refrat forensik mbi

7/31/2019 refrat forensik mbi

1/21

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for

Analytical Toxicology / 1

RESUME

Semakin maju bidang ilmu kedokteran terutama kedokteran forensik, maka

perlu bagi para patolog untuk lebih mengembangkan ilmunya, dewasa ini

toksikologi merupakan bagian dari kedokteran yang berkembang pesat. Oleh

karena itu, perlu diperhatikan petunjuk dalam rangka untuk pemeriksaan

patologis dan membantu patolog dalam pemilihan spesimen yang tepat dari

cairan tubuh dan jaringan untuk biokimia post-mortem dan analisa

toksikologi. Ada pembuktian yang kuat yang menunjukkan bahwa

kebanyakan obat-obat dan racun termasuk alkohol, terdapat perbedaan

penting pada konsentrasinya di dalam darah, tergantung pada waktu

pengumpulan spesimen setelah kematian, pemilihan dari tempat pengambilan

(pada tubuh), metode pengumpulan sampeldan volume darah (Pounder and

Jones 1990; Pounder 1993).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011


2/21



DAFTAR ISI

RESUME....................1

DAFTAR ISI..................................................................................................2

ISI REFERAT............................................................................3

KESIMPULAN.............................................14

LAMPIRAN.............15



3/21



PETUNJUK UNTUK MENDAPATKAN SPESIMEN PADA

POST MORTEM UNTUK ANALISA TOKSIKOLOGI

1. Perkenalan

Petunjuk ini ditulis dalam rangka untuk pemeriksaan patologis dan membantu

petugas pemeriksa sebab kematian (patolog) dalam pemilihan spesimen yang

tepat dari cairan tubuh dan jaringan untuk biokimia post mortem dan analisa

toksikologi untuk dibawa ke laboratorium khusus toksikologi. Petunjuk yang

lebih lengkap untuk patologi telah diterbitkan elsewhere (Forrest 1993;

Knight, 1996). Kematian diikuti dengan perubahan yang cepat biokimia sel

sebagai proses autolisis, dan obat-obatan dan racun lainnya mungkin bisa

dilepaskan dari ikatan-ikatannya di jaringan dan organ-organ besar, serta obat

yang tidak diserap mungkin bisa tersebar dari perut. Perhatian khusus harus

selalu dilakukan dalam pemilihan sampel dari darah dan jaringan, metode dari

pengumpulan sampel dan pelabelan wadah. Ada pembuktian yang kuat yang

menunjukkan bahwa kebanyakan obat-obat dan racun termasuk alkohol,

terdapat perbedaan penting pada konsentrasinya di dalam darah, tergantung

pada waktu pengumpulan spesimen setelah kematian, pemilihan dari tempat

pengambilan (pada tubuh), metode pengumpulan sampeldan volume darah

(Pounder and Jones 1990; Pounder 1993). Seringnya setelah diobservasi

sepuluh kali lipat perbedaannya pada konsentrasi dari obat-obat tertentu dan

beberapa racun kimia pada darah post mortem yang diambil dari tempat yang

berbeda. Spesimen yang yang diambil dari daerah sentral seperti jantung

akan memberi secara jelas nilai yang tinggi untuk sebagian besar analisa.

Meskipun begitu, tentu yang sering digunakan adalah daerah perifer seperti

subklavia, mungkin terkadang memberikan hasil yang mendekati seperti

daerah sentral seperti pada jantung. Secara kuantitatif yang paling konsisten

adalah darah yang diambil dari vena femoralis, sehingga menjadi tempat

yang direkomendasikan dalam pengumpulan spesimen. Ini juga mungkin



4/21



untuk observasi yang berbeda pada konsentrasi obat-obat tertentu yang

didapatkan dari tempat pengambilan sample jaringan yang berbeda untuk hati

dan paru-paru. Pada kasus dimana analisa dari spesimen seperti ini

direkomendasikan, tempat yang direkomendasikan adalah lobus kanan dari

hati dan apexparu-paru.

Standar prosedur untuk analisis toksikologi ditampilkan pada syarat

laboratorium pengumpulan sampel darah dan urin. Jaringan tertentu (otak,

hati dan lainnya) dan isi perut harus dikumpulkan pada post-mortem

tetapi tidak akan secara normal diwajibkan oleh laboratorium ini

kecuali dibutuhkan investigasi khusus; akan tetapi harus disimpan di

kamar mayat. Perhatian khusus direkomendasikan dalam pengumpulan

spesimen dan penyimpanan untuk obat-obat tertentu dan racun seperti

alkohol, kokain, insulin, solvents, gas dan sianida.

Konsentrasi dari obat ditemukan pada spesimen darah post-mortem,

meskipun diambil dari daerah perifer, akan sering lebih tinggi daripadakonsentrasi obat pada plasma perimortem secara spesifik jika beberapa hari

telah lewat antara kematian dan P.M (post-mortem). Ini tidak akurat untuk

membandingkan laporan konsentrasi obat pada darah post-mortem dengan

nilai literatur dari plasma atau konsentrasi serum obatpada kasus overdosis.

praktik persamaan dari perhitungan dosis dari obat atau racun yang dicerna

dari konsentrasi obat dalam darah produk post mortem (C) dan volume

distribusi yang dilaporkan (Vd) [Dose = C x Vd] tidakdi rekomendasikan.

2. Pengumpulan Urin dan Sampel Darah

Spesimen urin, meskipun kecil, pengambilan pada post-mortem adalah nilai

yang besar pada skrining untuk racun atau obat yang tidak diketahui, terutama

bila terjadi penyalahgunaan. Spesimen urin juga bernilai analisis kuantitatif

untuk alkohol, dimana ada ketidakpastian pada validitas dari spesimen darah



5/21



[catatan : spesimen darah dari tubuh yang membusuk tidak dipertahankan

dengan konsentrasi tinggi dari fluoride (2-3%) mungkin membuat atau

kehilangan kuantitas substansial dari alkohol].

3. Penyediaan wadah Spesimen

Laboratorium dapat menyediakan wadah spesimen yang sesuai untuk

pengumpulan spesimen darah dan urin pada post-mortem. Pengemasan yang

cocok untuk pengiriman spesimen lewat post mungkin juga bisa disediakan

jika diperlukan. Hubungi laboratorium untuk diskusikan kebutuhan ini.

Wadah-wadah tersebut gratis bila kasus dilaporkan pada laboratorium untuk

investigasi.

4. Pelabelan dan Penyimpanan Sampel

Semua botol-botol spesimen harus diberi label jelas dengan nama lengkap

korban, tanggal pengambilan, dan nomor referensi post-mortem. Pada kasus

spesimen darah, tempat spesifik pengambilan sampel harus dituliskan. Semua

spesimen harus disimpan pada suhu 40C sebelum dikirim ke laboratorium.

Setiap botol spesimen harus disegel untuk mencegah kerusakan dan dikemas

masing-masing dan dipisahkan dalam tas plastik untuk memastikan tidak ada

kontaminasi silang. Perhatian khusus diperlukan dalam penyimpanan dari

spesimen untuk analisis insulin, alkohol, sianida dan kokain; juga untuk

cairan mudah menguap atau gas hubungi laboratorium untuk petunjuk.

5. Saran Tambahan Dalam Investigasi Racun Tertentu

Alkohol (ethanol)

Ada pembuktian dari pembusukan atau kerusakan luas pada tubuh atau ada

perbedaan dari beberapa hari antara kematian dan post-mortem, ini

disarankan untuk mengambil kedua sampel spesimen darah dan urin untuk

analisis alkohol. Pada kasus tertentu ini mungkin juga disarankan untuk

mengambil spesimen dari cairan vitreous. Ethanol terkadang bisa hilang atau

berkurang dari spesimen darah bila telah terkontaminasi dengan bakteri atau



6/21



jamur. Penggunaan wadah spesimen yang mengandung 2% fluoride lebih

direkomendasikan untuk ukuran alkohol pada kasus sensitif. Jika harus

dicatat beberapa metode enzymatis untuk analisis alkohol yang sering

digunakan oleh laboratorium klinik bisa memberi hasil falsely elevated pada

pasien dengan penyakit kritis atau spesimen post mortem. Analisis untuk

alkohol ditampilkan oleh laboratorium khusus toksikologi menghasilkan

kromatografi gas, yang lebih spesifik daripada metode enzymatic dari

analisis alkohol dan juga bisa mendeteksi adanya alkohol lain seperti

methanol dan isopropanol atau produk dari keto-acidosis seperti aseton

Cyanide (Sianida)

Pada kecurigaan keracunan sianida akan membantu jika dilakukan

pengumpulan spesimen darah pada lebih dari satu daerah perifer, dan juga isi

perut. Pada kasus dimana kandungan Sianida tidak diketahui mungkin bisa

terbantu dengan mengambil sedikit spesimen otak (20 gram) dari daerah

dalam otak untuk memastikan adanya Sianida. Jika ada penyimpanan jangka

panjang dari spesimen darah setelah post mortem, ini memungkinkan untuk

membuat kuantitas dari Sianida, mungkin sebagai produk dari proses

bakteriologik. Penggunan wadah spesimen darah yang berisi 2% sodium

fluoride direkomendasikan untuk mencegah ini. Spesimen darah dan

jaringan lebih baik disimpan pada suhu 40C dan harus diperiksa secepatnya

setelah diambil. Penting untuk mencoba mengidentifikasi kandungan pasti

dari sianida yang diambil dari mayat.

Karbon Monoksida

Pada kasus terhirup asap kendaraan akan sangat membantu bila kita

mengetahui pembuat, tahun dan model dari kendaraan yang diduga. Banyak

kendaraan gas modern dan diesel dan kendaraan lainnya memiliki

penyeimbang katalisator, yang sangat mengurangi produksi karbon

monoksida. Kematian akibat keracunan karbon monoksida mungkin sangat

kecil atau tidak mungkin pada keadaan tertentu.



7/21



Kebakaran

Memastikan adanya karbon monoksida dan sianida mungkin membantu pada

kasus terperangkap dalam api. Meskipun begitu, analisa spesimen darah harus

dipastikan tanpa ditunda. Pada kasus seperti ini ada kecendrungan konsentrasi

karbon monoksida menurun seiring waktu dan konsentrasi sianida

meningkat. Penggunaan wadah spesimen darah yang mengandung 2% sodium

fluoride disarankan, khususnya pada kasus sensitif atau termasuk kasus

fatal.

6. Spesimen Yang Disarankan Untuk Toksikologi Umum

Spesimen urin

Urin (minimal 20 ml) harus ditempatkan pada 1-2 wadah plastik kosong steril

20 ml. Jika hanya sedikit urin yang tersedia, harus ditempatkan pada 5 ml

tabung gelas. Wadah yang mengandung boric acid tidak boleh digunakan.

Spesimen darah

Rekomendasi untuk set ideal dari spesimen darah untuk investigasi

toksikologi adalah sebagai berikut :

Analisa darah kuantitatif (5 ml) harus diambil dari 2 daerah perifer yang

berbeda, lebih baik pada pembuluh darah vena femoralis kanan dan kiri,

dengan pengambilan yang hati-hati jangan mengambil dalam jumlah besar

darah dari lebih banyak dari pembuluh darah sentral. Yang terpenting

daerah pemngambilan sampel harus ditulis pada label. Darah femoralis

bisa diambil dengan memotong bagian atas pembuluh darah vena iliaka

eksterna pada ligamentum inguinal, dan memasukkan 20 ml kedalam wadah

plastik steril. 2,5 ml dari darah ini harus ditaruh pada wadah kedua yaitu

tabung oksalat/fluoride yang sudah ditambah dengan sodium fluoride (sama

dengan 2% wv pada 2,5 ml) sebagai pengawet.

Darah untuk analisa kualitatif (skrining)



8/21



Sebagai tambahan jumlah yang banyak dari spesimen darah (20 ml) untuk

skrining kualitatif harus diambil dari jantung (lebih baik pada atrium kanan

atau vena kava inferior) atau jika dibutuhkan dari pembuluh darah besar

lainnya. Daerah dari pengambilan harus ditulis pada label. Wadah :

spesimen ini harus disimpan pada wadah steril 20 ml. Darah idealnya harus

bebas dari udara.

Wadah spesimen

Wadah direkomendasikan mungkin bisa didapatkan dari laboratorium

berdasrkan permintaan. Jika tidak tersedia, gunakan wadah yang sesuai

dengan volume darah dan disegel. Paling tidak diambil juga darah dari

femoral harus ditaruh pada tabung yang mengandung fluoride atau

fluoride/oksalat untuk analisa alkohol.

Daerah pengambilan dan metode pengumpulan sampel

Daerah dan metode pengambilan sampel darah adalah penting; perhatikan

pada tahap ini. Konsentrasi beberapa obat, terutama senyawa, seperti

antidepresan trisiklik dan Dekstropropoksifena, jauh lebih mungkin palsu-

meningkat pada darah dari pembuluh dada dan perutdaripada di "perifer"

seperti vena femoralis. Selain itu, bahkan darah dari

daerah ini adalah mudah terkontaminasi oleh darah yang diambil dari

bersebelahan, pembuluh darah pusat lebih gampang diambil. Prosedur yang

direkomendasikan di atas untuk pengumpulan dari pembuluh dara vena

femoralis dapat meminimal efek ini.

Kematian di rumah sakit

Untuk kematian yang terjadi di rumah sakit, laboratorium patologi rumah

sakit harus dihubungi secepat mungkin untuk melihat apakah ada spesimen

ante-mortem dari urin, darah, serum, plasma yang tersedia, dan harus dikirim

untuk analisa.



9/21



7. Pengumpulan Spesimen Lain

Spesimen lain tidak secara biasa digunakan, tetapi mungkin berguna dalam

investigasi dari keracunan tertentu dan harus diambil pada jenazah. Semua

organ harus ditaruh pada wadah sampel secara terpisah untuk mencegah

kemungkinan kontaminasi silang. Pengawet seperti formalin tidak harus

digunakan. Wadah sampel harus diberi label dengan jelas.

Jaringan perut dan isinya

Ini mungkin membantu dalam investigasi keracunan oral cianida, atau kasus

kematian yang cepat dimana jumlah besar obat yang tidak diserap yang bisa

ditemukan di perut. Pada kasus diduga overdosis obat, seluruh isi perut harus

diambil. Jika ada tablet atau kapsul yang ditemukan, ini harus di ambil secara

hati-hati dan ditaruh wadah terpisah. Identifikasi bahan seperti ini dapat

dengan database komputer dari produk obat.

Hati

Jaringan ini mungkin berguna pada kasus keracunan menyeluruh. Biasanya

diambil dari lobus kanan dan tidak boleh terkontaminasi dengan empedu:

100 gram dapat untuk tujuan analisa.

Otak

100 gram jaringan otak harus diambil : ini mungkin berguna pada investigasi

dari kematian karena gas dan bahan yang mudah menguap. Pengambilan

untuk obat tertentu membantu seperti kematian akibat kokain. Spesimen harus

ditaruh pada wadah spesiman kaca atau nylon bag (untuk yang mudah

menguap) dan pembekuan dilakukan untuk transport ke laboratorium.

Paru-paru

Pengambilan 100 gram paru dari bagian apex ini mungkin berguna pada

investigasi kematian akibat gas dan bahan mudah menguap. Spesimen harus



10/21



ditaruh pada wadah spesimen kaca atau nylon bag dan disimpan pada suhu

40C sebelum dikirim ke laboratorium.

Rambut

Spesimen rambut mungkin berguna dalam penyelidikan kematian

berhubungan dengan penyalahgunaan narkoba (terutama opiat dan metadon).

Analisis rambut (Tingkat perkiraan pertumbuhan 1 cm per bulan) dapat

memberikan informasi yang berguna mengenai kronisitas penyalahgunaan

narkoba, yang berharga dalam penafsiran post-mortem obat konsentrasi. Jika

spesimen rambut dipotong dari kepala, ujung proksimal harus diidentifikasi

secara jelas, ujung dipotong diikat dengan benang.

Kuku dan tulang

Spesimen ini mungkin berguna pada investigasi dari kronisitas keracunan besi

dan arsenik dan logam.

Vitreous humor

Contoh humor vitreous berguna dimana tubuh telah terkena panas, atau jika

pembusukan mulai terjadi. Spesimen ini mungkin secara khusus berguna

untuk tes biokimia tertentu seperti urea, glukosa kreatinin, dan laktat, juga

untuk analisis alkohol. Lebih rinci informasi mengenai pengumpulan humor

vitreous dapat ditemukan dalam kajian baru-baru ini Forrest (1993) dan

Knight(1995).

8. Pemeriksaan Biokimia

penyelidikan biokimia dilakukan pada darah post mortem umumnya memiliki

nilai terbatas. analisis biokimia elektrolit seperti konsentrasi kalium dan

natrium kurang. Kehadiran aseton dan pengukuran b-hidroksibutirat (BHB)

dalam darah dan urin mungkin merupakan indikasi ketoasidosis alkohol atau

diabetes dan dapat memberikan bukti yang berguna khususnya dalam alkohol



11/21



kematian mendadak. Pengukuran terglikasi hemoglobin (HbA1c) adalah

panduan jauh lebih handal untuk diabetes mellitus terdiagnosis atau

konsentrasi glukosa darah selama periode sebelum kematian dan dapat

dilakukan oleh departemen kimia klinis rumah sakit. Jika injeksi karena

overdosis insulin diduga, post mortem darah dan bahkan humor vitreous

mungkin tidak cocok untuk analisis berikutnya insulin dan C-peptida. Analisa

biokimia dari vitreus humour terkadang bisa berguna untuk urea, kreatinin,

glukosa dan laktat.

9. Dokumentasi

Dokumentasi berikut ini diperlukan dalam setiap kasus:

a. Nama, lokasi dan nomor telepon dari Patolog tersebut.

b. Nama, alamat dan nomor telepon dari kepala kantor kepada siapa laporan

akan dikirim.

c. laporan kematian tiba-tiba, termasuk keadaan kematian yang dilaporkan.

d. keterangan medis yang relevan, terutama yang berkaitan dengan obat resep

dan apakah jenazah menderita penyakit infeksi serius seperti hepatitis, TBC

atau AIDS.

e. Rincian nama dan kuantitas zat yang diperkirakan telah menyebabkan

kematian.

f. Salinan dari laporan awal patolog yang menunjukkan kemungkinan

penyebab kematian dan perkiraan waktu kematian.

g. Jika kematian adalah di rumah sakit, ringkasan catatan rumah sakit yang

bersangkutan, termasuk informasi tentang penggunaan antidotum atau obat

yang digunakan dalam resusitasi harus diberikan, bersama dengan spesimen

ante-mortem sisa darah, plasma atau urin. Penting untuk dicatat jika spesimen

urin yang diambil dengan penggunaan kateter dan anestesi lignocaine lokal.

10. Pengiriman Spesimen

Kebanyakan spesimen, terutama darah dan urine, dapat dikirimkan melalui

pos jika dikemas dengan baik. Dalam kasus medis-hukum tertentu, dalam



12/21



rangka menjaga tahanan, spesimen idealnya harus disampaikan secara

langsung ke laboratorium kepada orang yang berwenang.

11. Laporan Analisa dan Interpretasi

Pada kebanyakan kasus, investigasi akan dilakukan dalam waktu 10 hari hari

dan laporan interim atau final, termasuk interpretasi akan diterbitkan oleh

Kepala Seksi atau Kepala laboratorium dalam waktu dua minggu. Bagi kasus

yang tidak rumit seperti kasus keracunan monoksida alkohol atau karbon,

laporan verbal umum akan tersedia dalam waktu 24 jam dan laporan tertulis

dalam waktu 5 hari kerja. Jika ada kemungkinan menjadi masalah khusus

dengan investigasi tertentu, mis keracunan dengan obat-obatan baru-baru ini

diperkenalkan, laboratorium akan membicarakan kasus dengan petugas

Pemeriksa atau ahli patologi. Interpretasi temuan ini bisa menghadirkan

masalah di mana ada latar belakang sedikit informasi tentang kasus ini, atau

dimana koleksi spesimen telah memadai. Hal ini sangat sulit untuk

memberikan komentar yang valid pada signifikansi pengukuran kuantitatif

dilakukan pada darah tunggal spesimen dari tempat yang tidak dikenal.

Interpretasi temuan ini juga bisa sulit pada pencandu obat mana tingkat

kemungkinan "toleransi" terhadap suatu obat tidak jelas karena riwayat tidak

memadai. Sebagian besar literatur yang diterbitkan pada toksikologi forensik

yang berkaitan dengan apa yang disebut "fatal" konsentrasi darah terlalu

menyesatkan. Ini adalah kesalahpahaman umum bahwa konsentrasi obat (atau

racun) ditemukan dalam darah post-mortem adalah setara dengan yang

diperoleh dalam darah atau plasma pada saat kematian. Interpretasi temuan

akan selalu perlu mempertimbangkan perubahan distribusi obat setelah

kematian. Riwayat usia dan keadaan kesehatan jenazah juga faktor penting

yang harus diperhatikan dalam signifikansi pengukuran kuantitatif yang

dilakukan pada spesimen darah.



13/21



KESIMPULAN

Dalam toksikologi, sangatlah penting untuk mengetahui dam memahami

tentang pengumpulan sampel atau spesimen terutama cara pengumpulan

spesimen dan penyediaan wadah spesimen, pemberian label, serta

penyimpanan sampel. Untuk wadah yang digunakan dalam toksikologi adalah

wadah plastik atau gelas kaca yang steril, terkadang dibutuhkan juga nylon

bag untuk jaringan tertentu seperti paru-paru. Tidak ada keharusan



14/21



mempergunakan formalin sebagai bahan pengawet. Bahan pengawet umum

yang digunakan adalah Fluoride 2%, ini sangat membantu terutama dalam

penyimpanan zat-zat yang mudah menguap.

Spesimen yang disarankan untuk toksikologi umum adalah urin dan darah.

Penting juga diperhatikan untuk mengetahu daerah mana darah spesimen itu

berasal, apkah diperifer atau sentral. Terkadang pada kasus tertentu

diperlukan pengumpulan spesimen lainnya, seperti jaringan perut dan isinya,

lobus kanan dari hati, otak, bagian apeks paru, rambut, kuku dan tulang, serta

humour vitreous, terutama pada kasus keracunan zat tertentu yang mudah

menguap seperti alkohol. Pemeriksaan biokimia pada post-mortem memiliki

nilai yang terbatas, karena setelah mati, terjadi banyak perubahan pada tubuh.

Untuk transportasi spesimen yang akan diperiksa, dan membutuhkan waktu

harus dilakukan penyimpanan yang benar. Spesimen disimpan pada suhu 40C.

Pelabelan juga harus dituliskan dengan jelas, termasuk daerah (tubuh) tempat

pengambilan sampel. jika perlu dapat ditulis juga catatan dan riwayat selama

ante mortem. Untuk jenazah yang meninggal di Rumah Sakit juga harus

dicatat obat yang digunakan selama di Rumah Sakit serta penggunaan obat

anestesi.

LAMPIRAN

Guide to Obtaining Specimens at Post-mortem for Analytical

Toxicology

Copyright [Regional Laboratory for Toxicology]. All rights reserved.

1. INTRODUCTION

These guidelines have been written in order to assist Pathologists and

Coroners' Officers in the selection of appropriate specimens of body fluids

and tissues for post-mortem biochemical and toxicological analysis to be

carried out at the Regional Laboratory for Toxicology. More detailed

guidelines for pathologists have been published elsewhere (Forrest 1993;



15/21



Knight, 1996). Following death there can be rapid changes in cellular

biochemistry as autolysis proceeds, and drugs and other poisons may be

released from their binding sites in tissues and major organs, also unabsorbeddrug may diffuse from the stomach. Special care should always be taken in

the selection of blood and tissue sampling site(s), the method of collection of

samples, and the labelling of sample containers. There is substantial published

evidence to show that for most drugs and poisons, including alcohol, there are

important differences in their concentration in blood according to the time of

specimen collection after death, choice of sampling site, method of sampling

and volume of blood collected (Pounder and Jones 1990;Pounder 1993). It is

common to observe tenfold differences in the concentration of certain drugs

and some chemical poisons in post-mortem blood taken from different sites.

Specimens taken from "central" sites e.g. heart tend to give

particularly "high" values for most analytes. Moreover, certain commonlyused "peripheral" sites such as subclavian, may sometimes give results closer

to "central" sites such as the heart. The most consistent quantitative findings

are obtained in blood taken from the femoral vein, which is the

recommended site of specimen collection. It is also possible to observe

differences in the concentration of certain drugs obtained from different tissue

sampling sites for liver and lung. In cases where analysis of such specimens is

required, recommended sites are right lobe of the liver and apex of the lung.

The standard procedure for toxicological analysis performed at this laboratory

requires the collection of blood and urine samples. Appropriate tissue

(brain, liver etc.) and stomach contents should be collected at post-

mortem but will not normally be required by this laboratory unless

special investigations are required; however they should be retained at

the mortuary. Special care is required in specimen collection and storage for

certain drugs and poisons e.g.

alcohol, cocaine, insulin, solvents, gases and cyanide. The concentration of

drug found in post-mortem blood specimens, even those taken from

peripheral sites, will often be much higher than the perimortem plasma drug

concentration particularly if several days have elapsed between death and

P.M. It is not scientifically valid to compare the reported post-mortem blood

concentration of a drug with literature values of plasma or serum drug

concentrations in cases of drug overdosage. Similarly the practice ofcalculating the dose of ingested drug or poison from the product of the post-

mortem blood drug concentration (C) and the reported distribution volume

(Vd) [Dose = C x Vd] is not recommended.

2. COLLECTION OF URINE AND BLOOD SAMPLES

Urine specimens, however small, taken at post-mortem are of great value in

screening for an unknown drug or poison, particularly substances of abuse.

Urine specimens are also valuable in the quantitative analysis of alcohol,

where there is uncertainty over the validity of a blood specimen [Note: blood

specimens from putrefying bodies not preserved with high concentrations of

fluoride (2-3%) may "generate" or "lose" substantial quantities of alcohol].

3. SUPPLY OF SPECIMEN CONTAINERS



16/21



The Laboratory is able to provide appropriate specimen containers for the

collection of blood and urine specimens at post-mortem. Suitable packaging

for sending specimens by post may also be supplied if required. Pleasecontact the Laboratory to discuss your requirements. These containers are free

of charge where cases are submitted to this Laboratory for investigation.

4. LABELLING AND STORAGE OF SAMPLES

All specimen bottles should be clearly labelled with the full name of the

deceased, date of collection, and post-mortem or reference number. In the

case of blood specimens, the specific site of sampling should always be given.

All specimens should be stored at 4 oC before transporting them to the

laboratory. Each specimen bottle should be securely sealed to prevent

leakage, and individually packaged in separate plastic bags to ensure that

there is no cross-contamination. Special care is required in the storage of

specimens for the analysis of insulin, alcohols, cyanide and cocaine; also forvolatile liquids or gases - please contact the Laboratory for guidance.

5. ADDITIONAL ADVICE CONCERNING INVESTIGATION OF

CERTAIN POISONS

Alcohol (ethanol)

Where there has been evidence of putrefaction or extensive injury to the body

or there is a gap of several days between death and post-mortem, it is

advisable to take both blood and urine specimens for alcohol analysis. In

certain cases it might also be advisable to take a specimen of vitreous

humour. Ethanol can sometimes be lost or generated from blood specimens if

they have become contaminated by bacteria or fungi. Use of specimen

containers containing 2% fluoride is therefore recommended for alcohol

measurement in "sensitive" cases. If should be noted that some enzymic

methods for alcohol analysis commonly used by clinical laboratories may

give falsely elevated results in critically ill patients or post-mortem

specimens. Analysis for alcohol performed by the Regional Toxicology

Laboratory is carried out by gas chromatography, which is more specific than

enzymic methods of alcohol analysis and is also able to detect the presence of

other alcohols such as methanol and isopropanol, or the products of keto-

acidosis such as acetone.

Cyanide

In suspected cyanide poisoning it is helpful to collect specimens of bloodfrom more than one peripheral site, and also stomach contents. In cases where

the source of cyanide is not known it may be useful to obtain a small

specimen of brain (~ 20 grams) from a site deep within the brain to confirm

the presence ofcyanide. If there is prolonged storage of blood specimens after

post-mortem, it is possible to generate significant quantities of cyanide,

probably as a product of bacterial action. The use of blood specimen

containers containing 2% sodium fluoride is recommended to prevent

this. Blood and tissue specimens are best stored at 4oC and should be

analysed as soon a possible after collection. It is important to try to identify

the exact source of the cyanide taken by the deceased.

Carbon Monoxide



17/21



In cases involving inhalation of vehicle exhaust fumes it is helpful to know

the make, year and model of the vehicle concerned. Many modern petrol and

diesel cars and other vehicles have catalytic converters, which greatly reducethe amount of carbon monoxide produced. Death from carbon monoxide

poisoning may be greatly delayed or impossible in certain circumstances.

Fire deaths

Measurement of both carbon monoxide and cyanide may be helpful in cases

involving fires. However, analysis of blood specimens should be carried out

without delay. In such cases there is a tendency for the carbon monoxide

concentration to decrease with time and the cyanide concentration to

increase. Use of blood specimen containers containing 2% sodium fluoride is

advisable, particularly in "sensitive" cases or those involving multiple

fatalities.

6. RECOMMENDED SPECIMENS FOR GENERAL TOXICOLOGYUrine Specimens

Urine (preferably at least 20 mL) should be placed in 1-2 plain 20 mL sterile

plastic container(s). If only a small amount of urine is available, this should

be placed in a plain 5 ml glass tube. Boric acid containers should NOT be

used. Blood Specimens Our current recommendation for an ideal set of blood

specimens for toxicological investigations is as follows:

Blood for quantitative analysis (~ 5 mL) should be taken from two distinct

peripheral sites, preferably left and right femoral veins, with care taken not to

draw a large volume containing blood from more central vessels. The precise

sampling site must be indicated on the label. Femoral blood can be taken

by cutting the external iliac vein proximal to the inguinal ligament, and

milking the distal cut into a plain 20mL sterile plastic container.

Approximately 2.5mL of this blood should be placed in a second

fluoride/oxalate tube containing additional sodium fluoride (equivalent to 2%

wv in 2.5mL) as a preservative.

Blood for qualitative analysis (screening)

An additional larger specimen of blood (~ 20mL) for qualitative screening

should be taken from the heart (preferably right atrium or inferior vena cava)

or if necessary from another convenient large vessel. The site of collection

mustbe indicated on the label.

Container: This specimen should be placed in a plain 20 mL sterile plasticcontainer. Blood should ideally be free-flowing.

Specimen containers

The containers recommended above may be obtained from the Laboratory on

request. If these are not available, use containers appropriate to the specimen

volumes with secure closures. At least one portion of the femoral blood

should be placed in a tube containing fluoride or fluoride/oxalate for alcohol

analysis.

Importance of site and method of sampling

The sites and methods of blood sampling are important; care taken at this

stage will often be rewarded by more reliable and confident interpretation of

toxicological findings. The concentrations of some drugs, notably common



18/21



compounds such as tricyclic antidepressants and dextropropoxyphene, are

much more likely to be falsely-elevated in blood from thoracic and abdominal

vessels than in "peripheral" vessels such as femoral veins. Moreover, evenblood from these sites is easily contaminated by blood drawn from

contiguous, more central vessels unless special care is taken. The procedure

recommended above for the collection of femoral venous blood should

minimise these effects.

Deaths in hospital For deaths which have occurred in hospital, the hospital

pathology laboratory should be contacted as soon as possible to see if any

ante mortem specimens of urine, blood, serum, or plasma are available, and

these should also be sent for analysis.

7. COLLECTION OF OTHER SPECIMENS

Other types of specimen will not normally be required, but they may be

valuable in the investigation of certain types of poisoning and should beretained at the mortuary. All organs should be placed in separate sample

containers to remove any chance of cross-contamination. A preservative such

as formalin must not be used. Sample containers should be clearly labelled.

Stomach tissue and contents

These materials may be useful in the investigation of oral cyanide poisoning,

or in cases of rapid death where relatively large amounts of unabsorbed drug

may be found in the stomach. In cases of suspected drug overdosage the

entire stomach contents should be retained. If distinct tablets or capsules are

observed in the stomach contents, these should be carefully extracted, and put

in individual containers (e.g. plastic urine containers). Identification of such

material can be carried out by reference to a computerised database of

pharmaceutical products.

Liver

This tissue may be useful in certain complex poisoning cases. It is usual to

take a portion of the right lobe of liver since it should be uncontaminated

with bile and less affected by drug diffusion from the liver; 100 grams is

sufficient for most analytical purposes.

Brain

A portion of about 100g brain should be taken; this may be useful in the

investigation of death due to gases or volatile substances. Measurement of

brain concentration of certain drugs may be helpful in certain cases e.g.cocaine deaths. The specimen should be placed in a glass specimen jar or

nylon bag (volatile substance deaths) and deep-frozen prior to transport to the

laboratory.

Lung

A portion of about 100g lung from the apex should be taken. This may be

useful in investigation of death due to gases or volatile substances. The

specimen should be placed in a glass specimen jar or nylon bag and stored at

4oC prior to transport to the Laboratory.

Hair

Hair specimens may be useful in the investigation of death related to drug

abuse (particularly opiates and methadone). Analysis of hair (approximate



19/21



rate of growth 1 cm per month) is able to provide useful information

concerning the chronicity of drug abuse, which is valuable in the

interpretation of post-mortem drug concentrations. If hair specimens are cutfrom the head, the proximal end should be clearly identified; the cut end tied

with a piece of thread. Pleasecontact the laboratory for further instructions

concerning such specimen collection.

Nails and Bone

These specimens may be useful in the investigation of certain types of chronic

metal poisoning, notably arsenic and lead.

Vitreous humour

A sample of vitreous humour is useful where a body has been exposed to

heat, or if putrefaction is beginning to occur. This specimen may be specially

useful for certain biochemical tests such as urea, creatinine, glucose and

lactate, also for the analysis of alcohols. More detailed information on thecollection of vitreous humour can be found in the recent reviews of Forrest

(1993) and Knight (1995).

8. BIOCHEMICAL INVESTIGATIONS

Biochemical investigations carried out on post-mortem blood are generally of

limited value. The measurement of electrolytes such as sodium and potassium

has no value after death. Blood glucose concentrations generally fall rapidly

after death and are an unreliable guide to glucose concentrations prior to

death.The presence of acetone in blood and urine may be an indication of

keto-acidosis or unrecognised diabetes. The measurement of glycated

haemoglobin (HbA1c) is a much more reliable guide to undiagnosed diabetes

mellitus or elevated blood glucose concentrations over a period prior to death.

If the injection of an insulin overdose is suspected, blood specimens must be

taken as soon as possible after death and a serum specimen separated and

deep-frozen for subsequent analysis of insulin and c-peptide. Biochemical

analysis of vitreous humour can sometimes be useful for urea, creatinine,

glucose and lactate (see previous section).

9. DOCUMENTATION

The following documentation is desirable in every case:

a. Name, location and telephone number of the Pathologist.

b. Name, address and telephone number of the Coroner's Officer to whom the

report is to be sent.c. Sudden death report, including circumstances of reported death.

d. Relevant medical history, particularly with regard to prescribed medication,

and whether the deceased suffered from a serious infectious disease such as

hepatitis, tuberculosis or AIDS.

e. Details of the name and quantity of the substance(s) thought to have caused

death.

f. A copy of the Pathologist's preliminary report indicating the likely cause of

death and estimated time of death.

g. If death was in hospital, a summary of the relevant hospital notes, including

information on the use of antidotes or drugs used in resuscitation should be

given, together with any remaining ante-mortem specimens of blood, plasma



20/21



or urine. It is important to note if urine specimens were taken with the use of

a catheter and lignocaine local anaesthetic.

10. TRANSPORT OF SPECIMENSMost specimens, particularly blood and urine, may be sent by post if securely

packaged. In certain medico-legal cases, in order to maintain the chain of

custody, specimens should ideally be submitted in person to the Laboratory

by the authorised Coroner's Officer.

11. ANALYTICAL REPORT AND INTERPRETATION

In the majority of cases, the investigation will be carried out within 10

working days and an interim or final report, including interpretation will be

issued by the Section Head or Head of the Laboratory within two weeks. For

many uncomplicated cases such as alcohol or carbon monoxide poisoning, a

verbal report will generally be available within 24 hours and written report

within 5 working days. If there is likely to be a special problem with aparticular investigation, e.g. poisoning with recently introduced drugs, the

Laboratory will discuss the case with the Coroner's officer or pathologist.

Interpretation of findings can present a problem where there is little

background information concerning the case, or where specimen collection

has been inadequate. It is particularly difficult to provide any valid comment

on the

significance of quantitative measurements carried out on a single blood

specimen from an unknown site. Interpretation of findings can also be

difficult in drug abusers where the likely degree of "tolerance" to a drug is

unclear because of inadequate history. Much of the published literature on

forensic toxicology relating to so called "fatal" blood concentrations is

grossly misleading. It is a common misconception that the concentration of a

drug (or poison) found in post-mortem blood is equivalent to that obtaining in

the blood or plasma of the deceased at the time of death. Interpretation of

findings will always need to take account of changes in drug distribution after

death. The recent history, age and state of health of the deceased are also

important factors to be taken into account in the interpretation of findings.

The Laboratory is always happy to discuss individual cases or give further

advice on the interpretation of findings.

12. CHARGES

The charges for post-mortem toxicological analysis are calculated accordingto DC Circular No. 29 under Section 24 (2) of the Coroners' Act 1988.

Published 24 March 1998.

Circular With effectfrom 1st Fee 2nd Fee Additional (3rd) Fee, not

exceeding DC 29 01.04.98 45.50 31.00 382.80

Examples

The fee payable for an ethanol and a paracetamol determination on a single

whole blood sample is: 2 x 45.50 = 91.00

The fee for an ethanol determination on both whole blood and urine samples

is: 45.50 plus 31.00 = 86.50.

13. RECOMMENDED READING



21/21



Knight, B. (1996), Forensic Pathology Post-Mortem Specimens

http://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortem 9 of 10 20.09.2006

16:55 (2nd edition)Arnold, London. Pounder, D.J. and Jones, G.R. (1990), Post-mortem Drug

Redistribution - A Toxicological Nightmare,Forensic Sci. Int. 45 : 253-363.

Forrest, A.R.W. (1993), Obtaining samples at post-mortem examination for

toxicological and biochemical analysis,J. Clin. Pathol. 46 : 292-296.

The Hospital Autopsy (1993), D.W.K. Cotton & S.S Cross eds.

Butterworth, Heinemann, Oxford. Pounder, D.J. (1993), The Nightmare of

Post-mortem Drug Changes In: Legal Medicine Butterworth Legal

Publishers, Salem, New Hampshire pp. 163-191.

For more information or guidance please contact:

Mr TMT Sheehan, Principal Clinical Scientist, Deputy Director, telephone

+44 121 [email protected]

Mr Simon Elliott, Senior Clinical Scientist, Forensic Toxicology Section,

telephone +44121 507 4140.

Post-Mortem Specimens http://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortem

10 of 10 20.09.2006 16:55

[email protected]

Dr. R.A. Braithwaite, Head of Department, telephone +44 121 507 4134.

[email protected]

Fax No. +44 121 554 7386

Revised: September 1997

Last edited: January 15, 2002
http://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortemhttp://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortemhttp://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortemhttp://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortem

refrat forensik mbi

Documents