Bab I

PendahuluanOtitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba

Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media

supuratif dan otitis media non supuratif disebut juga otitis media serosa atau otitis media

sekretoris. Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis yaitu otitis media

supuratif akut atau otitis media akut dan otitis media supuratif kronis. Begitu pula otitis media

serosa terbagi menjadi otitis media serosa akut dan otitis media supuratif kronis.

Otitis media supuratif kronis (OMSK) merupakan penyakit infeksi kronis di bidang

THT di Indonesia yang masih sering menimbulkan ketulian dan kematian.2 OMSK

merupakan kelanjutan dari proses otitis media akut (OMA), dimana proses ini minimal

berlangsung selama lebih dari 2 bulan. Sebagian besar OMSK berawal dari infeksi akut

telinga tengah atau otitis media akut (OMA), yang sering terjadi pada bayi dan anak-anak dan

jika tidak diobati dengan cepat dan tepat akan berlanjut menjadi OMSK pada anak dan

dewasa.

Perubahan-perubahan patologi yang terjadi pada OMSK dapat mengenai membrana

timpani, struktur di dalam kavum timpani seperti mukosa maupun tulang-tulang pendengaran.

OMSK dibagi menjadi 2 tipe berdasarkan atas proses patologinya yaitu OMSK tipe tubo-

timpanik dan OMSK tipe atiko-antral.Diagnosis dan terapi pada OMSK berbeda berdasarkan

tipe OMSK itu sendiri sehingga perlu dibedakan antara kedua tipe OMSK tersebut. Terapi

OMSK dibedakan menjadi 2 yaitu terapi konservatif dengan medikamentosa untuk OMSK

tipe benigna dan bersifat berbahaya atau tipe maligna dilakukan pembedahan.

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media

kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang

tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau higiene yang buruk. Otitis media

supuratif kronis sangat berbeda dari otitis media supuratif akut, tidak saja dari lamanya sakit

tetapi sangat berbeda dalam perubahan-perubahan patologis yang terjadi pada telinga bagian

tengah dan juga berbeda dalam gambaran klinis.

1

Bab II

Isi

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan

perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau

hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media

supuratif kronis dahulu disebut otitis media perforata atau dalam sehari-hari disebut congek.

Patogenesis OMSK

Etilogi OMSK yang biasa terjadi adalah berasal dari bakteri aerob seperti haemophilus

sp., proteus sp., streptococcus pneumoni, staphylococcus, pseudomonas aerugenosa, dan

bakteri anaerob seperti bakteroides sp., peptokokus sp.

Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga

tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim dan antibodi. Otitis media akut terjadi karena

faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab

utama dari ottis media. Karena fungsi tuba Eustachius terganggu, pencegahan invasi kuman

ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan

terjadi peradangan.

Banyak penelitian pada preparat tulang temporal menemukan bahwa adanya disfungsi

tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang hidung

(nasofaring) dengan telinga tengah (kavum timpani), merupakan penyebab utama terjadinya

radang telinga tengah ini (otitis media, OM). Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius

berada dalam keadaan tertutup dan akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini

berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar

(tekanan udara atmosfer).

Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada

anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafasatas pada

anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM

daripada dewasa. Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari

nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkanterjadinya infeksi

dari telinga tengah.

2

Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga

tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, sepertinetrofil, monosit, dan leukosit serta

sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah

permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. Selain itu,

adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga

tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada

telinga tengah.

Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu

lapisan, epitel skuamosa sederhana, menjadi  pseudostratified respiratory epithelium dengan

banyak lapisan sel di antara sel tambahantersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet

dan sel yang bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan

OM ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel

sederhana. Terjadinya OMSK disebabkan oleh keadaan mukosa telinga tengah yang tidak

normal atau tidak kembali normal setelah proses peradangan akut telinga tengah, keadaan

tuba Eustachius yang tertutup dan adanya penyakit telinga pada waktu bayi.

Otitis media akut dengan perforasi membran timpani menjadi OMSK bila prosesnya

sudah lebih dari 2 bulan. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah

terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh

pasien rendah (gizi kurang) atau higiene buruk. Tidak jarang pula terjadi metaplasia dari

mukosa kavum timpani yang semula epitel selapis kubis menjadi epitel berlapis dan nantinya

akan tumbuh menjadi kolesteatoma.

Kolesteatoma pada OMSK

Ditinjau dari asalnya, maka kolesteatoma dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu,

koleastoma kongenital dan kolesteatoma akuisita. Koleastoma kongenital berasal dari jaringan

epitel embrional. Kolesteatoma akuisita dikenal 2 bentuk yaitu, koleastoma akuisita primer

dan kolesteatoma akuisita sekunder.

Kolesteatoma primer disebut pula true cholesteatoma atau attic retraction

cholesteatoma. Kolesteatoma ini terdapat di dalam epitimpanum tanpa terjadi perforasi

sebelumnya pada membran timpani pars flaksida. Adapun terjadinya kolesteatoma primer ini

adalah karena tekanan negatif akibat disfungsi tuba yang kronis, sehingga akan terjadi

penarikan atau invaginasi pars flaksida ke dalam epitimpanum. Retraksi pada atik ini

membentuk suatu kantongan dimana di dalamnya terjadi deskuamasi epitel terus-menerus,

3

hingga terjadi berlapis-lapis dan terisi debris. Dengan adanya infeksi, maka proses

deskuamasi ini akan bertambah cepat dan terjadi perluasan kolesteatoma.

Kolesteatoma akuisita sekunder diakibatkan oleh migrasi epitel meatus akustikus

eksternus ke dalam epitimpanum melalui perforasi pars tensa membrana timpani, terutama

pada perforasi marginal. Dikatakan bahwa migrasi epitel dari meatus akustikus eksternus

lebih mudah terjadi melalui perforasi marginal, dimana sudah terjadi kerusakan annulus

timpanikus, sedangkan pada perforasi sentral jarang terjadi.

Pertumbuhan jaringan patologi ini dapat merusak struktur-struktur kavum timpani

seperti tulang-tulang pendengaran dengan akibat terjadi gangguan pendengaran. Selain proses

patologi ini akan meluas ke antrum mastoid dan merusak sel-sel udara di dalam kavum

mastoid.

Gejala Klinis OMSK

Terdapat beberapa gejala klinis yang dapat kita lihat dan amati untuk mendiagnosa

keadaan OMSK dengan tepat dan cermat. Beberapa keadaan klinis dan keluhan yang dapat

dilihat dari gejala pada daerah telinga adalah sebagai berikut.

Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen ( kental, putih) atau mukoid ( seperti air dan encer) tergantung

stadium peradangan. Sekret yang mukus dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga

tengah dan mastoid. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau

busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran

timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret

dapat disebabkan infeksi  saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah

mandi atau berenang.

Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adanya sekret telinga. Sekret yang sangat

bau, berwarna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya.

Dapat terlihat keping-keping kecil, berwarna putih, mengkilap. Pada OMSK tipe ganas unsur

mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa

secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan

polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang

encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

4

Gangguan Pendengaran

Gangguan pendengaran ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang

pendengaran. Biasanyadijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.

Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah

yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra ovalis.

Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 20 db ini ditandai bahwa rantai

tulang pendengaran masih baik. Kerusakan dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran

menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari 30 db.

Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta

keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna

biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering

kali juga kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang

didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi

perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat

(foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif. Bila terjadinya

labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat menggambarkan sisa

fungsi koklea.

Nyeri Telinga ( Otalgia )

Nyeri merupakan suatu keadaan yang tidak baik secara fisiologis yang sering

dikeluhkan oleh penderita OMSK dan bila terdapat nyeri telinga, maka merupakan suatu

tanda yang serius. Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri

dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya

durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri telinga

mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda

berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus

lateralis.

Vertigo

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya. Keluhanvertigo

seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh

kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak

atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar

5

membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan

suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo

juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius, karena

infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga

timbul labirinitis dan dari sana mungkin berlanj ut menjadi meningitis. Uji fistula perlu

dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan

positif dan negatif pada membran timpani, dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga

telinga tengah.

Diagnosis Klinis OMSK

Mengingat bahaya komplikasi, OMSK maligna harus dideteksi sejak dini. Diagnosis

pasti ditegakkan pada penemuan di kamar operasi. Beberapa tanda klinis sebagai pedoman

adalah perforan pada marginal atau atik, abses atau fistel petroanrikuler, polip atau jaringan

granulasi ditelinga tengah, sekret pembentuk nanah dan berbau khas.

Pada inspeksi telinga didapatkan mukosa telinga hiperemisi gelembung udara atau

cairan di belakang membrana tympani. Membrani tympani tampak kering atau perforasi

(terdapat lubang pada membran timpani) membrana tympani tampak reetraksi ke dalam.

Kultur dari sekret didapatkan bakteri, bakteri tersebut dapat merupakan penyebab dari OMA

yang resisten. X-ray atau CT scan kepala didapat penyebaran dari infeksi telinga tengah.

Uji fistula perlu dilakukan pada setiap kasus supurasi telinga tengah kronik dengan

riwayat vertigo. Uji ini memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membrana

timpani dan dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah. Untuk tujuan

ini dapat digunakan otoskop pneumatik bila dapat dipastikan pemasangan yang erat. Uji ini

perlu rutin dikerjakan pada pasien-pasien dengan otitis media kronik, karena fistula sering kali

ada sekalipun tanpa vertigo. Akan tetapi uji fistula yang berhasil negatif, belum dapat

menyingkirkan kemungkinan adanya fistula.

Manajemen Penatalaksanaan OMSK

Penyebab penyakit telinga kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor

penyebabnya dan pada stadium penyakitnya. Dengan demikian pada waktu pengobatan

haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-

perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses

infeksi yang terdapat ditelinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan

6

operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.

prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan

dapat dibagi atas terapi secara konservatif dan terapi dengan tindakan Operasi

OMSK Benigna Tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan penderita dinasehatkan untuk jangan

mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera

berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya

dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti,timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang

serta gangguan pendengaran.

OMSK Benigna Aktif

Prinsip pengobatan pada OMSK benigna aktif adalah dengan membersihkan daerah

liang telinga dan kavum timpani dan melakukan pemberian obat antibiotika baik secara

topikal maupun secara sistemik. Tujuan dari pembersihan daerah liang telinga dan kavung

timpani adalah untuk membuat lingkungan telinga menjadi buruk dan tidak kondusif untuk

perkembangan mikroorganisme, hal ini dikarenakan sekret telinga merupakan media yang

baik bagi perkembangan mikroorganisme. Cara melakukan pembersihan liang telinga adalah

sebagai berikut.

Toilet telinga secara kering

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri

antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan diklinik atau dapat juga

dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap

hari sampai telinga kering.

Toilet telinga secara basah

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian

dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif

untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi

ke bagian lain dan ke daerah mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka

panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti

dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan Iodine.

7

Toilet telinga dengan pengisapan

Pembersihan dengan suction pada nanah, dengan bantuan mikroskopis operasi adalah

metode yang paling populer saat ini. Kemudian dilakukan pengangkatan mukosa yang

berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya

terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang koperatif

cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anakanak diperlukan anastesi. Pencucian

telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan “

displacement method”.

OMSK Maligna

Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah dengan tindakan operasi.

Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanya merupakan terapi sementara sebelum

dilakukan tindakan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses

sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Ada beberapa

jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis

kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain :

Mastoidektomi sederhana (Simple mastoidectomy)

Mastoidektomi radikal

Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

Miringoplasti

Timpanoplasti

Pendekatan ganda timpanoplasti (Combined approach tympanoplasty)

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran

timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang

lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum pengobatan penderita OMSK

adalah Algoritma berikut :

Mastoidektomi Sederhana

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang dengan pengobatan konservatif

tidak sembuh. Dengan tindakan operasi ini dilakukan permbersihan ruang mastoid dari

jaringan patologik. Tujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. Pada

operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.

8

Mastoidektomi Radikal

Operasi ini dilakukan pada OMSK maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang

sudah meluas. Pada operasi ini rongga mastoid dan kavum timpani dibersihkan dari semua

jaringan patologik. Dinding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah tengah dengan

rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menjadi suatu ruangan.

Tujuan operasi ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah

komplikasi ke intrakranial. Fungsi pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah

pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. Pasien harus datang dengan teratur

untuk kontrol, supaya tidak terjadi infeksi kembali. Pendengaran berkurang sekali, sehingga

dapat menghambat pendidikan atau karier pasien.

Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur (graft) pada rongga operasi serta

membuat meatal plasty yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat

cacat anatomi, yaitu meatus luar liang telinga menjadi lebar.

Mastoidektomi Radikal dengan Modifikasi (Operasi Bondy)

Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum

merusak kavum timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang

telinga direndahkan. Tujuan operasi ialah untuk membuang semua jaringan patologik dari

rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaran yang masih ada.

Miringoplasti

Operasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan

nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani. Tujuan

operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna

dengan perforasi yang menetap. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang sudah

tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani.

Timpanoplasti

Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe benigna dengan kerusakan yang lebih berat

atau OMSK tipe benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa.

Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran.Terapi

difokuskan kepada penghilangan gejala dan infeksi. Antibiotik mungkin dikesepkan untuk

infeksi bakteri, terapi antibiotik biasanya untuk jangka panjang, yaitu melalui pemberian per

oral atau tetes telinga jika ada perforasi membran tympani. Pembedahan untuk mengangkat

9

adenoid mungkin cocok untuk membuka tuba eustachius. Pembedahan dengan membuka

membrana tymponi (miringotomi) dengan maksud untuk mengalirkan atau mengeluarkan

cairan dari daerah ditelinga dalam. Dekongestan atau antihistamin dapat digunakan untuk

membantu mengeluarkan cairan dari tuba eustachius.

Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga

rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang

dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV dan V. Sebelum rekonstruksi

dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa

mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini

terpaksa dilalakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12 bulan.

Timpanoplasti dengan Pendekatan Ganda ( Combined Approach Tympanoplasty )

Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus

OMSK tipe maligna atau OMSK tipe benigna dengan jaringan granulasi yang luas. Tujuan

operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran tanpa melakukan

teknik mastoidektomi radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga).

Membersihkan kolesteatom dan jaringan granulasi di kavum timpani, dikerjakan melalui dua

jalan (combined approach) yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan

timpanotomi posterior. Teknik operasi ini pada OMSK tipe maligna belum disepakati oleh

para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatoma kembali.

10