RESUME

STATUS PASIEN

1.1. IDENTITASNama Pasien: Ny. CAU Jenis Kelamin: Perempuan Tanggal Lahir / Usia: Jakarta, 31 Mei 1938/ 77 tahun Tanggal Masuk: 8 September 2015 Alamat : Jln.Bojong Depok baru RT/RW 02/20 Bojong Gede, Jawa Barat Suku: Indonesia Pendidikan: Tamat SLTP Pekerjaan: ibu rumah tangga Status pernikahan: menikahMasuk RS: 8 september 2015

1.2. ANAMNESISa. Keluhan Utamanyeri pada kaki kanan sejak 3 minggu SMRSb. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kanan sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku awalnya timbul luka di kaki, bengkak (+), kemerahan (+), teraba hangat (+). Pasien berobat ke RS Cibinong, dokter spesialis penyakit dalam merujuk pasien ke RS Cinere dan diberi obat, kemuan pasien dirujuk ke RS fatmawati c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat Diabetes mellitus disangkal.d. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus di keluarga.

E. Riwayat Sosial dan KebiasaanPasien makan teratur dan jarang mengkonsumsi makanan berlemak. Pasien jarang berolahraga. 1.3. Pemeriksaan FisiTanggal 8 Sept 2015 Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi : 100 kali/menit Frekuensi napas : 20 kali/menit, regular Suhu : 36,6 C Skor nyeri: VAS2

Status GeneralisKepala: tidak ada hematom, fraktur, dan luka terbukaWajah: simetris, dalam batas normalMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Hidung: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-Telinga: dalam batas normalMulut: faring tidak hipersemis, dalam batas normalLeher: Simetris, trakea di tengah, pembesaran KGB (-)Thorax: Simetris saat statis dan dinamis +/+, scar (-), benjolan (-), venektasi (-)Paru: Inspeksi : bentuk dada normal, barrel chest (-), pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis, pola pernapasan normal. Palpasi : ekspansi dada simetris, vocal fremitus normal kanan dan kiri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+ /+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung : Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba 1 jari medial dari linea midklavikulasinistra ICS V, Perkusi : batas jantung kanan pada ICS IV 1 jari medial linea parasternal dekstra, batas jantung kiri pada ICS V 2 jari medial linea midklavikula sinistra. Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Tampak buncit, supel, benjolan (-), BU (+) normal, hepar (-), lien (-) Ekstremitas: Akral teraba hangat, CRT < 3 detik,

Status lokalis: regio pedis dextra: luka (+), hiperemis(+), nyeri(+), bengkak(+)

1.4 Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium (9 september 2015)Pemeriksaan 09.09.2015 Nilai normal

Hb (gr/dL) 8,4 13,2 17,3

Ht (%) 25 33 45

Leukosit (ribu/uL) 18.300 5 10.000

Trombosit (ribu/uL) 420.000 150 - 450.000

Eritrosit (juta/uL) 2,99 4,4 5,9

ureum 19

kreatinin 0,6

PT 19,8

APTT 76,9

FOTO RONTGEN tanggal 10/9/2015kesan: jantung: kardiomegali dengan elongasi aortaparu: corakan bronkovaskuler paru kasar dan ramaitak tampak infiltrat

1.4. DiagnosisAcute limb ischemic pedis dextra

1.5. TATALAKSANAa. MedikamentosaHeparinisasiTramadolOmeprazoleIVFD RLb. OperasiTrombektomi pukul 22.30 wib tanggal 8/09/2015

Pada tanggal 22/09/2015 pasien dilakukan artorografi ekstremitas inferio bilateralKesimpulan : Arteriografi ekstremitas inferior kanan: Total oklusi arteri femoralis superficial proximal-distal Total oklusi arteri tibialis anterior, arteri tibialis posterior dan arteri peronealis proximal Arteri-arteri digiti III-V tidak tervisualisasiArteriografi ekstremitas inferior kiri : Total oklusi arteri tibialis anterior dan arteri tibialis posterior

TanggalSOAP

23/9/15Nyeri adcCM, hemodinamik stabil. Reg pedis dex: tampak kehitaman , teraba dinginAcute limb ischemi pro amputasi below knee dengan bypass jumat 25/9/15

24/9/15Nyeri adcCM, hemodinamik stabil. Reg pedis dex: tampak kehitaman , teraba dinginAcute limb ischemiPengajuan operasi, SIO, sedia darah PRC 500cc

25/9/15Nyeri VAS 2-3, tidak bisa tidurCM, hemodinamik stabil. Reg pedis dex: tampak kehitaman , teraba dinginAcute limb ischemiPro amputasi below knee + bypass sabtu soreTol op pulmo= ringanTol op kardio= sedang cari rawat icu/hcu post opTramadol extra bila VAS=4Stop heparin bila jadwal operasi sudah pasti

26/9/15Reschedule jadwal operasiAkan dikonfirmasi ulang jadwalnya

27/9/15Nyeri (+)CM, hemodinamik stabil. St lokalis: region pedis dex: tampak kehitamanALIImbalance elektrolitPro amputasi below knee+bypassPengajuan operasiKcl 25,eq+nacl 500 cc/12 jam(rencana)PuasaDarah prc 500 cc

28/9/15Nyeri VAS 2CM, hemodinamik stabil. St lokalis: region pedis dex: tampak kehitamanALIImbalance elektrolitPro amputasi below knee+bypassPengajuan operasiKcl 25,eq+nacl 500 cc/12 jam(rencana)Darah prc 500 cc

OMZ 2X40 mg, tramadol 3x100 mg, pycilin 4x1,5 gr

29/9/15Nyeri VAS 2,sakit kepala (+)CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verbanALI post amputasi below knee dextraHeparinisasi 20.000ml/24 jamCek PT/APTT tiap 24 jamMetil prednisolon 3x125 mg ivCefixime 2x100 mg poTramadol 3x100 mg ivKetamin : pehidine= 2:1 amp/8 jam

30/9/15Nyeri VAS 2,sakit kepala (+)CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-)ALI post amputasi below knee dextraHeparinisasi 20.000ml/24 jamCek PT/APTT tiap 24 jamMetil prednisolon 3x125 mg ivCefixime 2x100 mg poTramadol 3x100 mg ivKetamin : pehidine= 2:1 amp/8 jam

1/10/15Nyeri VAS 2,sakit kepala (+)CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-)ALI post amputasi below knee dextraHeparinisasi 20.000ml/24 jamMetil prednisolon 3x125 mg ivCefixime 2x100 mg poTramadol 3x100 mg ivKetamin : pehidine= 2:1 amp/8 jam

2/10/15Nyeri luka operasi 2, mual (-), muntah (-)CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-)ALI post amputasi below knee dextraMetil prednisolon 3x125 mg ivCefixime 2x100 mgTramadol 3x100 mg ivProfenid supp extra= bila nyeri

3/10/15Nyeri luka operasiCM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-), saat GV kemarin tidak ada perdarahanALI post amputasi below knee dextraMetil prednisolon 3x125 mg ivTramadol 3x100 mg ivHeparinisasi 20.000ml/24 jamOmeprazol 2x40 mg iv

4/10/15Nyeri vas 2CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-), saat GV kemarin tidak ada perdarahanALI post amputasi below knee dextra H+6Heparinisasi 25.000ml/24 jamTramadol 3x100 mg ivOmeprazol 2x40 mg ivClopidogrel 1x75 mgSimarc 1x2 mgCeftazidine 3x1 gr

5/10/15Nyeri vas 2CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-), saat GV kemarin tidak ada perdarahanALI post amputasi below knee dextra H+7Heparinisasi 25.000ml/24 jamTramadol 3x100 mg ivOmeprazol 2x40 mg ivClopidogrel 1x75 mgSimarc 1x2 mgCeftazidine 3x1 gr

6/10/15Nyeri vas 2CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-), saat GV kemarin tidak ada perdarahanALI post amputasi below knee dextra H+8Heparinisasi 25.000ml/24 jamTramadol 3x100 mg ivOmeprazol 2x40 mg ivClopidogrel 1x75 mgSimarc 1x2 mgCeftazidine 3x1 gr

kesan : fiksasi interna di L4-L5 dengan kedudukan baik.Tidak tampak gambaran listhesis

7/10/15Nyeri vas 2CM,TSS,HD stabil, luka bekas operasi tertutup verban, rembesan (-), ALI post amputasi below knee dextra H+9Heparinisasi 25.000ml/24 jamTramadol 3x100 mg ivOmeprazol 2x40 mg ivClopidogrel 1x75 mgSimarc 1x2 mgCeftazidine 3x1 gr

7/10/1520.00 wibPenurunan kesadaran tiba-tiba, kejang(-)Kes:sopor (E1M1V3),pupil isokor,RCL+/+,TD:150/90;N: 120x/menit;RR:24x/menit;S:40Jantung: S I/II regular, murmur(-),gallop(-)Paru: vesikuler+/+, ronkhi-/-,wheezing-/-ALI post amputasi below knee dextra H+10O2 6 lpmCo sarafCek AGD, elektrolitCT scan

7/10/1501.05Apneu, refleks pupil-/-Pasien somnolenA: clear on baggingB: apneu, RR 8x/menit on baggingC: tidak terabaD: E1M1V1ALI post amputasi below knee dextra H+10Perform CPRCircle 20 menitEpinefrin 1 ampEKG flat

01.35Declare death ec cardiac arrest emboli paru

Hasil laboratorium tgl 1/10/15

Laboratorium tanggal 4/10/15

Laboratorium tanggal 5/10/15

Laboratorium tanggal 6/10/15

Laboratorium tanggal 7/10/15

13