BAYIKU SUSAH KELUARSTEP 1 Partograf-Catatan grafik berupa kemajun dari persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin Partus tak maju-Persalinan yang ditandai dengan tidak ada pembukaan servik 2 jam dan tidak ada penurunan janin dalam 1 jam-persalinan tidak sesuai dengan batas waktu-biasa disebabkan karena faktor mekanik, biasa janin tidak bisa melewati pintu atas panggul-biasa manfes dari rupture uteri/komplikasi ??

STEP 7

1. Mengapa kontraksi uterus 3-4? Bagaimana proses kontraksi uterus secara normal? Patologinya ?

2. Anatomi jalan lahir?

3. Fisiologi kelahiran normal?Penyebab timbulnya persalinan normal?Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.(menurut YBP-SP,Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal)

a. Kala 1kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkapAda 2 fase, yaitu Kala 1 Fase LatenDari pembukaan 0 sampai pembukaan ( biasanya lambat 7 8 am ) Kala 1 Fase Aktif, dari pembukaan 4 sampai 10 ( pembukaan lengkap )ada 3 fase yaitu : Fase akselerasi, dari pembukaan ke 4 ( 2 jam ) Fase dilatasi maksimal, dari pembukaan 4 ke 9 ( 2 jam ) Fase deselerasi, dari pembukaan 9 ke 10 ( 2 jam )Primigravida : 13 14 jamMultigravida : 6 7 jamPada APN Kala 1 ditandai dengan adanya HIS yang teratur, keluarnya PPV berupa darah dan lendir ( bloody show ). Pada kala ini penolong melakukan pengawasan 10 ( KU, T, N, RR, S, HIS, DJJ, PPV, Bundle Ring dan TTK 2) tiap jam

Bundle ringRetaksi ring atau Bandls Ring adalah batas pinggiran antara uterus segmen bawah yang otot-ototnya tebal dan uterus segmen bawah yang otot-ototnya tipis. Pinggiran atau batas ini akan terjadi pada tiap-tiap persalinan, tetapi tidak akan tampak dari luar bila persalinan berlangsung biasa. Apabila ronjolan retraksi ring tampak dari luar itu disebabkan karena anak tidak dapat turun ke dasar panggul, karena uterus segmen bawah harus meregang agar dapat menyesuaikan diri dengan keadaan anak dari uterus segmen bawah terus-menerus meregang. Bahawa yang timbul akibat uterus segmen bawah yang meregang terus-menerus adalah terjadinya uterus rupture.

b. Kala 2Ditandai dengan penderita ingin mengejan, perineum menonjol, vulva dan anus membuka. Pada VT didapatkan pembukaan 10 ( lengkap ). Penderita mulai dipimpin mengejan jika ada HIS dan KK sudah harus pecah ( jika belum lakukan amniotomi )Primigravida : 2 jamMultigravida : 1 jam

Mekanisme Persalinan adalah proses keluarnya bayi dari uterus ke dunia luar pada saat persalinan.Gerakan utama pada Mekanisme Persalinan :a. Engagement1) Diameter biparietal melewati PAP2) Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan3) Multipara terjadi permulaan persalinan4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP dengan flexi ringan.b. Descent (Turunnya Kepala)1) Turunnya /masuknya kepala pada PAP2) Disebabkan oleh 4 hal :a) Tekanan cairan ketubanb) Tekanan langsung oleh fundus uteri pada bokongc) Kekuatan menerand) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.3) Synclitismus4) Asynclitismusc. FlexionMajunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul flexi (dagu lebih mendekati dada). Keuntungannya adalah ukuran kepala yang melalui jalan lahir lebih kecil d. Internal Rotation1) Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis2) Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalanlahir (Bidang tengah dan PBP)3) Terjadinya bersama dengan majunya kepala dan tidak terjadisebelum kepala sampai ke H-III4) Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.e. Extension/ Defleksi Kepala1) Terjadi karena sumbu jalan lahir PBP mengarah ke depan dan atas2) Dua kekuatan kepalaa) Mendesak ke bawahb) Tahanan dasar panggul menolak ke atas3) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai Hypomoclion kemudian lahir lewat pinggir atasperineumf. External Rotation1) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam2) Disebabkan ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari PBP.g. ExpulsiBahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion kemudian lahir bahu belakang, bahu depan, badan seluruhnya

c. Kala 3 Kala pengeluaran plasenta, normal memerlukan waktu 15 30 menitMekanisme pelepasan plasenta Menurut Schultze : terlepasnya central/paracentral plasenta diikuti perdarahan Menurut Mathews Duncan terlepasnya dari pinggir plasenta baru diikuti perdarahand. Kala 4Kala IV persalinan dimulai dari saat lahirnya placenta sampai 2 jam pertama post partum ( setelah placenta lahir )

Sumber : Yayasan Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo : Ilmu Kebidanan , Jakarta 2007JNPK-KR & JHPIEGO : Asuhan Persalinan Normal, Jakarta, 2008

4. Faktor yang mempengaruhi persalinan normal?FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Passage (jalan lahir): rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Power: his (kontraksi otot uterus), kontraksi otot-otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum. Passanger (janin): kepala janin dan ukuran-ukurannya, sikap (habitus), letak janin, presentasi, posisi. Psikis (psikologis): psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual. Penolong: kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.Cunningham F. Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006

5. Apa maksud dari inpartu kala 1 fase aktif yang memanjang?

Fase laten: 1-3 cm0-8 jam Fase aktif: 4-10 cm Akselerasi: 3-4 cm2 jam Dilatasi maksimal: 4-9 cm2 jam Deselerasi: 9-10 cm2 jamPersalinan lama, disebut jg distosiapersalinan yg abnormal / sulit. Sebab-sebabnya dpt dibagi dlm 3 golongan berikut ini:1. Kelainan tenaga (kelainan his)2. Kelainan janin3. Kelainan jalan lahir

1. Kelainan tenaga (kelainan his)His yg tdk normal dlm kekuatan atau sifatnyakerintangan pd jalan lahirjika tdk dpt diatasipersalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Ex.: Inersia uteri, His terlampau kuat, Incoordinate uterine action.

2. Kelainan janin Kelainan letak atau bentuk janinperalinan mengalami gangguan atau kemacetan.Ex.: hidrocefalus, kembar siam, prolaps tali pusat, letak sungsang, letak melintang.

3. Kelainan jalan lahirKelainan ukuran atau bentuk jalan lahirmenghalangi kemajuan persalinankemacetan.Ex.: Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid (Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dll), Panggul sempit (pelvic contaction). Prawirohardjo, Sarwono. 2010. ILMU KEBIDANAN. Jakarta: PT Bina Pustaka.

Gangguan fase aktif menurut Friedman:1. Gangguan protractionberkepanjangan/ berlarut-larut=Kecepatan pembukaan atau penurunan yang lambat.2. Arrest of dilatationtidak adanya perubahan serviks dlm 2 jam.3. Arrest of descenttidak adanya penurunan janin dalam 1 jam. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists:1. Protraction disorderpartus lama.2. Arrest disorderpartus macet.Prawirohardjo, Sarwono. 2010. ILMU KEBIDANAN. Jakarta: PT Bina Pustaka.

6. Jelaskan tentang partograf, dilatasi cervix di sebelah kanan garis waspada?

Dalam persalinan fase aktif, catatan dilatasi servik biasanya akan menetap pada garis waspada atau sedikit disebelah kiri garis waspada. Tetapi ada juga yang melewati garis waspada (disebelah kanan) yang merupakan petunjuk bahwa persalinan akan berlangsung lama.

Bila grafik dilatasi servik bergeser kesebelah kanan garis waspada: 1. Di Puskesmas / Rumah Bersalin/Bidan, ibu harus dirujuk ke rumah sakit rujukan2. Di Rumah Sakit, dilakukan penilaian ulang secara lebih cermat dan diambil keputusan penatalaksanaan yang sesuai.

Yang Dicatat pada Partograf a. Informasi tentang ibu :i. Nama, umurii. Status Gravidarum (GPA)iii. Nomor catatan medic / nomor puskesmasiv. Tgl dan waktu mulai dirawatb. Waktu pecahnya ketubanc. Kondisi janini. DJJCatat tiap 30 menit. Catat DJJ dg memberikan tanda titik pd garis yg sesuai dg angka yg menunjukkan DJJ. Lalu hubungkan titik yg satu dg titik lainnya dg garis yg tdk terputusii. Warna dan adanya air ketubanNilai kulit ketuban tiap kali dilakukan pemeriksaan dalam dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan dengan symbol U : Ketuban Utuh J : Ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih M : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium D : Ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah K : Ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban Keringiii. Moulage pd janinPenyusupan adl indicator penting ttg seberapa jauh kepala bayi dpt menyesuaikan diri dg panggul ibu. Tulang kepala yg saling menyusup atau tumpang tindihm nenunjukkan kemungkinan adanya CPD. Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan janin. Catat temuan di kotak dg lambing : 0 : Tulang2 kepala janin terpisah, sutura dg mudah dpt di palpasi 1 : Tulang2 kepala janin hny slg bersentuhan 2 : Tulang2 kepala janin slg tumpang tindih, tp msh dpt dipisahkan 3 : Tulang2 kepala janin slg tumpang tindih dan tdk bs dipisahkand. Kemajuan persalinani. Pembukaan serviksDinilai dan dicatat pembukaan serviks tiap 4 jam. Tanda X ditulis di garis waktu yg sesuai dg laju pembukaan serviks. Hubungkan tanda X dr setiap pemeriksaan dg garis utuhii. Pernurunan bagian bawah janin/ presentasi janinTiap kali melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam , nilai dan catat turunnya bagian bawah janin/ presentasi janin. Diukur scr palpasi bimanual. Penurunan kepala janin diukur seberapa jauh dari tepi simfisis pubis. Dibagi menjadi 5 kategori dg symbol 5/5 sampai 0/5. Simbol 5/5 menandakan bagian bawah kepala janin belum memasuki teppi atas simfisis pubis; sedangkan symbol 0/5 menandakan bahwa bagian kepala janin sdh tdk bs lg di palpasi di atas simfisis pubis. Berikan tanda (o) pd garis waktu yg sesuai. Misal : 4/5 tuliskan tanda (o) di nomor 4. Hubungkan tanda (o) dr setiap pemeriksaan dg garis terputusiii. Garis waspada dan garis bertindakJika pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada, maka harus dipertimbangkan pula adanya tindakan intervensi yg diperlukan, misalnya : amniotomi, infuse oksitosin atau persiapan rujukan ke RS atau puskesmas yg mampu menanganani kedaruratan obstetric.Jika pembukaan serviks berada di sebelah kanan garis bertindak, maka tindakan utk menyelesaikan persalinan harus dilakukan. e. Jam dan waktui. Waktu mulainya fase aktif persalinanTertera kotak2 diberi angka 1-16. Setiap kotak menyatakan waktu 1 jam sejak dimulainya fase aktif persalinanii. Waktu actual saat pemeriksaan/ penilaianDiisi berdasarkan waktu actual kejadianf. Kontraksi uterusi. Frekuensi dan lamanyaTiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraski dlam 10 menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yg terjadi dlm waktu 10 menit dg mengisi angka pd kotak yg sesuai. Nyatakan lamanya kontraksi dg symbol : Beri titik2 di kotak yg sesuai utk menyatakan kontraksi yg lamanya 40 detikg. Obat2an dan cairan yg diberikani. OksitosinJika tetesan drip oksitosin sudah mulai, dokumentasikan tiap 30 menit jumlah unit oksitosin yg diberikan per volume cairan iv dan dalam satuan tetes per menitii. Obat2 lain dan cairan iv yg diberikanCatat semua pemberian obat2an tambahan dan atau cairan iv dalam kotak yg sesuai dg kolom waktunyah. Kondisi ibui. HR, TD, suhu Nilai dan catat nadi ibu tiap 30 menit selama fase aktif persalinan. Beri tandat titik pd kolom waktu yang sesuai Nilai dan catat tekanan darah ibu tiap 4 jam selama fase aktif persalinan. Beri tanda panah () pd partograf pd kolom yang sesuai Nilai dan catat temperature tubuh ibu setiap 2 jam dna catat temperature tubuh dalam kotak yg sesuaiii. Urin (Volume, aseton dan protein)Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (tiap kali berkemih). Jk memungkinkan tiap berkemih dilakukan pemeriksaan aseton / protein dalam urini. Asuhan, Pengamatan, dan Keputusan Klinik LainnyaCatat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik di sisi luar kolom partograf / buat catatn terpisah ttg kemajuan persalinan. Cantumkan jg tgl dan waktu saat membuat catatan persalinan. Yg di catat mencakup :i. Jumlah cairan per oral yg diberikanii. Keluhan sakit kepala atau penglihatan kaburiii. Konsultasi dg penolong lain (Sp.OG, Bidan, dr.)iv. Persiapan sebelum melakukan rujukanv. Upaya rujukanIlmu Kebidanan, Sarwono Prawirohardjo

7. Kenapa persalinan berlangsung lebih dari 10 jam?

Kontraksi uterusDimulai dari fundus uteri kemudian turun kebawah, kontraksi pada bagian atas akan kuat dan lama, akan tetapi semakin ke bawah berangsur lemah dan singkat. Setelah tonus otot kembali seperti sat sebelum his, tapi sel sel dibagian atas uterus tidak kembali seperti semula melainkan akan terjadi retraksi, sehingga dinding nya tebal dan pendek. Sebaliknya karena tarikan dari atas, bagian segmen bawah uterus menadi lebar dan tipis. Pada tiap his, batas antara bagian atas uterus yang menebal dan segen baah uterus yang menipis menjadi jelas. Batas ini dinamakan lingkaran retraksi fisiologis

a. Kelainan tenaga ( HIS ) Inersia uteriAdalah kelainan yang terletak bahwa kontraksi uterus lemah, singkat dan jarangDibagi menjadi 2 yaitu : Inersia uteri primerKelainan his muncul pada awal permulaan persalinan Inersia uteri sekunderKelainan timbul setelah kontraksi his kuat untuk waktu yang lama HIS terlampau kuat ( menyebabkan persalinan cepat / partus presipitus )His yang terlampau kuat dan terlalu efisien dapat menyebabkan persalina selesai sebelum waktunya ( < 3 jam disebut partus presipitus ). Hal ini bisa membahayakan bagi si ibu dan janin. Bagi ibu terjadi perlukaan luas pada jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina, dan perineum sedang pada bayi bisa mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat dalam waktu singkat Incoordinate uterine action

b. Kelainan janin Kelainan letak, presentasi atau posisi Presentasi muka

Presentasi dahi Letak sungsang Letak lintang

Presentasi ganda Kelainan dalam bentuk janin Pertumbuhan janin yang berlebihan Hidrosefalus Prolapsus funikuli, kelainan dimana tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin setelahb ketuiban pecah c. Kelainan jalan lahird. Abnormalitas sistem reproduksi Abnormalitas sistem reproduksi misalnya tumor pelvis, stenosis vagina kongenital, perineum kaku dan tumor vagina

Penyebab dari posisi bayi letak lintang: Relaksasi dinding abdomen memungkinkan uterus untuk jatuh ke depan, mengunah aksis panjang janin jauh dari aksis jalan lahir dan posisi menjadi oblik atau melintang Janin premature Plasenta previa Hidramnion Panggul sempitSumber : Buku Obstetry Williams edisi 23 jilid 2, Buku Yayasan Bina pustaka Sarwono Prawirohardjo : Ilmu Kebidanan , Jakarta 2007

8. Apa maksud klinis dari promontorium teraba, linea inominata teraba 1/3 lingkaran dan spina ischiadica menonjol?

DJJ: 13-13-13normalfetal distress (-). His: 2-3/10 menitnormal Durasi: 30-40 detik, disertai relaksasinormalinersia uteri (-). TBJ: 4000 grammakrosemiapartus macet Pembukaan 4 cm, eff. 30%, >10 jamfase aktif kala 1 memanjang. Bagian terbawah janin: tahanan memanjangpunggung janinletak lintangpartus macet. Tdk ada bag. yg menumbung maupun berdenyuttdk ada lilitan tali pusatfetal distress (-). Portio oedem (+)akibat dari portio terjepit antara kepala (bagian terendah) dan panggul. Portio oedem (+):Kerja sama 3P (Power, Passage, Passanger) tdk sempurnakemacetan penurunanportio dpt terjepit antara kepala (bagian terendah) dan pangguledem portio.Manuaba, I. B. Gde. 2000. Persalinan Bekas Seksio Sesarea. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri, Ginekologi, dan KB. Jakarta: EGC.

Promontorium teraba, linea innominata teraba 1/3 lingkaran, spina ischiadica menonjoladanya penyempitan panggul. Pada panggul normal: promontorium tdk teraba, linea innominata teraba 40 th.b. Tulang Panggul: Cephalopelvic diproportion (CPD).c. Persalinan Sebelumnya dengan sectio caesarea d. Faktor Hambatan Jalan Lahire. Kelainan Kontraksi Rahimf. Ketuban Pecah Dinig. Rasa Takut Kesakitan2. Indikasi janin:a. Ancaman Gawat Janin (fetal distress)b. Bayi Besar (makrosemia)c. Letak Sungsangd. Faktor Plasentae. Kelainan Tali PusatCendika, dkk. 2007, hal. 126

Partus percobaan: Persalinan percobaan atau trial of labor berasal dari dua kata yaitu trial yang berarti telah mencoba, dan labor yang berarti persalinan. Oleh itu, persalinan percobaan di sini bermaksud melakukan suatu persalinan normal di mana ada keraguan apakah kepala janin akan melewati pintu atas panggul. Hal ini terjadi pada wanita yang panggulnya relatif sempit yaitu panggul dengan ukuran konjugata vera antara 8,5 10 cm. Semua situasi dalam persalinan percobaan harus dipantau dan dinilai secara hati-hati untuk menghindari gawat janin atau ibu. Persalinan percobaan adalah percobaan persalinan yang dilakukan untuk membuktikan apakah persalinan dapat berlangsung per vaginam atau harus dilakukan melalui seksio sesarea dengan memperhatikan penurunan kepala janin dan terjadinya moulage kepala janin terhadap panggul ibu. Persalinan percobaan hanya dilakukan dengan memperhatikan beberapa hal yang penting yaitu persalinan hanya dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi, dilakukan setelah persalinan dimulai, dilakukan hanya pada letak kepala dan tidak boleh dilakukan pada kehamilan lewat waktu. Alasan untuk ketentuan terakhir ini adalah kepala janin bertambah besar dan lebih sukar untuk mengadakan moulage. Selain itu, janin pada kehamilan lebih tua memiliki disfungsi plasenta yang mungkin kurang mampu untuk untuk mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan.Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat. Semua kondisi ibu yang merupakan indikasi untuk seksio sesarea elektif merupakan kontraindikasi untuk persalinan percobaan. Adapun indikasi seksio sesarea elektif adalah disporposi janin-panggul, gawat janin, plasenta previa, riwayat seksio sesarea sebelumnya, kelainan letak janin, incoordinate uterine action, pre eklampsia dan hipertensiDalam istilah bahasa Inggris, ada 2 macam persalinan percobaan yaitu:1. Trial of labor: serupa dengan persalinan percobaan yang diterangkan di atas2. Test of labor: merupakan fase terakhir dari trial of labor. Dimulai pada saat pembukaan sudah lengkap dan berakhir satu jam sesudahnya. Jika dalam 1 jam setelah pembukaan lengkap dan kepala turun sampai Hodge III, test of labor dikatakan berhasil. Tetapi apabila upaya persalinan buatan per vaginam gagal, berlaku ketentuan seperti pada partus percobaan. Test of labor jarang dilakukan lagi karena sering kali pada panggul sempit pembukaan tidak sampai lengkap dan resiko kematian janin terlalu tinggi. Mosby. Mosby's Medical Dictionary 8th edition. United States of America: Elsevier; 2009 Sastrawinata, S., Martaadisoebrata D., Wirakusumah F., Obstetrik Patologi Edisi 2. FakultasKedokteran Universitas Padjajaran. Jakarta: EGC, 2004. Peel J, Chamberlain G. Caesarean Section in BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 75 Issue 12, December 1968, pg 1282-1286

Bagaimana bisa terjadi kelainan letak?Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan:c. Letak kepala1. Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu2. Kepala anak bisa di sebelah kanan ibud. Letak punggung1. Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterior2. Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dorso-posterior3. Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior4. Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior

Frekuensi letak lintang dalam literatur disebutkan sekitar 0,5%-2%. Sedangkan di Indonesia sekitar0,5%.Sumber : Mochtar, D. 1998.Letak Lintang (Transverse Lie)dalamSinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.

Kenapa portio nya hematom?Kerja sama 3P (Power, Passage, Passanger) tdk sempurnakemacetan penurunanportio dpt terjepit antara kepala (bagian terendah) dan pangguledem portio.Kapita selekta penatalaksanaan rutin obstetri, ginekologi, dan KB. Prof. Dr. da Bagus Gde Manuaba, Sp.OG