referat+gist

7/25/2019 REFERAT+GIST

1/31

REFERAT

GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR

PADA PEMERIKSAAN CT SCAN

Diajukan dalam rangka memenuhi sebagian Persyaratan Meraih

Derajat Dokter Spesialis Radiologi

Oleh

Yudanti Riastiti

NIM : 11/322187/PKU/12245

Pembimbing

dr. Bambang Purwanto Utomo, Sp.Rad

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Gadjah Mada

Yogyakarta2014


2/31

BAB I

PENDAHULUAN

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) merupakan tumor non epitelial

yang secara khas tumbuh di dinding traktus gastrointestinal, biasanya muncul dari

lapisan muskularis propria atau muskularis mukosa dan berasal dari sel

intersisial Cajal. Tumor dapat timbul pada esofagus, gaster, usus halus, colon,

mesenterium, dan omentum. Gaster merupakan lokasi yang paling banyak terjadi

(60-70%). Kadang asal tumor tidak dapat ditentukan, karena penyebaran

peritoneal yang luas.1,2,3,4,5

GIST merupakan tumor yang jarang terjadi, tetapi merupakan tumor

mesenchymal yang paling sering timbul pada traktus gastrointestinal. Insidensi

sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan ada 5.000-10.000

kasus baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada pasien usia 40-

70 tahun dan hanya 1-2% terjadi pada anak dan remaja. GIST tidak berhubungandengan distribusi geografis, etnis atau ras dan tanpa predileksi seks.

1,3,4,5,

Gejala klinis GIST tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tumor

kecil sering tidak bergejala sehingga sering tidak diketahui, dan saat gejala

muncul, tumor sudah besar atau sudah menyebar ke organ lain. Gejala klinis yang

sering timbul adalah perdarahan saluran cerna karena ulserasi mukosa. Pada

sebagian kasus dapat dijumpai massa yang palpable pada abdomen. Sebagian

besar GIST bersifat jinak (70-80%), tetapi tumor ini memiliki spektrum mulai

dari benigna sampai maligna, tergantung pada lokasi, ukuran tumor dan frekuensi

mitosis. GIST maligna sering metastasis ke liver dan peritoneum tetapi jarang

metastasis ke limfonodi, tulang maupun otak.1,2,7

Peran pencitraan pada GIST adalah untuk deteksi, karakterisasi, analisis

hubungan antara massa dan dinding gastrointestinal, staging, penilaian

prognostik (penilaian tanda-tanda malignansi) dan follow up selama pengobatan.


3/31

CT dianggap sebagai modalitas pencitraan pilihan untuk deteksi, staging,

perencanaan bedah dan folow up pasien dengan GIST.8,9,10

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui peran CT scan pada

GIST dan mengetahui gambaran lebih lanjut tentang GIST pada pencitraan CT

scan, yang diharapkan dapat sebagai bekal untuk menegakkan diagnosis GIST

dengan tepat.


4/31

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Struktur histologi traktus gastrointestinal

Traktus gastrointestinal mempunyai struktur histologi yang terdiri atas

empat lapisan utama yaitu mukosa, submukosa, muskularis dan serosa. Lapisan

mukosa tersusun atas (1) epitel pembatas; (2) lamina propria yang terdiri dari

jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah kapiler, limfe dan sel-sel

otot polos, kadang-kadang terdapat kelenjar-kelenjar dan jaringan limfoid; dan

(3) muskularis mukosa. Submukosa terdiri atas jaringan ikat longgar dengan

banyak pembuluh darah dan limfe, pleksus saraf submukosa (Meissner), dan

kelenjar-kelenjar dan/atau jaringan limfoid. Lapisan muskularis tersusun atas: (1)

sel-sel otot polos, berdasarkan susunannya dibedakan menjadi 2 sublapisan

menurut arah utama sel-sel otot yaitu sebelah dalam (dekat lumen), umumnya

tersusun melingkar (sirkuler); pada sublapisan luar, kebanyakan memanjang

(longitudinal); (2) kumpulan saraf yang disebut pleksus myenteric ( Aurbach),

yang terletak antara 2 sublapisan otot; (3) pembuluh darah dan limfe. Serosa

merupakan lapisan tipis yang terdiri atas: (1) jaringan ikat longgar yang kaya

akan pembuluh darah dan jaringan adiposa; dan (2) mesotel. Gambar skematis

struktur histologis traktus gastrointestinal dapat dilihat di Gambar 1 dan 2.11,12,13

Interstitial cells of cajal (ICC) adalah sel-sel khusus pada traktus

gastrointestinal yang berperan penting dalam mengatur fungsi dan motilitas otot

polos serta berkoordinasi dengan sistem saraf enterik. ICC terdistribusi

bervariasi dari esofagus sampai sphincter anal internal. Sanders (1996, 1999)

mengklasifikasikan ICC menjadi beberapa. IC-MY adalah ICC di regio

myenteric gaster, usus halus dan colon. IC-SM (submucosal ICCs) adalah ICC

yang terdapat di sepanjang permukaan submukosa dari lapisan muskularis

sirkular colon. IC-DMP adalah ICC pada deep muscular plexus pada usus

halus. IC-IM adalah intramuscular ICC pada esofagus, gaster dan colon

(Gambar 3). C-kit adalah glikoprotein transmembran berperan penting dalam


5/31

perkembangan dan pematangan ICC. Kondisi fisiologis seperti penuaan, serta

kondisi patologi berpengaruh negatif terhadapICC networksdan fungsinya.14,15

B. Gastrointestinal Stromal Tumor

1. Definisi

Istilah gastrointestinal stroma tumor (GIST) ini diciptakan pada tahun

1983 oleh Clarck dan Mazur. Sebelum tahun 1983, GIST diklasifikasikan

sebagai tumor otot polos, bersama leiomioma, leiomioblastoma dan

leiomiosarkoma. Dengan adanya kemajuan dalam mikroskop elektron dan

imunohistokimia, sekarang diketahui bahwa GIST adalah tumor nonepithelial

yang muncul dari sel-sel interstitial Cajal. GIST didefinisikan sebagai tumor sel

spindel, epitheloid, atau pleomorfik mesenchymal dari traktus pencernaan yang

mengekspresikan protein KIT (CD117, stem cell reseptor faktor) yang terdeteksi

pada imunohistokimia. Sifat ini membedakan GIST dari leiomioma,

leiomiosarkoma, schwannoma yang tidak mengekspresikan protein KIT. 1,2,3,7, 8

2. Epidemiologi

GIST merupakan tumor mesenchymal yang paling sering terjadi,

mencapai 1-3% dari semua tumor gastrointestinal dan 2,5% dari tumor gaster.

Tumor ini jumlahnya lebih sedikit dibanding tumor epitel dan tumor limfoma. 17

Insidensi sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan 10-

20 kasus/1.000.000 pendududuk di Amerika serikat. Di perkirakan terdapat

5000-10.000 kasus baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada

pasien usia 40-70 tahun. Kebanyakan muncul diatas usia 50 tahun, jarang

terjadi pada usia di bawah 40 tahun dan hanya 1-2% terjadi pada anak dan

remaja. GIST tidak berhubungan dengan distribusi geografis, etnis atau ras dan

tanpa predileksi seks. 1,3,4,5,


6/31

3. Etiologi dan patofisiologi

Sel di kontrol oleh beberapa gen yang menentukan kapan tumbuh dan

membelah menjadi sel-sel baru. Gen tertentu yang membantu sel-sel tumbuh dan

membelah disebut onkogen. Gen lainnya yang memperlambat pembelahan sel

atau menyebabkan sel mati pada waktu yang tepat disebut tumor supressor gen.

Kanker dapat disebabkan oleh perubahan DNA yang mengaktifkan onkogen atau

mematikan tumor supressor gen.1, 18

Pada GIST diketahui terdapat perubahan gen yang mengontrol sel, tapi

masih belum diketahui dengan jelas apa penyebab perubahan gen tersebut.

Perubahan gen pada GIST adalah perubahan onkogen yang disebut c-kit. Gen c-

kit ditemukan di semua sel tubuh. Gen ini mengarahkan sel untuk membuat

protein yang disebut KIT. KIT adalah reseptor tirosin kinase tipe 3 yang penting

untuk adesi, apoptosis dan diferensiasi sel melanosit, sel germinal, sel mast, sel-

sel induk hematopoietik, sel-sel interstitial Cajal. Biasanya gen c-kit dalam sel

interstitial Cajal (ICC) tidak aktif. Pada sekitar 85-90% pasien GIST terjadi

mutasi gen c-kit menjadi aktif. Hal tersebut menyebabkan proliferasi sel tanpaada hambatan dan resisten terhadap apoptosis.1,17, 18

Pada sekitar 5%- 10% dari GIST, terjadi mutasi pada gen yang berbeda

yang disebut PDGFRA. Gen ini menyebabkan sel membuat terlalu banyak protein

PDGFRA yang memiliki efek yang sama seperti KIT pada sel. Kebanyakan

GIST mengalami mutasi pada gen c-kit atau PDGFRA, tapi tidak pada

keduanya secara bersamaan. Sejumlah kecil GISTs tidak memiliki perubahan

baik dari kedua gen ini. Para peneliti masih mencoba untuk menentukan apa

perubahan gen menyebabkan kanker ini. 1, 16, 17

4. Lokasi

GIST dapat timbul di setiap bagian traktus gastrointestinal mulai dari

esofagus sampai rectum, mesenterium, dan omentum. GIST secara khas

tumbuh dari lapisan muskularis propria. Dari beberapa penelitian disebutkan

bahwa gaster merupakan lokasi tersering (60-70% kasus) dan 25-35% kasus


7/31

terjadi di usus halus. Kolon, rektum, apendiks (5%) dan esofagus (< 2%)

merupakan lokasi yang jarang.8,9,10, 16, 1

5. Patologi dan Klasifikasi Histologi

Ukuran GIST bervariasi dari beberapa milimeter sampai lebih dari 30 cm.

GIST pada traktus gastrointestinal biasanya melibatkan lapisan otot luar

sehingga memiliki kecenderungan untuk tumbuh eksofitik, dengan gambaran

sebagai massa yang timbul dari dinding usus. Tumor juga sering meluas ke

permukaan mukosa segmen usus yang terlibat dan terlihat ulserasi mukosa pada

permukaan luminal tumor hingga 50% kasus. 4, 10, 19,20

Pada pemeriksaan patologi secara makroskopis, GIST yang kecil akan

tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau intramural yang biasanya

dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan endoskopi ataupun operasi abdomen

untuk tujuan lain. Sedang tumor yang besar dapat menonjol kedalam lumen usus

atau kedalam lapisan serosa. Pada yang lesi besar dapat terjadi fokus perdarahan,

degenerasi kistik, dan nekrosis. Dapat dijumpai rongga yang terbentuk dariperdarahan yang luas atau nekrosis yang berhubungan dengan lumen usus. Pada

potongan bagian dari spesimen tumor, GIST dapat berupa massa yang kenyal

sampai rapuh, sering disertai dengan fokus perdarahan dan memiliki permukaan

pink, cokelat, atau abu-abu (Gambar 4). 4,19,20

GIST diklasifikasikan secara histologis berdasarkan morfologi sel yang

dominan, yaitu sel spindle, sel epiteloid dan campuran. GIST sel spindle

yang terdiri dari sel-sel berbentuk cerutu dengan inti memanjang dan sitoplasma

eosinofilik sampai basofilik. GIST epiteloid terdiri dari sel-sel bulat atau

poligonal dengan nukleus di pusat (Gambar 5 ). GIST tipe campuran mempunyai

gambaran yang merupakan campuran dari sel spindle dan epiteloid. GIST dapat

menampilkan berbagai pola arsitektur. GIST sel spindle dapat diatur dalam

bundel jalinan fasikula menyerupai tumor otot polos atau pola palisading nuklir

menyerupai tumor selubung saraf. GIST juga dapat menampilkan pola dengan


8/31

vaskularisasi yang menonjol. Kadang, GIST terdiri dari sel-sel bulat seragam

kecil yang menampilkan pola organoid menyerupai tumor neuroendokrin.2,19

Morfologi sel spindle terdapat pada 70% -80% dari GIST gaster,

dengan sisanya 20% -30% memiliki morfologi epiteloid. GIST usus halus

paling sering adalah tumor sel spindle. Sebagian besar GIST di anorektal, kolon,

dan esofagus adalah dari jenis sel spindle, tetapi kadang-kadang dapat ditemukan

jenis epiteloid pada tempat tempat tersebut. Dapat juga ditemukan campuran

elemen spindle dan epiteloid pada tumor.2,19

6.

Diagnosis

Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis yang ditemukan,

pemeriksaan radiologi, endoskopi, pemeriksaan patologi dan imunohistokimia.

Diagnosis pastinya dengan pemeriksaan imunohistokimia yang mengekspresikan

protein KIT. Pemeriksaan radiologi yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk

mendeteksi GIST adalah pemeriksaan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa

dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupunyang intramural. 18,20

7. Gambaran klinis

Gambaran klinis tidak khas, tergantung pada ukuran dan lokasi tumor.

Tumor kecil biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan radiologi

atau pembedahan untuk tujuan yang lain. Tumor yang besar biasanya

memperlihatkan gejala. Gejala paling sering adalah perdarahan traktus

gastrointestinal akibat ulserasi mukosa berupa hematemesis, melene,

hematochezia, atau gejala dan tanda anemia akibat perdarahan tersamar. Gejala

yang lain berupa mual, muntah, nyeri abdomen, penurunan berat badan distensi

abdomen, obstruksi usus teraba massa abdomen. Pada kasus tertentu nyeri

abdomen merupakan gejala yang sering. Tumor di duodenum dapat


9/31

memperlihatkan gejala ikterus obstruktif dan mungkin dibingungkan dengan

kanker pankreas.1,7,10,17

8. Pemeriksaan Radiologi

a. Pemeriksaan traktus gastrointestinal dengan kontras barium

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk deteksi awal adanya keluhan

yang berhubungan dengan kelainan traktus gastrointestinal. Saat ini

pemeriksaan ini sudah sering digantikan dengan pemeriksaan endoskopi.

Pada pemeriksaan dengan barium, GIST memiliki gambaran klasik sebagai

massa submukosa, mirip dengan leiomioma dan leiomyosarcoma. Masa

berbatas tegas tepi licin, tepi lesi membentuk sudut tumpul dengan dinding

lambung. Permukaan mukosa halus saat dilapisi dengan barium, dan

biasanya utuh kecuali pada area fokus ulserasi, yang dapat dilihat pada

60% kasus. Massa polipoid intraluminal fokal menyerupai polip mukosa

adalah gambaran paling umum dari pemeriksaan barium GIST gaster.

Pemeriksaan barium dari usus halus dapat mengungkapkan massa

intraluminal atau submukosa. Massa berbatas tegas, tepi licin tetapi

permukaan mukosa dapat memperlihatkan ketidakteraturan luminal atau

ulkus fokal. Tumor ini dapat memperlihatkan efek massa signifikan pada

segmen yang terkena usus atau segmen yang berdekatan. Rongga dan

pembentukan fistula dapat terjadi, mengakibatkan pembesaran luminal dan

komunikasi dari rongga atau fistula dengan lumen usus (Gambar 6).19

b.

Pencitraan CT scan

CT scan merupakan pencitraan standar dianggap sebagai modalitas

pencitraan pilihan pada pasien GIST. CT mempunyai reliabilitas tinggi

dalam deteksi dan staging. CT Scan dapat membedakan tumor yang

letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramural.

CT juga merupakan standar untuk menilai respon terapi.8,9,10, 21

Protokol pemeriksaan CT scan untuk staging terdiri dari CT non kontras,

CT dengan kontras fase arteri , fase vena porta hepatis dan vena porta yang


10/31

mencapai seluruh abdomen dan pelvis. Kontras menggunakan 120 ml

nonionic iodine contrast agent (300/ml) diinjeksikan intravena dengan

kecepatan aliran 3-4 ml/ detik. Fase arteri terjadi 30-40 detik setelah injeksi

kontras, fase vena terjadi 60-70 detik setelah injeksi kontras. Pada staging

pasien juga diberikan kontras oral negatif/air untuk mendeteksi lesi di

dinding traktus gastrointestinal. Pada evaluasi terapi dan akhir terapi pasien

diberikan kontras oral positif untuk mendeteksi adanya recurent tumor dan

metastasis ke peritoneal.21

Gambaran GIST pada CT scan mayoritas tampak sebagai massa

endoluminal/ekstraluminal (eksofitik)/campuran berbatas tegas dengan

berbagai atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil yang biasanya

jinak, relatif homogen (Gambar 7). Lesi yang lebih besar biasanya dengan

densitas heterogen batas sebagian besar tegas tetapi ada juga yang batasnya

tidak tegas dan kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya.

Post pemberian kontras tampak penyangatan heterogen. Tumor besar (>

5cm) sering memperlihatkan area sentral nekrosis atau perdarahan. Berbagai

tingkat nekrosis sering terlihat di dalam massa. Pola penyangatan perifer

berkorelasi dengan perdarahan di sentral, nekrosis, dan pembentukan kista

(Gambar 8). Udara di sentral dan kalsifikasi mural jarang ditemukan. Massa

biasanya menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi

invasi langsung dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada

penyakit lanjut. Gambaran tersebut berlaku untuk GIST di semua lokasi.

Namun, ada gambaran GIST yang mungkin khas berdasarkan lokasi.4,8,22

GIST pada gaster biasanya memperlihatkan ekstensi ke ligamentum

gastrohepatic, ligamen gastrolienale, dan lesser sac, dan sering bagian besar

tumor terlihat di lokasi ekstragaster. Selanjutnya, rongga yang berkembang

dari nekrosis sentral atau perdarahan di tumor yang lebih besar dapat

berhubungan dengan lumen lambung (Gambar 9). 8

GIST dapat terjadi di sepanjang usus halus, biasanya muncul dengan

tanda dan gejala obstruksi atau dengan perdarahan. GIST dapat muncul

sebagai massa intramural atau polip intraluminal dan dapat ekstensi ke


11/31

mesenterium berdekatan (Gambar 10). GIST usus halus memperlihatkan

gambaran yang serupa pada penyangatan perifer dan area sentral dengan

densitas rendah. 8,19

GIST kolon digambarkan sebagai tumor transmural yang melibatkan

permukaan intraluminal dan extraserosal dari usus besar. Gambaran lain

termasuk perubahan kistik, perdarahan, nekrosis, atau kalsifikasi. GIST

kolon memperlihatkan pertumbuhan yang melingkar dengan aneurisma.8,19

GIST Anorektal merupakan massa mural yang meluas ke

dinding rektum. Gambaran CT berupa massa mural batas tegas dapat timbul

ulserasi mucosa. Penyebaran eksternal sering terjadi dengan perluasan massa

ke dalam fossa ischiorektalis, prostat, atau vagina. Gambaran paling sering

adalah massa polipoid intraluminal fokal .19

GIST esofagus dapat berukuran hingga 25 cm dan yang paling sering di

sepertiga distal esofagus. Gambar CT scan berupa masa dengan atenuasi

homogen atau heteroge yang dapat berisi area sentral atenuasi rendah akibat

perdarahan, nekrosis, atau degenerasi kistik. 19

c. Pemeriksaan magnetic resonance imaging(MRI)

MRI sangat membantu dalam deteksi dan karakterisasi kecurigaan

metastasis hepar, terutama jika dalam pemeriksaan CT scan negatif karena

sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi lesi hati kecil. Selain itu, MRI

merupakan metode alternatif untuk CT jika terdapat kontraindikasi untuk CT

ada (misalnya alergi terhadap zat kontras iodine). MRI juga efektif dalam

staging tumor untuk perluasan lokal.21

Gambaran MRI GIST gaster bervariasi, karena tingkat nekrosis dan

perdarahan yang mempengaruhi pola sinyal intensitas. Komponen padat

tumor tampak sebagai intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted

images, dan intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-weighted images dan

setelah penyangatan dengan gadolinium (Gambar. 7). Perdarahan pada

GIST bervariasi dari intensitas sinyal tinggi ke rendah baik pada T1 dan T2-

weighted imagestergantung pada usia perdarahan.1,4


12/31

Metastasis hati biasanya berupa massa dengan intensitas sinyal rendah

atau menengah pada T1-weighted sequences dan sedikit terang pada T2-

weighted sequences. Nekrosis sering terjadi pada massa yang lebih besar.

Perdarahan jarang pada metastasis hati tetapi dapat bermanifestasi sebagai

peningkatan sinyal pada urutan T1-weighted sequence.4

d. Positron emission tomography

Positron emission tomography (PET) / CT dengan FDG adalah alternatif

yang potensial untuk CT dan dapat berguna untuk melihat GIST, terutama

jika hasil CT scan atau MRI tidak jelas. Pemeriksaan ini juga dapat

digunakan untuk mencari kemungkinan penyebaran daerah kanker untuk

membantu menentukan apakah operasi adalah pilihan. PET scan juga dapat

membantu dalam mencari tahu apakah terapi obat bekerja karena FDG-PET

memungkinkan penilaian respon awal. PET / CT scan harus mencakup toraks

lengkap, abdomen dan pelvis. Selama follow up, scan abdoment selalu

diperlukan, sementara scan lanjut toraks hanya diminta pada pasien dengan

metastasis paru atau penyakit progresif. Untuk PET, FDG harus diterapkan

sebagai radionuklida pilihan dan aktivitas diberikan harus sesuai dengan

pedoman the European Organization for Research and Treatment of Cancer

(EORTC). Umumnya, CT dosis penuh dengan zat kontras iodine harus

dimasukkan sesuai dengan pedoman CT sebelumnya. PET / CT dengan dosis

rendah atau non-ditingkatkan CT tidak mengimbangi CT seperti dijelaskan di

atas.1, 18

9. Pemeriksaan imunohistokimia

Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui gejala klinis, pemeriksaan

radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada

pemeriksaan imunohistokimia beberapa penanda tumor, seperti CD117, CD34,

dan smooth muscle actin(SMA), proteinS-100,desmin. Deteksi CD117 sangat

mendukung konfirmasi diagnosis GIST. Pemeriksaan dengan antigen CD 117,

sebagai c-kit protein yang merupakan membran reseptor dengan komponen


13/31

tyrosine kinase, menghasilkan ekspresi positif (72-95%). Pemeriksaan dengan

antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik

yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim, menghasilkan ekspresi positif (60-

70%). Pemeriksaan dengan smooth muscle actinmemperlihatkan ekspresi yang

tidak begitu kuat (30-40%). Pemeriksaan dengan desmin dan S-100 protein

memperlihatkan ekspresi yang lemah (< 5%). 2,17,20,23,24

Hirota dan Isozaki mengklasifikasikan tumor stroma mejadi GIST, tumor

otot polos, dan tumor sel Schwann berdasarkan data tersebut diatas. Tumor stroma

mengekspresikan CD117 atau CD34 adalah GIST. Tumor stroma tanpa CD117

dan CD34 dengan ekspresi positif untuk desmin diklasifikasikan ke dalam tumor

otot polos. Sedangkan tumor stroma tanpa CD117 dan CD34 dengan ekspresi

positif untuk protein S-100 adalah tumor sel schwan.23,24

10. Staging

Staging digunakan untuk menggambarkan luasnya penyebaran sebagian

besar jenis kanker, termasuk GIST. Sistem yang paling umum digunakan adalah

sistem TNM dari the American Joint Committee on Cancer (AJCC).

BerdasarkanAJCC Cancer Staging Manualtahun 2010 maka GIST dinilai sistem

TNM seperti keganasan dengan ditambah penilaian tingkat mitosis. T (ukuran

tumor primer): TX (tidak dapat dinilai), T0 (tidak ada bukti tumor primer), T1

(2cm), T2 (> 2 cm tapi 5cm tapi 10cm dalam

dimensi terbesar). N (kelenjar getah bening regional): NX (tidak dapat dinilai),

N0 (tidak ada metastasis kelenjar regional) dan N1 (metastasis kelenjar regional).

M (Metastasis jauh): M0 (tidak ada metastasis jauh) dan M1 (setiap metastasis

jauh). Indek mitosis: Rendah (5 per 50 hpf) dan tinggi (> 5 per 50 hpf ).

Staging GIST berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual tahun 2010 dapat

dilihat di tabel 1.18

11. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari GIST meliputi tumor mesenchymal lainnya seperti

leiomioma, leiomiosarcoma dan schwannoma. Temuan pencitraan dari semua


14/31

tumor ini mirip dengan GIST karena mereka berasal dari dinding traktus

gastrointestinal. Adenokarsinoma dan limfoma juga harus dipertimbangkan

dalam diagnosis banding GIST.

a. Leiomioma/Leiomiosarkoma

Leiomioma berasal lapisan dari muskularis mukosa atau muskularis

propria, yang terdiri dari sel-sel otot polos berbatas tegas. Tumor ini paling

sering ditemukan di esofagus dan jarang ditemukan di gaster dan duodenum.

Pada endoskopi ultrasonografi terlihat sebagai massa hipoekhoik homogen di

lapisan mukosa muskularis. Pada CT scan, tumor ini tampak sebagai massa

subepitel atau intralumen bentuk bulat atau oval yang hipodens homogen

berbatas tegas tepi licin. Dapat terjadi kalsifikasi dan ulserasi pada permukaan

tumor. Pada fase awal tumor ini, CT scan dengan kontras dapat terlihat

bahwa mukosa gaster lebih menyangat dibandingkan dengan tumor, sehingga

memperjelas bahwa asal tumor dari submukosa. Leiomiosarkoma juga jarang

mengalami metastasis ke limfonodi regional. Karena temuan pencitraan

mereka tumpang tindih dengan GIST. 2, 22, 25

b. Gastrointestinal Schwannoma

Gastrointestinal Schwannoma (GS) merupakan tumor yang jarang dan

sekarang dianggap berbeda dari schwannoma konvensional yang muncul

pada jaringan lunak atau sistem saraf pusat. GS diklasifikasikan sebagai

tumor mesenchymal atau neuroectodermal. GS paling sering pada lambung

(60-70% kasus), diikuti oleh kolon dan rektum. Schwannoma di esofagus

dan usus halus jarang dilaporkan. GS diduga timbul dari pleksus myenteric

dalam dinding traktus pencernaan karena kesamaan immunophenotypic

mereka. Tumor ini biasanya muncul pada dekade ketiga sampai kelima

kehidupan, sering asimtomatik tapi kadang terdapat rasa tidak nyaman di

abdomen bagian atas dan perdarahan saluran cerna dari ulserasi mukosa.

22,26, 27


15/31

Gambaran CT GS di berbagai lokasi tampak sebagai massa subepitel

terbatas tegas dengan berbagai derajat perubahan kistik internal. Post

pemberian kontras tampak penyangatan minimal selama fase arteri dan

penyangatannya terlambat selama fase equilibrium. Schwannoma ganas

memperlihatkan nekrosis dan penyangatan heterogen (Gambar 10).

Atenuasi homogen dapat terjadi karena ukuran tumor kecil. GS berukuran

kecil tampak sebagai massa berbatas tegas, atenuasi homogen tanpa

perdarahan, daerah atenuasi rendah intralesi, atau degenerasi kistik. 22,26, 27

c. Adenokarsinoma gastrointestinal

Adenokarsinoma gastrointestinal jarang terjadi sebelum usia 40 tahun,

insidensinya semakin meningkat setelahnya dengan puncak insidensi pada

dekade ketujuh kehidupan di Amerika serikat. Adenokarsinoma adalah

keganasan primer yang paling umum dari gaster dan usus halus. Gambaran

berupa penebalan fokal dinding usus dengan mukosa yang irreguler atau

focal infiltration pada dinding yang biasanya bermanifestasi sebagai lesiannular di usus kecil proksimal. Gambaran lainnya sebagai pertumbuhan

mukosa atau polipoid yang irreguler dengan atau tanpa ulserasi mukosa dan

obstruksi. Kanker ini umumnya disertai dengan limfadenopati, metastasis

atau asites. 9, 10

d. Limfoma

Limfoma umumnya ditemukan di gaster dan usus halus. Limfoma gaster

mencapai 1-5% tumor di gaster. Karena karakteristik submukosa menyebar,

limfoma gaster sering muncul sebagai penebalan abnormal dinding gaster

sirkumferential atau pelebaran usus/ aneurisma dengan dengan

limfadenopati abdominal. Kadang-kadang, limfoma lambung dapat

membentuk suatu massa fokal yang menyerupai tumor subepitel (Gambar).9,22


16/31

12.

Terapi

Terapi yang utama pada GIST primer terlokalisasi dan tidak terdapat

metastasis adalah reseksi radikal tanpa reseksi limfadenopati. Metode ini

memberikan harapan sembuh paling besar. Reseksi limfadenopati biasanya tidak

diperlukan karena GIST sangat jarang menyebar secara limfatik. Morinaga et al.

berpendapat bahwa reseksi lengkap GIST, bahkan jika ukurannya kecil adalah

wajib, namun diseksi kelenjar getah bening rutin tidak diperlukan. Pross et al.

juga melaporkan bahwa diseksi kelenjar getah bening adalah sia-sia dalam

pengobatan GIST gaster. Namun, meskipun dilakukan reseksi total dengan tepi

yang bersih, tingkat rekurensi tetap tinggi; rekurensi pada hepar atau mesenterium

terjadi pada 40-90% pasien yang menjalani pembedahan kuratif.(23) Hal ini

sebagian mungkin disebabkan oleh terjadinya ruptur tumor yang berujung pada

implantasi pada mesenterium. Resiko terjadinya rekurensi memerlukan ketelitian

teknik operasi dan biopsi per kutan sebaiknya dihindari.1,4,24

Pada kondisi tertentu dan pada GIST sudah tidak dapat direseksi, dilakukan

kemoterapi dengan target terapi. Pada 1999, ditemukan sebuah obat baru yangefektif untuk mengobati GIST, yang bekerja dengan menginhibisi enzim tyrosin

kinase secara selektif menggunakan tirosin kinase inhibitor STI-671. Obat ini

baru-baru ini disetujui untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat sebagai

imatinib mesylate (Gleevec, Novartis). Ini adalah terapi molekuler baru yang

memiliki toksisitas minimal.1,4,24


17/31

BAB III

PEMBAHASAN

Tumor submukosa dan tumor mesenchymal origin stromal traktus

gastrointestinal muncul dalam submukosa atau muskularis propria dinding traktus

gastrointestinal. Tumor ini dibagi menjadi tiga kategori yaitu tumor miogenic

(leiomioma atau leiomyosarcomas), tumor neurogenik (schwannoma, tumor sel

granular, dan neurofibroma) dan GIST. GIST merupakan tumor mesenkimal

gastrointestinal yang secara absolut jarang ditemukan tetapi merupakan tumor

mesenchymal yang paling sering timbul pada traktus gastrointestinal. Tumor ini

dikarakterisasi oleh ekspresi dari reseptor tyrosine kinase growth factor, atau

disebut juga reseptor KIT atau CD117. Ekspresi ini memungkinkan tidak

terkontrolnya pertumbuhan tumor dan resisten terhadap apoptosis 27

Kebanyakan GIST (70% -80%) bersifat benigna. Tetapi perubahan dari

benigna ke maligna dapat diprediksi, meskipun tidak absolut. Dari literatur

disebutkan banyak faktor yang diidentifikasi sebagai variabel yang mampu

memprediksi perkembangan GIST meliputi ukuran, indeks mitosis, adanya

nekrosis tumor, penanda proliferasi sel dan lokasi tumor. Temuan dari variabel

tersebut di cari sehingga lingkungan biologi dapat diprediksi. Jadi, istilah

"benigna" atau "maligna" sering dihindari, dan GIST diklasifikasikan sesuai

dengan potensi keganasannya berdasarkan faktor-faktor prognostik yang paling

relevan yaitu lokasi tumor, ukuran dan indeks mitosis menjadi resiko tinggi,

resiko menengah, resiko rendah dan resiko sangat redah. Klasifikasi ini

dikembangkan di the Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) oleh Miettinen

dan Lasota, kedua patolog berdasarkan tinjauan rinci jangka panjangnya.

Klasifikasi ini kemudian diadaptasi dan disahkan oleh National Comprehensive

Cancer Network(NCCN) untuk GIST (Tabel 2).2, 8, 17

CT scan merupakan pencitraan standar dianggap sebagai modalitas

pencitraan pilihan pada pasien GIST. Pemeriksaan CT scan pada GIST harus

menggunakan bahan kontras intravena dan kontras oral negatif atau positif. CT

mempunyai reliabilitas tinggi dalam dalam deteksi dan staging. CT Scan dapat


18/31

membedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik

ataupun yang intramural. CT juga merupakan standar untuk menilai respon terapi

(Gambar 13).8,9,10, 21

Gambaran GIST pada CT scan tampak sebagai massa endoluminal/

ekstraluminal (eksofitik) atau campuran berbatas tegas dengan berbagai atenuasi

pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil biasanya jinak dan cenderung berbatas

tegas dan relatif homogen. Lesi yang besar biasanya tampak sebagai massa

dengan densitas heterogen batas dapat tegas atau tidak, dengan pertumbuhan

dan kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya. Post pemberian

kontras tampak penyangatan heterogen. Tumor besar (> 5cm) sering

memperlihatkan area pusat nekrosis atau perdarahan. Berbagai tingkat nekrosis

sering terlihat di dalam massa. Pola penyangatan perifer berkorelasi dengan

perdarahan di sentral, nekrosis, dan pembentukan kista. Udara di sentral dan

kalsifikasi mural jarang ditemukan. Massa biasanya menggeser organ dan

pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi langsung dari struktur yang

berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut.4,8,22

GIST maligna sering metastasis ke liver dan peritoneum. CT scan sensitif

untuk mendeteksi adanya metastasis hepar, peritoneal, paru-paru dan tulang.

Diagnosis GIST dapat dicurigakan bila dijumpai adanya massa GIST yang besar

dan kompleks dengan metastasis hepar tetapi tanpa limfadenopati. Lesi dihepar

dapat hipervaskular, atau mungkin muncul dengan gambaran lesi kistik dengan

multilokularfluid-fluid levels.

Diagnosis banding dari GIST meliputi leiomioma/leiomiosarkoma,

schwannoma, adenokarsinoma dan limfoma. Temuan pencitraan leiomioma,

leiomiosarcoma mirip dengan GIST karena mereka berasal dari dinding

traktus gastrointestinal. Karena temuan pencitraan mereka tumpang tindih

dengan GIST, tidak mungkin untuk membedakannya hanya dengan

pencitraan CT scan. Yang dapat membedakan secara pasti GIST dengan

leiomioma/leiomiosarkoma hanya dari pemeriksaan imunohistokimia. Pada

pemeriksaan imunohistokimia leiomioma/leiomiosarkoma didapatkan


19/31

pewarnaan positif aktin otot dan desmin sedangkan pewarnaan untuk CD117,

CD34, dan protein S100 negatif.2, 22, 25

GS dan GIST kecil memperlihatkan temuan pencitraan serupa tetapi GS

lebih sering menunjukkan pola pertumbuhan eksofitik atau campuran, pola

penyangatan homogen, kelenjar getah bening perilesional, dan tumbuh lebih

lambat dari GIST. 2, 4, 22, 27

Pada CT, adenokarsinoma polipoid gaster dapat meluas ke dinding

lambung dan dapat menyerupai tumor mesenchymal. Tepi tepi adenokarsinoma

lebih sering spiculateddaripada licin, dan biasanya terkait dengan limfadenopati

regional, hal itu jarang terjadi pada GIST. Adenokarsinoma di usus halus

biasanya bermanifestasi sebagai lesi annular di usus halus proksimal, sedangkan

GIST jarang melibatkan dinding usus konsentris. Pertumbuhan limfoma jarang

menunjukkan pertumbuhan eksofitik 2, 4, 22, 27

Limfoma gaster kadang-kadang memiliki gambaran CT mirip dengan

tumor mesenchym. Limfoma menghasilkan massa besar dalam usus kecil yang

mungkin nekrosis, terbentuk kavitasi, dan meluas ke mesenterium berdekatan.

Pertumbuhan limfoma jarang menunjukkan pertumbuhan eksofitik.

Limfadenopati homogen di mesenterium, retroperitoneum cavum abdomen dan

pelvis sangat membatu dalam membedakan limfoma dengann GIST.2, 4, 22, 27

Selain untuk deteksi dan stagingGIST, CT dengan kontras secara rutin

digunakan untuk memantau respon terapi tumor. Derajat dan pola penyangatan

diamati pada CT scan berguna untuk mengidentifikasi perubahan setelah

pengobatan. Pada CT dengan kontras, respon terhadap imatinib ditandai dengan

transisi cepat dari pola hiperatenuasi heterogen menjadi pola hipoatenuasi

homogen dengan resolusi penyangatan nodul tumor dan penurunan pembuluh

tumor. Densitas metastasis hati setelah pengobatan menurun sekitar 20-25 HU,

yang mendekati tapi lebih dari kista (


20/31

SIMPULAN

GIST merupakan tumor mesenkimal gastrointestinal yang paling sering

timbul pada traktus gastrointestinal. Kebanyakan GIST bersifat jinak, tetapi

perubahan dari jinak ke ganas dapat diprediksi berdasarkan lokasi tumor, ukuran

dan indeks mitosis menjadi resiko tinggi, resiko menengah, resiko rendah dan

resiko sangat redah.

CT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan dalam deteksi, staging,

dan standar untuk menilai respon terapi.

Gambaran GIST pada CT scan mayoritas tampak sebagai massa

intraluminal/ ekstraluminal(eksofitik) atau campuran berbatas tegas dengan

berbagai atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil, yang biasanya

jinak, cenderung berbatas tegas dan relatif homogen. Lesi yang lebih besar

biasanya dengan densitas heterogen batas dapat tegas atau tidak dan

kecenderungan untuk menyebar ke struktur di sekitarnya. Massa biasanya

menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi langsung

dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut.

Diagnosis banding dari GIST meliputi leiomioma/leiomiosarkoma,

schwannoma, adenokarsinoma dan limfoma. Temuan CT scan leiomioma,

leiomiosarcoma dan schanoma sangat mirip dengan sehingga yang dapat

membedakan hanya dari pemeriksaan imunohistokimia. Temuan CT

adenokarsinoma dan limfoma mirip dengan GIST tetapi kedua tumor ini jarang

tumbuh eksofitik dan sering ditemukan limfadenopati regional. Pada

adenokarsinoma batasnya sering irreguler.

Dalam menilai respon terapi dengan CT scan, derajat dan pola

penyangatan serta perubahan harus diamati.


21/31

DAFTAR PUSTAKA

1. Ulusan S, Ko Z. Radiologic findings in malignant gastrointestinal

stromal tumors. Diagn Interv Radiol. 2009; 15:121-26

2. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical,

histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and

differential diagnosis. Virchows Arch. 2001; 438:1-12.

3. King DM. The radiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST).

Cancer Imaging. 2005; 5: 150-56

4. Sandrasegaran K, Rajesh A, Rydberg J, Rushing DA, Akisik FM, Henley

JD. Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic

Features. Am J Roentgenol. 2005; 184:803-11

5. Patnaik S, Jyotsnarani Y, Rammurti S. Radiological Features of

Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumors. J Clin Imaging Sci. 2012;

2:43

6.

Otto C, Agaimy A, Braun A, Rdecke J, Hoeppne J, Illerhaus G, et al.

Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (GISTs) with lymph

node metastases in children and young adults: A comparative clinical and

histomorphological study of three cases including a new case of Carney

triad, Diagnostic Pathology. 2011; 6:52

7. Burkill GJC, Badran M, Al-Muderis O, Thomas JM, Judson IR, Fisher

C, et al. Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor: Distribution, Imaging

Features, and Pattern of Metastatic Spread. Radiology. 2003; 226:527-32

8.

Chourmouzi D, Sinakos E, Papalavrentios L, Akriviadis E, Antonios

Drevelegas A. Gastrointestinal Stromal Tumors: a Pictorial Review. J

Gastrointestin Liver Dis. 2009; 18(3): 379-83

9. Sripathi S, Srivastava RK, Ayachit A. CT features, mimics and atypical

presentations of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Indian J Radiol

Imaging 2011;21:176-81.


22/31

10.

Afifi AH, Eid M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Diagnostic

value of multi-detector computed tomography. The Egyptian Journal of

Radiology and Nuclear Medicine. 2012; 43:139-46

11.Gulwani H. Small bowel (small intestine) Normal histology.{update 2012

Aug, cited 2014 sep 01}. Available from

http://www.pathologyoutlines.com/topic/smallbowelnormalhistology.html

12.Anonim, {cited 2014 sep 02}. Available from

http://www.dartmouth.edu/~anatomy/Histo/lab_5/GI/DMS132/popup.html

13.Putz R, Pabs R, editors. Sobotta, Atlas of Human Anatomy Vol 2. 14th

ed. Urban & Fischer; 2006

14.

Sajee D, Huizinga JD. Interstitial Cells of Cajal. Sultan Qaboos Univ

Med J. Nov 2012; 12(4): 411-21

15.Camborova, Hubka P, Sulkova I, Hulon I. The Pacemaker Activity of

Interstitial Cells of Cajal and Gastric Electrical Activity. Physiol. Res.

2003; 52: 275-84

16.

Hersh MR, Choi J, Garrett C, Clark R. Imaging Gastrointestinal Stromal

Tumors. Cancer Control. 2005; 12(2): 111-5

17.Pelandr GL, Djahjah MC, Nobre LF, Gasparetto EL, Marchiori,

Pereira BV, Et al. Tomographic findings of gastric gastrointestinal

stromal tumor: a 14-case study. Radiol Bras. 2008; 41(5):297-303

18.American Cancer Society ( homepage on the internet). Gastrointestinal

stromal tumor. {Update 2014 may 09; cited 2014 Aug 15}. Available

from: http:/www.cancer.org/gastrointestinal-stromal-tumor-pdf

19.

Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, Sobin LH, Miettinen M.

Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic

correlation. Radiographics. 2003; 23(2):283-304, 456; quiz 532.

20.Nguyen VH, Imaging in Gastrointestinal stromal tumors-

leiomyoma/leiomyosarcoma. {Update 2013 Sep 24; cited 2014 Aug 15}.

Available from http://emedicine.medscape.com/article/369803-overview


23/31

21.

Kalkmann J, Zeile M, Antoch G, Berger F, Diederich S, Dinter D, Fink

C, et al. Consensus report on the radiological management of patients

with gastrointestinal stromal tumours (GIST): recommendations of the

German GIST Imaging Working Group. Cancer Imaging. 2012;12: 126-35

22.Gong J, Kang W, Zhu J, Xu J. CT and MR imaging of gastrointestinal

stromal tumor of stomach: a pictorial review. Quant Imaging Med Surg

2012;2(4):274-79

23.Hirota S, Isozaki K. Pathology of gastrointestinal stromal tumors. Pathol

Int. 2006;56:1-9.

24.Kang KY, Lee W. Gastrointestinal Stromal Tumor with Extensive

Lymphatic Metastasis: A Case Report. J Gastric Cancer. 2013;13(3):192-

5

25.Gossios K, Tsianos E. CT evaluation of benign gastric lesions. Annal Of

Gastroenterolog. 2004; 17(1):31-6

26.Levy AD, Quiles AM, Miettinen M, Sobin LH. Gastrointestinal

schwannomas: CT features with clinicopathologic correlation. AJR Am J

Roentgenol 2005;184:797-802

27.Choi JW, Choi D, Kim KM, Sohn TS, Lee JH, Kim HJ, Lee SJ. Small

Submucosal Tumors of the Stomach: Differentiation of Gastric

Schwannoma from Gastrointestinal Stromal Tumor with CT Korean J

Radiol 2012;13(4):425-33


24/31

LAMPIRAN

Gambar 1. Gambaran skematis dari lapisan dinding gaster.11

Gambar 2. Skema dan struktur histologis lapisan dinding usus halus. 8


25/31

Gambar 3. Skema gambaran histologi dinding usus. A) serosa; B) intramuscular

ICC (IC-IM) yang terdapat pada esophagus, gaster dan colon; C) lapisan

musculus longitudinal ; D) plexus myentericus Auerbachi; E) myenteric ICC (IC-MY) terutama pada gaster, usus halus dan colon; G) lapisan musculus circular;

H) plexus submucosus Meissneri; I) submucosal ICC (IC-SM) pada colon; J)

submucosa.

A B

Gambar 4.A. GIST dari curvatura minor gaster pada laki-laki 55 tahun dengan

hematemesis dan melena tampak cavitas (*) dan area perdarahan (panah). B.

GIST usus halus pada wanita usia 93 tahun dengan nyeri abdomen di daerah

pelvis kanan memperliatkan massa 20 cm berasal dari jejenum dan mengalami

torsio menyebabkan obstruksi usus halus.19

Gambar 5. Klasifikasi histologi GIST a. sel spindel, B. Sel epiteloid.

Haematoxylin and eosin stain (pembesaran 40).

19


26/31

Gambar 6. GIST gaster. (a) Pemeriksaan abdomen dengan barium AP view

memperlihatkan massa bulat batas tegas pada corpus gaster (panah). (b) Obliqview gaster dari pemeriksaan barium memperlihatkan massa berbasis mural

tepi licin, yang membentuk sudut tumpul dengan dinding lambung. (c). GISTusus halus, pemeriksaan barium memperlihatkan barium meluas dari lumen usus

ke cavitas(panah)19

A B

Gambar 7. GIST gaster. A. Gambaran CT axial memperlihatkan massaendoluminal homogen. B. sebuah massa oval homogen berbasis mural di

sepanjang fundus lambung dengan komponen endoluminal dan eksofitik(panah).8,22


27/31

Gambar 8. GIST di usus halus. CT scan axial kontras (a, b) tampak massa

besar inhomogen yang timbul dari usus halus dengan komponen eksofitik besardengan daerah nekrotik hipodens. c. GIST gaster, CT scan axial kontras abdomen

atas memperlihatkan komponen endoluminal besar tumor dengan kantong gas

(panah) d. CT scan axial abdomen atas memperlihatkan tumor besar heterogen

dan ulkus terisi dengan agen kontras oral (panah).4,22

Gambar 9. A. GIST gaster. CT scan axial memperlihatkan massa ekstraluminal

dengan rongga nekrosis yang berhubungan dengan lumen gaster, bahan kontrasoral terlihat di rongga nekrosis (panah). B GIST dari kurvatura minor Gaster CT

scan memperlihatkan massa ekstraluminal mural homogen di kurvatura minor.

Massa meluas ke ligamentum gastrohepatic (panah).8, 22


28/31

Gambar 10. GIST di usus halus laki-laki 45 tahun. A dan B, CT scan aksial

kontras pertengahan abdomen memperlihatkan massa yang besar (panah) yang

timbul dari usus kecil, menyebabkan dilatasi aneurisma usus dan kaliber segmen

distal dari usus kecil adalah normal (kepala panah).4

Gambar 11. GIST rectal pada perempuan usia 69 tahun dengan nyeri pelvis danhematochezia. (A) CT scan memperlihatkan massa mural pada anterolateral kiri

dinding rectal (arrow). (B ) GIST Rectal pada laki-laki 55 tahun. CT scan

memperlihatkan massa 5 cm dari dinding posterior rectal dan meluas ke fosa

ischiorectal. 22

Gambar 12 . Seorang pria 56-tahun teraba massa epigastrium dari gaster (st) di

dinding. (a) axial T1-weighted, (b) coronal T2-weighted, dan (d) postcontrast

axial T1-weighted massa epigastrium (panah) yang terdiri komponen kistik dan

padat dan penyangatan heterogen pada lesi.4


29/31

Tabel 1. The American Joint Committee for Cancer (AJCC) Staging for GIST.18

* : juga untuk omentum** : juga untuk esofagus, colorectal, mesentery dan peritoneum

Gambar 13. Leiomioma gaster pada wanita berusia 55 tahun. CT scan dengan

kontras oral air memperlihatkan massa jaringan lunak yang timbul dari fundus,tepi licin dengan penyangatan sedikit inhomogen. (panah)25


30/31

Gambar 14. Wanita 41 tahun dengan schwannoma gaster. A. CT tanpa kontras

memperlihatkan massa ekstraluminal batas tegas dengan densitas homogen;

B.CT dengan kontras memperlihatkan penyangatan homogen pada massa.22

Gambar 15. A. Adenokarsinoma gaster. CT scan dengan kontras oral air

memperlihatkan penebalan segmental dinding gaster dengan permukaan yang

irregular. B Adenokarsinoma jejenum, CT Axial kontras memperlihatkan massa

heterogen (panah) yang timbul dari loop jejunum dengan limfadenopathy

paraaorta (panah). 9,25

Gambar 16. Seorang wanita 62 tahun dengan limfoma lambung primer. CT

memperlihatkan massa subepitel irreguler dalam antrum lambung (panah di A)

dan adenopati getah bening (panah di B)22


31/31

Tabel 2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Risk Classificationfor GIST.2

referat+gist

Documents