resusitasi pada syok hipovolemik

7/28/2019 Resusitasi Pada Syok Hipovolemik

1/29

RESUSITASI CAIRAN PADA SYOK HIPOVOLEMIK AKIBAT

PERDARAHAN

Pendahuluan

Syok merupakan gejala dan tanda yang timbul akibat dari perfusi organ dan

oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Setelah mengetahui gejala dan tanda dari syok,

Langkah selanjutnya adalah mencari penyebab dari syok. Sebagian besar penderita trauma

akan mengalami syok hipovolemik dan sebagian kecil mengalami syok kardiogenik,

neurogenik dan bahkan kadang-kadang syok septik. Perdarahan merupakan penyebab syok

yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.1

Tindakan utama dari syok hemoragik adalah mengontrol sumber perdarahan secepat

mungkin dan pengganti cairan. Pada syok hemoragik terkontrol dimana sumber perdarahan

telah dihentikan, maka penggantian cairan bertujuan untuk menormalkan parameter

hemodinamik. Pada syok hemoragik tak terkendali di mana perdarahan itu berhenti sementara

karena hipotensi, vasokonstriksi, dan pembentukan pembekuan, terapi cairan bertujuan untuk

pemulihan denyut nadi radial, atau pemulihan kesadaran.2

Kompartemen Cairan Tubuh

Semua cairan tubuh didistribusikan terutama antara dua kompatemen: cairan intrasel

dan ekstrasel. Cairan ekstrasel dibagi menjadi cairan interstisial dan cairan intravaskuler. Ada

pula kompartemen cairan lainnya yang kecil yang disebut sebagai cairan intraseluler.

Kompartemen ini meliputi cairan dalam rongga sinovial, peritoneum, perikardium dan

intraokuler serta cairan serebrospinal; cairan-cairan tersebut biasanya dianggap sebagai jeniscairan ekstrasel khusus, walaupun dalam beberapa kasus, komposisi dapat sangat berbeda

dengan komposisi plasma atau cairan interstisial. Cairan transeluler seluruhnya berjumlah

sekitar 1-2 liter.3

Rata-rata orang dengan berat 70 kg, memiliki total cairan tubuh sebesar 60 persen

berat badan, atau sekitar 42 liter. Presentase ini dapat berubah, tergantung pada umur, jenis

kelamin dan derajat obesitas. Seiring dengan pertumbuhan seseorang, presentase total cairan

tubuh terhadap berat badan berangsur-angsur turun. Hal tersebut sebagai akibat dari penuaan

yang biasanya berhubungan dengan peningkatan presentase lemak tubuh, sehingga

1


2/29

mengurangi cairan dalam tubuh. Karena wanita pada normalnya memiliki lemak tubuh lebih

banyak dari pria, wanita mempunyai lebih sedikit cairan daripada pria dengan berat badan

yang sebanding. Jadi bila kita membahas kompartemen cairan tubuh rata-rata, kita harus

menyadari adanya variasi umur, jenis kelamin, dan presentasi lemak tubuh.3

CAIRAN TUBUH(60%)

INTRASELULER(40%)

EKSTRASELULER(20%)

INTERSTISIAL(15%)

INTRAVASKULER(5%)

Gambar 1. Distribusi Cairan Tubuh

Cairan intraselular

Sekitar 28 dari 42 liter cairan tubuh ada dalam 75 triliun sel dan secara

keseluruhan disebut cairan intrasel. Jadi cairan intrasel merupakan 40% dari berat

badan total pada orang rata-rata. Cairan masing-masing sel mengandung campurannya

tersendiri dengan berbagai zat, namun konsentrasi zat-zat mirip antara satu sel dengan

sel lainnya. Sebenarnya, komposisi cairan sel sangat mirip. Oleh sebab itu cairan

intrasel dari seluruh sel yang berbeda-beda dianggap sebagai satu kompartemen

cairan yang besar.3

Cairan ekstraselular

Semua cairan di luar sel secara keseluruhan disebut cairan ekstrasel. Cairan

ini merupakan 20 persen dari berat badan, atau sekitar 14 liter pada orang dewasa

normal dengan berat badan 70kg. Dua kompartemen terbesar dari dari cairan ekstrasel

adalah cairan interstisial, yang berjumlah lebih dari tiga perempat bagian cairanekstrasel, dan plasma, yang berjumlah hampir seperempat cairan ekstrasel, atau

2


3/29

sekitar 3 liter. Plasma adalah bagian darah yang tak mengandung sel; plasma terus-

menerus menukar zat dengan cairan interstisial melalui pori-pori kapiler. Pori-pori ini

bersifat sangat permeabel untuk hampir semua zat terlarut dalam cairan ekstrasel

kecuali protein. Oleh karen itu, cairan ekstrasel secara konstan terus becampur,

sehingga plasma dan cairan interstisial mempunyai komposisi yang hampir sama

kecuali untuk protein, yang konsentrasinya lebih tinggi di dalam plasma.3

Gambar 2. Anatomi cairan tubuh4

Volume kompartemen cairan sangat dipengaruhi oleh Natrium dan protein plasma.

Natrium paling banyak terdapat di cairan ekstraselular, di cairan intravaskular (plasma) dan

interstisial kadarnya sekitar 140 mEq/L.3,5

Pergerakan cairan antar kompartemen terjadi secara osmosis melalui membran

selektif permeabel, yang terjadi apabila kadar total cairandi kedua sisi membran berbeda. Air

akan berdifusi melalui membran untuk menyamakan osmolalitas. Pergerakan air ini dilawan

oleh tekanan osmotik koloid. Tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik sangat

dipengaruhi oleh albumin. Apabila kadar albumin rendah, maka tekanan onkotik rendah

sehingga tekanan hidrostatik dominan mengakibatkan ekstravasasi dan terjadi edema. 3,5

Cairan ekstraselular adalah tempat distribusi Na+, sedangkan cairan intravaskular

adalah tempat distribusi protein plasma dan koloid; juga tempat distribusi K+, PO4 .

3


4/29

Elektrolit terpenting di dalam cairan intraselular: K+ dan PO4- dan di cairan ekstraselular:

Na+ dan Cl.3,5

Osmolaritas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila dinyatakan sebagai osmol

per liter larutan (osm/L). Osmolalitas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila

dinyatakan sebagai osmol per kilogram air (osm/kg). Tonisitas merupakan osmolalitas relatif

suatu larutan. Osmolaritas total setiap kompartemen adalah 280 300 mOsm/L. Larutan

dikatakan isotonik, jika tonisitasnya sama dengan tonisitas serum darah yaitu 275 295

mOsm/kg. 3,5

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran selektif

permeabel dari larutan dengan kadar rendah menuju larutan dengan kadar tinggi sampai

kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan

osmotik cairan tubuh di seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel dapat dilalui

air (pelarut), tetapi tidak dapat dilalui zat terlarut. 3,5

Difusi adalah peristiwa bergeraknya molekul melalui pori-pori. Larutan akan bergerak

dari yang berkonsentrasi tinggi menuju konsentrasi rendah.Tekanan hidrostatik di dalam

pembuluh darah akan mendorong air secara difusi masuk melalui pori-pori. Difusi tergantung

kepada tekanan hidrostatik dan perbedaan konsentrasi.

3,5

Perpindahan air dan zat terlarut di bagian tubuh menggunakan mekanisme transpor

pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi; mekanisme transpor

aktif membutuhkan energi berkaitan dengan Na-K Pump yang membutuhkan energi ATP. 3,5

Pompa Natrium-Kalium adalah pompa yang memompa ion natrium keluar melalui

membran sel dan pada saat yang bersamaan memompa ion kalium ke dalam sel. Bekerja

untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 3,5

4


5/29

Tabel 1. Perubahan cairan tubuh total sesuai usia4

Definisi Syok Hipovolemik Akibat Perdarahan (Hemoragik)

Syok hemoragik adalah kondisi dari berkurangnya perfusi ke jaringan, yang

menyebabkan ketidakmampuan pengangkutan oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk sel

akibat perdarahan. Saat kebutuhan oksigen sel lebihi suplainya, maka sel maupun organ akan

berada pada level syok.6

Syok hipovolemik disebabkan oleh perdarahan yang tampak maupun yang tidak

tampak. Perdarahan yang terlihat misalnya perdarahan dari luka dan hematemesis dari tukak

lambung. Perdarahan yang tidak tampak misalnya perdarahan dari saluran cerna seperti

perdarahan perdarahan pada tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah

tulang pelvis, dan patah tulang besar atau majemuk.7

Patofisiologi Syok Hemoragik

Telah diketahui dengan baik respons tubuh saat kehilangan volum sirkulasi. Tubuh

secara logis akan segera memindahkan volum sirkulasinya dari organ non vital dan dengan

demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah. Saat terjadi

perdarahan akut, curah jantung dan denyut nadi akan turun akibat rangsang baroreseptor di

aortik arch dan atrium. Volume sirkulasi turun, yang mengakibatkan teraktivasinya saraf

simpatis di jantung dan organ lain. Akibatnya, denyut jantung meningkat, terjadi

vasokonstriksi dan redistribusi darah dari organ-organ nonvital, seperti di kulit, saluran cerna,

dan ginjal. Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut ini,

dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin, yang akan merangsang pelepasan

glukokortikoid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitary posterior akan melepas vasopressin,

5


6/29


7/29

tidak memadai makan membran sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya dan

gradient elektrik normal hilang. Pembengkakan reticulum endoplasma merupakan tanda

structural pertama dari hipoksia seluler setelah itu tidak lama lagi akan diikuti oleh cedera

mitokondria. Lisosom pecah dan melepaskan enzim yang mencernakan struktur intraseluler

lainnya. Natrium dan air memasuki sel dan terjadi pembengkakan sel. Juga terjadi

pemumpukan kalsium intraseluler. Bila proses ini berjalan terus, terjadilah cedera seluler

yang progresif, penambahan edema jaringan dan kematian sel. Proses ini memperberat

dampak kehilangan darah dan hipoperfusi. 1,6-8

Gejala Klinis Syok Hemoragik

Gejala klinis tunggal jarang saat diagnosa syok ditegakkan. Pasien bisa mengeluh

lelah, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya aneurisma aorta

abdominal). Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah dan lama pendarahan, karena

pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana selanjutnya tergantung jumlah

darah yang hilang dan lamanya pendarahan. Bila pendarahan terjadi di rumah atau di

lapangan, maka harus ditaksir jumlah darah yang hilang. 1,6-8

Untuk pendarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari rektum

atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari saluran cerna

bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rektum harus diduga adanya perdarahan

hebat, sampai dibuktikan sebaliknya. 1,6-8

Pendarahan saat trauma kadang sulit ditaksir jumlahnya. Karena rongga pleura,

kavum abdominalis, mediastinum dan retroperitoneum bisa menampung darah dalam jumlah

yang sangat besar dan bisa menjadi penyebab kematian. Perdarahan trauma eksternal bisa

ditaksir secara baik, tapi bisa juga kurang diawasi oleh petugas emergensi medis. Laserasi

kulit kepala bisa menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah besar. Fraktur multipel

terbuka, juga bisa mengakibatkan kehilangan darah yang cukup besar. 1,6-8

7


8/29

Tabel 2. Lokasi & Estimasi Perdarahan Internal9

Lokasi Estimasi Perdarahan

Regio Brachium 0,5 L

Regio Antebrachi 250 mL

Regio thorax 2-3 L

Regio Pelvis 1,5-2 L

Regio Femoris 1,5-2 L

Regio cruris 1 L

Pemeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung berhubungan

dengan penyebabnya. Asal sumber perdarahan dan perkiraan berat ringannya darah yang

hilang bisa terlihat langsung. Bisa dibedakan perdarahan pada pasien penyakit dalam dan

pasien trauma. Dimana kedua tipe perdarahan ini biasanya ditegakkan dan ditangani secara

bersamaan. 1,6-8

Syok umumnya memberi gejala klinis ke arah turunnya tanda vital tubuh, seperti:

hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran. Kumpulan gejala

tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari gagalnya sirkulasi tubuh.

Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme kompensasi tubuh, berkorelasi dengan usia

dan penggunaan obat tertentu, kadang dijumpai pasien syok yang tekanan darah dan nadinya

dalam batas normal. Oleh karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien dengan

dilepas pakaiannya harus tetap dilakukan. 1,6-8

Gejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pucat dandengan diaphoresis. Pasien menjadi bingung, agitasi dan tidak sadar. Pada fase awal nadi

cepat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik bisa saja masih dalam batas

normal karena kompensasi. Konjungtiva pucat, seperti yang terdapat pada anemia kronik.

Lakukan inspeksi pada hidung dan faring untuk melihat kemungkinan adanya darah.

Auskultasi dan perkusi dada juga dilakukan untuk mengevaluasi apakah terdapat gejala

hematothoraks, dimana suara nafas akan turun, serta suara perkusi redup di area dekat

perdarahan. 1,6-8

8


9/29

Periksa pasien lebih lanjut dengan teliti dari ujung kepala sampai ujung kaki, yang

dapat mengarahkan kita terhadap kemungkinan adanya luka. Periksa adakah perdarahan di

kulit kepala, apabila dijumpai perdarahan aktif harus segera diatasi bahkan sebelum

pemeriksaan lainnya. Periksa juga apakah ada darah pada mulut dan faring. 1,6-8

Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal, misal: distensi, nyeri

palpitasi, dan perkusi redup. Periksa panggul apakah ada memar/ekimosis yang mengarah ke

perdarahan retroperitoneal. Adanya distensi, nyeri saat palpasi dan ekimosis mengindikasikan

adanya perdarahan intra-abdominal. Palpasi pula kestabilan tulang pelvis, bila ada krepitasi

atau instabilitas mengindikasikan terjadinya fraktus pelvis dan ini dapat mengancam jiwa

karena perdarahan terjadi pada rongga retroperitoneum. Kejadian yang sering dalam klinis

adalah pecahnya aneurisma aorta yang bisa menyebabkan syok tak terdeteksi. Tanda klinis

yang bisa mengarahkan kita adalah terabanya masa abdomen yang berdenyut, pembesaran

skrotum karena terperangkapnya darah retroperitoneal, kelumpuhan ekstremitas bawah dan

lemahnya nadi femoralis. 1,6-8

Fraktur pada tulang panjang ditandai nyeri dan krepitasi saat palpasi di dekat fraktur.

Semua fraktur tulang panjang harus segera direposisi dan digips untuk mencegah perdarahan di

sisi fraktur. Yang perlu diperhatikan terutama fraktur femur, karena dapat mengakibatkan

hilangnya darah dalam jumlah banyak, sehingga harus segera diimobilisasi dan ditraksi

secepatnya. Tes diagnostik lebih jauh perlu dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang

mungkin terjadi di intratorakal, intra-abdominal,atau retroperitoneal. 1,6-8

Jangan lupa pula untuk melakukan pemeriksaan rektum / rectal toucher. Bila ada

darah segar curiga hemoroid interna atau externa. Pada kondisi yang sangat jarang curigai

perdarahan yang signifikan terutama pada pasien dengan hipertensi portal. Pasien dengan

riwayat perdarahan vagina lakukan pemeriksaan pelvis lengkap, dan lakukan tes kehamilan

untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik. 1,6-8

Lakukan pemeriksaan sistematik pada pasien trauma termasuk pemeriksaan

penunjang primer dan sekunder. Luka multipel bisa terjadi dan harus mendapat perhatian

khusus, hati-hati perdarahan bisa menjadi pencetus syok lainnya, seperti syok neurogenik. 1,6-8

9


10/29

Tabel 3. Perdarahan & tanda-tandanya

KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV

Perdarahan < 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml

Kehilangan

darah

Sampai 15% 15-30% 30-40% >40%

Nadi < 100 > 100 > 120 > 140

Tek. sistolik Normal Normal Menurun Menurun

Nafas 14-20 20-30 x/m > 30-40 x/m >35 x/m

Kesadaran Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung Bingung, lesu

Penderita yang mengalami perdarahan, menghadapi dua masalah yaitu berapakah sisa

volume darah yang beredar dan berapakah sisa eritrosit yang tersedia untuk mengangkut

oksigen ke jaringan. Bila volume darah hilang 1/3, penderita akan meninggal dalam waktu

beberapa jam. Penyebab kematian adalah syok progresif yang menyebabkan hipoksia

jaringan. Hipovolemia menyebabkan beberapa perubahan : 1,6-8

a. Vasokonstriksi organ sekunder (viscera, otot, kulit) untuk menyelamatkan organ

primer (otak, jantung) dengan aliran darah yang tersisa.

b. Vasokonstriksi menyebabkan hipoksia jaringan, terjadi metabolisme anaerob dengan

produk asam laktat yang menyebabkan asidosis asam laktat.

c. Asidosis asam laktat menyebabkan perubahan-perubahan sekunder pada organ-organ

primer dan organ-organ sekunder sehingga terjadi kerusakan merata,

d. Pergeseran kompartemen cairan. Kehilangan darah dari intravaskular sampai 10%

EBV tidak mengganggu volume sebesar yang hilang. Tetapi kehilangan yang lebih

dari 25% atau bila terjadi syok/hipotensi maka sekaligus kompartemen interstitial dan

intrasel ikut terganggu. Bila dalam terapi hanya diberikan sejumlah kehilangan

plasma volume (intravaskular), penderita masih mengalami defisit yang menyebabkan

syoknya irreversibel dan berakhir kematian. 1,6-8

Dalam keadaan normal, jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan adalah:

(cardiac outputx saturasi O2 x kadar Hb x 1,34) + (cardiac outputx pO2 x 0,003)

10


11/29

Unsur cardiac output x pO2 x 0,003 karena hasilnya kecil dapat diabaikan, maka

tampak bahwa persediaan oksigen untuk jaringan tergantung pada curah jantung / cardiac

output, saturasi O2 dan kadar Hb. Karena kebutuhan oksigen tubuh tidak dapat dikurangi

kecuali dengan hipotermia atau anestesi dalam, maka jika eritrosit hilang, total Hb berkurang,

curah jantung harus naik agar penyediaan oksigen jaringan tidak terganggu. Pada orang

normal dapat menaikkan curah jantung hingga 3 x normal dengan cepat, asalkan volume

sirkulasi cukup (normovolemia). Faktor Hb dan saturasi O2 jelas tidak dapat naik.

Hipovolemia yang terjadi akan mematahkan kompensasi dari curah jantung. Dengan

mengembalikan volume darah yang telah hilang dengan apa saja asal segera normovolemia,

maka curah jantung akan mampu berkompensasi. Jika Hb turun sampai tinggal 1/3, tetapi

curah jantung dapat naik sampai 3 x, maka penyediaan oksigen ke jaringan masih tetap

normal. Pengembalian volume mutlak diprioritaskan daripada pengembalian eritrosit. 6-8

Pengaruh Usia Pada Syok Hemoragik

Tubuh akan mentoleransi syok hemoragik secara berbeda sesuai derajatnya dan pada

keadaan tertentu sesuai dengan usia pasien. Pasien bayi dan usia lanjut akan sangat rentan

terjadi gagal kompensasi saat tubuh kehilangan volume sirkulasi.6

Pasien anak yang memiliki volume darah yang lebih sedikit dibandingkan orang dewasa

sehingga secara proporsional persentase kehilangan darah dan volum sirkulasi juga akan

jauh lebih besar. Anak dibawah 2 tahun pun fungsi ginjalnya belum sempurna, sehingga

produksi konsentrat urin belum baik. Anak usia muda dalam mempertahankan volume

sirkulasinya belum seefektif anak besar. berhati-hatilah akan bahaya koagulopati karena

proporsi luas permukaan tubuh akan meningkat sesuai berat badannya dan membuat

mudah kehilangan air lewat panas serta terjadinya hipotermia dini. 6

Usia lanjut memiliki penurunan kondisi fisik dan kesehatan dalam mempertahankan

kehilangan volum sirkulasi. Penyakit arterosklerosis dan penurunan elastin menyebabkan

fungsi dinding arteri menurun, yang akan menurunkan kemampuan kompensasi

kehilangan volume sirkulasi. Menurunnya aliran arteriolar pada jantung karena

vasodilatasi dan penyakit angina atau infark akan membutuhkan oksigenasi tinggi otot

jantung. Pada usia lanjut mekanisme takikardi untuk respons peningkatan curah jantung

melemah karena turunnya rangsang beta-adrenergik dalam memacu sel miosit di nodulsinoatrial. Penggunaan obat-obat jantung juga akan mengurangi respons normal tubuh

11


12/29


13/29

recordings) penting untuk memantau respons penderita terhadap terapi. Yang harus

diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan

penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.1

1) Airway danBreathing

Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya

pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk

mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.1

2) Circulation (Sirkulasi Kontrol Perdarahan)

Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat

terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan.

Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya dapat dikendalikan

dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan. Cukupnya perfusi jaringan

menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan operasi

untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.1

3) Disability (Pemeriksaan neurologis)

Dilakukan pemeriksaan neurologis singkat untuk menentukan tingkat

kesadaran, pergerakan mata dan respons pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasiini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan

neurologi dan meramalkan pemulihan. Perubahan fungsi sistem saraf sentral tidak

selalu disebabkan cedera intrakranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak yang

kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan

tersebut dapat dianggap berasal dari cedera intrakranial.1

4) Exposure (Pemeriksaan Tubuh Lengkap)

Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita

harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki sebagai bagian

dari mencari cedera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting dilakukan tindakan

untuk mencegah hipotermia. Pemakaian penghangat cairan, maupun cara-cara

penghangatan internal maupun eksternal sangat bermanfaat dalam mencegah

hipotermia.1

5) Dilatasi lambung Dekompresi

13


14/29


15/29


16/29

Pada bayi dan anak yang dengan kadar hemoglobin normal, kehilangan darah

sebanyak 10-15% volume darah, karena tidak memberatkan kompensasi badan, maka cukup

diberi cairan kristaloid atau koloid, sedangkan di atas 15% perlu transfusi darah karena ada

gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan untuk orang dewasa dengan kadar hemoglobin

normal angka patokannya ialah 20%. Kehilangan darah sampai 20% ada gangguan faktor

pembekuan. Cairan kristaloid untuk mengisi ruang intravaskular diberikan sebanyak 3 kali

lipat jumlah darah yang hilang, sedangkan koloid diberikan dengan jumlah sama.1,10

Transfusi darah umumnya 50% diberikan pada saat perioperatif dengan tujuan untuk

menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular. Kalau hanya

menaikkan volume intravaskular saja cukup dengan koloid atau kristaloid. Indikasi transfusi

darah antara lain:

1. Perdarahan akut sampai Hb < 8 gr/dL atau Ht < 25%. Pada orang tua, kelainan paru,

kelainan jantung Hb < 10 gr/dL atau Ht 20% volume darah.10

Tabel 4. Traumatic status dari Giesecke

Tanda TS I TS II TS III

Sesak nafas - Ringan ++

Tekanan darah N Turun Tak teratur

Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba

Urin N Oliguria Anuria

Kesadaran N Disorientasi / Koma

Gas darah N pO2 / pCO2 pO2 / pCO2

CVP N Rendah Sangat rendah

Blood loss % EBV Sampai 10% Sampai 30% Lebih 50%

16


17/29

Tabel 5. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah (ml) Sampai 750 750 - 1500 1500 - 2000 >2000

Kehilangan darah (% volume

darah)

Sampai 15% 15% - 30% 30% - 40% >40%

Denyut nadi 100 >120 >140

Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi Normal /

Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35

Produksi urin (ml/jam) >30 20-30 5-15


18/29

Gejala klinis termasuk takikardi, takipnoe, dan penurunan tekanan nadi.

Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan peningkatan dalam

komponen diastolik karena bertambahnya katekolamin yang beredar. Zat inotropik ini

menghasilkan peningkatan tonus dan resistensi pembuluh darah perifer. Tekanan

sistolik hanya berubah sedikit pada syok yang dini karena itu penting untuk lebih

mengandalkan evaluasi tekanan nadi daripada tekanan sistolik. Penemuan klinis yang

lain yang akan ditemukan pada tingkat kehilangan darah ini meliputi perubahan

sistem syaraf sentral yang tidak jelas seperti cemas, ketakutan atau sikap permusuhan.

Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar, namun produksi urin

hanya sedikit terpengaruh. Aliran air kencing biasanya 20-30 ml/jam untuk orang

dewasa. Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi klinis dari

jumlah kehilangan darah ini.

3. Perdarahan Kelas III (Kehilangan volume darah 30% - 40%)

Akibat kehilangan darah sebanyak ini dapat sangat parah. Penderita hampir

selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, termasuk takikardi dan

takipnue yang jelas, perubahan penting dalam status mental, dan penurunan tekanan

darah sistolik. Dalam keadaan yang tidak berkomplikasi, inilah jumlah kehilangan

darah paling kecil yang selalu menyebabkan tekanan sistolik menurun. Penderita

dengan kehilangan darah tingkat ini hampir selalu memerlukan tranfusi darah.

Keputusan untuk memberi tranfusi darah didasarkan atas respons penderita terhadap

resusitasi cairan semula dan perfusi dan oksigenisasi organ yang adekuat.

4. Perdarahan Kelas IV (Kehilangan volume darah lebih dari 40%)

Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam. Gejala-

gejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah sistoluk yang cukup

besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit. Produksi urin hampir tidak ada, dan

kesadaran jelas menurun. Pada kulit terlihat pucat dan teraba dingin. Penderita ini

sering kali memerlukan tranfusi cepat dan intervensi pembedahan segera. Kehilangan

lebih dari 50% volume darah penderita mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan

denyut nadi dan tekanan darah.1

18


19/29

Evaluasi Resusitasi Cairan dan Perfusi Organ

Tanda-tanda dan gejala-gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan untuk

diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respons penderita. Pulihnya tekanan

darah ke normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan

bahwa perfusi sedang kembali ke normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut tidak

memberikan informasi tentang perfusi organ. Perbaikan pada status sistem saraf sentral dan

peredaran kulit adalah bukti penting mengenai peningkatan perfusi, tetapi kualitasnya sukar

ditentukan.1

Tabel 6. Jenis Respons Penderita terhadap Resusitasi Cairan Awal

RESPONS

CEPAT

RESPONS

SEMENTARA

TANPA

RESPONS

Tanda vital Kembali ke normal Perbaikan sementara,

tensi dan nadi kembali

turun

Tetap abnormal

Dugaan kehilangan

darah

Minimal

(10 - 20%)

Sedang, masih ada

(20 - 40%)

Berat

(> 40%)

Kebutuhankristaloid

Sedikit Banyak Banyak

Kebutuhan darah Sedikit Sedang-banyak Segera

Persiapan darah Specific type dan

crossmatch

Specific type Emergensi

Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti

Kehadiran dini ahli

bedah

Perlu Perlu Perlu

Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif untuk perfusi ginjal.

Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang cukup, bila

tidak dimodifikasi oleh pemberian obat diuretik. Sebab itu, keluaran urin merupakan salah

satu dari pemantauan utama resusitasi dan respons penderita. 1,6-8

Dalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau aliran darah

ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar 0,5

19


20/29

ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam untuk

bayi (di bawah umur 1 tahun). Bila kurang, atau makin turunnya produksi urin dengan berat

jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut

ditambahnya penggantian volume dan usaha diagnostik. 1,6-8

Respons penderita kepada resusitasi cairan awal merupakan kunci untuk menentukan

terapi berikutnya. Setelah membuat diagnosis dan rencana sementara berdasarkan evaluasi

awal dari penderita, dokter sekarang dapat mengubah pengelolaannya berdasarkan respons

penderita pada resusitasi cairan awal. Dengan melakukan observasi terhadap respons

penderita pada resusitasi awal dapat diketahui penderita yang kehilangan darahnya lebih

besar dari yang diperkirakan, dan perdarahan yang berlanjut dan memerlukan pengendalian

perdarahan internal melalui operasi. Dengan resusitasi di ruang operasi dapat dilakukan

kontrol langsung terhadap perdarahan oleh ahli bedah dan dilakukan pemulihan volume

intravaskular secara simultan. Resusitasi di ruang operasi juga membatasi kemungkinan

transfusi berlebihan pada orang yang status awalnya tidak seimbang jumlah kehilangan darah.

Adalah penting untuk membedakan penderita dengan hemodinamik stabil dengan

hemodinamik normal. Penderita yang hemodinamik stabil mungkin tetap ada takikardi,

takipneu, dan oliguri, dan jelas masih tetap kurang diresusitasi dan masih syok. Sebaliknya,

penderita yang hemodinamik normal adalah yang tidak menunjukkan tanda perfusi jaringanyang kurang memadai. Pola respons yang potensial dapat dibahas dalam tiga kelompok:

respons cepat, respons sementara, respons minimum atau tidak ada pada pemberian cairan. 1,6-

8

a. Respons cepat

Penderita kelompok ini cepat memberi respons kepada bolus cairan awal dan tetap

hemodinamik normal setelah bolus cairan awal selesai dan cairan kemudian diperlambat

sampai kecepatan rumatan/maintenance. Penderita seperti ini biasanya kehilangan volume

darah minimum. Untuk kelompok ini tidak ada indikasi bolus cairan tambahan atau

pemberian darah lebih lanjut. Jenis darahnya dan crossmatch nya tetap dikerjakan.

Konsultasi dan evaluasi pembedahan diperlukan selama penilaian dan terapi awal, karena

intervensi operatif mungkin masih diperlukan.1

20


21/29

b. Respons sementara

Kelompok yang kedua adalah penderita yang berespons terhadap pemberian cairan,

namun bila tetesan diperlambat hemodinamik penderita menurun kembali karena

kehilangan darah yang masih berlangsung, atau resusitasi yang tidak cukup. Jumlah

kehilangan darah pada kelompok ini adalah antara 20 - 40% volume darah. Pemberian

cairan pada kelompok ini harus diteruskan, demikian pula pemberian darah. Respons

terhadap pemberian darah menentukan penderita mana yang memerlukan operasi segera.1

c. Respons minimal atau tanpa respons

Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, kondisi hemodinamik pasien tetap

buruk dengan respons minimal atau tanpa respons, ini menandakan perlunya operasi

segera. Walaupun sangat jarang, namun harus tetap diwaspadai kemungkinan syok non-

hemoragik seperti tamponade jantung atau kontusio miokard. Kemungkinan adanya syok

non-hemoragik harus selalu diingat pada kelompok ini.1

Jenis Cairan Intravena

Ada 4 pilihan pokok yang selama bertahun tahun menjadi perbantahan sengit, yaitu: 1,6-8

a. Transfusi darah

Ini adalah pilihan pokok apabila terdapat donor yang cocok. Hemodilusi dengan

cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi mempertahankan hemodinamik dan

perfusi yang baik sementara darah donor tetap perlu ditransfusikan dalam memberikan

koreksi defisit cairan ekstraselular (ECF). Bila darah golongan yang sesuai tidak tersedia,

dapat digunakan universal donor yaitu golongan O dengan titer anti A rendah (Rh negatif)

atau Packed Red Cell-O. Sebaiknya darah universal ini selalu tersedia di UGD.

b.Plasma Expander

Cairan koloid ini mempunyai nilai onkotik yang tinggi (dextran, gelatin, hydroxy-

ethyl starch) sehingga mempunyai volume effect lebih baik dan tinggal lebih lama di

intravaskular. Namun, sayangnya defisit ECF tidak dapat dikoreksi olehplasma expander.

Selain itu, dari segi harga,plasma expanderjauh lebih mahal daripada Ringer Laktat (kira-

kira 10x lipat lebih mahal). Reaksi anaphylactoid dapat terjadi, baik karena dextran

maupun gelatin (0,03 - 0,08% pemberian). Reaksi ini dapat terjadi disertai dengan syok,

21


22/29

yang memerlukan adrenalin untuk mengatasinya. Apabila tidak segera ditangani dengan

baik dan tepat, reaksi ini dapat berakhir fatal. Dextran juga menyebabkan gangguan pada

crossmatch darah dan pada dosis lebih dari 10 - 15 ml/kgBB akan menyebabkan gangguan

pembekuan darah.

c. Albumin

Albumin 5% ataupunPlasma Protein Fraction adalah alternatif yang baik dari segi

volume effect. Tetapi harganya sangat mahal, sekitar 70x lipat dari harga Ringer Laktat

untuk mendapatkan volume effectyang sama.

d. Ringer Laktat atau NaCl 0,9%

Cairan ini paling mirip komposisinya dengan cairan ECF. Meskipun pemberian infus

IVF diikuti perembesan, namun akhirnya tercapai keseimbangan juga setelah cairan

interstitial/ISF jenuh. Cairan lain seperti Dextrose dan NaCl 0,45% tidak dapat digunakan.7

Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrosa, tidak

mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar

dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari

volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskular 20-30 menit.Ekspansi cairan dari ruang intravaskular ke interstisial berlangsung selama 30-60 menit

sesudah infus dan akan keluar dalam 24 - 48 jam sebagai urin. Secara umum kristaloid

digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume

intrasel.10

Tabel 7. Berbagai Cairan Kristaloid

Cairan Na+

(mEq/L)

K+

(mEq/L)

Cl-

(mEq/L)

Ca++

(mEq/L)

HCO3

(mEq/L)

Tekanan

Osmotik

(mOsm/L)

Ringer

Laktat

130 4 190 3 28* 273

Ringer

As

et

at

130 4 109 3 28# 273

NaCl 154 0 0 0 0 308

22


23/29


24/29

Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > ICF; menyebabkan air keluar

dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi. Tonisitas > 295 mOsm/kg;

misal: NaCl 3 %, Manitol, Natrium-bikarbonat, Natrium laktat hipertonik.

Penyulit

Penyulit akibat pemberian cairan dapat terjadi pada jantungnya sendiri, pada proses

metabolisme atau pada paru. 6-8

Dekompensasi jantung

Dekompensasi ditandai oleh kenaikan Pulmonary Capillary Wedge Pressure

(PCWP). Bahaya terjadinya dekompensasi jantung sangat kecil, kecuali pada jantung

yang sudah sakit sebelumnya. Pada pemberian koloid dapat mengalami kenaikan

PCWP 50% yang potensial akan mengalami dekompensasi jantung.

Edema paru

Adanya edema paru dapat dinilai antara lain dengan meningkatnya rasio

Qs/Qt. Pemberian koloid yang diharapkan tidak merembes keluar IVF ternyata

mengalami kenaikkan Qs/Qt yang sama yaitu 16 + 1%. Akibat pengenceran darah,

terjadi transient hypoalbuminemia 2,5 0,1 mg% dari sebelumnya sebesar 3,5 0,1

mg%. Penurunan albumin ini diikuti penurunan tekanan onkotik plasma dari 21 + 0,4

menjadi 13 + 1,0. Penurunan selisih tekanan COP PCWP tidak selalu menyebabkan

edema. Giesecke memberi batasan bahwa kadar albumin terendah yang masih aman

adalah 2,5 mg%. Kalau albumin perlu dinaikkan, pemberian infus albumin 20 25%

dapat diberikan dengan tetesan lambat 2 jam/100 ml. Dosis ini akan menaikkan kadar

0,25 -0,50 mg%.

Jika masih terjadi edema paru, berikan furosemid, 1 - 2mg/kg. Gejala sesak

nafas akan berkurang setelah urin keluar 1000 - 2000 ml. Lakukan digitalisasi atau

berikan dopamin drip 5 10 microgram/kgBB/menit. Sebagai terapi simptomatik

berikan oksigen, atau bila diperlukan mendesak lakukan nafas buatan + PEEP. Insiden

daripulmonary insufficiency post resusitasi cairan adalah 2,1%.

Asidosis asam laktat

24


25/29

Pemberian Ringer Laktat tidak dapat menambah buruk asidosis asam laktat

karena syok. Asam laktat dirubah hepar menjadi bikarbonat yang menetralisir asidosis

metabolik pada syok. Perbaikan sirkulasi akibat pemberian volume justru menurunkan

laktat darah karena perbaikan transport oksigen ke jaringan, metabolisme aerobik

bertambah.7

Gangguan hemostasis

Gangguan karena pengenceran ini mungkin terjadi jika hemodilusi sudah

mencapai 1,5 x EBV. Faktor pembekuan yang terganggu adalah trombosit. Pemberian

Fresh Frozen Plasma tidak berguna karena tidak mengandung trombosit, sedangkan

faktor V dan VIII dibutuhkan dalam jumlah sedikit (5 - 30 % normal). Trombosit

dapat diberikan sebagai fresh blood, platelet rich plasma atau thrombocyte

concentrate dengan masa simpan kurang dari 6 jam pada suhu 40C. Untuk hemostasis

yang baik diperlukan kadar trombosit 100.000 per mm3. Dextran juga dapat

menimbulkan gangguan jika dosis melebihi 10 ml/kgBB.

Menilai Kembali Repson Penderita dan Menghindari Komplikasi

Komplikasi yang paling umum pada syok hemoragik adalah penggantian volume

yang tidak adekuat. Terapi yang segera, tepat dan agresif untuk memulihkan perfusi organ

akan memperkecil kejadian yang tidak dikehendaki ini sekecil mungkin.1

a. Perdarahan yang Berlanjut

Perdarahan yang tidak kelihatan adalah penyebab yang paling umum dari

respon buruk penderita terhadap terapi cairan. Penderita ini pada umumnya termasuk

dalam kategori respon sementara seperti diuraikan di atas. Mungkin diperlukan

intervensi pembedahan segera. 1

b. Kebanyakan Cairan dan Pemantauan CVP

Memantau respon terhadap resusitasi untuk beberapa penderita sebaiknya

dilakukan di senter dimana teknik-teknik pemantauan canggih dapat dilakukan. Perludiingat, tujuan resusitasi adalah pemulihan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang

25


26/29

adekuat, yang dikonfirmasi oleh produksi urin yang tepat, fungsi sistem saraf sentral

yang baik, warna kulit dan pemulihan tekanan nadi an tekanan darah normal.

Pemantauan Central Venous Pressure (CVP) merupakan prosedur yang relative

sederhana dan digunakan sebagai pedoman standar untuk menilai kemampuan standar

untuk menilai kemampuan sisi kana jantung menerima beban cairan. Kalau dilakukan

dengan benar, respon CVP pada pemberian cairan membantu mengevaluasi

penggantian volume. 1

c. Mengenali Masalah Lain

Kalau penderita tidak memberikan respon kepada terapi, perlu

dipertimbangkan tamponade jantung, tension pneumothorax, masalah ventilator,

kehilangan cairan yang tidak diketahui, infark miokard, asidosis diabetikum, dan syok

neurogenik. Kunci untuk mengenal masalah sedini mungkin adalah evaluasi ulang

yang terus-menerus, khsususnya kalau penderitanya menyimpang dari pola yang

diharapkan. 1

26


27/29

KESIMPULAN

Syok merupakan gejala dan tanda yang timbul akibat dari perfusi organ dan

oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Sebagian besar penderita trauma akan mengalami

syok hipovolemik.

Syok hipovolemik disebabkan oleh perdarahan yang tampak maupun yang tidak

tampak. Perdarahan yang terlihat misalnya perdarahan dari luka dan hematemesis dari tukak

lambung. Perdarahan yang tidak tampak misalnya perdarahan dari saluran cerna seperti

perdarahan perdarahan pada tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah

tulang pelvis, dan patah tulang besar atau majemuk.

Tindakan utama dari syok hemoragik adalah mengontrol sumber perdarahan secepat

mungkin dan pengganti cairan. Pada syok hemoragik terkontrol dimana sumber perdarahan

telah dihentikan, maka penggantian cairan bertujuan untuk menormalkan parameter

hemodinamik. Pada syok hemoragik tak terkendali di mana perdarahan itu berhenti sementara

karena hipotensi, vasokonstriksi, dan pembentukan pembekuan, terapi cairan bertujuan untuk

pemulihan denyut nadi radial, atau pemulihan kesadaran

Tabel Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

Kehilangan Darah (%volume

darah)

Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

Denyut nadi 100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan Nadi Normal/

Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35

Produksi Urin (ml/jam) >30 20-30 5-15


28/29

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Surgeons, editor. Advanced Trauma Life Support. Diterjemahkan

oleh Komisi Trauma Ikatan Ahli Bedah Indonesia. Edisi Ketujuh. 2004. hal 73-92

2. Krausz, Michael M; 2006; Initial Resuscitation of Hemorrhagic Shock; Israel:

Department of Surgery A, Rambam Medical Center, and the Technion-Israel

Institute of Technology, P.O.B 9602, Haifa 31096; Diunduh dari:

http://www.wjes.org/content/1/1/14

3. Guyton, Arthur, editor. Kompartemen Cairan Tubuh: cairan ekstrasel dan intrasel; cairan

interstisial dan edema. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran. 2007. Hal 307-23

4. Tanner George, The regulation of Fluid and Electrolyte Balance. Tanner Geoge, editor.

Medical Physiology. Indiana University School of Medicine. p. 403-25

5. Leksana, Ery; 2010; Terapi Cairan dan Darah; Semarang; SMF/Bagian Anestesiologi

dan Terapi Intensif, RSUP Dr. Kariadi / Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;

Diunduh dari :

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicai

randandarah.pdf

6. Undeani John, Hemorrhagic Shock.[online] feb 3, 2011, [cited Des 30 2011]. Available

from URL: http://emedicine.medscape.com/article/432650-overview

7. Sjamsuhidajat R. Syok. Dalam: Sjamsuhidajat R., Jong Wim de, editor. Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edis 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 118-29

8. Andrew Pope, Geoffrey French, and David E. Longnecker, Editors. Pathophysiology of

Acute Hemorrhagic Shock. Fluid Resuscitation: State of the Science for Treating Combat

Casualties and Civilian Injuries. US: National Academy Press. 1999. Page 19-43

9. Ahmadsyah Ibrahim. Trauma dan Bencana. Dalam: Sjamsuhidajat R., Jong Wim de,

editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h.

90-129

10. Latief, Said A, dkk; 2002; Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua: Dikutip dari:

Transfusi Darah pada Pembedahan; Jakarta, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

28
http://www.wjes.org/content/1/1/14http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/432650-overviewhttp://www.wjes.org/content/1/1/14http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/27_177Terapicairandandarah.pdf/27_177Terapicairandandarah.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/432650-overview


29/29

resusitasi pada syok hipovolemik

Documents