RESPONSI ILMU PENYAKIT JANTUNG

Pembimbing : dr. Evit Ruspiono Sp.JP.

Penyusun : - Yuda Rafael, S.Ked (2006.04.0038)

- Aisya Puspasari, S.Ked (2007.04.0019)

- Lilyana dian T.W, S.Ked (2007.04.0022)

================================================================

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Jumiyanto

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat : Bogen 15 e

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja sejak tahun 2005

Status : Menikah

Agama : Islam

Tanggal MRS: 18 Juni 2012

1. Anamnesa khusus (hetero anamnesa)

Keluhan utama : Sesak

Keluhan tambahan: Bengkak pada kaki dan tangan, mual, lemas, keringat dingin.

2. Riwayat penyakit sekarang: (hetero anamnesa):

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak seminggu yang lalu dan makin lama semakin memberat, meskipun

istirahat tetap sesak, pasien lebih nyaman tidak sesak apabila posisi tidurnya setengah duduk, sesak tidak ada bunyi ngik-ngik, sesak sampai wajah pucat, lemas, keringat dingin. Istri pasien mengatakan wajah dan kaki pasien terlihat bengkak. Sejak seminggu yang lalu pasien hanya berbaring di ranjang tanpa melakukan aktivitas, dan juga tidak mau makan hanya minum air putih saja lebih banyak dari biasanya. Jarang buang air kcil, jumlah air seni tidak sebanyak dengan air putih yang diminum. Tidak ada nyeri dada, tidak ada demam, tidak muntah.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pada masih anak- anak umur +- 10 tahun, isteri pasien mengatakan bahwa ibu pasien menceritakan passien memiliki penyakit rematik yang seringkali kambuh bila pasien hujan-hujanan dan kedinginan. Gejala yang timbul adalah nyeri di persendian terutama kaki, panas, sakit tenggorokan. Terkadang persendian kaku sampai sulit untuk bergerak.

- Tahun 2005, pasien mengeluh sesak dan ampek pada dada, setelah di rumah sakit, dokter UGD menyatakan bahwa pasien memiliki penyakit gagal jantung dan dirawat selama seminggu di RSU Haji.

- Setelah keluar dari RS, pasien berhenti bekerja sebagai kuli. Sesak sudah tidak ada, hanya ampek saat beraktifitas. Sejak saat itu pasien hanya keluyuran tidak jelas di rumah tanpa bekerja. Pasien diajak berobat ke poli untuk kontrol oleh istrinya karena ampek semakin lama semakin sering dan memberat, namun seringkali obat yang dibelikan dokter tidak diminum oleh pasien.

- Sejak 4 bulan terakhir keluhan pasien memberat, sesak seringkali muncul dan memberat, oleh isterinya pasien dibawa berobat ke puskesmas dan di tes dahak, hasilnya negatif. Rontgen menunjukkan pembesaran jantung dan tidak ada kelainan di paru.

- 2 bulan yang lalu, pasien dibawa kembali oleh isterinya ke poli jantung, dokter yang memeriksa mendiagnosa penyakit jantung rematik.

Riwayat Kebiasaan: Pasien adalah seorang perokok dan peminum alkohol berat sejak SMP dan baru berhenti sejak tahun 2005.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 4-5-6

Vital sign

Tekanan darah : 109/56 Nadi : 81x /menit RR : 31x / menit Suhu (axilla) : 37,2 derajat celcius A/I/C/D : +/-/-/+

Kepala dan leher

a. umum

ekspresi biasa, bentuk kepala normal, rambut warna hitam tidak beruban, lurus, tidak rontok, tidak mudah dicabut, kulit muka pucat

b. mata

- Alis normal

- Bola mata normal

- Edema palpebra negatif

-Konjunctiva anemis negatif

-Sklera icterus negatif

c. Hidung

Deviasi septum nasi negatif, sekret negative, anosmia negatif, epitaxis negatif, daya penciuman normal

d. Telinga

Bentuk normal, sekret tidak ada, pendengaran normal

e. Mulut

Bibir sianosis positif, caries gigi negatif, gusi berdarah negatif, faring hiperemi negatif, pembesaran tonsil negatif, palatum mole anemis negatif,

f. Leher

Deviasi trakea negatif, pembesaran KGB negatif, pembesaran tiroid negatif, JVP meningkat tinggi, pulsasi a. Carotid positif, retraksi positif.

Thorax:

Bentuk thoraks: normo chest

Paru

I: Gerak napas simetris

P: Gerak napas simetris, fremitus raba simetris

P: Sonor

A: Suara nafas vsikuler, whezing (-), rochi (-)

Jantung

I: Iktus kordis tampak

P: Iktus kordis teraba di ICS 5 mid clavicular line sinistra.

P: Redup

A: S1 S2 tunggal , gallop (-), murmur (+)di ICS 5 midclavicular line kiri, dan di ICS 2 parasternal kanan. Murmur sistolik, punctum maksimum di ICS 2 parasternal kanan, penjalaran dari aorta ics 2 parasternal kanan sampai ke mid axillary line.

Abdomen

I: Datar simetris, kolateral (-), caput medusa (-)

P: Supel, H/R/L: tidak teraba, nyeri tekan di kuadran kiri bawah dankanan atas.

P: Timpani, shifting dullness (-)

A: BU(+) normal

Genitalia tidak diperiksa

Ekstrimitas

Atas: Akral hangat (+)/(+), oedem (-), pulsasi nadi radialis kanan lebih lemah drpd kiri, terdapat benjolan di lengan kanan.

Bawah: Akral hangat (-)/(-), oedem (+), pulsasi di kaki kanan sangat

lemah, pulsasi kaki kiri normal.

Didapatkan Benjolan merah kehitaman pada ujung ibu jari kanan.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah lengkap:

HB : 8,5 g/dl

Leukosit : 26,450/mm3

Hematokrit : 28,9 /mm3

Kimia Klinik :

Creatinin : 2,1 mg/dl

BUN : 49 mg/dl

Albumin : 2,4 g/dl

Uric Acid : 22,3 mg/dl

SGOT : 824 U/L

SGPT : 531 U/L

Blood Gas :

PH :7,196

pCO2 :29,9 mmHg

pO2 :22,7 mmHg

CK MB : 42 U/L

Urine Lengkap:

Protein : 500 mg/dl ++++

Glukosa : 50 mg/dl +

Sedimen eri : 1-3

Leuko : 10-15

Epithel : 1-2

Pemeriksaan USG : Kesan Nefritis kronis pada kedua ginjal

Acites (+)

Echocardiografi : Vegetasi pada katub mitral dan aorta

4. ASSESMENT

I. RESUME

Anamnesa khusus:

Pria 33 tahun datang dengan keluhan sesak, disertai bengkak di kaki dan wajah, pucat, lemas, mual, keringet dingin, sesaknya terjadi terus menerus bahkan saat beristirahat.

Pemeriksaan fisik:

- Keadaan umum : Tampak lemah - Kesadaran : Compos mentis- GCS : 4-5-6- Vital sign

Tekanan darah : 109/56Nadi : 81x /menitRR : 31x / menitSuhu (axilla) : 37,2 derajat celciusA/I/C/D : +/-/-/+

- Thorax

Jantung

I: Iktus kordis tampak

P: Iktus kordis teraba di ICS 5

P: Redup

A: S1 S2 tunggal , gallop (-), murmur sistolik (+)

- Ecocardiography : Vegetasi mitral + aorta

5. DIAGNOSA

- RHD (Reumatic Heart Disease) dg mitral regurgitasi dan aorta regurgitasi.

- DCFC grade IV

- Subakut bacterial endocarditis.

- Susp. Nefritis Kronis.

- Susp. Sepsis

6. Planning terapi

1. non medikamentosa

- Bed rest

- membatasi cairan yang masuk

2. Medika mentosa

- Infus PZ 12 tetes/menit

- Injeksi Lasix 1 amp 1-0-0

- Spironolakton 25 mg 1-0-0

- Inj Ampicilin 2 gr / 4 jam

- Inj Gentamicin 2x80 mg

- Asam acetil salysilat 1x100 mg

- Captopril 3x12,5 mg

- ISDN 2x1/2 tab

- Balance cairan, hingga input=output.

7. Planning Monitoring

- Kesadaran- Vital sign- Urine output

8. Planing edukasi

- Anjuran untuk meminum obat secara teratur

- Hindari untuk aktivitas berat

TEORI

Demam Reuma:

Proses keradangan difus akibat respon lambat toksin yg berasal dari infeksi bakteri Streptococcus beta-haemolyticus –A.

Kuman ini biasa menyerang saluran nafas atas/faringitis pada anak umur 5-15 tahun, dan mengeluarkan toksin yg merusak jantung serta cenderung kambuh / recuren.

Tanda dan gejala:

Arthritis sering dijumpai, nyeri sendi berpindah-pindah, mengenai persendian besar – disebut Polyarthritis migrans (pergelangan kaki,lutut, siku,bahu,pergelangan tangan), biasanya hilang dalam beberapa jam atau hari.

Carditis ditandai kardiomegali, gangguan konduksi, aritmia, bising, perikarditis dengan gejala nyeri dada dan friction rub (bising gesek perikard), sampai payah jantung

Nodulus subcutan : benjolan kecil dibawah kulit, tidak nyeri, lunak, melekat kejaringan ikat sekitar sendi, biasanya terjadi pada minggu pertama dan hanya pada anak.

Erythema marginatum jarang terjadi,terutama di badan , bentuk kembang kemerahan berbatas tegas dan bagian tengah normal, biasanya terjadi sejenak, berubah dalam hitungan menit atau jam.

Chorea , gangguan saraf pusat, berupa gerakan tak terkendali, tiba-tiba,tak teratur, dapat hilang tanpa gejala sisa

Gejala radang umum seperti demam biasanya naik turun sampai normal, lemah, letih, berat badan turun, anoreksia.

Manifestasi klinis mungkin baru hilang dalam 3 bulan.

Kultur usapan faring dapat dijumpai pertumbuhan Strept.betahaemolyticus type-A

Lekositasis, peningkatan LED dan peningkatan C-reactive protein dan titer ASTO.

Patofisiologi:

Demam reuma menghasilkan proses inflamasi difus, proliferatif dan eksudatif yang melibatkan jantung, jaringan subkutan, persendian, susunan saraf pusat dan kulit.

Diduga akibat antigen yang terikat di reseptor organ2 diatas menimbulkan respon autoimun dan menimbulkan kerusakan permanen dan berat pada jantung.

Semua bagian jantung dapat terkena meliputi pericarditis, miocarditis, maupun endokarditis.

Terjadi pembengkakan daun katup sehingga terjadi disfungsi/insufisiensi dan timbul bising.

Vegetasi bakteri pada daun katup diikuti pembentukan jaringan parut disekitarnya sehingga katup mengkerut, saling melekat, tidak elastis dan lubangnya mengecil menimbulkan stenosis atau daun katup terlalu pendek sehingga saat menutup tidak sempurna dan terjadi regurgitasi.

Keduanya akan menimbulkan perubahan hemodinamik dan anatomis sampai akhirnya bisa terjadi payah jantung dan atau kematian.

Patologi:

Fase akut penyakit ini dapat mengenai endokard, miokard, perikard, sinovial, dan paru. Yang khas adalah didapatkannya Ashoff nodule yaitu bentukan yang terjadi akibat adanya reaksi perivaskuler dan vaskulitis, dan yang paling sering terkena adalah :

1. Katup Mitral 75 – 80 %

2. Katup aorta 30 %

3. Trikuspid dan Pulmonal < 5 %

Diagnosis :

DR akut terjadi setelah GASBH pharyngitis, paling sering tampak adalah gejala poliartritis migran dan carditis, biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi GASBH, sedangkan Chorea bisa terjadi setelah 1 – 6 bulan

Diagnosa awal ditegakkan berdasarkan kriteria Jones bila ada :

- 2 gejala major atau

- ada 1 gejala major + 2 gejala minor

Bila sudah ada penyakit jantung rematik maka 2 gejala minor saja sudah cukup

Karena sering asimptomatis maka yang penting adalah kultur faring positif dan titer ASO yang tinggi

Ekokardiografi dapat menunjukkan adanya efusi perikardial maupun kelainan anatomi katup jantung.

Penatalaksanaan:

1.Penatalaksanaan untuk gagal jantung.

2. Penatalaksanaan untuk endocarditis: Antibiotik sesuai causa kuman.