Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DENGAN F20.) PARANOID DI RUMAH

SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun oleh :

Dimas Alan Setiawan

G99141148

Pembimbing:

Agung Priatmaja, dr., Sp. KJ, M. Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SURAKARTA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Ny. WP

- Umur : 22 tahun

- Jenis Kelamin : Laki laki

- Alamat : Banyudono

- Pekerjaan : Tukang Bangunan

- Status : Belum menikah

- Agama : Islam

- Suku : Jawa

- Masuk Rumah Sakit : 17 November 2015

- Tanggal Pemeriksaan : 21 Desember 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri pasien didapatkan dari anamnesis pasien (autoanamnesis)

dan dari keluarga (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta pada

tanggal 21 Desember 2015.

2. Alloanamnesis dilakukan pada ibu pasien pada tanggal 21 Desember

2015 via telefon.

A. Keluhan Utama

Berjalan keliling desa marah-marah, tidak mau diajak pulang.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien diwawancarai pada tanggal 21 Desember 2015 di

bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta. Perawatan diri pasien tampak

baik, dengan rambut tersisir rapi kuku jari tangan dan kaki terlihat

terawat dan bersih dan tampak mau mandi. Wawancara dilakukan

kepada pasien, pasien menjawab dengan artikulasi dan intonasi

yang jelas, pasien mengaku dibawa ke rumah sakit jiwa karena

gangguan jiwa yang dialaminya, karena pasien menjauh dari orang

tuanya sendiri dan mulai bertingkah aneh, berbicara melantur,

2

menurut pasien dibawa ke RSJ karena orang tua pasien takut bila

pasien mengamuk dan untuk mengantisipasi pasien kumat, karena

pasien pernah masuk RSJ pada tahun 2014 dengan gejala yang

sama.

Pada tahun 2014 pasien diperbolehkan rawat jalan namun

setelah dua kali kontrol pasien tidak melanjutkan pengobatan

karena merasa sudah sembuh. Pasien mengaku tidak ada gangguan

kejiwaan selama +- 1,5 tahun. Namun pasien dibawa kembali

karena mulai berbicara melantur, ketakutan dan menghindari orang

tuanya, pasien merasa mendengar bisikan yang tidak didengar

orang lain, pasien meyakini bahwa pasien akan dikorbankan

sebagai persembahan oleh orang tuanya untuk pesugihan.

2. Alloanamnesis (Ny. M Ibu pasien)

Alloanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien via telefon, yang

bernama Ny M. Keluarga pasien merasakan tingkah pasien yang

aneh yang dialami pasien sekitar 2 bulan sebelum masuk ke rumah

sakit, pada tahun 2014 pasien juga mengalami keluhan yang sama.

Ketika itu pasien sering keliling kampung, ngomyang sendiri atau

berbicara melantur. Komunikasi dengan orang tua menjadi

renggang dan menjadi mudah marah, tapi tidak sampai merusak

benda benda. Kemudian pasien dibawa kembali ke RSJD Surakarta

karena keluarga takut pasien kumat. Menurut ibu pasien

sebelumnya pasien tidak mengalami trauma psikis ataupun fisik,

hanya saja ibu pasien mengaku bahwa bulik pasien pernah

mengalami ganngguan jiwa. Sebelum muncul kembali gejala ibu

pasien mengatakan bila pasien sulit tidur dan menjadi semakin

mudah marah, dan membatasi komunikasinya dengan keluarga.

3

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya: Pasien sudah mengalami tanda-tanda

gangguan jiwa sejak tahun 2014 dan pernah dirawat di RSJD

Surakarta.

2. Riwayat Gangguan Medis

o Riwayat trauma kepala : disangkal

o Riwayat kejang : disangkal

o Riwayat hipertensi : disangkal

o Riwayat diabetes : disangkal

3. Riwayat Medis Lainnya

o Riwayat merokok : diakui

o Riwayat konsumsi alkohol : diakui

o Riwayat konsumsi obat psikotropika : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Belum diketahui

2. Riwayat Masa Anak Awal (0 – 3 tahun)

Belum diketahui

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4 – 11 tahun)

Belum diketahui

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas – remaja)

Belum diketahui

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien awalnya seorang pekerja bangunan, namun karena

kondisinya, pasien tidak lagi bekerja.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah menikah

c. Riwayat Pendidikan

4

Tamat STM

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, ibadah kurang.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan Hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum.

g. Aktivitas Sosial

Sebelum mengalami keluhan ini, pasien dapat berinteraksi

dengan baik. Namun sekarang kurang dapat berinteraksi.

E. Riwayat Keluarga – Genogram

Keterangan gambar:

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Telah meninggal

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan :

5

Laki-laki, 22 tahun, tampak berpenampilan sesuai usia, perawatan

diri terlihat baik

2. Pembicaraan :

Volume dan intonasi dengan artikulasi cukup jelas, koheren.

3. Psikomotor :

Normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif. Kontak mata adekuat.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : E4V5M6

2. Kualitatif : Berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Tumpul

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Tidak dapat diraba rasakan

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+)

2. Ilusi : t.a.k

3. Depersonalisasi : t.a.k

4. Derealisasi : t.a.k

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Nonrealistik

2. Isi pikir : Waham curiga (+)

3. Arus : koheren

F. Sensorium dan Kognitif

1. Orientasi (orang/ tempat/ waktu/ situasi) : baik

2. Daya ingat (segera/ pendek/ sedang/ panjang) : baik

3. Daya konsentrasi dan perhatian

o Konsentrasi : baik

o Perhatian : baik

6

4. Kemampuan abstrak : baik

5. Kapasitas membaca dan menulis : baik

6. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

G. Daya Nilai

1. Nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realitas : baik

H. Tilikan Diri : 4

I. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan umum : GCS E4V5M6, gizi cukup

2. Vital sign

a. Tekanan darah : 120/80

b. Nadi : 88x/ menit

c. Suhu : 36,5o C

d. Respirasi : 20x/ menit

B. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : dbn

3. Fungsi kognitif : dbn

4. Fungsi sensorik : dbn

5. Fungsi motorik

Kontraksi

otot

Tonus

otot

Refleks

Fisiologis

Refleks

Patologis

N N N N + + - -

N N N N + + - -

6. Nervus cranialis

N.III : dbn

N.VII : dbn

7

N.XII : dbn

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Saat ini kondisi pasien yang didapatkan dalam pemeriksaan status

mental baik, hanya saja pada saat pertama dirawat didapatkan

tanda tanda psikotik yang mengarah ke skizofrenia paranoid,

dengan waham curiga (+) takut akan dikorbankan orang tuanya

sebagai tumbal, terdapat halusinasi auditorik berupa bisikan yang

mempengaruhi pasien untuk menjauhi orang tuanya, kadang

kadang bisikannya megancam, terkadang bisikan untuk berhati hati

akan dicelakakan, pasien juga mengaku bahwa ada pikiran yang

merasukinya, pasien juga pernah mengalami penarikan diri dari

lingkungan.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik :

1. Gangguan isi pikir

2. Gangguan alam perasaan

3. Gangguan persepsi halusinasi auditorik

4. Gangguan arus pikir

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

- Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid (Perbaikan)

- Axis II : t.a.k

- Axis III : t.a.k

- Axis IV : Masalah ketaatan pasien minum obat

- Axis V : GAF 60-51

Diagnosis Banding:

F22.0 Gangguan waham menetap

F20.8 Skizofrenia tak terinci

8

VIII. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

Risperidon 2x2mg

Trifluoperazin 2x 2mg

Amitriptilin trihexyphenidil 2x2mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien:

a. Menjelaskan terhadap pasien penyakitnya, cara, manfaat dan

efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan

memotivasi pasien supaya nimun obat teratur dan rutin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa

menerima kenyataan dengan ikhlas dan yakin bisa

menghadapinya.

2. Terhadap keluarga:

a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang

dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi

dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/ lingkungan

yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat kontrol.

IX. PROGNOSIS

A. Good prognosis

1. Onset lambat √

2. Faktor pencetus jelas X

3. Onset akut X

4. Riwayat sosial dan pekerjaan, premorbid baik X

9

5. Ganggaun mood X

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood √

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

B. Poor prognosis

1. Onset muda √

2. Faktor pencetus tidak jelas √

3. Onset tidak jelas √

4. Riwayat sosial, seksual, pekerjaan, premorbid jelek X

5. Perilaku menarik diri √

6. Tidak menikah, cerai janda/ duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia √

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10

.

Tanda dan gejala neurologis X

11

.

Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12

.

Banyak relaps X

13

.

Riwayat trauma perinatal X

14

.

Riwayat penyerangan X

C. Kesimpulan prognosis

- Ad vitam : bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

10