renpra.doc

No Hari/TglDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi Rasional TTD

1 2 3 4 5 6 7

1 Bersihan jalan nafas,

resiko tinggi

terhadap:

Obstruksi

trakeobronkial; edema

mukosa dan hilangnya

kerja silia (inhalasi

asap); luka bakar

seputar leher, kompresi

jalan napas torak dan

dada atau keterbatasan

pengembangan dada

Trauma cedera jalan

napas atau langsung

oleh api, pemanasan,

udara panas dan

Menunjukkan bunyi

napas jelas, frekuensi

pernapasan dalam

rentang normal, bebas

dispneasianosis.

Mandiri

1. Ambil riwayat cedera. Perhatikan

adanya kondisi pernapasan

sebelumnya, riwayat merokok.

2. Kaji refleks gag/menelan;

perhatikan pengaliran air liur,

ketidakmampuan menelan, serak,

batuk mengi.

3. Awasi frekuensi, irama, kedalam

pernapasan: perhatikan adanya

pucat/sianosis dan sputum

1. Penyebab, lama terpajan, terjadi

dalam ruang tertutup atau

terbuka mengindikasikan cedera

inhalasi. Tipe materi yang

terbakar (kayu, plastik, wol,

dsb.) menunjukkan tipe

pemajanan gas toksik. Kondisi

sebelumnya dapat meningkatkan

risiko komplikasi pernapasan.

2. Dugaan cedera inhalasi.

3. Takipnea, penggunaan otot

bantu, sianosis, dan perubahan

sputum menunjukkan terjadi

No Hari/TglDiagnosa


kimiagas.

Perpindahan cairan,

edema paru, penurunan

complains paru.

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

[Tidak dapat

diterapkan; adanya

tanda-tanda dan gejala-

gejala membuat

diagnosa aktual].

mengandung karbon atau merah

muda.

4. Auskultasi paru, perhatikan

stridor, mengi/gemericik,

penurunan bunyi napas, batuk

rejan.

5. Perhatikan adanya pucat atau

warna buah ceri merah pada kulit

yang cedera,

6. Tinggikan kepala tempat tidur.

Hindari penggunaan bantal di

bawah kepala, sesuai indikasi.

distres pernapasan/edema paru

dan kebutuhan intervensi medik.

4. Obstruksi jalan napas/distres

pernapasan dapat terjadi sang at

cepat atau lambat contoh sampai

48 jam setelah terbakar.

5. Dugaan adanya hipoksemia atau

karbon monoksida.

6. Meningkatkan ekspansi paru

optimal/fungsi pernapasan. Bila

kepala/leher terbakar, bantal

dapat menghambat pernapasan,

menyebabkan nekrosis pada

kartilago telinga yang terbakar,

dan meningkatkan konstriktur

leher.

No Hari/TglDiagnosa


7. Dorong batuk/latihan napas dalam

dan perubahan posisi sering.

8. Hisapan (bila perlu) pada

perawatan ekstrem, pertahankan

teknik steril.

9. Tingkatkan istirahat suara tetapi

kaji kemampuan untuk bicara

dan/atau menelan sekret oral

secara periodik.

10. Selidiki perubahan

perilaku/mental contoh gelisah,

agitasi, kacau mental.

7. Meningkatkan ekspansi paru,

memobilisasi, dan drainase

sekret.

8. Membantu mempertahankan

jalan napas bersih, tetapi harus

dilakukan kewaspadaan karena

edema mukosa dan inflamasi.

Teknik steril menurunkan risiko

infeksi.

9. Peningkatan serak/penurunan

kemampuan untuk menelan

menunjukkan peningkatan

edema trakeal dan dapat

mengindikasikan kebutuhan

untuk intubasi.

10. Meskipun sering berhubungan

dengan nyeri, perubahan

kesadaran dapat menunjukkan

No Hari/TglDiagnosa


11. Awasi 24 jam keseimbangan

cairan, perhatikan

variasi/perubahan.

Kolaborasi

12. Berikan pelembab O2 melalui

cara yang tepat, contoh masker

wajah.

13. Awasi/gambarkan seri GDA.

terjadinya/memburuknya

hipoksia.

11. Perpindahan cairan atau

kelebihan penggantian cairan

meningkatkan risiko edema paru.

Catatan: Cedera inhalasi

meningkatkan kebutuhan cairan

sebanyak 35% atau lebih karena

edema

12. O2 memperbaiki

hipoksemia/asidosis.

Pelembaban menurunkan

pengeringan saluran pernapasan

dan menurunkan viskositas

sputum.

13. Data dasar penting untuk

pengkajian lanjut status

No Hari/TglDiagnosa


14. Kaji ulang seri ronsen.

15. Berikan/bantu fisioterapi

dada/spirometri insentif.

pernapasan dan pedoman untuk

pengobatan. PaO2 kurang dari

50, PaCO2 lebih besar dari 50,

dan penurunan pH menunjukkan

inhalasi asap dan terjadinya

pneumonia/SDPD

14. Perubahan menunjukkan

atelektasis/ edema paru tak dapat

terjadi selama 2-3 hari setelah

terbakar.

15. Fisioterapi dada mengalikan area

dependen paru, sementara

spirometri insentif dilakukan

untuk memperbaiki ekspansi

paru, sehingga meningkatkan

fungsi pernapasan, dan

menurunkan atelektasis.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

2 Kekurangan volume

cairan, risiko tinggi

terhadap :

Kehilangan cairan

melalui rute abnormal,

contoh : luka

Peningkatan kebutuhan

status hipermetabolik,

ketidakcukupan

pemasukan

Kehilangan pendarahan

Menunjukkan

perbaikan

keseimbangan cairan

dibuktikan oleh

haluaran urine individu

adekuat, tanda vital

stabil, membran

mukosa lembab.

Mandiri

1. Awasi tanda vital. CVP.

Perhatikan pengisian kapiler dan

kekuatan nadi perifer

2. Awasi haluaran urine dan berat

jenis. Observasi warna urine dan

hemates sesuai indikasi.

1. Memberikan pedoman untuk

penggantian cairan dan mengkaji

respons kardiovaskuler. Catatan:

Pengawasan invasif

diindikasikan untuk pasien

dengan luka bakar mayor,

inhalasi asap, atau penyakit

jantung sebelumnya meskipun

terdapat hubungan peningkatan

risiko infeksi, perlu berhati-hati

dalam mengawasi dan merawat

sisi insersi.

2. Secara umum, penggantian

cairan harus dititrasi untuk

meyakinkan rata-rata haluaran

No Hari/TglDiagnosa


Kemungkinan

dibuktikan oleh :

[Tidak dapat

diterapkan; adanya


gejala membuat

diagnosa aktual]

3. Perkirakan drainase luka dan

kehilangan yang tak tampak.

urine 30-50 ml/jam (pada orang

dewasa). Urine dapat tampak

merah sampai hitam, pada

kerusakan otot masif sehubungan

dengan adanya darah dan

keluarnya mioglobin. Bila terjadi

mioglobinuria menyolok,

minimum haluaran urine harus

75-100 ml/jam untuk mencegah

kerusakan/nekrosis tubulus

3. Peningkatan permeabilitas

kapiler, perpindahan protein,

proses inflamasi, dan kehilangan

melalui evaporasi besar

mempengaruhi volume sirkulasi

dan haluaran urine, khususnya

selama 24-72 jam pertama

setelah terbakar.

No Hari/TglDiagnosa


4. Pertahankan pencatatan kumulatif

jumlah dan tipe pemasukan cairan.

5. Timbang berat badan tiap hari.

6. Ukur lingkar ekstremitas yang

terbakar tiap hari sesuai indikasi.

4. Penggantian masif/cepat dengan

tipe cairan berbeda dan fluktuasi

kecepatan pemberian

memerlukan tabulasi ketat untuk

mencegah ketidakseimbangan

dan kelebihan cairan.

5. Penggantian cairan tergantung

pada berat badan pertama dan

perubahan selanjutnya.

Peningkatan berat badan 15%-

20% pada 72 jam pertama

selama penggantian cairan dapat

diantisipasi untuk

mengembalikan ke berat

sebelum terbakar kira-kira 10

hari setelah terbakar.

6. Mungkin menolong

memperkirakan luasnya

No Hari/TglDiagnosa


7. Selidiki perubahan mental.

8. Observasi distensi abdomen,

hematemesis, feses hitam.

Hemates drainase NG dan feses

secara periodik.

Kolaborasi

9. Pasang/pertahankan kateter urine

tak menetap.

edema/perpindahan cairan yang

memperngaruhi volume sirkulasi

dan haluaran urine.

7. Penyimpangan pada tingkat

kesadaran dapat

mengindikasikan

ketidakadekuatan volume

sirkulasi/penurunan perfusi

serebral.

8. Stres (Curling) ulkus terjadi pada

setengah dan semua pasien yang

luka bakar berat (dapat terjadi

pada awal minggu pertama).

9. Memungkinkan observasi ketat

fungsi ginjal dan mencegah

stasis atau refleks urine. Retensi

No Hari/TglDiagnosa


10. Pasang/pertahankan ukuran

kateter IV.

11. Berikan penggantian cairan IV

yang dihitung, elektrolit, plasma,

albumin.

urine dengan produk sel-jaringan

yang rusak dapat menimbulkan

disfungsi dan infeksi ginjal.

10. Memungkinkan infus cairan

cepat.

11. Resusitasi cairan menggantikan

kehilangan cairan/elektrolit dan

membantu mencegah komplikasi

contoh, syok, NTA. Penggantian

formula bervariasi (contoh

Brook, Evans. Parkland) tetapi

berdasarkan luasnya cedera,

jumlah haluaran urine dan berat

badan. Catatan: Bila resusitasi

cairan telah diselesaikan,

kecepatan tetap pemberian cairan

dengan "bolus" yang dapat

meningkatkan perpindahan

No Hari/TglDiagnosa


12. Awasi pemeriksaan laboratorium

(contoh Hb/Ht, elektrolit, natrium

urine random).

Berikan obat sesuai indikasi:

13. Diuretik contoh manitol

(Osmitrol)

cairan interstisial dan kongesti

kardiopulmonal.

12. Mengidentifikasi kehilangan

darah/kerusakan SDM. dan

kebutuhan penggantian cairan

dan elektrolit. Natrium urine

kurang dari 10 mEq/L diduga

ketidakadekuatan penggantian

cairan. Catatan: Selama 24 jam

pertama pasca-luka bakar,

hemokonsentrasi umum

sehubungan dengan perpindahan

cairan ke area interstisial.

13. Mungkin diindikasikan untuk

meningkatkan haluaran urine dan

membersihkan tubulus dari

debris/rhencegah nekrosis

No Hari/TglDiagnosa


Kolaborasi

14. Kalium.

15. Antasida, contoh kalsium

karbonat (Titrilak), mal-galdrat

(Riopan); inhibitor histamin.

contoh simetidin

(TagametVranitidin (Zantac).

14. Meskipun hiperkalemia sering

terjadi selama 24-48 jam

pertama (kerusakan jaringan),

penggantian lanjut mungkin

perlu karena kehilangan urine

besar.

15. Antasida dapat menurunkan

keasaman gastrik, sedangkan

inhibitor histamin menurunkan

produksi asam hidroklorida

untuk menurunkan risiko iritasi

gastrik/perdarahan.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

3 Infeksi Risiko tinggi

terhadap [Tambahan]

Pertahanan primer tidak

adekuat: kerusakan

perlindungan kulit,

jaringan traumatic.

Pertahanan sekunder

tidak adekuat:

penurunan Hb,

penekanan respons

inflamasi.

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Mencapai

penyembuhan luka

tepat waktu bebas

eksudat purulen dan

tidak demam.

Mandiri

1. lmplementasikan teknik isolasi

yang tepat sesuai indikasi.

2. Tekankan pentingnya teknik cuci

tangan yang baik untuk semua

individu yang datang kontak

dengan pasien.

3. Gunakan skort, sarung tangan,

masker, dan teknik aseptik ketat

1. Tergantung tipe/luasnya luka dan

(mis., pilihan pengobatan luka

tertutup vs terbuka); isolasi dapat

direntang dan luka sederhana/

kulit sampai komplit/ sebaliknya

untuk menurunkan risiko

kontaminasi silang/ terpajan

pada flora bakteri multipel.

2. Mencegah kontaminasi silang;

menurunkan risiko infeksi.

3. Mencegah terpajan pada

organisme infeksius.

No Hari/TglDiagnosa


[Tidak dapat

diterapkan; adanya


gejala membuat

diagnosa aktual]

selama perawatan luka langsung

dan berikan pakaian steril/baru

juga linen/pakaian.

4. Awasi/batasi pengunjung, bila

perlu. Jelaskan prosedur isolasi

terhadap pengunjung bila perlu.

5. Cukur/ikat rambut di sekitar area

yang terbakar meliputi I inci batas

(termasuk bulu alis). Cukur

rambut wajah (pria) dan beri

sampo pada kepala tiap hari.

6. Periksa area yang tak terbakar

(seperti lipat'paha, lipatan leher,

membran mukosa, dan haluaran

4. Mencegah kontaminasi silang

dari pengunjung. Masalah risiko

infeksi harus seimbang melawan

kebutuhan pasien untuk

dukungan keluarga dan

sosialisasi.

5. Rambut media baik untuk

pertumbuhan bakteri; namun,

aus mata bertindak sebagai

pelindung untuk mata. Pencucian

secara teratur menurunkan

keluarnya bakteri ke luka bakar.

6. Infeksi oportinistik (mis., jamur)

seringkali terjadi sehubungan

dengan depresi sistem imun,

No Hari/TglDiagnosa


vaginal) secara rutin.

7. Berikan perawatan khusus pada

mata, contoh penggunaan penutup

mata dan formula air mata dengan

tepat.

8. Ganti balutan dan bersihkan area

terbakar dalam bak hidroterapi

atau pancuran dengan kepala

pancuran dapat dipegang.

Pertahankan suhu air pada 37,8°C.

Cuci area dengan agen pembersih

ringan atau sabun bedah.

dan/atau proliferasi flora normal

tubuh selama terapi antibiotik

sistemik

7. Mata dapat membengkak

dan/atau menjadi terinfeksi oleh

drainase dari luka bakar di

sekitarnya. Bila kelopak

terbakar, penutup mata mungkin

diperlukan untuk mencegah

kerusakan korneal.

8. Air melembutkan dan membantu

membuang balutan dan jaringan

parut (lapisan kulit mati atau

jaringan). Sumbernya bervariasi

dari kamar mandi atau pancuran.

Air mandi mempunyai

keuntungan memberi dukungan

untuk latihan ekstremitas tetapi

No Hari/TglDiagnosa


9. Bersihkan jaringan nekrotik/yang

lepas (termasuk pecahnya lepuh)

dengan gunting dan forsep. Jangan

ganggu lepuh yang utuh bila lebih

kecil dari 2-3 cm, jangan

pengaruhi fungsi sendi, dan

jangan pajankan luka yang

terinfeksi.

10. Periksa luka tiap hari, perhatikan/

dapat meningkatkan kontaminasi

silang pada luka. Pancuran

meningkatkan inspeksi luka dan

mencegah kontaminasi dari

debris yang mengapung.

9. Meningkatkan penyembuhan.

Mencegah autokontaminasi.

Lepuh yang kecil membantu

melindungi kulit dan

meningkatkan kecepatan

reepitelisasi kecuali luka bakar

akibat dari kimia (dimana kasus

cairan lepuh mengandung zat

yang dapat menyebabkan

kerusakan jaringan).

10. Mengidentifikasi adanya

penyembuhan (granulasi

No Hari/TglDiagnosa


catat perubahan penampilan, bau,

atau kuantitas drainase.

11. Awasi tanda vital untuk demam,

peningkatan frekuensi/ kedalaman

pernapasan sehubungan dengan

perubahan sensori, adanya diare,

penurunan jumlah trombosit, dan

hiperglikemia, dan glikosuria.

jaringan) dan memberikan

deteksi dini infeksi luka bakar.

Infeksi pada luka bakar

ketebalan sebagian dapat

menyebabkan perubahan luka

bakar menjadi cedera ketebalan

penuh.

11. Indikator sepsis (sering terjadi

pada luka bakar ketebalan

penuh) memerlukan evaluasi

cepat dan intrevensi. Catatan.

Perubahan sensori, kebiasaan

defekasi. dan frekuensi

pernapasan biasanya berlanjut,

demam dan perubahan hasil

laboratorium.

12. Menurunkan risiko infeksi pada

No Hari/TglDiagnosa


Kolaborasi

12. Tempatkan IV/garis invasif pada

area yang tak terbakar.

13. Ambil kultur rutin dan sensitivitas

luka/drainase.

14. Bantu biopsi eksisi bila infeksi

dicurigai.

15. Foto luka pada awal dan dengan

interval periodik. Berikan agen

topikal sesuai indikasi.

sisi insersi dengan kemungkinan

mengarah pada septikemia.

13. Memungkinkan pengenalan dini

dan pengobatan khusus

infeksi.luka.

14. Bakteri dapat terkolonisasi pada

permukaan luka tanpa masuk ke

jaringan di bawahnya; namun,

biopsi dapat diambil untuk

diagnosa infeksi.

15. Memberikan dasar dan catatan

proses penyembuhan.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

4 Nyeri [Akut]

Berhubungan dengan:

Kerusakan kulit/

jaringan, pembentukan

edema.

Manipulasi jaringan

cedera, contoh

debridement luka

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Keluhan nyeri

Fokus menyempit,

penampilan wajah nyeri

Perubahan tonus otot,

Melaporkan nyeri

berkurang/ terkontrol

Menunjukkan ekspresi

wajah/ postur tubuh

rileks.

Berpartisipasi dalam

aktivitas dan tidur/

istirahat dengan tepat.

Mandiri

1. Tutup luka sesegera mungkin

kecuali perawatan luka bakar

metode pemajanan pada udara

terbuka.

2. Tinggikan ekstremitas luka bakar

secara periodik.

3. Berikan tempat tidur ayunan

sesuai indikasi.

4. Tutup jari/ekstremitas pada posisi

berfungsi (menghindari posisi

fleksi sendi yang sakit)

menggunakan bebat dan papan

1. Suhu berubah dan gerakan udara

dapat menyebabkan nyeri hebat

pada pemajanan ujung saraf.

2. Peninggian mungkin diperlukan

pada awal untuk menurunkan

pembentukan edema; setelah

perubahan posisi dan peninggian

menurunkan ketidaknyamanan

serta risiko kontraktor sendi.

3. Peninggian linen dari luka

membantu menurunkan nyeri

4. Posisi fungsi menurunkan

deformitas/kontraktur dan

meningkatkan kenyamanan.

Meskipun posisi fleksi sendi

No Hari/TglDiagnosa


respons autonomic

Perilaku distraksi,

melindungi; ansietas/

ketakutan.

kaki sesuai keperluan.

5. Ubah posisi dengan sering dan

rentang gerak pasif dan aktif

sesuai indikasi.

6. Pertahankan suhu lingkungan

nyaman, berikan lampu

penghangat, penutup tubuh

hangat.

7. Kaji keluhan nyeri, perhatikan

lokasi/karakter dan intensitas

(skala 0-10).

cedera dapat merasa lebih

nyaman, ini dapat

mengakibatkan kontraktur fleksi.

5. Gerakan dan latihan menurunkan

kekakuan sendi dan kelelahan

otot tetapi tipe latihan tergantung

pada lokasi dan luas cedera.

6. Pengaturan suhu dapat hilang

karena luka bakar mayor.

Sumber panas eksternal perlu

untuk mencegah menggigil.

7. Nyeri hampir selalu ada pada

beberapa derajat beratnya

keterikatan jaringan/kerusakan

tetapi biasanya paling berat

selama penggantian balutan dan

debridemen. Perubahan

lokasi/karakter/intensitas nyeri

No Hari/TglDiagnosa


8. Lakukan penggantian balutan dan

debridemen setelah pasien diberi

obat dan/atau pada hidroterapi.

9. Dorong ekspresi perasaan tentang

nyeri.

10. Jelaskan prosedur/berikan

informasi seiring dengan tepat,

khususnya selama debridemen

luka.

dapat mengindikasikan

terjadinya komplikasi (contoh

iskemia tungkai) atau

perbaikan/kembalinya fungsi

saraf/sensasi.

8. Menurunkan terjadinya distres

fisik dan emosi sehubungan

dengan penggantian balutan dan

debridemen.

9. Pernyataan memungkinkan

pengungkapan emosi dan dapat

meningkatkan mekanisme

koping.

10. Dukungan empati dapat

membantu menghilangkan nyeri/

meningkatkan relakasi.

Mengetahui apa yang diharapkan

memberikan kesempatan pada

No Hari/TglDiagnosa


11. Berikan tindakan kenyamanan

dasar contoh pijatan pada area

yang tak sakit, perubahan posisi

dengan sering.

12. Dorong penggunakan teknik

manajemen stres, contoh relaksasi

progresif, napas dalam, bimbingan

imajinasi, dan visualisasi.

13. Berikan aktivitas terapeutik tepat

untuk usia/kondisi.

14. Tingkatkan periode tidur tanpa

gangguan.

pasien untuk menyiapkan diri

dan meningkatkan rasa kontrol.

11. Meningkatkan relaksasi;

menurunkan tegangan otot dan

kelelahan umum.

12. Memfokuskan kembali

perhatian, meningkatkan

relaksasi, dan meningkatkan rasa

kontrol, yang dapat menurunkan

ketergantungan farmakologis.

13. Membantu mengurangi

konsentrasi nyeri yang dialami

dan memfokuskan kembali

perhatian.

14. Kekurangan tidur dapat

meningkatkan persepsi

nyeri/kemampuan koping

No Hari/TglDiagnosa


Kolaborasi

15. Berikan analgesik (narkotik dan

non-narkotik) sesuai indikasi.

menurun.

15. Metode IV sering digunakan

pada awal untuk memaksimalkan

efek obat. Masalah pasien adiksi

atau keraguan tentang derajat

nyeri yang dialami tidak absah

selama fase perawatan

darurat/akut, tetapi narkotik

harus diturunkan sesegera

mungkin sesuai adanya dan

perubahan metode untuk

penghilangan nyeri.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

5 Perfusi Jaringan Mempertahankan nadi Mandiri

No Hari/TglDiagnosa


Perubahan/ Disfungsi

Neurovaskuler

Perifer, Resiko Tinggi

Terhadap:

Penurunan/ interupsi

aliran darah arterial/

vena, contoh luka bakar

seputar ekstremitas

dengan ekstremitas

dengan edema.

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

[Tidak dapat

diterapkan; adanya


gejala membuat

diagnosa aktual]

perifer teraba dengan

kualitas/ kekuatan

sama; pengisian kapiler

baik dan warna kulit

normal pada area yang

cedera.

1. Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi

perifer (melalui Doppler), dan

pengisian kapiler pada ekstremitas

luka bakar melingkar. Bandingkan

dengan hasil pada tungkai yang

tak sakit.

2. Tinggikan ekstremitas yang sakit,

dengan tepat. Lepaskan

perhiasan/jam tangan. Hindari

memplester sekitar

ekstremitas/jari yang terbakar.

1. Pembentukan edema dapat

secara cepat menekan pembuluh

darah, sehingga mempengaruhi

sirkulasi dan meningkatkan

stasis vena/edema. Perbedaan

dengan tungkai yang tak sakit

membantu membedakan masalah

sistemik dengan lokal (contoh

hipovolemia/penurunan curah

jatung).

2. Meningkatkan sirkulasi

sistemik/aliran balik vena dan

dapat menurunkan edema atau

pengaruh gangguan lain yang

mempengaruhi konstriksi

jaringan edema. Peninggian yang

lama dapat mengganggu perfusi

arterial bila TD turun atau

No Hari/TglDiagnosa


3. Ukur TD pada ekstremitas yang

mengalami luka bakar. Lepaskan

manset TD setelah mendapatkan

hasil.

4. Dorong latihan rentang gerak aktif

pada bagian tubuh yang tak sakit.

5. Selidiki nadi secara teratur.

tekanan jaringan meningkat

secara berlebihan.

3. Bila pembacaan TD diambil

pada ekstremitas yang cedera,

dibiarkan manset pada

tempatnya dapat meningkatkan

pembentukan edema/penurunan

perfusi, dan mengubah luka

bakar ketebalan parsial menjadi

cedera lebih serius.

4. Meningkatkan sirkulasi lokal dan

sistemik.

5. Disritmia jantung dapat terjadi

sebagai akibat perpindahan

elektrolit, cedera listrik, atau

menghilangkan faktor depresan

miokard, pengaruh pada curah

No Hari/TglDiagnosa


Kolaborasi

6. Pertahankan penggantian cairan

per protokol. (Rujuk DK: Defisit

Volume Cairan, risiko tinggi

terhadap, hal. 809.)

7. Awasi elektrolit, khususnya

natrium, kalium, dan kalsium.

Berikan terapi penggantian sesuai

indikasi.

8. Hindari penggunaan injeksi

IM/SC.

jantung/perfusi jaringan.

6. Memaksimalkan volume

sirkulasi dan perfusi jaringan.

7. Kehilangan/perpindahan

elektrolit ini mempengaruhi

potensial/eksitabilitas membran

mukosa, sehingga meng ubah

konduksi miokard, potensial

risiko disritmia, dan menurunkan

curah jantung/perfusi jaringan.

8. Perubahan perfusi jaringan dan

pembentukan edema

mengganggu absorpsi obat.

Injeksi pada sisi donor kurang

No Hari/TglDiagnosa


9. Ukur tekanan intrakompartemen

sesuai indikasi. (Rujuk ke MK:

Fraktur; DK: Perfusi Jaringan,

perubahan, hal, 766).

10. Bantu/siapkan untuk

eskarotomi/fasiotomi, sesuai

indikasi.

menyerap karena pembentukan

hematoma

9. Miositis iskemia dapat terjadi

karena penurunan perfusi.

10. Meningkatkan sirkulasi dengan

menghilangkan konstruksi yang

disebabkan oleh jaringan kaku

(jaringan parut) atau

pembentukan edema.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

No Hari/TglDiagnosa


6 Nutrisi, Perubahan

Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh

Dapat dibuktikan

dengan:

Status hipermetabolik

(sebanyak 50-60%

lebih besar dari

proporsi normal pada

cedera berat).

Katabolisme protein.

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Menunjukkan

pemasukan nutrisi

adekuat untuk

memenuhi kebutuhan

metabolik dibuktikan

oleh berat badan stabil/

massa otot terukur,

keseimbangan nitrogen

positif, dan regenerasi

jaringan.

Mandiri

1. Auskultasi bising usus, perhatikan

hipoaktif/tak ada bunyi.

2. Pertahankan jumlah kalori ketat.

Timbang tiap hari. Kaji ulang

persen area permukaan tubuh

terbuka/luka tiap minggu.

3. Awasi massa otot/lemak subkutan

sesuai indikasi.

4. Berikan makan dan makanan kecil

1. Ileus sering berhubungan dengan

periode pasca-luka bakar tetapi

biasanya dalam 36-48 jam dimana

makanan oral dapat dimulai.

2. Pedoman tepat untuk pemasukan

kalori tepat. Sesuai

penyembuhan luka, persentase

area luka bakar dievaluasi untuk

menghitung bentuk diet yang

diberikan dan penilaian yang

tepat dibuat.

3. Mungkin berguna dalam

memperkirakan perbaikan tubuh/

kehilangan dan keefektifan

terapi.

4. Membantu mencegah distensi

gaster/ketidaknyamanan dan

No Hari/TglDiagnosa


Penurunan berat badan

total, kehilangan massa

otot/ lemak subkutan,

dan terjadinya

keseimbangannnitrogen

negatif.

sedikit dan sering.

5. Dorong pasien untuk memandang

diet sebagai pengobatan dan untuk

membuat pilihan makanan/

minuman tinggi kalori/ protein.

6. Pastikan makanan yang

disukai/tak disukai. Dorong orang

terdekat untuk membawa

makanan dari rumah, yang tepat.

7. Dorong pasien untuk duduk saat

makan, dan dikunjungi orang lain.

meningkatkan pemasukan.

5. Kalori dan protein diperlukan

untuk mempertahankan berat

badan, kebutuhan memenuhi

metabolik, dan meningkatkan

penyembuhan.

6. Memberikan pasien/orang

terdekat rasa kontrol;

meningkatkan partisipasi dalam

perawatan dan dapat

memperbaiki pemasukan.

7. Duduk dapat membantu

mencegah aspirasi dan

membantu pencernaan makanan

yang baik. Sosialisasi

meningkatkan relaksasi dan

dapat meningkatkan pemasukan.

8. Mulut/palatum bersih

No Hari/TglDiagnosa


8. Berikan kebersihan oral sebelum

makan.

9. Lakukan pemeriksaan glukosa

strip jari, klinites/asetes sesuai

indikasi.

Kolaborasi

10. Rujuk ke ahli diet/tim dukungan

nutrisi.

meningkatkan rasa dan

membantu napsu makan yang

baik

9. Mengawasi terjadinya

hiperglikemia sehubungan

dengan perubahan

hormonal/kebutuhan atau

penggunaan hiperalimentasi

untuk memenuhi kebutuhan

kalori.

10. Berguna dalam membuat

kebutuhan nutrisi individu

(berdasarkan berat badan dan

cedera area permukaan tubuh)

dan mengidentifikasi rute yang

No Hari/TglDiagnosa


11. Berikan diet tinggi kalori/protein

dengan tambahan vitamin.

12. Pasang/pertahankan makanan

sedikit melalui selang enterik/

tambahan bila dibutuhkan.

tepat.

11. Kalori (3000-5000/hari), protein,

dan vitamin yang dibutuhkan

untuk memenuhi peningkatan

kebutuhan metabolik,

mempertahankan berat badan,

dan mendorong regenerasi

jaringan. Catatan: Rute oral

paling baik untuk

mengembalikan fungsi GI.

12. Memberikan makanan

kontinu/tambahan bila pasien

tidak mampu untuk

mengkonsumsi kebutuhan kalori

total harian secara oral. Catatan:

Selang makan kontinu selama

makan meningkatkan pemasukan

kalori tanpa penurunan napsu

No Hari/TglDiagnosa


13. Berikan hiperalimentasi parenteral

sesuai indikasi.

14. Awasi pemeriksaan laboratorium,

contoh albumin serum, kreatinin,

makan dan pemasukan oral

selama sehat.

13. Hiperalimentasi akan

mempertahankan pemasukan

nutrisi/memenuhi kebutuhan

metabolik pada adanya

komplikasi berat atau

berlanjutnya cedera

esofageal/gastrik yang tidak

memungkinkan makan per

enteral.

14. Indikator kebutuhan nutrisi dan

keadekuatan diet/terapi.

15. Peningkatan kadar glukosa

serum dapat terjadi sehubungan

dengan respons stres terhadap

No Hari/TglDiagnosa


transferin, nitrogen urea urine.

15. Berikan insulin sesuai indikasi.

cedera, pemasukan tinggi kalori,

kelelahan pankreas.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

7 Mobilitas Fisik,

Kerusakan

berhubungan dengan:

Gangguan

neuromuskuler, nyeri/

tak nyaman, penurunan

kekuatan dan tahanan.

Terapi pembatasan,

imobilisasi tangkai,

kontraktur.

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Menolak bergerak/

Menyatakan dan

menunjukkan

keinginan berpartisipasi

dalam aktivitas

Mempertahankan posisi

fungsi dibuktikan oleh

adanya kontraktor.

Mempertahankan atau

meningkatkan kekuatan

dan fungsi yang sakit

dan/atau kompensasi

bagian tubuh.

Mandiri

1. Pertahankan posisi tubuh tepat

dengan dukungan atau belat,

khususnya untuk luka bakar di

atas sendi.

2. Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan

sensasi jari secara sering.

3. Lakukan rehabilitasi pada

penerimaan.

4. Lakukan latihan rentang gerak

secara konsisten, diawali dengan

1. Meningkatkan posisi fungsional

pada ekstremitas dan mencegah

kontraktur, yang lebih mungkin

di atas sendi.

2. Edema dapat mempengaruhi

sirkulasi pada ekstremitas

mempotensialkan nekrosis

jaringan/terjadinya kontraktur.

3. Akan lebih mudah untuk

membuat partisipasi bila pasien

menyadari kemungkinan adanya

penyembuhan.

4. Mencegah secara progresif

mengencangkan jaringan parut

No Hari/TglDiagnosa


tidak mampu bergerak

sesuai tujuan rentang

gerak terbatas,

penurunan kekuatan

kontrol dan/atau massa

otot

Menunjukkan teknik/

perilaku yang

memampukan

melakukan aktivitas.

pasif kemudian aktif.

5. Beri obat sebelum aktivitas/

latihan.

6. Jadwalkan pengobatan dan

aktivitas perawatan untuk

memberikan periode istirahat tak

terganggu.

7. Instruksikan dan bantu dalam

mobilitas, contoh tongkat, walker,

secara tepat.

8. Dorong dukungan dan bantuan

keluarga/orang terdekat pada

dan kontraktur; meningkatkan

pemeliharaan fungsi otot/sendi

dan menurunkan kehilangan

kalsium dari tulang.

5. Menurunkan kekakuan

otot/jaringan dan tegangan

memam-pukan pasien untuk

lebih aktif dan membantu

partisipasi.

6. Meningkatkan kekuatan dan

toleransi pasien terhadap

aktivitas.

7. Meningkatkan keamanan

ambulasi.

8. Memampukan keluarga/orang

terdekat untuk aktif dalam

No Hari/TglDiagnosa


latihan rentang gerak.

9. Masukan aktivitas sehari-hari

dalam terapi fisik, hidroterapi, dan

asuhan keperawatan.

10. Dorong partisipasi pasien dalam

semua aktivitas sesuai

kemampuan individual.

Kolaborasi

11. Berikan tempat tidur busa, udara,

atau tempat tidur terapi kinetik

sesuai indikasi.

12. Bersihkan dan tutup luka bakar

perawatan pasien dan

memberikan terapi lebih

konstan/ konsisten.

9. Komunikasi aktivitas yang

menghasilkan perbaikan hasil

dengan meningkatkan efek

masing-masing.

10. Meningkatkan kemandirian,

meningkatkan harga diri, dan

membantu proses perbaikan.

11. Mencegah tekanan lama pada

jaringan, menurunkan potensial

iskemia jaringan/nekrosis dan

pembentukan dekubitus.

12. Eksisi dini diketahui untuk

No Hari/TglDiagnosa


dengan cepat.

13. Pertahankan tekanan baju bila

menggunakan.

14. Konsul dengan rehabilitasi, fisikal

dan terapis kejuruan.

menurunkan jaringan parut serta

risiko infeksi, sehingga

membantu penyembuhan.

13. Jaringan parut hipertrofik dapat

terjadi sekitar area graft atau sisi

dalam, luka ketebalan parsial.

Tekanan balutan meminimalkan

jaringan parut dengan

mempertahankannya datar,

lembut, dan lunak.

14. Memberikan aktivitas/ program

latihan terintegrasi dan alat bantu

khusus berdasar kebutuhan

individu, membantu manajemen

intensif jangka panjang terhadap

potensial defisit.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

8 Integritas Kulit,

Kerusakan: Aktual

(Graft) berhubungan

dengan:

Trauma; kerusakan

permukaan kulit karena

destruksi lapisan kulit

(parsial/ luka bakar

dalam)

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Tidak adanya jaringan

yang hidup

Menunjukkan

regenerasi jaringan.

Mencapai

penyembuhan tepat

waktu pada area luka

bakar.

Mandiri

Praoperasi

1. Kaji/catat ukuran, warna,

kedalaman luka, perhatikan

jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

2. Berikan perawatan luka bakar

yang tepat dan. tindakan kontrol

infeksi. (Rujuk DK: Infeksi, risiko

tinggi terhadap, hal. 811).

Pascaoperasi

Pertahankan penutupan luka sesuai

indikasi, contoh:

3. Balutan biosintetik (Biobrane);

1. Memberikan informasi dasar

tentang kebutuhan penanaman

kulit dan kemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada area graft.

2. Menyiapkan jaringan untuk

penanaman dan menurunkan

risiko infeksi/kegagalan graft.

3. Kain nilon/membran silikon

mengandung kolagen porcine

peptida yang melekat pada

No Hari/TglDiagnosa


4. Balutan sintetik, contoh DuoDerm

permukaan luka sampai lepas-

nya atau mengelupas secara

spontan kulit reepitelisasi.

Berguna untuk bebas jaringan

parut luka bakar ketebalan

parsial menunggu autograft

karena dapat menetap

ditempatnya 2-3 minggu atau

lebih lama dan permeabel

sampai agen an-timikrobial

topikal.

4. Balutan hidroaktif yang melekat

pada kulit untuk menutupi luka

bakar ketebalan parsial kecil dan

interaksi dengan ek-sudat luka

untuk membentuk jel lembut

yang membantu sisi donor.

5. Tipis, transparan, elastik, tahan

No Hari/TglDiagnosa


5. Op-Site.

6. Tinggikan area graft bila

mungkin/ tepat. Pertahankan

posisi yang diinginkan dan

imobilisasi area bila

diindikasikan.

7. Pertahankan balutan di atas area

graft baru dan/atau sisi donor

sesuai indikasi, contoh berlubang,

petroleum, tak berperekat.

air, balutan oklusif (permeabel

pada kelembaban dan udara)

yang digunakan untuk menutup

luka ketebalan parsial bersih dan

membersihkan sisi donor.

6. Menurunkan

pembengkakan/membatasi risiko

pemisahan graft. Gerakan

jaringan di bawah graft dapat

mengubah posisi yang

mempengaruhi penyembuhan

optimal.

7. Area mungkin ditutupi oleh

bahan dengan permukaan tembus

pandang tak reaktif (antara

balutan graft dan bagian luarnya)

untuk menghilangkan robekan

dari epitel baru/melindungi

No Hari/TglDiagnosa


8. Evaluasi warna sisi graft dan

donor; perhatikan adanya/tak

adanya penyembuhan.

9. Cuci sisi dengan sabun ringan,

cuci, dan minyaki dengan krim

(contoh Nivea) beberapa waktu

dalam sehari, setelah balutan

dilepas dan penyembuhan selesai.

10. Aspirasi bleb di bawah kulit graft

dengan jarum steril atau gulung

dengan lidi kapas steril.

Siapkan/bantu prosedur

bedah/balutan biologis, contoh:

jaringan sembuh.

8. Mengevaluasi keefektifan

sirkulasi dan mengidentifikasi

terjadinya komplikasi.

9. Kulit graft baru dan sisi donor

yang sembuh memerlukan

perawatan khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

10. Bleb berisi cairan mencegah

graft melekat pada jaringan di

bawahnya meningkatkan risiko

kegagalan graft

11. Graft kulit diambil dari kulit

orang itu sendiri atau orang yang

No Hari/TglDiagnosa


11. Homograft (alograft);

12. Heterograft (xenograft, porcine):

13. Autograft.

sudah meninggal (donor mati)

digunakan untuk penutupan

sementara pada luka bakar luas

sampai kulit orang itu siap

ditanam (tes graft), untuk

menutup luka terbuka secara

cepat setelah eskarotomi untuk

melindungi jaringan granulasi.

12. Kulit graft diambil mungkin dari

binatang dengan penggunaan

yang sama untuk homograft atau

untuk menutup aulograft yang

berlubang.

13. Kulit graft diambil dari bagian

pasien yang tak cedera: mungkin

ketebalan penuh atau ketebalan

parsial.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

1 Ketakutan/ Ansietas

berhubungan dengan:

Krisi situasi: perawatan

di rumah sakit/

prosedur isolasi,

transmisi interpersonal

dan contagion,

mengingat pengalaman

trauma, ancaman

kematian dan/ atau

kecacatan.

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Mengekspresikan

Menyatakan kesadaran

perasaan dan

menerimanya dengan

cara sehat.

Menyatakan ansietas/

ketakutan menurun

sampai tingkat dapat

ditangani.

Menunjukkan

keterampilan

pemecahan masalah,

penggunaan sumber

yang efektif.

Mandiri

1. Berikan penjelasan dengan sering

dan informasi tentang prosedur

perawatan.

2. Tunjukkan keinginan untuk

mendengar dan berbicara pada

pasien bila prosedur bebas dari

nyeri.

3. Libatkan pasien/orang terdekat

dalam proses pengambilan

keputusan kapan pun mungkin.

1. Pengetahuan apa yang

diharapkan menurunkan

ketakutan dan ansietas,

memperjelas kesalahan konsep,

dan meningkatkan kerja sama.

2. Membantu pasien/orang terdekat

untuk mengetahui bahwa

dukungan tersedia dan bahwa

pemberi asuhan tertarik pada

orang tersebut tidak hanya

merawat luka bakarnya.

3. Meningkatkan rasa kontrol dan

kerja sama, menurunkan

perasaan tak berdaya/putus asa.

No Hari/TglDiagnosa


masalah tentang

perubahan hidup,

ketakutan pada akibat

tidak spesifik.

Ketakutan, peningkatan

ketegangan,

kemampuan; terus

menerus dengan

perasaan putus asa,

tidak berarti, penurunan

keyakinan diri.

Rangsangan simpatis,

gerakan ekstra, gelisah,

insomnia.

4. Kaji status mental, termasuk

suasana hati/afek, ketakutan pada

kejadian, dan isi pikiran, contoh

ilusi atau manifestasi teror/panik.

5. Selidiki perubahan mental dan

adanya terlalu waspada/

halusinasi, gangguan tidur (contoh

mimpi buruk), agitasi/ apatis,

disorientasi afek labil, semua yang

dapat bervariasi dari waktu ke

waktu.

4. Pada awal, pasien dapat

menggunakan penyangkalan dan

represi untuk menurunkan dan

menyaring informasi

keseluruhan. Beberapa pasien

menunjukkan tindakan tenang

dan status mental waspada,

menunjukkan disosiasi

kenyataan, yang juga merupakan

mekanisme perlindungan.

5. Indikator ansietas ekstrem/ status

delirium dimana pasien secara

harafiah melawan untuk hidup.

Meskipun penyebab dapat

berdasarkan psikologis,

penyebab patologis yang

mengancam hidup (contoh syok,

No Hari/TglDiagnosa


6. Berikan orientasi konstan dan

konsisten.

7. Dorong pasien untuk bicara

tentang luka bakar bila siap.

8. Jelaskan pada pasien apa yang

terjadi. Berikan kesempatan untuk

bertanya dan berikan jawaban

terbuka/jujur.

9. Identifikasi metode

koping/penanganan situasi stres.

sebelumnya.

sepsis, hipoksia) harus

dikesampingkan.

6. Membantu pasien tetap

berhubungan dengan lingkungan

dan realitas.

7. Pasien perlu membicarakan apa

yang terjadi terus menerus untuk

membuat beberapa rasa terhadap

situasi apa yang menakutkan.

8. Pernyataan kompensasi

menunjukkan realitas situasi

yang dapat membantu

pasien/orang terdekat menerima

realitas dan mulai menerima apa

yang terjadi.

9. Perilaku masa lalu yang berhasil

dapat digunakan untuk

membantu menerima situasi saat

No Hari/TglDiagnosa


10. Bantu keluarga untuk

mengekspresikan perasaan mereka

akan kehilangan dan rasa bersalah.

11. Bertindak tidak menilai pada

penerimaan pasien dan keluarga.

12. Dorong keluarga/orang terdekat

mengunjungi dan mendiskusikan

yang terjadi pada keluarga.

Mengingatkan pasien kejadian

masa lalu dan akan datang.

ini.

10. Keluarga mungkin bermasalah

dengan kondisi sekarat pasien

dan/atau merasa bersalah,

percaya bahwa beberapa cara

dapat mereka lakukan untuk

mencegah kecelakaan itu.

11. Hubungan keluarga terganggu,

keuangan/pola hidup/peran

berubah membuat saat ini sulit

untuk melibatkan pasien, dan

mereka dapat menunjukkan

beberapa cara yang berbeda.

12. Mempertahankan kontak dengan

realitas keluarga, membuat rasa

kedekatan dan kesinambungan

hidup.

No Hari/TglDiagnosa


Kolaborasi

13. Libatkan seluruh tim luka bakar

dalam perawatan dari mulai

penerimaan sampai pulang,

termasuk pekerja sosial dan

sumber psikiatrik.

14. Berikan sedasi/tranquilizer ringan

sesuai indikasi contoh halopurinol

(Hald.ol) atau lorazepam (AtiVan)

13. Memberikan sistem pendukung

lebih luas dan meningkatkan

kesinambungan perawatan dan

koordinasi aktivitas.

14. Obat ansietas diperlukan untuk

periode singkat sampai pasien

lebih stabil secara psikis dan

lokus internal kontrol

ditingkatkan.

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

11 Gangguan Citra

Tubuh, Penampilan

peran, perubahan

berhubungan dengan:

Krisis situasi, kejadian

traumatic, peran pasien

tergantung, kecacatan,

nyeri.

Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Perasaan negatif

tentang diri/ sendiri,

ketakutan penolakan/

reaksi orang lain.

Menyatakan

penerimaan situasi diri.

Bicara dengan

keluarga/ orang

terdekat tentang situasi,

perubahan yang terjadi.

Membuat tujuan

realitas/ rencana untuk

masa depan.

Memasukkan

perubahan dalam

konsep diri tanpa harga

diri negatif.

Mandiri

1. Kaji makna kehilangan/perubahan

pada pasien/orang terdekat.

2. Terima dan akui ekspresi frustrasi,

ketergantungan, marah, kedukaan,

dan kemarahan. Perhatikan

perilaku menarik diri dan

penggunaan penyangkalan.

1. Episode traumatik

mengakibatkan perubahan tiba-

tiba, tak diantisipasi, membuat

perasaan kehilangan pada

kehilangan aktual/yang

dirasakan. Ini memerlukan

dukungan dalam perbaikan

optimal.

2. Penerimaan perasaan sebagai

respons normal terhadap apa

yang terjadi membantu

perbaikan. Ini tidak membantu

atau kemungkinan mendorong

pasien sebelum siap untuk

No Hari/TglDiagnosa


Fokus pada penampilan

lama, kemampuan;

memikirkan terus

menerus perubahan/

kehilangan.

Perubahan kapasitas

fisik untuk melakukan

perannya; perubahan

pada lingkungan sosial.

3. Susun pembatasan perilaku

maladaptif (contoh manipulasi/

agresif). Perhatikan perilaku tak

menilai saat memberikan

perawatan, dan membantu pasien

untuk mengidentifikasi perilaku

positif yang membantu perbaikan.

menerima situasi. Penyangkalan

mungkin lama dan mungkin

mekanisme adaptif, karena

pasien tidak siap me ngatasi

masalah pribadi.

3. Pasien dan orang terdekat

cenderung menerima krisis ini

dengan cara yang sama dimana

mereka telah mengalaminya

waktu lalu. Staf menghadapi

kesulitan dan frustrasi untuk

mengatasi perilaku yang

mengganggu/tidak membantu,

tetapi harus menyadari bahwa

perilaku biasanya ditujukan pada

situasi dan bukan pemberi

asuhan.

No Hari/TglDiagnosa


4. Bersikap realistis dan positif

selama pengobatan, pada

penyuluhan kesehatan, dan

menyusun tujuan dalam

keterbatasan.

5. Berikan harapan dalam parameter

situasi individu; jangan

memberikan keyakinan yang

salah.

6. Berikan penguatan positif

terhadap kemajuan dan dorong

usaha untuk mengikuti tujuan

rehabilitasi.

7. Tunjukkan film atau gambar

perawatan luka bakar/ hasil pasien

lain, seleksi apa yang ditunjukkan

4. Meningkatkan kepercayaan dan

mengadakan hubungan antara

pasien dan perawat.

5. Meningkatkan perilaku positif

dan memberikan kesempatan

untuk menyusun tujuan dan

rencana untuk masa depan

berdasarkan realitas.

6. Kata-kata penguatan dapat

mendukung terjadinya perilaku

koping positif.

7. Memungkinkan pasien/orang

terdekat menjadi realistis dalam

harapan. Juga membantu

No Hari/TglDiagnosa


cocok dengan situasi pasien.

Dorong diskusi perasaan tentang

apa yang mereka lihat.

8. Dorong interaksi keluarga dan

dengan tim rehabilitasi.

9. Berikan kelompok pendukung

untuk orang terdekat. Berikan

mereka informasi tentang

bagaimana mereka dapat

membantu pasien.

demonstrasi pentingnya/perlunya

alat dan prosedur tertentu.

8. Mempertahankan/ membuka

garis komunikasi dan

memberikan dukungan terus

menerus pada pasien dan

keluarga.

9. Meningkatkan ventilasi perasaan

dan memungkinkan respons

yang lebih membantu pasien.

No Hari/TglDiagnosa


Kolaborasi

10. Rujuk ke terapi fisik/kejuruan,

konsul kejuruan, dan konsul

psikiatrik, contoh klinik spesialis

perawat psikiatrik, pelayanan

sosial, psikologis sesuai

kebutuhan.

10. Membantu dalam identifikasi

cara/alat untuk meningkatkan/

mempertahankan kemandirian.

Pasien dapat memerlukan

bantuan lanjut untuk mengatasi

masalah emosi mereka bila

mereka menetap (contoh respons

pasca trauma).

No Hari/TglDiagnosa


1 2 3 4 5 6 7

12 Kurang Pengetahuan

[Kebutuhan Belajar]

tentang Kondisi,

Prognosis, Kebutuhan

Pengobatan

berhubungan dengan:

Kurang terpajan/

mengingat.

Salah interpretasi

informasi.

Tidak mengenal sumber

informasi.

Menyatakan

pemahaman kondisi,

prognosis, dan

pengobatan.

Melakukan dengan

benar tindakan tertentu

dan menjelaskan alasan

tindakan.

Melakukan perubahan

pola hidup tertentu dan

berpartisipasi dalam

program pengobatan.

Mandiri

1. Kaji ulang prognosis dan harapan

yang akan datang.

2. Diskusikan harapan pasien untuk

kembali ke rumah, bekerja, dan

aktivitas normal.

3. Kaji ulang perawatan luka bakar,

1. Memberikan dasar pengetahuan

dimana pasien dapat membuat

pilihan berdasarkan informasi.

2. Pasien seringkali mengalami

kesulitan memutuskan pulang.

Masalah sering terjadi (contoh

gangguan tidur, mimpi buruk,

mengingat kecelakaan, kesulitan

melakukan aktivitas

intimasi/seksual, emosi labil)

yang mempengaruhi

keberhasilan menilai tindakan

hidup normal.

3. Meningkatkan kemampuan

No Hari/TglDiagnosa


Kemungkinan

dibuktikan oleh:

Pertanyaan/ permintaan

informasi, pernyataan

salah konsep.

Tidak akurat

melakukan instruksi/

terjadi komplikasi yang

dapat dicegah.

graft kulit dan luka. Identifikasi

sumber yang tepat untuk

perawatan pasien rawat jalan dan

bahannya.

4. Diskusikan perawatan kulit contoh

penggunaan pel6mbab dan

pelindung sinar matahari.

5. Jelaskan proses jaringan parut dan

perlunya untuk penggunakan

pakaian penekan yang tepat bila

menggunakan.

perawatan diri setelah pulang

dan meningkatkan kemandirian.

4. Gatal, lepuh, dan sensitivitas

luka yang sembuh/sisi graft

dapat diharapkan selama waktu

lama.

5. Meningkatkan pertumbuhan

kulit kembali yang optimal,

meminimalkan terjadinya

jaringan parut hipertrofik dan

kontraktur dan membantu proses

penyembuhan. Catatan:

Penggunaan konsisten pakaian

penekan selama periode lama

dapat menurunkan kebutuhan

bedah rekonstruksi untuk

No Hari/TglDiagnosa


6. Dorong kesinambungan program

latihan dan jadwalkan periode

istirahat.

7. Identifikasi keterbatasan spesifik

aktivitas sesuai individu.

8. Tekankan pentingnya melanjutkan

pemasukan diet tinggi protein

kalori/protein.

9. Kaji ulang pengobatan, termasuk

tujuan, dosis, rute, dan efek

samping yang diharapkan/dapat

dilaporkan.

menghilangkan kontraktur dan

menghilangkan jaringan parut

6. Mempertahankan mobilitas,

menurunkan komplikasi, dan

mencegah kelelahan, membantu

proses penyembuhan.

7. Kemungkinan pembatasan

tergantung pada berat/lokasi

cedera dan tahap penyembuhan.

8. Nutrisi optimal meningkatkan

regenerasi jaringan dan

penyembuhan umum kesehatan.

9. Pengulangan memungkinkan

kesempatan untuk bertanya dan

meyakinkan pemahaman yang

akurat.

10. Memberikan pandangan

No Hari/TglDiagnosa


10. Beri tahu pasien/orang terdekat

tentang kelelahan, kebosanan,

emosi labil, masalah pengambilan

keputusan. Memberikan informasi

tentang kemungkinan

diskusi/interaksi dengan penasehat

profesional yang tepat.

11. Identifikasi tanda dan gejala yang

memerlukan evaluasi medik

contoh inflamasi, peningkatan

atau perubahan drainase luka,

demam/menggigil; perubahan

pada karakteristik nyeri atau

kehilangan mobilitas/fungsi.

12. Tekankan perlunya/pentingnya

mengevaluasi perawatan/

rehabilitasi.

terhadap beberapa masalah

pasien/orang terdekat dapat

menambah/membantu mereka

menjadi waspada bahwa

bantuan/pertolongan tersedia bila

perlu.

11. Deteksi dini terjadinya

komplikasi (contoh infeksi,

penyembuhan lambat) dapat

mencegah berlanjut lebih

serius/situasi mengancam hidup.

12. Dukungan jangka panjang

dengan evaluasi ulang kontinu

dan perubahan terapi dibutuhkan

untuk mencapai penyembuhan

No Hari/TglDiagnosa


13. Berikan nomor telepon untuk

orang yang dihubungi.

14. Identifikasi sumber komunitas

contoh pusat krisis, kelompok

penyembuhan, kesehatan mental

(bila ada).

optimal.

13. Memberikan akses yang mudah

bagi tim pengobatan untuk

menguatkan pendidikan,

klarifikasi kesalahan konsep, dan

menurunkan potensial

komplikasi.

14. Membantu transisi ke rumah,

memberikan bantuan untuk

memenuhi kebutuhan individu,

dan mendukung kemandirian.

renpra.doc

Documents