Referat “Ensefalopati pada DHF”

Dina Adlina Mallappa

Pembimbing Klinikdr. Amsyar Praja, Sp. A

Pendahuluan

• Ensefalopati dengue termasuk salah satu komplikasi dari demam berdarah dengue yang tidak lazim.

• Ensefalopati terjadi sebagai :• Komplikasi syok yang berkepanjangan dengan

perdarahan,• Tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak

disertai syok. • Gangguan metabolik seperti hipoksemia dan

hiponatremia

• Dapat juga disebabkan oleh karena trombosis pembuluh darah otak dari koagulasi intravaskular yang menyeluruh.

• Virus dengue dapat menembus sawar darah-otak tetapi sangat jarang dapat menginfeksi jaringan otak.

• Ensefalopati berhubungan dengan gagal hati akut.

• Keterlibatan SSP pada infeksi virus dengue selalu dihubungkan dengan proses sekunder akibat vaskulitis yang berakibat pada ekstravasasi.

• Disertai gejala ensefalopati yang bermanifestasi sebagai demam tinggi, gangguan kesadaran disertai atau tanpa kejang, disorientasi, tremor, dan koma.

Tinjauan Pustaka• Dengue Hemorrhagic fever (DHF) atau Demam

berdarah dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.

• Ditandai dengan empat gejala klinis utama yaitu :a. demam yang tinggi, b. manifestasi perdarahan, c. hepatomegali, dan d. tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai

timbulnya renjatan (sindroma renjatan dengue).

Patofisiologi DHFVirus dengue

masuk melaulu giitan nyamuk

Bereaksi dengan antigen

Kompleks virus antibody

Sistem komplemen

menjadi aktif

Terlepas Histamin

Permeabilitas dinding

pembuluh darah dan

menghilangkan plsma melaui

endotel

Terjadi trombositopenia

Terjadi perdarahan hebat

hipovolemik

Derajat penyakit demam berdarah dengue :Derajat I         Demam disertai gejala tidak

khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet positif.

Derajat II        Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain (gusi berdarah, perdarahan gastrointestinal, epistaksis).

Derajat III       Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.

Derajat IV       Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur

Indikator fase syok• Hari sakit ke 4-5• Suhu turun, kulit dingin dan lembab• Nadi cepat, lemah• Tekanan nadi turun/hipotensi• Leukopenia <5000/mm³• Anak tampak gelisah.

Pemeriksaan Laboratorium

• Pada pemeriksaan darah ditemukan :

• Leukopenia pada akhir fase demam• Limfositosis biasanya terlihat sebelum fase syok• Hematokrit meningkat >20% (hemokonsentrasi),

harus dimonitor setiap 3-4 jam pada kasus DHF atau DSS

• Trombosit <100000 (trombositopenia).

Perubahan metabolik :

• Hiponatremia paling sering terjadi pada pasien DHF atau DSS

• Asidosis metabolik ditemukan pada pasien dalam keadaan syok, dan harus dikoreksi secepatnya

• Kadar urea nitrogen darah meninggi

Kelainan koagulasi :• Masa protrombin memanjang• Masa tromboplastin parsial memanjang• Kadar fibrinogen turun dan peningkatan

penghancuran fibrinogen merupakan petanda DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Pemeriksaan fungsi hati :• Kadar transaminase sedikit meningkat• Kadar albumin rendah, dapat menjadi tanda

adanya hemokonsentrasi.

Epidemiologi

insiden ensefalopati yang merupakan manifestasi neurologis paling sering

infeksi virus dengue didapatkan angkanya

bervariasi dari 0,5 – 20,9 %.

Dengue dihubungkan dengan keterlibatan beberapa organ vital yang mengarah ke manifestasi yang tidak lazim (unusual) atau yang tidak normal (atipical), dan sering berakibat fatal.

Manifetasi yang tidak lazim

• Seperti kejang, • Spastisitas, • Penurunan kesadaran dan • Paresis transien• Gagal fungsi hati• Gagal fungsi ginjal

• Keterlibatan CNS biasanya terjadi sebagai hasil dari ensefalopati. Hal ini bermanifes :

• sebagai iritabilitas, letargi, kebingungan, serta depresi dan terkadang kejang, koma/kesadaran yang terganggu, dan paresis.

• Dengan syok berkepanjangan dengan asidosis metabolik, kelainan metabolik .

• Ensefaopati dapat juga dihasilkan dari anoksia serebral, edema serebral, perdarahan intrakranial, dan oklusi vaskular.

• Hubungan antara demam berdarah dengue (hemorrhagic dengue fever/HDF) dan gangguan neurologis pertama kali diterangkan pada 1976.

• Ensefalopati pada DHF merupakan manifestasi khusus dan dapat terlihat dalam bentuk yang bermacam-macam,

a. `termasuk sensitivitas yang menurun,b. kejang,c. gangguan tingkahlaku,d. keterlibatan meningeal, e. dan tanda fokal dari virus di sistem saraf

pusat

Fisiopatologi dari keterlibatan neurologis

• lesi jaringan langsung karena virus, • perdarahan kapiler,• disseminated intravascular coagulation, • kelainan metabolik (hiponatremia dan

asidosis metabolik), • kegagalan hati yang parah dan • edema serebral disebabkan meningkatnya

permeabilitas vaskular

Apabila pada pasien syok dijumpai penurunan kesadaran, maka untuk memastikan adanya ensefalopati, a. Syok harus diatasi terlebih dahulu. Apabila syok telah

teratasi, maka perlu dinilai kembali kesadarannya.b. Pungsi lumbal dikerjakan bila syok telah teratasi dan

kesadaran tetap menurun ( hati-hati bila trombosit < 50.000 /uL ).

c. Pada ensefalopati dengue dijumpai peningkatan kadar transaminase ( SGOT / SGPT ), PT dan PTT memanjang, kadar gula darah turun, alkalosis pada analisis gas darah, dan hiponatremia

Pada kelompok ensefalopati, gejala klinis yang didapat adalah:

• Penurunan kesadaran ( 83.3%)• kejang-kejang (45.2%)• Gangguan mental (23.8%)• Kaku kuduk (21.4%)• Spasme pada ekstremitas (9.5%)• Klonus (2.9%)

Kelainan laboratorium yang didapat adalah

• Hiponatremia• Abnormalitas pada enzim hepar• LCS pleositosis

Diagnosis ensefalopati dengue berdasarkan diagosis klinis DBD menurut kriteria WHO

• onset mendadak hiperpireksia,• perubahan kesadaraan sementara (gelisah,

iritabel atau koma),• nyeri kepala, muntah, dengan atau tanpa kejang, • serta profil cairan serebrospinal (CSS) normal.

Tata laksana ensefalopati dengue• cairan diganti dengan cairan yang tidak

mengandung HCO3, dan jumlah cairan segera dikurangi. Larutan laktat ringer dekstrosa segera ditukar dengan larutan NaCl ( 0,9%) : Glukosa (5%) = 3 : 1 

• Untuk mengurangi oedem otak diberikan kortikosteroid, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kostikosteroid tidak diberikan.

• Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3 – 10 mg selama 3 hari

• Mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan ( bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit.

• Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat.

• Maka untuk mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis (kombinasi ampisilin 100 mg/kgBB/hari + kloramfenikol 75 ).

• Tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti emetik) .

Prognosa penderita tergantung dari beberapa faktor:

• Sangat erat kaitannya dengan lama dan beratnya renjatan, waktu, metode, adekuat tidaknya penanganan.

• Ada tidaknya rekuren syok yang terutama terjadi dalam 6 jam pertama pemberian infus dimulai.

• Panas selama renjatan.• Tanda-tanda serebral.

TERIMA KASIH