REFERAT

SENIN / 14 APRIL 2014

TEAR FILM

OLEH :

SITI ANNISA NURFATHIA, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER / FKIK UNJA

TAHUN 2014

1

HALAMAN PENGESAHAN

REFERAT

TEAR FILM

DISUSUN OLEH

SITI ANNISA NURFATHIA, S.Ked

G1A108013

Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior

SMF/ Bagian Mata RSUD Raden Mattaher/ Fakultas Kedokteran dan Ilmu

Kesehatan Universitas Jambi

Laporan ini diterima dan dipresentasikan

Pada, 14 April 2014

PEMBIMBING

dr. H. Kuswaya Waslan, Sp.M

NIP. 19630622 198911 1 001

2

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul

“Tear Film” tulisan ini dimaksudkan sebagai syarat untuk menyelesaikan stase di

bagian Mata Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Jambi.

Terwujudnya referat ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan, dan

dorongan berbagai pihak, maka sebagai ungkapan hormat dan penghargaan

penulis mengucapkan terima kasih kepada:

Dr. H. Kuswaya Waslan, Sp.M, sebagai dosen pembimbing.

Kedua orang tua saya yang saya hormati dan sayangi, yang selalu

senantiasa memberi semangat, bimbingan, kasih sayang dan doa yang

tiada henti-hentinya.

Untuk teman-teman satu kelompok stase di Mata terima kasih untuk

semua masukan dan dukungan selama ini.

Semua pihak yang membantu penulis menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat masih jauh dari sempurna, oleh karena

itu penulis mengharapkan saran dan masukan dari semua pihak. Semoga tulisan

ini dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pendidikan kedokteran dan

kesehatan. Semoga kebaikan dan pertolongan semuanya mendapatkan berkat dari

Tuhan.

Jambi, April 2014

Penulis

3

BAB I

PENDAHULUAN

Mata adalah merupakan sistem optik yang memfokuskan berkas cahaya

pada fotoreseptor, yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. Selain

struktur mata sendiri, mata memiliki struktur aksesori mata salah satu dari struktur

aksesori tersebut adalah sistem lakrimalis atau aparatus lakrimalis.1

Sistem lakrimalis terdiri dari kelenjar lakrimal dan saluran lakrimal.

Kelenjar lakrimal yang berada di atas bola mata ini menghasilkan air mata yang

berfungsi untuk membasahi dan mengkilapkan permukaan kornea, menghambat

pertumbuhan mikroorganisme, dan memberikan nutrisi pada kornea sedangkan

saluran lakrimal berfungsi untuk drainase.2

Air mata merupakan lapisan tipis sekitar 7-10 μm yang melapisi

permukaan kornea dan kongjungtiva. Air mata ini akan mengalir melewati mata

dan kemudian ke duktus lakrimal. Lubang kecil dari tiap ujung palpebra medial

merupakan pintu gerbang untuk masuknya air mata ke saluran lakrimal, yang

kemudian ke sakus lakrimal yang ada pada sisi hidung dan diteruskan ke duktus

nasolakrimalis dan kemudian ke dalam hidung.3 Bila terdapat kelainan pada

komposisi normal dari air mata maka akan menyebabkan terganggunya fungsi dan

timbulah keluhan pada penderita.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Air Mata

Air mata merupakan komposisi dari kelenjar sekresi lakrimalis mayor dan

minor, sel-sel goblet dan kelenjar meibom. Normal merupakan lapisan tipis

sekitar 7-10 μm yang melapisi permukaan kornea dan kongjungtiva.2,4,5

Fungsi dari air mata :2,6

1. Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadikan

ketidakteraturan minimal di permukaan epitel.

Tear film adalah komponen penting dari “the eye’s optical system”. Tear

film dan permukaan anterior kornea memiliki mekanisme untuk

memfokuskan refraksi sekitar 80%. Bahkan sebuah perubahan kecil pada

kestabilan dan volume tear film akan sangat mempengaruhi kualitas

penglihatan (khususnya pada sensitivitas pada kontras). “Tear break up”

menyebabkan aberasi optik yang akan menurunkan kualitas fokus

gambaran yang didapatkan retina. Oleh karena itu, ketidakteraturan pada

tear film preocular merupakan penyebab munculnya gejala visual fatigue

dan fotofobia.

2. Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungitva

yang lembut.

Pergerakan kelopak mata dapat menimbulkan gaya ± 150 dyne/cm yang mempengaruhi tear film. Lapisan musin pada tear film dapat mengurangi efek yang dapat mempengaruhi epitel permukaan. Pada keratokonjungtivitis, perubahan lapisan musin menyebabkan epitel permukaan semakin mudah rusak akibat gaya tersebut yang menyebabkan deskuamasi epithelial dan menginduksi apoptosis.

5

3. Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik

dan efek antimikroba.

Permukaan okuler adalah permukaan mukosa yang paling sering terpapar

lingkungan. Bagian ini selalu terpapar suhu yang ekstrim, angin, sinar UV,

alergen dan iritan. Tear film harus memiliki stabilitas untuk menghadapi

paparan lingkungan tersebut. Komponen tear film yang berfungsi untuk

perlindungan adalah IgA, laktoferin, lisozim dan enzim peroksidase yang

dapat melawan infeksi bakteri maupun virus. Lapisan lipid mengurangi

penguapan komponen akuos akibat perubahan lingkungan. Selanjutnya,

tear flim dapat membersihkan partikel, iritan dan alergen akibat paparan

lingkungan.

4. Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.

Karena kornea merupakan struktur yang avaskuler, epitel kornea

bergantung pada growth factors yang terdapat pada tear film dan mendapat

nutrisi dari tear film. Tear film menyediakan elektolit dan oksigen untuk

epitel kornea sedangkan glukosa yang dibutuhkan kornea berasal dari

difusi dari aqueous humor. Tear film terdiri dari ± 25 g/mL glukosa, kira-

kira 4% dari konsentrasi glukosa pada darah, yaitu konsentrasi yang

dibutuhkan oleh jaringan non-muskular. Antioksidan yang terdapat pada

tear film juga mengurangi radikal bebas akibat pengaruh lingkungan. Tear

film juga mengandung growth factor yang penting untuk regenerasi dan

penyembuhan epitel kornea.

Dan film air mata terdiri atas tiga lapisan yaitu :2,6,7

1. Lapisan superfisial

Film lipid monomolekular yang berasal dari kelenjar meibom. Diduga

lapisan ini menghambat penguapan dan tnembentuk sawar kedap air saat

palpebra ditutup.

6

2. Lapisan akueosa tengah yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan

minor, mengandung substansi larut air (garam dan protein).

Lapisan ini mengandung oksigen, elektrolit dan banyak protein seperti

growth factors, yang berfungsi sebagai sumber nutrisi dan menyediakan

lingkungan yang cocok untuk epitel permukaan. Keadaan epitel

permukaan bergantung pada growth factors seperti EGF, HGF dan KGF.

Immunoglobulin dan protein lainnya seperti laktoferin, lisozim, defensin

dan IgA, menjaga pemukaan mata dari infeksi bakteri dan virus. Protein

lain seperti interleukin, meminimalkan inflamasi pada permukaan mata.

Kandungan elektrolit pada tear film, memiliki konsentrasi yang sama

dengan elektrolit serum dengan osmolaritas 300mOsm/L yang

mempertahankan volume volume sel epitel. Ion juga membantu proses

enzimatik dengan melarutkan protein. Osmolaritas yang tepat dibutuhkan

7

untuk mempertahankan potensial membran saraf, homeostasis seluler, dan

fungsi sekresi.

3. Lapisan musinosa dalam terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel

epitel kornea dan konjungtiva. Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein

dan karenanya relatif hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat

dibasahi dengan larutan berair saja. Musin diadsorpsi sebagian pada

membran sel epitel kornea dan oleh mikrovili ditambatkan pada sel-sel

epitel permukaan. Ini menghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi

lapisan akuosa untuk menyebar secara merata ke bagian yang dibasahinya

dengan cara menurunkan tegangan permukaan.

Fungsi lapisan ini adalah sebagai surfaktan yang membantu air mata

membasahi epitel kornea yang bersifat hidrofobik. Lapisan ini juga

berfungsi dalam mempertahankan kejernihan penglihatan dan kekuatan

refraksi. Lapisan musin yang intak melindungi epitel dari ancaman

lingkungan dan meminimalkan pengaruh gaya yang muncul akibat mata

yang berkedip.

8

Volume air mata normal diperkirakan 7 ± 2 μL di setiap mata. Air mata

mengandung : 2,4

1. Gama globulin IgA, IgG, IgE.

2. Lysosim.

3. Glukosa 2,5 mg / deciliter.

4. Urea 0,04 mg / deciliter.

5. K+, Na+, Cl-.

6. pH : 7,357.Osmolaritas : 295-300 m osmol/l

7. Lapisan-Lapisan Film Air Mata.

Albumin mencakup 60%dari protein total air rnata, sisanya globulin dan

lisozim yang berjumlah sama banyak. Terdapat imunoglohulin IgA, IgG, dan IgE.

Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum karena bukan

berasal dari transudat serum saja; IgA juga di produksi sel-sel plasma di dalam

kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal,

kosentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata menyusun 21-

25% protein total, bekerja secara sinergis dengan gamma globulin dan faktor anti

bakteri non-lisozim lain, membentuk mekanisme pertahanan penting terhadap

infeksi.2,8

Enzim air mata lain juga bisa berperan dalam diagnosis berbagai kondisi

klinis tertentu, misalnya hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit Tay-Sachs.

K+, Na+, dan CI- terdapat dalam kadar yang lebih tinggi di air mata daripada di

plasma. Airmata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea

(0,04mg/dL). Perubahan kadar dalam darah sebanding dengan perubahan kadar

glukosa dan urea dalam air mata. pH rata-rata air mataa dalah 7,357 meskipun ada

variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, airmata bersifat

isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309osm/L.2,8

Disfungsi Air Mata

Abnormalitas kuantitas maupun kualitas air mata dapat terjadi akibat :

9

1. Perubahan jumlah air mata

2. Perubahan komposisi air mata

3. Penyebaran air mata yang tidak merata akibat permukaan kornea yang

irregular

Perubahan jumlah dan komposisi tear film dapat terjadi karena defisiensi

aqueous, difisiensi musin atau sebaliknya kelebihan aqueous dan musin dan /atau

abnormalitas lipid (disfungsi kelenjar meibom). Contohnya, peningkatan

osmolaritas tear film terlhat pada pasien dengan keratoconjunctivitis sicca atau

pada blefaritis dan pada orang yang menggunakan lensa kontak. Penyebaran air

mata yang tidak merata dapat terjadi bersamaan dengan permukaan kornea atau

limbus yang tidak rata (inflamasi, jaringan parut, perubahan distropi) atau

penggunaan lensa kontak yang tidak benar. Dapat juga terjadi akibat gangguan

pada kelopak mata akibat kelainan kongenital, disfungsi kelopak mata neurogenik,

atau disfungsi mekanisme berkedip.2

2.2 Sistem Lakrimalis

Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi

dan drainase air mata, sistem lakrimalis terdiri dari 2 bagian yaitu :4,5,6

1. Sistem sekresi lakrimal, yang terdiri atas kelenjar lakrimal dan kelenjar

lakrimal aksesori yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air

mata, yang disebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata).

2. Sistem ekskresi lakrimal, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri

dari pungtum lakrimalis, kanalikuli lakrimalis, sakus lakrimalis, dan

duktus nasolakrimalis.

A. Sistem sekresi terdiri dari :5,6,7

1. Kelenjar lakrimal

Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di

fossa glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Duktus kelenjar ini

mempunyai panjang berkisar 6-12mm, berjalan pendek menyamping di bawah

10

konjungtiva. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral

aponeurosis levator menjadi :

a. Lobus orbita

Adapun kelenjar utama ini memproduksi 95% komponen air dari air mata

dengan duktus ekskretorius yang bermuara ke forniks superior. Kelenjar

ini berbentuk seperti buah kenari dan lebih besar, terletak di dalam fossa

glandula lakrimalis di segmen temporal atas anterior orbita yang

dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator

palpebrae.

b. Lobus palpebra

Bagian palpebra lebih kecil, terletak tepat di atas segmen temporal forniks

konjungtiva superior. Disini bagian orbita dan bagian palpebra kelenjar

lakrimal dengan forniks konjungtiva superior dihubungkan oleh duktus

sekretorius lakrimal, yang bermuara pada sekitar 10 lubang kecil.

Pengangkatan bagian kelenjar palpebra akan memutus semua saluran

11

penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi. Lobus palpebra

kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikan palpebra superior.

Vaskularisasi glandula lakrimal berasal dari arteri lakrimalis. Vena yang

mengalir dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drainase limfe menyatu

dengan pembuluh limfe konjungtiva lalu mengalir ke dalam limfonodus pra-

aurikula. Sedangkan inervasi glandula lakrimalis adalah nervus lakrimalis

(sensoris) cabang dari devisi pertama Trigeminus, nervus petrosus superficialis

magna (sekretoris ) berasal dari nukleus salivarius superior dan saraf simpatis

yang menyertai arteria dan nervus lakrimalis.

2. Kelenjar Lakrimal Aksesorius

Kelenjar ini terletak di dalam substansia propia konjungtiva palpebra, tepat

di atas segmen temporal dari fornix konjungtiva superior dan memproduksi 5%

komponen air dari air mata. Meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar

utama, kelenjar lakrimal aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar

Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki

ductulus. Kelenjar - kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks

superior. Sel - sel goblet uniseluler yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi

glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis

di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi

kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.

12

B. Sistem eksresi terdiri dari : 2,5,6,7

1. Punctum Lakrimalis.

Pungtum lakrimalis terletak di sebelah medial bagian superior dan inferior

dari kelopak mata dengan diameter 0,3 mm. Pungtum relatif avaskular dari

jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari pungtum ini sangat membantu jika

ditemukan adanya sumbatan. Pungtum lakrimalis biasanya tidak terlihat kecuali

jika kelopak mata dibalik sedikit. Jarak superior dan inferior punctum 0,5 mm,

sedangkan jarak masing-masing ke kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm.

Air mata dari kantus medial masuk ke punctum lalu masuk ke kanalis lakrimalis.

2. Kanalikuli Lakrimalis

  Berasal dari pungtum lakrimalis pada puncak papilla lakrimalis, terlihat

pada tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil dan

lebih pendek, awalnya berjalan naik,dan kemudian berbelok dengan sudut yang

tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke bawah menuju sakus lakrimalis. Duktus

inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian hampir horizontal menuju sakus

lakrimalis. Pada sudut kanalis lakrimalis mengalami dilatasi yang disebut

13

ampulla. Pada setiap papilla lakrimalis serat otot tersusun melingkar dan

membentuk sejenis sfingter.

3. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal)

Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan

terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang lakrimal dan

prosesus frontalis maksila. Bentuk sakus lakrimalis oval dan ukuran panjangnya

sekitar 12-15 mm; bagian ujungnya membulat, bagian bawahnya berlanjut

menjadi duktus nasolakrimal.

Suplai darah sakus lakrimalis antara lain berasal dari cabang palpebra

superior dan inferior dari arteri oftalmika, arteri angularis, arteri infraorbitalis

cabang dari arterisphenopalatina, kemudian mengalir ke vena angularis, vena

infraorbitalis dan vena-vena di hidung. Saluran getah bening masuk ke dalam

glandula submandibular danglandula cervicalis. Persarafan berasal dari cabang

nervus infratrochlearis dari nervus nasociliaris dan antero-superior nervus

alveolaris.

4. Duktus Nasolakrimalis

Duktus Nasolakrimalis memiliki panjang lebih kurang 13 mm dan keluar

dari ujung bawah sakus lakrimalis. Duktus berjalan ke bawah, belakang dan

lateral di dalam kanalis osseosa dan bermuara ke dalam meatus nasi inferior,

muara ini dilindungi oleh plika lakrimalis (Hasner). Duktus nasolakrimal terdapat

pada kanal osseus, yang terbentuk dari maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal

inferior.

2.3 Fisiologi Sistem Lakrimalis dan Air Mata

Sistem lakrimal terdiri atas dua jaringan utama yaitu sistem sekresi

lakrimal yaitu kelenjar lakrimalis dan sistem eksresi lakrimal (drainase). Kelenjar

lakrimalis sebagai komponen sekresi menghasilkan berbagai unsur  pembentuk

cairan air mata dan normalnya menghasilkan sekitar 1,2 µl air mata per menit.

Sebagian hilang melalui evaporasi, sisanya dialirkan melalui sistem nasolakrimal. 6,10,11

14

Refleks sekresi air mata dapat berupa refleks sekresi dasar ataupun sekresi

terkait stimulasi. Pada saat mengedipkan mata (blinking), air mata akan

diproduksi dan terbentuk lapisan air mata (musin-air mata-lipid) kemudian

diratakan oleh palpebra. Sekresi dasar ini dimediasi oleh nucleus lacrimalis.

Sekresi lain disebabkan oleh stimulasi kornea dan konjungtiva berupa pecahnya

lapisan air mata (tear break up) dan pembentukan titik kering (dry spot). Ini

berada di bawah kendali sistem parasimpatis. Stimulasi ini terjadi ketika terdapat

benda asing/ corpus allienum pada mata. Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh

emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati

tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai

“pensekresi dasar". Sekret yang dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara

kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun

banyak airmata dari kelenjar lakrimal.2,9

Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan sesuai

dengan jumlah yang diuapkan dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke

sistem ekskresi. Sistem eksresi lakrimal yang terdiri dari pungtum lakrimalis,

kanalis lakrimalis, sakus lakrimalis, duktus nasolakrimalis, melanjutkan proses

sekresi air mata yang telah mengalir membasahi kornea dan konjungtiva. Setiap

mengedip, muskulus orbicularis okuli akan menekan ampula sehingga

memendekkan kanalikuli horizontal. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata

akan masuk ke pungtum sebagian karena hisapan kapiler. Dengan menutup mata,

bagian khusus orbikularis pre-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk

mencegah air mata keluar. Secara bersamaan  palpebra ditarik ke arah krista

lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat

memendeknya kanalikuli dan menimbulkan tekanan negatif pada sakus. Kerja

pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus, yang kemudian masuk

melalui duktus nasolakrimalis – karena pengaruh gaya berat dan elastisitas

jaringan – ke dalam meatus inferior hidung.8,9,12

15

Melalui pungtum lakrimalis yang terletak medial bagian atas dan bawah

kelopak mata, bagian bawah pungtum terletak lebih lateral dibanding pungtum

atas. Secara normal pungtum agak inversi, setiap pungtum dikelilingi oleh

ampulla, dengan setiap pungtum mengarah ke kanalikuli.10,11

Setelah dari pungtum lakrimalis air mata mengarah ke kanalikuli,

kanalikuli merupakan struktur nonkeratinasi, epitel squamous non musin yang

bejalan 2mm vertikal dan berputar 90° dan berjalan 8-10 mm medial dan

berhubungan dengan sakus lakrimalis. Kanalikuli lakrimalis berjalan ke medial

dan bermuara ke dalam sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis di

16

belakang ligamentum palpebra medial dan merupakan ujung atas yang buntu dari

duktus nasolakrimalis. Dari kanalikuli lakrimalis ini air mata diteruskan ke sakus

lakrimalis oleh traksi fascia yang mengelilingi sakus lakrimalis, berakibat

memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negative di dalam sakus,

kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalam sakus.10,11

Sakus lakrimalis terletak anterior medial orbital, berada dalam cekungan

tulang yang dibatasi oleh lakrimal anterior dan posterior, dimana tendo kantus

medial melekat. Pada tendo kantus medial merupakan struktur kompleks

berkomposisi krura anterior dan posterior. Dari medial ke lamina papyracea

merupakan bagian tengah dari meatus hidung, kadang juga terdapat sel ethmiod.

Bagian kubah dari sakus memanjang beberapa mm di atas tendo kantus medial.

Pada bagian superior, sakus ini dilapisi dengan jaringan fibrosa. Ini menjelaskan

mengapa pada kebanyakan kasus, distensi sakus lakrimalis memanjang dari

inferior ke tendo kantus medial. Pada bagian lateral, sakus lakrimal ini

bersambung pula dengan duktus nasolakrimalis. Dari sini air mata kemudian

berjalan melalui duktus nasolakrimalis.6

Duktus nasolakrimalis berukuran 12 mm atau lebih panjang. Berjalan

melalui tulang dalam kanalis nasolakrimalis yang melengkung inferior dan sedikit

latero posterior. Di ujung distal duktus nasolakrimalis terdapat lipatan – lipatan

yang menyerupai katup milik epitel pelapis sakus yang berfungsi untuk

menghambat aliran balik udara dan air mata. Struktur ini penting karena bila

tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan

dakriosistitis menahun. Dan karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan

air mata jatuh ke dalam meatus inferior hidung.6

Kegagalan pembentukan ostium yang mengarah ke dalam hidung ini pada

kebanyakan kasus adalah disebabkan oleh obstruksi duktus nasolakrimalis

kongenital.3 Obstruksi sistem drainase saluran lakrimal kongenital biasanya

disebabkan oleh blok membran dari katup Hasner yang menutupi bagian akhir

dari saluran nasolakrimal dapat terjadi pada 50% bayi baru lahir. Sebagian besar

obstruksi terbuka spontan dalam 4-6 minggu setelah kelahiran. Suatu obstruksi

menjadi terbukti secara klinis hanya pada 2 % - 6% bayi cukup bulan pada usia 3-

17

4 minggu. Pada kasus tersebut, sepertiganya melibatkan kelainan bilateral. Rata-

rata 90% dari obstruksi duktus nasolakrimal simptomatik berakhir pada tahun

pertama kehidupan.

2.4 Pemeriksaan Sistem Lakrimalis dan Air Mata

Pada pemeriksaan sistem lakrimalis ini ada dua hal yang perlu kita lihat,

yaitu :2,4,5

1. Fungsi sekresi :

a. Uji Schrimer I

Penderita diperiksa dikamar dengan penerangan redup dan tidak

mengalami manipulasi mata berlebihan sebelumnya. Uji ini dilakukan

dengan cara menyelipkan kertas filter whatman no.41 dengan ukuran

5x30mm pada forniks konjutiva bulbi bawah dan ujung lainnya dibiarkan

menggantung. Dikatakan ada gangguan sekresi bila setelah 5menit bagian

yang basah <10mm, bila >10mm berarti hipersekresi atau pseudoeforia.

b. Uji Schrimer II

Uji ini dilakukan bila pada uji schrimer I kertas basah <10mm setelah

5menit . Uji sama dengan uji schrimer I tetapi dengan meneteskan anastesi

lokal pada mata yang diperiksa dan merangsang hidung selama 2menit.

jika tidak basah selama 5menit maka reflek sekresi dikatakan gagal.

Normalnya kertas filter akan basah 15mm setelah 5menit.

2. Fungsi ekskresi :

a. Uji Anel

Uji ini dilakukan untuk memeriksa fungs eksresi lakrimal, dengan cara

memberikan anastesi topikal setelah itu dilakukan dilatasi pungtum

lakrimal. Jarum anel dimasukan pada pungtum dan kanalikuli lakrimalis.

Lalu dilakukan penyemprotan denga garam fisiologik. ditanyakan kepada

pasien merasa cairan masuk kedalam tenggorokannya. Bila hal ini ada,

bererti fungsi ekresi lakrimal baik, bila tidak berarti terdapaat penyubatan

pada duktus nasolakrimalis.

b. Uji Rasa

18

Satu tetes larutan sakarin diteteskan pada konjungtiva, bila pasien merasa

manis setelah 5menit berarti sistem eksresi airmata baik.

19

2.5 Kelainan Air Mata dan Sistem Lakrimasi

2.5.1 Keratokonjungtivitis Sika (Sindroma Mata Kering)

Definisi

Dry eye/ sindrom mata kering adalah sekumpulan gejala akibat

meningkatnya osmolaritas tear film atau merupakan suatu keadaan keringnya

permukaan kornea dan konjungtiva.2,11

Etiologi

Kelainan ini dapat terjadi pada penyakit yang mengakibatkan: 2,12

1. Defisiensi komponen lemak air mata. Misalnya: blefaritis menahun,

distikiasis, dan akibat pembedahan kelopak mata

2. Defisiensi kelnjar air mata, seperti pada Sindrom Sjogren, Sindrom Rilley

Day, Aklarimia kongenital, aplasi kongenital saraf trigeminus, sarkoidosis

limfoma kelenjar air mata, obat-obat diuretik dan usia tua.

3. Defisiensi komponen musin, seperti pada benign ocular pempigoid,

defisiensi vitamin A, trauma kimia, sindrom Stevens Johnson, penyakit-

penyakit yang menyebabkan cacatnya konjungtiva.

4. Akibat penguapan yang berlebihan, seperti keratitis lagoftalmus.

5. Karena parut kornea atau hilangnya mikrovili kornea.

Patofisiologi

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya mata kering ini akan

mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat perubahan

air mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tidak stabil.

Kemudian akan timbulah bintik kering pada kornea dan konjungtiva,

pembentukan filamen, hilangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel

epitel non goblet. Peningkatan stratifikasi sel dan peningkatan keratinisasi.2

20

Penegakan Diagnosis

o Anamnesis

Pasien paling sering datang dengan keluhan sensasi tergores (scratchy) atau

berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya: gatal, sekresi mukus berlebih,

ketidakmampuan menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas,

kemerahan, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra.2,11

o Pemeriksaan Fisik

Pada kebanyakan pasien, ciri paling jelas pada pemeriksaan mata adalah

tampilan mata yang secara kasar tampak normal. Ciri paling khas pada

pemeriksaan slit lamp yaitu terputusnya atau tiada meniskus air mata di

tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kekuningan kadang

terlihat dalam forniks konjungtiva inferior. Pada konjungtiva bulbaris tidak

tampak kilauan normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis.2,11

o Pemeriksaan Lanjutan2,11,12

1. Uji Schirmer

Uji ini dilakukan dengan cara mengeringkan air mata dan memasukkan

strip Schirmer (kertas saring Whatman no. 41) ke dalam cul-de-sac

konjungtiva inferior di perbatasan antara sepertiga tengah dan temporal

palpebra inferior. Bagian basah yang terpajan diukur 5 menit setelah

dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm tanpa anestesi

dianggap normal.

Bila dilakukan tanpa anestesi, uji ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal

utama, yang aktifitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring iu.

Uji Schirmer yang dilakukan setelah anestesi topikal (tetracaine 0,5%)

mengukur fungsi kelenjar lakrimal assesorius (pensekresi dasar). Kurang

dari 5 mm dalam 5 menit adalah abnormal. Namun uji Schirrner dengan

anestesi dianggap kurang dapat diandalkan.

Uji Schirmer adalah uji penyaring untuk menilai produksi air mata.

Dijumpai hasil false-positif, atau false negatif. Hasil rendah kadang-

kadang ditemukan pada mata normal secara sporadis dan uji normal dapat

21

dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terhadap defisiensi

musin.

2. Tear film break up time

Pengukuran tear film break up time kadang-kadang berguna untuk

memperkirakan kandungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan

musin mungkin tidak akan mempengaruhi uji Schrimer, tetapi dpat

berakibat tidak stabilnya film air mata. Ini menyebabkan lapisan itu cepat

pecah. Bintik-bintik kering terbentuk dalam tear film sehingga epitel

kornea atau konjungtiva terpajan ke dunia luar. Prose ini akhirnya kan

merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas dengan bengal rose. Sel-sel yang

rusak akan terlepas dari kornea meninggalkan daerah-daerah kecil yang

dapat dipulas saat permukaan kornea dibasahi fluoresen.

Tear film break up time dapat diukur dengan meletakkan secarik kertas

berfluoresen yang sedikit dilembapkan pada konjungtiva bulbaris, dan

meminta pasien berkedip. Tear film kemudian diperiksa dengan bantuan

filter cobalt pada slit lamp, sementara pasien diminta untuk tidak berkedip.

Waktu sampai munculnya bintin-bintik kering yang pertama pada lapisan

berfluorosein kornea adalah tear film break up time. Biasanya waktu ini

lebih dari 15 detik, tetapi akan berkurang secara nyata pada penggunaan

anestesi lokal, manipulasi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap

terbuka. Waktu ini akan lebih pendek pada mata dengan defisiensi air mata

dan selalu lebih singkat dari normalnya pada mata yang kekurangan

musin.

3. Uji Ferning Mata

Sebuah uji sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva

dilakukan dnegan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca objek

bersih. Percabangan terlihat seperti pohon (ferning) yang tampek secara

mikroskopis terlihat pada mata nomal. Pada pasien konjungtivitis yang

menimbulkan parut (pemfigoid mata, sindrom Stevens johnson, parut

konjungtiva difus) percabangan mukus tersebut berkurang atau hilang.

22

4. Sitologi Impresi

Sitologi impresi aalah cara untuk menghitung densitas sel goblet di

permukaan konuungtiva. Pada orang normal, populasi sel gonlet tertingga

terdapat ada di kuadran infranasal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada

kasus keratokonjungtivitis sika, trakoma, pemfigoid okular dengan

sikatrik, sindrom Stevens Johnson, dan avitaminaosis A.

5. Pemulasan Fluorescein

Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berfluoresecein

adalah indikator baik untuk derjat basahnya mata, dan meniskus air mata

dapat dilihat dengan mudah. Fluorescein akan memulas daerah-daerah

erosi dan terluka selain defek mikroskopis pada epitel kornea.

6. Pemulasan Rose Bengal dan Lissamine Green

Kedua pemeriksaan ini sama sensitifnya untuk pemulasan konjungtiva.

Kedua pewarnaan akan memulas sel-sel epitel non vital yang mengering

dari konjungtiva dan sedikit dari kornea. Tidak seperti Bengal Rose, hijau

lissamine tidak nyata menimbulkan iritasi.

7. Penilaian kadar lisozim air mata

Penurunan kadar lisozim umumnya terjadi pada perjalanan awal sindrom

Sjogren dan berguna untuk mendiagnosis penyakit tersebut. Air mata

ditampung pada kertas Schirmer dan dinilai kadarnya. Cara paling umum

adalah dengan penilaian secara spektrofotometris.

8. Osmolalitas air mata

Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjunctivitis Sicca

dan pemakai lensa kontak, diduga sebagai akibat berkurangnya

sensitivitats kornea. Berbagai laporan menyebutkan bahwa

hiperosmolalitas dalah uji paling spesifik bagi keratokonjunctivitis sicca.

Keadaan ini bahkan ditemukan pada pasien dengan uji Schirmer dan

pemulasan rose bengal normal.

23

9. Laktoferin

Laktoferin dalam air mata akan rendah pada pasien hiposekresi kelenjar

lakrimal

Terapi

1. Jelaskan pada pasien bahwa mata kering adalah suatu keadaan kronik dan

pemulihan total sukar terjadi kecuali pada kasus ringan, saat perubahan

epitel kornea masih reversibel.

2. Air mata buatan

Fungsi utama pengobatan ini adalah untuk mengganti cairan. Pemulihan

musin adalah tugas yang lebih berat. Tahun-tahun belakangan ini, telah

ditambahkan polimer-polimer larut air dengan berat molekul tinggi pada

air mata buatan sebagai usaha memperbaiki dan memperpanjang lama

pelembapan permukaan. Agen mukomimetik lainnya berupa natrium

hialuronat dan larutan dari serum pasien sendiri sebagai tetsan mata. Jika

mukus kental seperti pada sindrom Sjogren, agen mukolitik (misal

acetylcysteine 10 %) dapat menolong. Pasien yang memerlukan beberapa

kali penetesan sebaiknya memakai larutan tanpa bahan pengawet, untuk

mencegah terjadinya toksisitas kornea dan idiosinkrasi.

3. Antibiotik

Untuk mengatasi infeksi, terutama dipikirkan pada pasien dengan

kelebihan lipid dalam air mata dan pasien yang mempunyai risiko tinggi

adanya infeksi sekunder seperti pada blefaritis kronik.

4. Vitamin A topikal

Untuk pemulihan metaplasia permukaan mata.

5. Tindakan bedah

Dapat berupa pemasangan sumbatan pada punctum yang bersifat temporer

(kolagen) atau untuk waktu yang lebih lama (silikon), tindakan ini untuk

menahan sekret air mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara

24

permanen dapat dilakukan dengan terapi termal (panas), kauter listrik, atau

dengan laser.

Komplikasi2

1. Pada awal penyakit dapat terjadi gangguan penglihatan.

2. Pada tahap lanjut:

a. ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi.

b. Infeksi sekunder bakteri yang mengakibatkan terbentuknya jaringan

parut dan neovaskularisasi sehingga menurunkan penglihatan.

2.5.2 Kelainan Sekresi Sistem Lakrimal

A. Alacrima

Tiadanya air mata sejak lahir terjadi pada sindroma Riley-Day (disautonomia

familial) dan dysplasia anhidrotikektodermal. Pada awalnya tanpa gejala,

pasien lama kelamaan akan menunjukan gejala kerotokonjungtivitis sika. Bisa

juga terjadi akibat neuroma akustik atau operasi sudut cerebellopontin serta

tumor, yang menyebabkan terputusnya saraf sekresi air mata.2

B. Dakrioadenitis

Definisi

Dakrioadenitis ialah suatu proses inflamasi pada kelenjar air mata pars

sekretorik. Dibagi menjadi dua yaitu dakrioadenitis akut dan kronik, keduanya

dapat disebabkan oleh suatu proses infeksi ataupun dari penyakit sistemik lainnya.

Merupakan penyakit langka dan terjadi pada anak-anak sebagai kompplikasi

penyakit lain.2,5

Etiopatofisiologi

Patofisiologinya masih belum jelas, namun beberapa ahli mengemukakan

bahwa proses infeksinya dapat terjadi melalui penyebaran kuman yang berawal di

konjungtiva yang menuju ke ductus lakrimalis dan menuju ke kelenjar lakrimalis.2

Beberapa penyebab utama dari proses infeksi terbagi menjadi 3, yaitu :

1. Viral (penyebab utama)

25

Mumps (penyebab tersering, terutama pada anak-anak), Epstein-Barr virus,

Herpes zoster, Mononucleosis, Cytomegalovirus, Echoviruses dan

Coxsackievirus A.

2. Bacterial

Staphylococcus aureus, Streptococcus, Neisseria gonorrhoeae, Treponema

pallidum, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium leprae, dan

Mycobacterium tuberculosis.

3. Fungal (jarang)

Pada penyakit sistemik yang memungkinkan terjadinya dakrioadenitis adalah :

Sarcoidosis, Graves disease, Sjögren syndrome , Orbital inflammatory syndrome

dan Benign lymphoepithelial lesion.

Klasifikasi

A. Dakrioadenitis Akut2,4,5

Pada dakrioadenitis akut sering ditemukan pembesaran kelenjar air mata

di dalam palpebra superior , hal ini dapat ditemukan apabila kelopak mata atas

dieversi, maka akan kelihatan tonjolan dari kelenjar air mata yang mengalami

proses inflamasi . Pada perabaan karena ini merupakan suatu proses yang akut

maka biasanya akan sangat nyeri dan dapat diikuti oleh gejala klinis lainnya yaitu

kemosis (pembengkakkan konjungtiva), konjungtival injeksi , mukopurulen

sekret, erythema dari kelopak mata, lymphadenopati (submandibular),

pembengkakkan dari 1/3 lateral atas kelopak mata (S- shape ), proptosis,

26

pergerakan bola mata yang terbatas.

Sebagai diagnosis bandingnya adalah hordeolum internum namun

biasanya lebih kecil dan melingkar, lalu bisa juga dipikirkan abses kelopak mata

dengan biasanya terdapat fluktuasi, ataupun selulitis orbita yang biasanya

berkaitan dengan penurunan pergerakan mata

B. Dakrioadenitis Kronik2,4,5

Pada darkrioadenitis kronis gejala klinisnya tidak terdapat gejala

peradangan akut. Umumnya tidak ditemukan nyeri, ada pembesaran kelenjar

namun dapat digerakan, tanda-tanda ocular minimal, ptosis bisa ditemukan, dapat

ditemukan sindroma mata kering. Diagnosis bandingnya adalah periostitis dari

kelopak mata atas dan Lipodermoid.

Terapi

Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan pemberian antibiotika local dan

sistemik sesuai dengan penyebabnya, juga terapi simptomatik seperti analgetika

dan antipiretika. Bila terjadi abses dapat dilakukan insisi.

2.5.3 Kelainan Ekskresi Sistem Lakrimal

A. Dakriosistitis

Dakriosistitis adalah suatu infeksi pada kantong air mata yang terletak di

antara sudut bagian dalam kelopak mata dengan hidung. Dakriosistitis biasanya

disebabkan oleh karena adanya blokade pada saluran yang mengalirkan air mata

dari kantong air mata ke hidung. Duktus yang terhalang menjadi terinfeksi.

Dakriosistitis dapat berupa akut maupun kronik. Hal ini dapat dihubungkan

dengan suatu malformasi pada duktus lakrimalis, luka, infeksi pada mata, maupun

trauma.2,13

27

Etiologi

Etiologi primer dakriosistitis adalah obstruksi nasolakrimal yang

menyebabkan mukokel pada sakkus lakrimalis yang dipresipitasi oleh blokade

kronik pada duktus nasolakrimal interosseus atau intramembranous. Dakriosistitis

akut pada anak-anak biasanya disebabkan oleh Haemophylus influenza. Pada

orang dewasa, biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan

Streptococcus β hemoliticus sedangkan dakriosistitis kronis disebabkan oleh

Staphyloccus epidermidis, Streptococcus pneumonia dan jarang disebabkan oleh

Candida albicans. Agen infeksi dapat ditemukan secara miroskopik dengan

apusan konjungtiva yang diambil setelah memeras sakkus lakrimalis.2,13

Penegakan Diagnosis

Dakriosistitis dapat terjadi dalam 3 bentuk, yaitu : akut, kronik dan

kongenital. Gejala utama dakriosistitis adalah mata berair dan kotoran mata

berlebih. Pada dakriosistitis berbentuk akut, di daerah sakkus lakrimalis terdapat

gejala radang, sakit, bengkak , nyeri tekan. Materi purulen dapat diperas dari

sakkus. Peradangan berupa pembengkakan, merah dan nyeri , biasanya disertai

dengan pembengkakan kelenjar pre aurikuler, submandibuler dan disertai

peningkatan suhu tubuh. Kadang-kadang kelopak mata dan daerah sisi hidung

membengkak. Pada stadium lanjut dapat terjadi komplikasi berupa fistula. Pada

dakriosistitis kronik , tanda satu-satunya adalah keluar air mata berlebih.2

Untuk menentukan adanya obstruksi pada kelenjar lakrimal, pertama kali

yang perlu diperhatikan adalah pada pemeriksaan kelopak mata, kemudian dengan

28

tes menyemprot ke dalam saluran air mata, dan bila diperlukan dilakukan

pemeriksaan dakriosisitogafi.2,13 Untuk menentukan adanya gangguan pada system

eksresi air mata dilakukan :

Inspeksi pada posisi punctum

Palpasi daerah sakkus lakrimal, apakah mengeluarkan cairan bercampur

nanah

Irigasi melalui punctum dan kanalikuli lakrimal, bila cairan mencapai

rongga hidung , maka system eksresi berfungsi baik (tes anel).

Probing yaitu memasukkan probe Bowman melalui jalur anatomic system

eksresi lakrimal. Tindakan probing didahului oleh dilatasi pungtum

dengan dilatators.

Terapi

Penatalaksanaan dakriosistitis tergantung pada manifestasi klinik penyakit, yaitu

dengan pemberian antibiotik sistemik yang tepat dan sesuai berdasarkan respon

klinik dan hasil kultur dan sensitivitas. Antibiotik intravena dapat diganti dengan

antibiotic oral dengan dosis yang sebanding tergantung dari tingkat perbaikan,

tetapi terapi antibiotic harus tetap dilakukan selama 10-14 hari. Pemberian

antibiotik oral lebih efektif pada sebagian besar infeksi, pemberian antibiotik

topikal perlu dikurangi, karena tidak mampu mencapai lokasi infeksi. Pada

dakriosisitits akut pemberian cholamfenicol topikal dan antibiotik sistemik sampai

infeksinya teratasi.2

Kompres air hangat dan massase di bawah area kantus, pemberian

analgesic seperti acetaminophen bila perlu serta insisi dan drainase pada abses.

Koreksi dengan pembedahan dapat dipertimbangkan berupa

dacryocystorhinostomy setelah episode akut sembuh, khususnya pada pasien

dengan dakriosistitis kronik.2

29

B. Kanalikulitis

Kanalikulitis adalah infeksi yang terjadi di kanalikulus. Sering terjadi pada

orang tua usia 50 tahun keatas dengan penyebab utama adalah Actinomyces

israelii. Dapat terjadi pada orang usia muda sekitar 20 tahunan atau dibawahnya

biasanya penyebab tersering adalah infeksi herpes. Jika tidak ditangani dengan

benar dapat terjadi stenosis dari kanalikulus biasanya oleh dakriolit. Dakriolit

adalah batu yang terbentuk dari air mata dan debris serta sisa epitel yang

bergabung jadi satu. Keluhan biasanya terjadi epifora , terdapat pengeluaran

sekret yang serous ataupun mukopurulen dan biasanya unilateral.2,5,13

Terapinya dilakukan dengan dua cara , yang pertama adalah dengan

mengeluarkan benda asing disana (sekret ) dan antibiotik terapi. Dakriolit yang

kecil dan debris dapat dikeluarkan dengan cotton buds yang ditekankan pada

punctum lakrimalis . Jika batu yang terbentuk banyak dan susah dikeluarkan

dengan cara manual maka dapat dilakukan tindakan pembedahan yaitu

kanalikulotomi.2,5,13

30

BAB III

PENUTUP

Air mata merupakan komposisi dari kelenjar sekresi lakrimalis mayor dan

minor, sel-sel goblet dan kelenjar meibom. Normal merupakan lapisan tipis

sekitar 7-10 μm yang melapisi permukaan kornea dan kongjungtiva. Air mata

yang berfungsi untuk membasahi dan mengkilapkan permukaan kornea,

menghambat pertumbuhan mikroorganisme, dan memberikan nutrisi pada kornea

sedangkan saluran lakrimal berfungsi untuk drainase.

Ketika terjadi gangguan akan menyebabkan perubahan jumlah dan

komposisi tear film yang terjadi karena defisiensi aqueous, difisiensi musin atau

sebaliknya kelebihan aqueous dan musin dan /atau abnormalitas lipid (disfungsi

kelenjar meibom). Ataupun dapat terjadi penyebaran air mata yang tidak merata

bersamaan dengan permukaan kornea atau limbus yang tidak rata (inflamasi,

jaringan parut, perubahan distropi) atau penggunaan lensa kontak yang tidak

benar. Dapat juga terjadi akibat gangguan pada kelopak mata akibat kelainan

kongenital, disfungsi kelopak mata neurogenik, atau disfungsi mekanisme

berkedip.

Kelainan yang terjadi pada air mata adalah sindroma mata kering dimana

meningkatnya osmolaritas tear film atau merupakan suatu keadaan keringnya

permukaan kornea dan konjungtiva. Hal ini perlu diterapi segera atau dapat

menyebabkan komplikasi, yaitu dengan pemberian airmata, antibiotik dan vitamin

A topikal atau pembedahan bila diperlukan.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Sloane E, Anatomi dan Fisologi Mata, Alih bahasa : Veldman J. Jakarta :

EGC. 2003. 184-186.

2. Eva. Roirdan Paul & Whitcher J.P.Aparatus Lakrimal dan Air mata.

Oftalmologi Umum Vaughan & Asbury, Edisi 17. Jakarta : EGC. 2010. 85-93.

3. Sims, Judith. Lacrimal Duct Obstruction; 2009 (serial online) (diakses 5 April

2014). Diunduh dari URL : Gale Encyclopedia of Medicine.

4. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3. Fakultas kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta : EGC. 2005. 104-110.

5. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum dan Mahasiswa

Kedokteran, edisi ke-2. Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia. Jakarta

: EGC. 2007. 77-90.

6. Skuta, Gregory L et al. American Academy of Ophtalmology : Orbit Eyelids

and Lacrimal System. San Fransisco: 2011 . American Academi of

Ophtalmology

7. Snell RS. Anatomi klinik. Alih bahasa : Sugiharto L. Edisi 6. Jakarta : EGC;

2010. 768.

8. Kanski JJ. Clinical Opthalmology. 3rd edition. London: Butler and Tamer;

1994. Hal. 68-9.

9. Suhardjo, Hartono. Ilmu Kesehatan Mata. Edisi pertama. Yogyakarta: Bagian

Ilmu Penyakit Mata FKUGM. 2007.

10. Skuta, Gregory L. Cantor, Louis B. Weiss, Jayne S. Basic and Clinical

Science Course : Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Section 7. United

Stated of America : American Academy of Ophtalmology: 2009-2010. Hal.

266-67.

11. Anonim. The Definitive Source for Dry Eye Information on Internet. 2008

(serial online) (diakses 5 April 2014). Diunduh dari URL : http://dryeye.org

12. Anonim. The Anatomy of Evaporative Dry Eye. 2008 (serial online) (diakses

5 April 2014). Diunduh dari URL : http://tearscience.com

32

13. Sastrosatomo H, Irwan D, Simangunsong L. Penanganan Gangguan Sistem

Ekskresi Lakrimal. Cermin Dunia Kedokteran. 1993. Hal. 87

33