1. STENOSIS PILORIK HIPERTROFIK

Etiologi-patologi:

Etiologi pasti stenosis pilorik hipertrofik belum jelas diketahui.

Menurut teori stenosis pilorik hipertrofik disebabkan oleh kegagalan

perkembangan atau proses degenerasi ganglion dan serabut saraf. Faktor familier

herediter disebut pula sebagai etiologi.

Insiden stenosis pilorik hipertrofik terdapat satu di antara 300-900 kelahiran.

Wanita : pria = 1 : 4

Gejala dan tanda

Tiga gejala pokok yang penting:

1. Muntah projektil, mulai pada umur 2-3 minggu.

Muntah tidak pernah berwarna hijau.

2. Kegagalan pertumbuhan dan kehilangan berat badan. Hal ini disebabkan karena

masukan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan karena banyak muntah.

3. Obstipasi. Mungkin sekali hal ini juga disebabkan oleh masukan yang kurang.

Dua tanda yang dapat ditemukan pada pemeriksaan fisik:

1. Kontour dan peristaltik lambung terlihat di abdomen bagian atas.

2. Teraba “tumor” di daerah epigastrium atau hipokondrium kanan.

Kedua tanda ini mudah terlihat dan teraba waktu bayi diberikan minum sewaktu

pemeriksaan.

Gejala dan tanda lain yang perlu diperhatikan:

1. Bayi selalu rewel dengan kesan lapar dan selalu ingin minum lagi setelah muntah.

2. Muntah dapat bercampur darah hingga dapat berwarna kecoklatan akibat perdarahan-

perdarahan kecil karena gastritis dan pecahnya pembuluh darah kapiler lambung.

3. Pada stadium lanjut: Bayi dalam keadaan dehidrasi malnutrisi-hipokalemi dan

alkalosis hipokloremik.

4. Hipoalbuminemia.

Pemeriksaan radiologik

Pemeriksaan foto barium-meal dilakukan bila pada palpasi tidak teraba “tumor”. Pada

foto barium-meal akan terlihat saluran pilorus kecil dan memanjang disebut sebagian

string-sign

Pada fluoroskopi tampak pengosongan lambung terlambat. Lambung tampak

membesar dan jelas terlihat gambaran peristalsis.

Terapi

Perbaikan keadaan umum:

1. Pemasangan lambung. Lambung dibilas dengan larutan NaCl untuk mengeluarkan

sisa barium bila pada bayi dilakukan foto barium-meal.

2. Koreksi untuk keadaan dehidrasi, hipokalemi, hipokloremi dan alkalosisnya.

Transfusi darah dan atau plasma/albumin bila terdapat anemi atau defisiensi protein

serum.

Pembedahan:

1. Dilakukan pembedahan setelah persiapan prabedah tercapai yang umumnya memakan

waktu 24-48 jam.

2. Pembedahan yang dilakukan piloromiotomi (Fredet-Ramstedt).

Setelah pembedahan bayi masih sekali-sekali muntah, sembuh sempurna setelah

2-3 hari pasca bedah.

Catatan:

Untuk mencegah residif piloromiotomi harus dilakukan tuntas. Seluruh bagian otot

pilorus yang hipertrofi terbelah dengan termasuk sebagian otot di bagian proksimal dan

distalnya.

Diagnosis diferensial:

1. Kesalahan dalam program pemberian minum

2. Spasme pilorus

3. Reflux gastro-esofagus

4. Trauma serebral-meningitis

5. Infeksi, seperti septikemi dan kelainan traktus urogenitalis.

Untuk memastikan diagnosis: palpasi untuk meraba “tumor” yang merupakan

pilorus yang hipertrofi. Bila tumor sulit diraba, pemeriksaan foto barium meal

memastikan informasi yang konklusif.

2. ATRESIA DUODENUM

Atresia duodenal terjadi pada seorang bayi di antara 50.00 sampai 10.000 kelahiran.

Penderita sindroma Down lebih sering disertai atresia duodenal.

Keterlambatan diagnosis dan tindakan mengakibatkan bayi aspirasi, dehidrasi,

hiponatremi dan hipokalemi karena muntah-muntah.

Patofisiologi

Atresia duodenal diperkirakan disebabkan oleh oklusi vaskuler di daerah duodenum

dalam masa perkembangan fetal.

Atresia dan juga stenosis duodenal sering disebabkan oleh kelainan perkembangan

pankreas. Pankreas terbentuk mengelilingi duodenum menyebabkan duodenum tidak

tumbuh normal sehingga terjadi stenosis atau atresia.

Manifestasi klinik berupa obstruksi usus letak tinggi, beberapa jam setelah lahir bayi

muntah hijau.

Keterlambatan diagnosis dan tindakan menyebabkan bayi mengalami aspirasi,

dehidrasi, hiponatremi dan hipokalemi karena muntah-muntah.

Diagnosis

Kehamilan dengan penyulit polihidramnion dan bayi dengan sindroma Down harus

dicurigai menderita atresia duodenal.

Beberapa jam setelah dilahirkan bayi akan muntah. Muntah umumnya proyektil,

berwarna hijau bila letak atresi di distal ampula Vateri.

Abdomen kembung sedikit terbatas di bagian atas dan kempes kembali setelah bayi

muntah. Mekonium dapat keluar normal.

Pemeriksaan pra-bedah

Pemeriksaan foto polos-abdomen bayi dalam posisi tegak akan terlihat gambaran

double bubble.

Bila pada foto hanya terlihat satu gelembung udara, mungkin sekali gelembung

duodenum terisi penuh cairan atau gambaran gelembung duodenum dan lambung

dalam proyeksi tumpang tindih. Foto ulang dengan sebelumnya dilakukan pengisapan

cairan dalam lambung dan duodenum atau dibuat foto dengan proyeksi lateral.

Terapi

Persiapan pra-bedah

Tindakan dekompresi dengan pemasangan sonde lambung dan dilakukan pengisapan

cairan dan udara. Tindakan ini untuk mencegah muntah dan aspirasi.

Tindakan koreksi cairan dan elektrolit serta asam basa. Koreksi hiponatremi dan

hipokalemi perlu mendapat perhatian khusus.

Pembedahan

Anastomosis duodeno-duodenostomi ujung ke ujung merupakan tindakan terpilih atau

anastomosis duodeno-yeyunostomi.

Catalan:

Diagnosis atresia duodenal sering terlambat ditegakkan, karena abdomen bayi tidak

kembung dan mekonium masih dapat keluar normal. Muntah hijau hampir selalu terjadi.

Perhatian : bayi muntah hijau harus dianggap terdapat obstruksi saluran cerna sampai

dapat dibuktikan tidak terdapat obstruksi.

3. STENOSIS DUODENUM

Manifestasi klinik stenosis duodenal bergantung pada kaliber lumen yang stenosis.

Dapat timbul langsung seperti atresi duodenal bila lumen stenosis sangat kecil.

Pada stenosis dengan kaliber lumen agak longgar, gejala dan tanda-tanda timbul

setelah bayi berumur beberapa bulan atau beberapa tahun. Penderita mengalami

gangguan makan atau minum. Sering disertai muntah dan infeksi saluran napas

berulang.

Diagnosis

Pemeriksaan fisik abdomen terlihat kontour/ peristaltik lambung atau usus di daerah

epigastrium.

Pemeriksaan radiologi

Foto polos abdomen dalam posisi tegak terlihat double bubble dengan terlihat

gelembung-gelembung udara kecil-kecil di bagian distal.

Pemeriksaan foto dengan kontras barium “arium meal”terlihat penyempitan di daerah

duodenum. Foto ini sebenarnya kurang penting untuk dilakukan, karena kelainan ini

sudah terlihat pada foto polos.

Foto barium enema dilakukan bila terdapat persangkaan malrotasi (lihat uraian

diagnosis diferensial).

Foto “arium meal” sebaiknya tidak dilakukan pada penderita yang dalam keadaan

muntah-muntah, lebih-lebih muntah hijau.

Diagnosis diferensial

Semua kelainan berupa gangguan pasase di daerah duodenum, seperti malrotasi,

membran atau pita yang melintang dan menekan duodenum.

Pada malrotasi, foto barium enema sekum terlihat di kuadran kanan atas di bawah

hepar.

Terapi

Reseksi bagian usus yang menyempit dan anastomosis ujung ke ujung.

Atau tindakan plastik dengan membuat sayatan memanjang di bagian usus yang

menyempit dan menutup kembali dengan jahitan melintang.

4. ATRESIA USUS HALUS

Atresia usus halus merupakan satu penyebab obstniksi pada neonatus. Angka kejadian

satu di antara 1500-2000 kelahiran.

Patofisiologi:

Telah dipercaya bahwa atresia usus halus disebabkan oleh oklusi pembuluh darah

mesenterium, misalnya akibat volvulus atau invaginasi sewaktu kehidupan intrauterin.

Bagian usus yang tidak mendapatkan aliran darah akan nekrosis. Karena keadaannya

steril maka bagian yang nekrosis ini tidak berkembang ke proses peritonitis tetapi

diabsorpsi dan selanjutnya terjadi atresi atau stenosis.

Teori ini telah dibuktikan dengan percobaan binatang dengan mengikat pembuluh

darah mesenterium dan menghasilkan atresi seperti terlihat pada manusia.

Diagnosis:

Riwayat hidramnion dalam kehamilan atau yang dijumpai dalam kelahiran harus

mengingatkan pada kemungkinan adanya atresia usus.

Gejala dan tanda-tanda bergantung pada letak atresi.

Atresi usus letak tinggi:

1. Muntah lebih cepat terjadi

2. Distensi abdomen lebih terbatas di bagian atas dan menghilang setelah bayi

muntah.

3. Pasase mekonium dapat normal karena mekonium sudah berada di dalam usus

bagian distal sebelum atresi terjadi.

Adanya pasase mekonium bukan indikasi tidak adanya atresi usus.

Atresi usus letak rendah: seperti atresi ileum terminal atau lebih rendah lagi:

1. Muntah hijau lebih lambat terjadi. Muntah hijau terjadi setelah abdomen

membuncit menjelang 24 jam setelah kelahiran.

2. Abdomen buncit tampak menyeluruh. Tetap buncit setelah bayi muntah

hijau/fekal.

3. Umumnya mekonium tidak keluar atau setelah dilakukan colok dubur. Mekonium

yang keluar sedikit, kering berbutir-butir dan berwarna hijau/abu-abu.

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen dengan posisi tegak membantu penegakan diagnosis.

a. Atresi duodenum

Terlihat dua gelembung udara dengan garis-garis permukaan udara cairan di

dalamnya.

Bila hanya terlihat satu gelembung mungkin bagian duodenum proksimal atresi

penuh dengan cairan.

Untuk memperlihatkan dua gelembung udara:

- cairan dikosongkan dengan pengisapan melalui sonde lambung.

- proyeksi foto lateral

- foto dengan posisi kepala di bagian bawah (upside-down).

b. Atresi yeyunum

Terlihat tiga atau beberapa gelembung udara dengan fluid levels di dalamnya

(batas udara-air).

c. Atresi ileum

Seluruh abdomen penuh dengan gelembung udara yang tersebar rata kecuali

sedikit di bagian bawah. Gambaran ini tidak karakteristik untuk atresi ileum,

kelainan lain dapat memberikan gambaran seperti ini, misalnya:

- penyakit Hirschsprung letaktinggi

- sindroma sumbatan mekonium

- atresi setinggi kolon

Foto Ba-enema:

Untuk membedakan, perlu pemeriksaan Ba-enema. Pada atresi ileum terlihat

mikrokolon.

Foto Ba-meal:

Tidak membantu diagnosis dan tidak perlu dilakukan karena membahayakan

terjadinya aspirasi.

Terapi:

Seperti terapi pada obstruksi usus umumnya:

Tindakan persiapan prabedah:

- hentikan pemberian cairan per oral

- pasang sonde lambung dan dilakukan pengisapan secara teratur untuk dekompresi

- membantu pernapasan, mencegah aspirasi

- cairan dan elektrolit untuk maintenance dan rehidrasi kalau ada dehidrasi.

- antibiotika profilaksis.

Pembedahan:

Pada dasarnya tindakan bertujuan menciptakan kontinuitas lumen usus. Bagian ujung

usus yang membesar direseksi dan dianastomosiskan dengan ujung usus bagian distal

dari ujung ke ujung.

ATRESI YEYUNAL

Penampilan klinik mirip atresia duodenal, lebih-lebih bila letak atresia di bagian

proksimal.

Muntah hijau terjadi dalam beberapa jam setelah kelahiran.

Pemeriksaan abdomen terlihat gambaran lambung dan usus terbatas di daerah

epigastrium.

Diagnosis

Foto polos abdomen dengan posisi tegak terlihat sedikitnya tiga gelembung udara. Satu

gelembung lambung, satu gelembung duodenum dan lainnya gelembung usus di bawah

ligamentum Treitz.

Terapi

1. Persiapan prabedah seperti pada atresia duodenal.

2. Pembedahan berupa anastomosis ujung ke ujung.

ATRESI ILEUM

Patofisiologi

Penampilan klinik mirip dengan penampilan klinik sumbatan saluran cerna bagian

bawah.

Menjelang umur 24 jam bayi muntah hijau dengan didahului kembung abdomen

secara menyeluruh. Artinya kembungnya tidak terbatas hanya di daerah epigastrium

seperti pada atresia duodenal.

Mekonium hampir selalu tidak keluar. Bila mekonium keluar spontan atau pun keluar

pada waktu colok dubur mekonium hanya sedikit, berbutir-butir, kering dan berwarna

terang atau hijau muda.

Mekonium tidak normal seperti digambarkan di atas khususnya pada atresia yang

terjadi pada kehamilan muda dan letak atresia di ileum bagian distal. Hal ini

disebabkan oleh mekonium yang terperangkap di distal atresia mengalami

penyerapan air di kolon.

Diagnosis

Foto polos abdomen dengan posisi tegak, ditemukan gambaran obstruksi saluran

cerna letak rendah. Gambaran gelembung udara tersebar merata di seluruh abdomen

dengan disertai gambaran garis-garis permukaan cairan udara.

Foto barium enema terlihat lumen kolon kecil atau lebih sering disebut sebagai

mikrokolon.

Diagnosis diferensial

Obstruksi usus letak rendah lainnya, sepetii atresia setinggi kolon, penyakit

Hirschsprung, sindrom sumbatan mekonium.

Pemeriksaan foto barium enema mutlak dikerjakan sepanjang tidak ada

kontraindikasi untuk kepastian diagnosis.

Terapi

1. Persiapan prabedah seperti atresia saluran cerna yang lain.

2. Tindakan bedah berupa anastomosis ujung ke ujung.