika pada pemeriksaan QUS kalkaneus didapatkan T score kurang dari minus 2 simpang baku

SEBAB Menurut kriteria WHO penderita didiagnosis osteoporosis bila ditemukan densitas masa tulang kurang dari minus 2 simpang baku jika dibandingkan dengan densitas pada puncak masa tulang orang dewasa muda

8. Kolkhisin dapat diberikan pada penderita dalam serangan artritis gout akut tanpa melihat fungsi ginjal

SEBAB Kolkisin bekerja menghambat mencegah aggregasi, mengganggu proses inflamasi yang dimediasi oleh neutrofil sehingga proses kemotaksis dan fagositosis terganggu

9. Probenesid merupakan salah satu obat alternatif untuk penderita hiperuricemia yang alergi terhadap alopurinol

SEBAB Probenecid dapat mengurangi produksi asam urat

10. Penderita palindromic rheumatism dapat berkembang menjadi artritis reumatoid yang tipikalSEBAB

Gejala palindromic rheumatism umumnya pada orang berusia tua timbul mendadak, simetris terutama pada bahu, panggul dan leher berespon dramatis dengan kortikosteroid

Kunci Jawaban untuk soal ujian PPDS 1 Reumatologi

1. Anamnesis : Adakah kaku pada pagi hari?, Berapa lama kaku tersebut berlangsung? Apakah nyeri disertai bengkak? Apakah nyeri disertai kemerahan di sekitar sendi? Sendi sendi mana saja yang terkena? Apakah nyeri tersebut melibatkan kedua tangan? Apakah ada kemerahan di wajah? Apakah ada rambut rontok? Apakah sering timbul sariawan? Apakah terdapat bercak-bercak merah kehitaman di wajh atau badan? Berapakah skala nyeri saat ini (dari 0-10)?

2. Pemeriksaan fisik: Sendi-sendi mana saja yang terlibat Apakah ada tanda-tanda inflamasi Apakah simetris? Adakah deformitas, terutama pada tangan? Adakah reumatoid nodul? Apakah terdapat rash malar? Apakah terdapat rash discoid? Apakah terdapat ulkus oral? Apakah terdapat alopecia? Adakah pembesaran kelenjar getah being?

3. Diagnosis banding:Artritis reumatoid Lupus eritematosus sistemikPenyakit jaringan konektif tidak spesifik

4. Pemeriksaan penunjang: Darah lengkap Reumatoid faktor ANA LED CRP Urin rutin Rontgen manus

5. Diagnosis kerja: (Seronegatif) artritis reumatoid6. Pemeriksaan penunjang: Anti CCP Thoraks foto

SGOT/SGPT Ureum,Kreatinin7. Edukasi

NSAID atau Kortikosteroid oral Metotrexate atau Sulfasalazine atau Hydroxychloroquine/ChloroquineGastroprotektor bila perluAsam folat bila diberikan methotrexateFisioterapi

8. Ad vitam: ad bonamAd functionam: ad bonam

9. Sulfasalazine atau methotrexate atau hydroxychloroquine 10. Jika jawaban yang diberikan MTX: SGOT/SGPT, darah lengkap, kreatinin

Jika jawaban yang diberikan Sulfasalazin: Darah lengkapJika jawaban yang diberikan Hydroxychloroquine/Chloroquine: Evaluasi mata

Essay1. Gout artritis akut2. Nyeri mendadak, tanda-tanda inflamasi, predileksi ibu jari kaki, riwayat nyeri

yang sama sebelumnya, sembuh dalam waktu singkat.3. Penatalaksanaan:

- Non farmakoterapi: edukasi, kompres dingin, istirahat, diet, selanjutnya turunkan berat badan

- Farmakoterapi: NSAID atau kolkhisin (Note:saat akut tidak boleh diberikan alopurinol)

4. Aspirasi pada lutut kanan:Lakukan tindakan aseptik dengan alkohol/betadineAspirasi pada sisi medial atau lateral patela, dengan arah posterior patela.

5. Kristal berbentuk jarum, (berkilau pada lapangan pandangan gelap dan birefringent negatif)

6. SLE, dasarnya: wanita usia muda, malar rash, fotosensitiviti, alopecia, fatigue, ANA positif, anemia, leukopenia, ulkus oral

7. Urin lengkap, thoraks foto, ureum dan kreatinin, evaluasi mata, (kolesterol lengkap)

8. Nonfarmakologi: Edukasi, hindari paparan sinar matahari langsung, gaya hidup sehat dan jauhi stress.Farmakologi: kortikosteroid (prednison atau methylprednisone), gastroprotector jika diperlukan, kalsium suplemen, dengan atau tanpa Chloroquine.

9. Neuropsikiatrik lupus DD/ meningitis/encefalitis DD/ Ensefalopati ec gangguan elektrolit/metabolisme10. Ad vitam: ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Kasus:1. C2. D3. D4. D5. B6. D7. B8. C9. C10. C

Pilihan Jamak1. C 2. E 3. E 4. B5. C6. A7. E8. A9. D10.C

Sebab akibat1.E2.C3.A4.D5.B6.D7.D8.D9.C10. C