BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Cairan intravena

Kehilangan cairan terjadi setiap saat dan mutlak diganti agar metabolisme tubuh

dapat berlangsung normal. Harus ada keseimbangan antara jumlah air yang berasal dari

masukkan serta dari hasil oksidasi karbohidrat, lemak dan protein dan pada satu pihak

lain dengan keluarnya air melalui ginjal, paru, kulit dan saluran cerna. Keseimbangan air

ini dikelola dengan pengaturan masukkan dan pengeluaran.

Air tubuh terdapat didalam sel (intrasel) dan diluar sel (ekstrasel).Cairan

extraselular meliputi cairan interstisial dan plasma yang mempunyai komposisi yang

sama. Natrium merupakan kation terpenting sedangkan anion terpenting adalah klorida

dan bikarbonant. Kation terpenting pada intrasel adalah kalium dan magnesium

sedangkan anion terpenting adalah fosfat organik, protein dan sulfat. Biasanya perubahan

komposisi plasma darah mencerminkan perubahan yang terjadi dalam semua cairan

tubuh.

Kehilangan cairan normal berlangsung akibat pemakaian energi yang dapat dibagi

menjadi tiga kategori yaitu kehilangan cairan insensibel, produksi urin serta kehilangan

cairan melalui tinja. Selain itu dapat terjadi kehilangan cairan abnormal yang disebabkan

oleh berbagai penyakit yang berupa pengurangan masukkan cairan atau peningkatan

pengeluaran cairan. Pemenuhan cairan berdasarkan kehilangan cairan akibat penyakit dan

kehilangan yang tetap berlangsung secara normal.

Cara pemberian cairan akibat kehilangan oleh karena penyakit bisa diberikan

secara oral ataupun parenteral. Perlu diperhatikan bahwa sebaiknya pemberian cairan

diusahakan secara oral tapi pada keadaan yang tidak memungkinkan, dapat pula

diberikan secara intravena.D alam pelaksanaannya pemberian cairan secara intravena

pada bayi dan anak yang sakit perlu diperhatikan hal-hal seperti pemilihan jenis cairan,

jumlah dan lama pemberian yang disesuaikan dengan keadaan penyakit dan gejala klinik

lainnya karena terdapat perbedaan komposisi, metabolisme dan derajat kematangan

sistem pengaturan air dan elektrolit.

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi

kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ,

disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang

tidak adekuat. Paling sering, syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang

cepat (syok haemoragik).

Kehilangan darah dari luar yang akut akibat trauma tembus dan perdarahan

gastrointestinal yang berat merupakan dua penyebab yang paling sering pada syok

hemoragik. Syok hemoragik juga dapat merupakan akibat dari kehilangan darah yang

akut secara signifikan dalam rongga dada dan rongga abdomen.

Dua penyebab utama kehilangan darah dari dalam yang cepat adalah cedera pada organ

padat dan rupturnya aneurisma aorta abdominalis. Syok hipovolemik dapat merupakan

akibat dari kehilangan cairan yang signifikan (selain darah). Dua contoh syok

hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan, antara lain gastroenteritis refrakter

dan luka bakar yang luas. Pembahasan utama dari referat ini adalah syok hipovolemik

akibat kehilangan darah dan kontraversi mengenai penanganannya. Referat ini dianjurkan

untuk mendiskusikan tentang patofisiologi dan penanganan syok hipovolemik akibat

kehilangan cairan dibandingkan darah.

Banyak cedera yang mengancam kehidupan yang terjadi selama perang tahun

1900-an yang berpengaruh secara signifikan terhadap perkembangan prinsip resusitasi

syok hemoragik. Selama perang Dunia I, W.B Cannon menganjurkan menunda resusitasi

cairan hingga penyebab syok hemoargik ditangani dengan pembedahan. Kristaloid dan

darah digunakan secara luas selama Perang Dunia II untuk penanganan pasien yang

kondisinya tidak stabil. Pengalaman dari perang Korea dan Vietnam menunjukkan bahwa

resusitasi volume dan intervensi bedah segera sangat penting pada cedera yang

menyebabkan syok hemoragik. Prinsip ini dan prinsip yang lain membantu pada

perkembangan pedoman yang ada untuk penanganan syok hemoragik traumatik. Namun,

peneliti terbaru telah mempertanyakan pedoman ini, dan sekarang, muncul kontraversi

seputar penangan minimal pada syok haemoragik.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

SYOK

II. 1 Definisi dan Penyebab Syok

Syok adalah suatu sindrom klinis akibat kegagalan akut fungsi sirkulasi yang

menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat

gangguan mekanisme homeostasis. Berdasarkan penelitian Moyer dan Mc Clelland

tentang fisiologi keadaan syok dan homeostasis, syok adalah keadaan tidak cukupnya

pengiriman oksigen ke jaringan. Syok merupakan keadaan gawat yang membutuhkan

terapi yang agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi

intensif.

Syok secara klinis didiagnosa dengan adanya gejala-gejala seperti berikut:

1. Hipotensi: tekanan sistole kurang dari 80 mmHg atau TAR (tekanan arterial rata-

rata) kurang dari 60 mmHg, atau menurun 30% lebih.

2. Oliguria: produksi urin kurang dari 20 ml/jam.

3. Perfusi perifer yang buruk, misalnya kulit dingin dan berkerut serta pengisian

kapiler yang jelek.

Syok dapat diklasifikasi sebagai syok hipovolemik, kardiogenik, dan syok anafilaksis.

Di sini akan dibicarakan mengenai syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh

hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada:

1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang mengalir keluar

tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.

2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah

yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500–1000 ml perdarahan atau

fraktur femur menampung 1000–1500 ml perdarahan.

3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein

plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:

a. Gastrointestinal: peritonitis, pancreatitis, dan gastroenteritis

b. Renal: terapi diuretic, krisis penyakit Addison.

c. Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.

Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran

darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam

jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa melangsungkan

metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Keasaman jaringan bertambah

dengan adanya asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke, 1991).

Yang penting dalam klinik adalah pemahaman kita bahwa fokus perhatian syok

hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi oksigen yang perlu diperbaiki serta

perfusi jaringan yang harus segera dipulihkan dengan penggantian cairan. Asidosis

merupakan urusan selanjutnya, bukan prioritas utama.

Manajemen cairan adalah penting dan kekeliuan menejemen dapat berakibat fatal.

Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk

mengganti cairan yang hilang. Cairan itu termasuk air dan elektrolit. Tujuan terapi cairan

bukan untuk kesempurnaan keseimbangan cairan, tetapi penyelamatan jiwa dengan

menurunkan angka mortalitas.

Perdarahan yang banyak (syok hemoragik) akan menyababkan gangguan pada fungsi

kardiovaskuler. Syok hipovolemik karena perdarahan akibat lanjutan dari gangguan

fungsi kardiovaskuler. Pada keadaan demikian, memperbaiki keadaan umum dengan

mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan dengan pemberian cairan elektrolit, plasma,

atau darah. Untuk memperbaiki sirkulasi langkah utamanya adalah mengupayakan aliran

vena yang memadai.

II. 2 Patofisiologi

Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem

fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem

neuroendokrin.

Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan akut

dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (melalui

pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan

tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan.

Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan

penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam

untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna.

Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan

meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi

pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan

penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus,

arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga

berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi

perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal.

Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan sekresi

renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen menjadi

angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah

hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan

keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi

sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi

aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.

Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan meningkatan

Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari

posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor)

dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara

tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada

tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.

Patofisiologi dari syok hipovolemik itu telah tercakup pada apa yang ditulis

sebelumnya. Referensi untuk bacaan selanjutnya dapat ditemukan pada bibliografi.

Mekanisme yang rumit yang telah dijelaskan sebelumnya efektif dalam memenuhi

perfusi organ vital pada kehilangan darah yang berat. Tanpa resusitasi cairan dan darah

dan atau koreksi keadaan patologi yang mendasari perdarahan, perfusi jantung akhirnya

akan berkurang, dan kegagalan berbagai organ akan segera terjadi.

II. 3 Gejala dan Tanda Klinis

Sistem Kardiovaskuler

a. Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena

perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah.

b. Nadi cepat dan halus

c. Hipotensi, karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah

sistemik dan curah jantung, vasokonstriksi perifer adalah faktor yang esensial

dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat

dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak di bawah 70 mmHg. Hal ini

kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai

terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah.

d. Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik.

e. CVP rendah.

Sistem Respirasi

Pernapasan cepat dan dangkal.

Sistem Saraf Pusat

Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai

menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif

dan analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang

karena kesakitan.

Sistem Saluran Cerna

Bisa terjadi mual dan muntah.

Sistem Saluran Kencing

Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa adalah 60

ml/jam (1/5--1 ml/kg/jam).

Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia akan

menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti: (1) Turunnya turgor jaringan; (2)

Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi kering; serta (3) Bola

mata cekung.

Akumulasi asam laktat pada penderita dengan tingkat cukup berat, disebabkan

oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak sebagai asidosis metabolik dengan

celah ion yang tinggi. Selain berhubungan dengan syok, asidosis laktat juga berhubungan

dengan kegagalan jantung (decompensatio cordis), hipoksia, hipotensi, uremia,

ketoasidosis diabetika (hiperglikemi, asidosis metabolik, ketonuria), dan pada dehidrasi

berat.

Tempat metabolisme laktat terutama adalah di hati dan sebagian di ginjal. Pada

insufisiensi hepar, glukoneogenesis hepatik terhambat dan hepar gagal melakukan

metabolisme laktat. Pemberian HCO3 (bikarbonat) pada asidosis ditangguhkan sebelum

pH darah turun menjadi 7,2. Apabila pH 7,0–7,15 dapat digunakan 50 ml NaHCO3 8,4%

selama satu jam. Sementara, untuk pH < 7,0 digunakan rumus 2/2 x berat badan x

kelebihan basa.

II. 4 Pemeriksaan Laboratorium dan Hematologi

Pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk menentukan kadar

hemoglobin dan nilai hematokrit. Akan tetapi, resusitasi cairan tidak boleh ditunda

menunggu hasil pemeriksaan. Hematokrit pasien dengan syok hipovolemik mungkin

rendah, normal, atau tinggi, tergantung pada penyebab syok.Jika pasien mengalami

perdarahan lambat atau resusitasi cairan telah diberikan, nilai hematokrit akan rendah.

Jika hipovolemia karena kehilangan volume cairan tubuh tanpa hilangnya sel darah

merah seperti pada emesis, diare, luka bakar, fistula, hingga mengakibatkan cairan

intravaskuler menjadi pekat (konsentarted) dan kental, maka pada keadaan ini nilai

hematokrit menjadi tinggi.

II.5 Diagnosa Differensial

Syok hipovolemik menghasilkan mekanisme kompensasi yang terjadi pada

hampir semua organ tubuh. Hipovolemia adalah penyebab utama syok pada trauma

cedera. Syok hipovolemik perlu dibedakan dengan syok hipoglikemik karena

penyuntikan insulin berlebihan. Hal ini tidak jarang terjadi pada pasien yang dirawat di

Unit Gawat Darurat.Akan terlihat gejala-gejala seperti kulit dingin, berkeriput, oligurik,

dan takhikardia. Jika pada anamnesa dinyatakan pasien sebelumnya mendapat insulin,

kecurigaan hipoglikemik sebaiknya dipertimbangkan. Untuk membuktikan hal ini,

setelah darah diambil untuk pemeriksaan laboratorium (gula darah sewaktu), dicoba

pemberian 50 ml glukosa 50% intravena atau 40 ml larutan dextrose 40% intravena.

II. 6 Penanggulangan Syok

Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk

memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu

tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera

ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal.

Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan

nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan pipa endotrakeal.

Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu dengan memberikan ventilasi

buatan dan pemberian oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (C = circulation)

pada syok hipovolemik sejati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan

syok anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan intravena dan bila perlu

pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi jantung atau obat

vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer.

Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat,

yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik, sumber sepsis harus dicari

dan ditanggulangi.

Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama dalam menghadapi

syok:

Posisi Tubuh

1. Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum posisi

penderita dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran darah ke organ-

organ vital.

2. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita jangan digerakkan

sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk menghindari terjadinya luka yang

lebih parah atau untuk memberikan pertolongan pertama seperti pertolongan untuk

membebaskan jalan napas.

3. Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau penderita tidak

sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh (berbaring miring) untuk

memudahkan cairan keluar dari rongga mulut dan untuk menghindari sumbatan jalan

nafas oleh muntah atau darah. Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan

bahwa saluran nafas tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia.

4. Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar atau kepala agak

ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah dari bagian tubuh lainnya.

5. Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita dibaringkan

dengan posisi telentang datar.

6. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan

kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan

darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas atau

penderita menjadi kesakitan segera turunkan kakinya kembali.

Pertahankan Respirasi

1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah.

2. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas

(Gudel/oropharingeal airway).

3. Berikan oksigen 6 liter/menit

4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup

(Ambu bag) atau ETT.

Pertahankan Sirkulasi

Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan

darah, warna kulit, isi vena, produksi urin, dan (CVP).

Cari dan Atasi Penyebab

Syok Hipovolemik

Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien trauma,

baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak terlihat.

Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau hematemesis dari tukak lambung.

Perdarahan yang tidak terlihat, misalnya perdarahan dari saluran cerna, seperti tukak

duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang

besar atau majemuk.

Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain.

Pada luka bakar yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui permukaan kulit yang

hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau diare juga dapat mengakibatkan

kehilangan banyak cairan intravaskuler. Pada obstruksi, ileus dapat terkumpul beberapa

liter cairan di dalam usus. Pada dibetes atau penggunaan diuretik kuat, dapat terjadi

kehilangan cairan karena diuresis yang berlebihan. Kehilangan cairan juga dapat

ditemukan pada sepsis berat, pankreatitis akut, atau peritonitis purulenta difus.

Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika miokard

sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang. Respons tubuh

terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Bila

volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha untuk mempertahankan

perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ lain

seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui sistem

renin-angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan interstitial

akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular,

dengan akibat terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi

interstitial.

Dengan demikain, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah

menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit volume

intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi defisit

interstitial, dengan akibat tanda-tanda vital yang masih belum stabil dan produksi urin

yang kurang. Pengembalian volume plasma dan interstitial ini hanya mungkin bila

diberikan kombinasi cairan koloid (darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan garam

seimbang.

Penanggulangan

Pasang satu atau lebih jalur infus intravena no. 18/16. Infus dengan cepat larutan

kristaloid atau kombinasi larutan kristaloid dan koloid sampai vena (v. jugularis) yang

kolaps terisi. Sementara, bila diduga syok karena perdarahan, ambil contoh darah dan

mintakan darah. Bila telah jelas ada peningkatan isi nadi dan tekanan darah, infus harus

dilambatkan. Bahaya infus yang cepat adalah udem paru, terutama pasien tua. Perhatian

harus ditujukan agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan.

Pemantauan yang perlu dilakukan dalam menentukan kecepatan infus:

Nadi: nadi yang cepat menunjukkan adanya hipovolemia.

Tekanan darah: bila tekanan darah < 90 mmHg pada pasien normotensi atau tekanan

darah turun > 40 mmHg pada pasien hipertensi, menunjukkan masih perlunya transfusi

cairan.

Produksi urin. Pemasangan kateter urin diperlukan untuk mengukur produksi urin.

Produksi urin harus dipertahankan minimal 1/2 ml/kg/jam. Bila kurang, menunjukkan

adanya hipovolemia. Cairan diberikan sampai vena jelas terisi dan nadi jelas teraba. Bila

volume intra vaskuler cukup, tekanan darah baik, produksi urin < 1/2 ml/kg/jam, bisa

diberikan Lasix 20-40 mg untuk mempertahankan produksi urine. Dopamin 2--5

µg/kg/menit bisa juga digunakan pengukuran tekanan vena sentral (normal 8--12

cmH2O), dan bila masih terdapat gejala umum pasien seperti gelisah, rasa haus, sesak,

pucat, dan ekstremitas dingin, menunjukkan masih perlu transfusi cairan.

BAB III

RESUSITASI CAIRAN

III. 1 Manajemen Resusitasi cairan

Manajemen resusitasi cairan adalah penting dan kekeliruan manajemen dapat

berakibat fatal. Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus

sama untuk mengganti cairan yang hilang. Cairan itu termasuk air dan elektrolit. Tujuan

terapi cairan bukan untuk kesempurnaan keseimbangan cairan, tetapi penyelamatan jiwa

dengan menurunkan angka mortalitas.

Perdarahan yang banyak (syok hemoragik) akan menyebabkan gangguan pada

fungsi kardiovaskuler. Syok hipovolemik karena perdarahan merupakan akibat lanjut.

Pada keadaan demikian, memperbaiki keadaan umum dengan mengatasi syok yang

terjadi dapat dilakukan dengan pemberian cairan elektrolit, plasma, atau darah.Untuk

perbaikan sirkulasi, langkah utamanya adalah mengupayakan aliran vena yang memadai.

Mulailah dengan memberikan infus Saline atau Ringer Laktat isotonis. Sebelumnya,

ambil darah ± 20 ml untuk pemeriksaan laboratorium rutin, golongan darah, dan bila

perlu Cross test. Perdarahan berat adalah kasus gawat darurat yang membahayakan jiwa.

Jika hemoglobin rendah maka cairan pengganti yang terbaik adalah tranfusi darah.

Resusitasi cairan yang cepat merupakan landasan untuk terapi syok hipovolemik.

Sumber kehilangan darah atau cairan harus segera diketahui agar dapat segera dilakukan

tindakan. Cairan infus harus diberikan dengan kecepatan yang cukup untuk segera

mengatasi defisit atau kehilangan cairan akibat syok. Penyebab yang umum dari

hipovolemia adalah perdarahan, kehilangan plasma atau cairan tubuh lainnya seperti luka

bakar, peritonitis, gastroenteritis yang lama atau emesis, dan pankreatitis akut.

III. 2 Macam- Macam Jenis Cairan

Umumnya terapi cairan yang dapat diberikan berupa cairan kristaloid dan koloid

atau kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan yang mengandung air, elektrolit

dan atau gula dengan berbagai campuran. Cairan ini bisa isotonik, hipotonik, dan

hipertonik terhadap cairan plasma. Sedangkan cairan koloid yaitu cairan yang BM nya

tinggi 7,8.

Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid terdiri dari:

1. Cairan Hipotonik

Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu

penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada dehidrasi

kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan

hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan

ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan. Contohnya

dextrosa 5%

2. Cairan Isotonik

Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan

plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler yang

adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan

ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukanpun relatif lebih

pendek dibanding dengan cairan koloid.

3. Cairan Hipertonik

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama. Oleh

karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke dalam

ekstra seluler. Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu cairan

natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain mevasodilatasi

pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena

dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah

cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3%

Beberapa contoh cairan kristaloid :

a. Ringer Laktat (RL)

Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4 mEq/l,

Klorida 109 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L. Laktat pada larutan ini

dimetabolisme di dalam hati dan sebagian kecil metabolisme juga terjadi dalam

ginjal. Metabolisme ini akan terganggu pada penyakit yang menyebabkan gangguan

fungsi hati. Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi CO2

dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase) atau glukosa (20%

dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses ini akan membentuk HCO3.

Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan terapi pilihan karena komposisi

elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit plasma. Cairan ini digunakan untuk

mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler yang akut. Cairan ini diberikan pada

dehidrasi berat karena diare murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok,

dehidrasi atau DSS pemberiannya bisa diguyur.

b. Ringer Asetat

Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium 4

mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat mengoreksi

keadaan asidosis metabolik dibandingkan Ringer Laktat, karena asetat dimetabolisir

di dalam otot, sedangkan laktat di dalam hati. Laju metabolisme asetat 250 – 400

mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam. Asetat akan dimetabolisme menjadi

bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk membentuk asetil

ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen

dalam prosesnya. Cairan ini bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat.

c. Glukosa 5%, 10% dan 20%

Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9 Glukosa

5% digunakan pada keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa 10% dan 20%

digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal ginjal akut dengan anuria dan gagal

ginjal akut dengan oliguria .

d. NaCl 0,9%

Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L Klorida,

yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal untuk

penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia, hipokloremia atau

alkalosis metabolik. Cairan ini digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan

kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti

asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal dan luka bakar. Pada anak dan bayi

sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengan cairan lain, seperti NaCl

0,9% dengan Glukosa 5 %.

Cairan Koloid

Jenis-jenis cairan koloid adalah :

a. Albumin

Terdiri dari 2 jenis yaitu:

1. Albumin endogen.

Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan dihasilkan di hati

dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000, terdiri dari 584 asam amino.

Albumin merupakan protein serum utama dan berperan 80% terhadap tekanan

onkotik plasma. Penurunan kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan

onkotik plasmanya 1/3nya.

2. Albumin eksogen.

Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin

eksogen yang diproduksi berasal dari serum manusia dan albumin eksogen yang

dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari plasma manusia yang

dimurnikan.

Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam fisiologis.

Albumin 25% bila diberikan intravaskuler akan meningkatkan isi intravaskuler

mendekati 5x jumlah yang diberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan

tekanan onkotik plasma. Peningkatan ini menyebabkan translokasi cairan

intersisial ke intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi.

Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat menyebabkan depresi fungsi

miokardium, reaksi alegi terutama pada jenis yang dibuat dari fraksi protein yang

dimurnikan. Hal ini karena faktor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi dan

disamping itu harganya pun lebih mahal dibanding dengan kristaloid.8 Larutan ini

digunakan pada sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom

3. HES (Hidroxy Ethyl Starch)

Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen. Cairan ini

mengandung partikel dengan BM beragam dan merupakan campuran yang sangat

heterogen.Tersedia dalam bentuk larutan 6% dalam garam fisiologis. Tekanan

onkotiknya adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya 310 mosm/l. HES dibentuk dari

hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang polimer glukosa.8

Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan volume ekspander yang

cukup efektif. Efek intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan

cairan intravasuler melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan

onkotiknya yang lebih tinggi. Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan

mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya melebihi 20 ml/ kgBB/

hari.

4. Dextran

Campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam ukuran dan berat

molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc mesenteriodes yang dikembang

biakkan di media sucrose. BM bervariasi dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton.

Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. dextran 70 mempunyai BM 70.000

(25.000-125.000). sediaannya terdapat dalam konsentrasi 6% dalam

garam fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan dextran 40.

Oleh karena itu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan merupakan

pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40.

Dextran 40 mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam

garam fisiologis atau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan

dapat memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat menembus membran

kapiler dan masuk ke ruang intersisial dan sebagian lagi melalui sistim limfatik

kembali ke intravaskuler.

Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan

menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen.

Cairan ini digunakan pad penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom.

Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan gangguan

pembekuan darah.

5. Gelatin

Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang

dewasa dan pada bencana alam. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:

1.Modified Fluid Gelatin (MFG)

2. Urea Bridged Gelatin (UBG)

Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin ini punya efek volume

expander yang baik pada kegawatan. Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi

anafilaksis.

Cairan Kombinasi

1. KaEn 1 B (GZ 3 : 1)

Larutan yang mengandung Natrium 38,5 mEq/L, Klorida 38,5 mEq/L.

Dextrose 37,5 gr/L. Cairan ini digunakan sebagai cairan rumatan pada penyakit

bronkopneumonia, status asmatikus dan bronkiolitis.

2. Cairan 2a

Larutan yang terdiri dari glukosa 5% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan 1 :

1 yang terdiri dari dextrosa monohidrat 55gr/L, dextrosa anhidrat 50 gr/L, Natrium

150 mmol/L dan klorida 150 mmol/L. Cairan ini digunakan pada diare dengan

komplikasi dan bronkopneumoni dengan komplikasi. Sedangkan campuran glukosa

10% dan NaCl 0,9 % dengan perbandingan 1:1 digunakan pada bronkopneumoni

dengan dehidrasi oleh karena intake kurang.

3. Cairan G:B 4:1

Larutan yang terdiri dari glukosa 5% dan Natrium Bikarbonat 1,5 % yang

merupakan campuran dari 500 cc Glukosa 5% dan 25 cc Natriun Bikarbonat 8,4%.

Cairan ini digunakan pada neonatus yang sakit

4. Cairan DG

Cairan ini terdiri dari Natriun 61 mEq/L, Kalium 18mEq/L serta Laktat 27

mEq/L dan Klorida 52 mEq/L serta Dextrosa 25 g/L.9 Cairan ini digunakan pada

diare dengan komplikasi.

5. Cairan Natrium Bicarbonat (Meylon)

Cairan ini mengandung natrium 25 mEq/25ml dan bicarbonat 25 mEq/25ml.

Cairan ini digunakan pada keadaan asidosis akibat defisit bicarbonat.9 Sediaan dalam

bentuk flakon sebanyak 25 ml dengan konsentrasi 8,4% ( 84 mg/ml)

6. Cairan RLD

Cairan yang terdiri dari I bagian Ringer laktat dan 1 bagian Glikosa 5% yang

bisa digunakan pada demam berdarah dengue .

7. Cairan G:Z 4:1

Cairan yang terdiri dari 4 bagian glukosa 5-10% dan 1 bagian NaCL 0,9%

yang bisa digunakan pada dehidrasi berat karena diare murni.

Prinsip Terapi Cairan

Terapi cairan merupakan salah satu aspek terpenting dari perawatan pasien.

Pemilihan cairan sebaiknya berdasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit

dan kelainan metabolik yang ada. Secara sederhana tujuan terapi cairan dibagi atas

resusitasi atau pengganti yaitu untuk mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan

untuk mengganti kehilangan harian.

Kebutuhan air dan elektrolot sebagai terapi dapat dibagi atas 3 kategori:

1. Terapi pemeliharaan atau rumatan

Sebagai pengganti cairan yang hilang melalui pernafasan, kulit, urin dan tinja

( Normal Water Losses = NWL). Kehilangan cairan melalui pernafasan dan kulit

disebut Insesible Water Losses (IWL). Kebutuhan cairan pengganti rumatan ini

dihitung berdasarkan kg BB. Kebutuhan cairan untuk terapi rumatan dipengaruhi oleh

suhu lingkungan dan C diatasaktifitas terutama IWL oleh karena itu setiap kenaikan

suhu 1 C kebutuhan cairan ditambah 12%. Sebaliknya IWL akansuhu tubuh 37

menurun pada keadaan menurunnya aktivitas seperti dalam keadaan koma dan

keadaan hipotermi maka kebutuhan cairan rumatan harus dikurangi 12% C dibawah

suhu tubuh normal. Cairanpada setiap penurunan suhu 1 intravena untuk terapi

rumatan ini biasanya campuran Dextrosa 5% atau 10% dengan larutan NaCl 0,9% 4:1 ,

3:1, atau 1:1 yang disesuaikan dengan kebutuhan dengan menambahkan larutan KCl 2

mEq/kgBB.

2. Terapi deficit

Sebagai pengganti air dan elektrolit yang hilang secara abnormal (Previous

Water Losses=PWL) yang menyebabkan dehidrasi. Jumlahnya berkisar antara 5-

15% BB. Biasanya kehilangan cairan yang menyebabkan dehidrasi ini disebabkan

oleh diare, muntah-muntah akibat stenosis pilorus, kesulitan pemasukan oral dan

asidosis karena diabetes. Berdasarkan PWL ini derajat dehidrasi dibagi atas

ringan yaitu kehilangan cairan sekitar 3-5% BB, dehidrasi sedang kehilangan

cairan sekitar 6-9% BB dan dehidrasi berat kehilangan cairan berkisar 10% atau

lebih BB.

3. Terapi pengganti kehilangan cairan yang masih tetap berlangsung

( Concomitant water losses=CWL).

Kehilangan cairan ini bisa terjadi melalui muntah dan diare yang masih tetap

berlangsung, pengisapan lendir, parasentesis dan lainnya. Jumlah kehilangan

CWL ini diperkirakan 25 ml/kgBB/24 jam untuk semua umur.

Untuk mengatasi keadaan diatas diperlukan terapi cairan. Bila pemberian cairan

peroral tidak memungkinkan, maka dicoba dengan pemberian cairan personde

atau gastrostomi, tapi bila juga tidak memungkinkan, tidak mencukupi atau

membahayakan keadan penderita, terapi cairan secara intra vena dapat diberikan

III. 3 Pemilihan Cairan Intravena

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi

elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Berbagai larutan parenteral telah

dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi medis. Terapi cairan

intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting yang menentukan dalam

penanganan dan perawatan pasien.

Terapi awal pasien hipotensif adalah cairan resusitasi dengan memakai 2 liter

larutan isotonis Ringer Laktat. Namun, Ringer Laktat tidak selalu merupakan cairan

terbaik untuk resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat dapat menormalisasikan tekanan

darah pada pasien kombustio 18–24 jam sesudah cedera luka bakar.

Larutan parenteral pada syok hipovolemik diklasifikasi berupa cairan kristaloid,

koloid, dan darah. Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik.

Keuntungan cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak

menyebabkan reaksi alergi, dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada

pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih

perlu dicegah.

Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik

dengan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah larutan

isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. RL dapat diberikan dengan aman

dalam jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis

metabolik, kombustio, dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5%

digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensibel.

Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme

laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat

dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat

terpenting. Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada

pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Adanya

laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi

dalam hati menjadi bikarbonat.

Secara sederhana, tujuan dari terapi cairan dibagi atas resusitasi untuk mengganti

kehilangan cairan akut dan rumatan untuk mengganti kebutuhan harian

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief S.A., 2007. Petunjuk Praktis Anastesiologi. Edisi Kedua. Penerbit FKUI. Jakarta.

2. Handaya, A yuda, 2010. Infus cairan intravena diambil dari

http://dokteryudabedah.com/infus-cairan-intravena-macam-macam-cairan-infus / diakses

tanggal 17 oktober 2011.

3. Sunatrio, S, Larutan Ringer Asetat dalam Praktik Klinis, Simposium Alternatif Baru Dalam

Terapi Resusitasi Cairan, Bagian Anestesiologi FKUI/RSCM, Jakarta, 14 Agustus 1999.

4. Sudoyo, Aru w. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi IV. FKUI. Jakarta.