RESUME KASUS INTRANATAL

PADA Ny.W G4P2A1

DI RUANG SRI KANDI RSUD KOTA SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

Pembimbing

Ns. Siti Lia Apriliani S.Kep

Disusun oleh :

JHEFRIN INDRA NOVRIZA

22020110141077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013

RESUME KASUS INTRANATAL

PADA Ny. W DI RUANG SRI KANDI

RSUD KOTA SEMARANG

I. Ringkasan Kasus

Ny. W usia 35 tahun dengan G4P2P1 datang ke IGD RSUD Kota Semarang

tanggal 2 mei 2013 pukul 09.15 wib rujukan dari puskesmas miroto, setelah sampai di

IDG klien di anjurkan untuk rawat inap di ruang Sri kandi dengan mendapat terapi

infus RL 10tpm. Ny. W mengeluh kencang-kencang, keluar lendir dan ada sedikit air

yang merembes namun belum ada darah yang keluar. Ny. W mengatakan telah

melakukan ANC sebanyak 4 kali di bidan, usia kehamilan Ny. W 41 minggu. HPHT

kira-kira tanggal 14 september 2012, HPL 24 juni 2013. Klien terlihat gelisah dan

menunjukkan ekspresi tegang saat dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan leopold

janin hidup, intraterin presentasi kepala puka detak jantung janin (DJJ) 12-12-12,

sirotinus.

II. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 3 Maret 2013

Jam pengkajian : 10.30 WIB

Ruang : Sri Kandi

Identitas

1. Identitas Klien

Nama Pasien : Ny. W

Umur : 35 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Suami : Tn. S

Umur : 40 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Taman seteran barat no 40, semarang barat

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama

Perut kenceng-kenceng dan terasa nyeri

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan perut terasa kencang-kencang dan begitu sakit sekali

sehingga di rujuk ke RSUD Kota Semarang. Klien di anjurkan untuk rawat

inap di ruang sri kandi dengan terapi infus RL 10tpm.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah mengalami keguguran dan di kuret pada bulan juni 2012.

d. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien ada yang menderita vertigo.

3. Riwayat Menstruasi

Umur Menarche : 12 tahun

HPHT : 17 September 2012

4. Riwayat Kehamilan

G4P2 A1

HPL : 24 Juni 2013

Usia Kehamilan : 41 minggu

5. Pengkajian Fisik

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 92x/menit

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36,4oC

a. Kepala

Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok,rambut

bergelombang

b. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

c. Hidung

Simetris, tidak ada secret

d. Mulut

Bersih, tidak ada caries, lembap dan tidak ada sariawan

e. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

f. Dada dan mammae

Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, puting menonjol, hiperpigmentasi

areola mammae.

g. Pernapasan

Tidak sesak saat bernafas, nafas tidak cuping hidung

h. Sirkulasi jantung

Tidak ada kelainan

i. Abdomen

Perut buncit, terdapat linea gravida dan striae nigra

j. Ekstremitas

Tangan dan kaki simetris, kuku tidak pucat, tidak ada oedema

6. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola nutrisi

Klien mengatakan makan 3 kali sehari, selalu menghabiskan porsi makannya

serta klien memakan buah seperti pisang dan apel dalam sehari klien

menghabiskan 2 buah.

b. Pola eliminasi

Klien mengatakan BAK 3-4 kali sehari dan BAB 1 atau 2 hari sekali.

c. Pola personal hygiene

Klien mengatakan mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali dan keramas 2

kali seminggu.

d. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan cukup tidur dengan lama tidur ± 8-9 jam per hari.

e. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan tidak pernah melakukan kegiatan yang berat. Klien hanya

berjalan-jalan di sekeliling rumah pada pagi dan sore hari.

f. Pola kebiasaan yang memengaruhi kesehatan

Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum-minuman

berakohol. Klien juga tidak pernah meminum jamu selama kehamilan.

III. Analisa Data

No Data Fokus Diagnosa

1 DS:

Klien mengatakan nyeri pada perut

ketika terjadi kontraksi

Klien mengatakan merasa nyeri

pada jalan lahir

DO:

Klien terlihat kesakitan

Klien menyeringai ketika terjadi

kontraksi

Nyeri akut berhubungan

dengan aktivitas uterus

2 DS :

Klien menanyakan perkembangan

pembukaan jalan lahir

DO :

Dilakukan pemeriksaan dalam

pada klien untuk mengetahui

perkembangan persalinan bayi

Risiko tinggi terhadap

infeksi maternal

IV. Diagnosa Keperwatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan aktivitas uterus

2. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal

V. Intervensi Keperawatan

No.

Dx

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut

berhubungan

dengan aktivitas

uterus

Setelah dilakukan tindakan

1x 24 jam nyeri dari skala 7

bisa berkurang dengan

kriteria hasil:

Klien dapat melakukan

Bantu klien

mengidentifikasi

penyebab nyeri

Kaji nyeri klien

Kaji pengaruh nyeri

pengendalian nyeri

Nyeri berkurang dari

skala sedang ke ringan

terhadap klien

Ajarkan teknik relaksasi

pada klien

2 Resiko tinggi

terhadap infeksi

maternal

Setelah dilakukan tindakan

1x 24 jam resiko terhadap

infeksi maternal dapat

berkurang dengan kriteria

hasil:

Temperatur suhu

kembali ke batas

normal

Keringat malam

berkurang

Tercapai penyembuhan

luka atau lesi pada

waktunya

Mencuci tangan

sebelum melakukan

kontak dengan klien

Pantau suhu, nadi,

pernapasan dan

tekanan darah klien.

Gunakan teknik asepti

selama pemeriksaan

dalam

VI. Implementasi

Dx Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien TTD

1. 3 Mei 2013

10.50 WIB

11.00 WIB

Mandiri:

Membantu klien mengidentifikasi

penyebab nyeri

Mengkaji nyeri yang dirasakan

S: Klien menyebutkan

nyeri pada perut saat

terjadi kontraksi

O: Klien kooperatif

S: klien mengatakan

perutnya kenceng

dengan skala 7 (skala

nyeri 0-10)

O: Klien terlihat

menyeringai ketika

kontraksi

11.15 WIB

11.25 WIB

Mengkaji pengaruhnya terhadap

klien

Mengajarkan teknik relaksasi

napas dalam ketika klien merasa

nyeri

S: Klien mengatakan

masih bisa menahan

sakit

O: Klien terlihat

menahan

Sakit

S: Klien mengatakan

nyeri

berkurang menjadi 6

O: Klien dapat

melakukan

teknik relaksasi

napas

dalam

2 3 mei 2013

10. 55 WIB

11. 05 WIB

11. 10 WIB

Mandiri

Mencuci tangan sebelum

melakukan kontak dengan klien.

Pantau suhu, nadi, pernapasan

dan tekanan darah klien.

Mengunakan teknik aseptik

selama pemeriksaan dalam.

S: -

O: Bidan atau perawat

yang melakukan

kontak

dengan klien selalu

mencuci tangan

sebelum

dan sesudah tindakan

S: Klien mengatakan

terimakasih setelah

dilakukan pemeriksa

O: Klien tampak

kooperatif

Suhu 36.6

RR 20x/menit

N 88x/menit

TD 110/70 mmHg

S: -

O: Dilakukan vulva

higiene sebelum

pemeriksaan dalam

VII. Evaluasi

Dx Tanggal Evaluasi TTD

1. 3 Mei 2013

14.10 WIB

S :

Klien mengatakan perut masih terasa kencang-

kencang saat terjadi kontraksi

Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang

dari 7 (0-10) menjadi skala 6

O :

Klien dapat melakukan teknik relaksasi dalam

saat kontraksi dan terasa kencang-kencang

Klien terlihat kooperatif

A :

Nyeri yang dirasakan klien dapat dikurangi,

tujuan tercapai masalah teratasi sebagian

P :

Melanjutkan intervensi dengan mengajurkan klien

untuk selalu melakukan teknik napas dalam saat

terasa nyeri dan kencang-kencang

2. 3 Mei 2013

14.15 WIB

S :

Klien mengatakan sudah dilakukan pemeriksaan

dalam selama 3 kali

O :

Klien kooperatif

TTV

TD :110/70mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 X/mnt

Suhu : 36,60 C axilla

A :

Tidak ditemukannya tanda-tanda infeski selama

dilakuan pemeriksaan dalam oleh bidan atau

perawat.

P :

Memantau keadan klien memastikan tidak muncul

adanya infeksi setelah pemeriksaan dalam

selanjutnya