BAB I

PENDAHULUAN

Diperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan, dengan kata lain 1400 perempuan meninggal setiap harinya atau lebih kurang 500.000 perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan (Wibowo, Budiono and Rachimhadi, 2007).Salah satu penyebab morbiditas dan mortilitas ibu dan janin adalah preeklampsia (PE) yang menurut WHO angka kejadiannya berkisar antara 0,51%-38,4% (WHO, 2006).Preeklampsia merupakan kondisi khusus dalam kehamilan, ditandai dengan peningkatan tekanan darah (TD) dan proteinuria. Bisa berhubungan dengan dengan kejang (eklampsia) dan gagal organ ganda pada ibu, sementara komplikasi pada janin meliputi restriksi pertumbuhan dan abrupsio plasenta (Gibson, 2009).Preeklampsia merupakan suatu gangguan multisistem idiopatik yang spesifik pada kehamilan dan nifas. Pada keadaan khusus, preeklampsia juga didapati pada kelainan perkembangan plasenta, dimana digambarkan disuatu kehamilan hanya terdapat trofoblas namun tidak terdapat jaringan fetus (kehamilan mola komplit). Meskipun patofisiologi preeklampsia kurang dimengerti, jelas bahwa tanda perkembangan ini tampak pada awal kehamilan. (Chapman, 2006).BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI PREEKLAMPSIAPreeklampsia didefinisikan sebagai : kenaikan tekanan darah yang menetap minimal sistolik 140 mmHg, atau tekanan diastolik minimal 90 mmHg, yang muncul setelah 20 minggu kehamilan pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal, dengan proteinuria ( 300 mg protein dengan waktu pengumpulan 24 jam (Gambling, 2004).Preklampsia dianggap sebagai ringan bila tidak ada faktor yang menambah berat kondisinya. Faktor yang menambah berat kondisi ini dan menyebabkan preeklampsia dianggap sebagai berat adalah:a. Tekanan darah ( 160mmHg sistolik atau ( 110 mmHg diastolik pada 2 kali pengukuran dengan minimal 6 jam terpisah dalam kondisi pasien istirahat, diagnosis tidak boleh ditunda bila tekanan darah diastolik melebihi 100mmHgb. Proteinuria ( 5 gram dalam 24 jam (atau ( 3+ pada 2 sampel random dengan jeda pengukuran paling tidak 4 jam)c. Oligouria: urin output kurang dari 500 ml dalam 24 jamd. Gangguan serebral atau visual: sakit kepala, penglihatan kabur, atau penurunan kesadarane. Edema pulmonum atau sianosisf. Nyeri epigastrik atau nyeri abdomen kanan atas (yang disebabkan oleh penarikan kapsul Glisson pada edema hepar)g. Ruptur hepatik (sangat jarang)h. Gangguan fungsi liveri. Trombositopeniaj. Restriksi perkembangan fetus (Gambling, 2004).2.2. PATOGENESIS HIPERTENSI PADA PREEKLAMPSIAFetus mendapatkan 50% gen dari ayahnya, yang hal ini berarti bahwa alograft paternal berinteraksi dengan jaringan maternal membentuk trofoblas. Trofoblas kemudian bermigrasi ke desidua maternal setelah implantasi. Aliran intervilosa terbentuk pada usia kehamilan 12 minggu, yang pada wanita hamil normal akan terjadi invasi trofoblastik kedua pada umur kehamilan 14-16 minggu. Pada wanita dengan preeklampsia, ada kegagalan invasi trofoblastik kedua. Kegagalan ini mengakibatkan resistensi aliran darah yang tinggi dan aliran sirkulasi uretroplasenta yang rendah. Sehingga konsekuensi yang terjadi adalah iskemia plasenta dan hipoksia plasenta. Dari sinilah berbagai proses imunologik yang menyebabkan preeklampsia timbul (Morgan et al., 2002).2.3. PERUBAHAN SISTEM KARDIOVASKULARPeningkatan tekanan darah salah satunya dapat disebabkan oleh hiperaktivitas tonus sistem syaraf simpatis yang menyebabkan peningkatan tahanan vaskuler perifer. Peningkatan tekanan darah merupakan usaha untuk mengatasi kenaikan tahanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Hal ini didasarkan pada penelitian dengan menggunakan microneurografik untuk mengukur aktivitas syaraf simpatik posganglion. Hasilnya menunjukkan bahwa tekanan dan aktivitas simpatik lebih tinggi pada preeklampsia bila dibandingkan kontrol yaitu wanita hamil normal. Peningkatannya terukur tiga kali wanita hamil normal dan dua kali wanita dengan hipertensi (Gambling, 2004). Pada wanita preeklampsia terjadi penurunan volume darah. Menurut penelitian Mabie et al., 1989, yang mendukung ini adalah: terjadi penurunan volume plasma, sedangkan tekanan pengisian normal dipertahankan dengan redistribusi volume intravaskuler ke sirkulasi sentral. Jadi dapat dipahami bahwa tekanan vena sentral tetap normal walupun secara keseluruhan terjadi hipovolemia. Peneliti pada kasus ini mengemukakan pendapat bahwa pasien preeklampsia seolah olah mengalami venokonstriksi, yang berarti berada pada resiko terjadinya kongesti pulmo dan edema jika diberikan cairan secara eksesif.Penelitian Pouta et al., 1996, mendukung teori ini dengan menunjukkan bahwa bolus cairan intravena menghasilkan peningkatan tekanan vena sentral yang lebih besar pada wanita preeklampsia (Gambling, 2004).2.4. PERUBAHAN HEMODINAMIKPenelitian-penelitian terbaru menunjukkan hasil yang sangat berbeda dengan penelitian sebelumnya. Kebanyakan penelitian terbaru menunjukkan adanya peningkatan curah jantung sebelum onset terjadinya gejala dan bila dilakukan penelitian silang menunjukkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer bersamaan dengan munculnya sindrom klinik (Gambling, 2004).

Pada preeklamsi memperlihatkan tekanan pengisian ventrikel kiri yang normal, resistensi vaskuler sistemik yang tinggi dan fungsi ventrikel yang hiperdinamik (Cunningham et al, 2001).

Kesimpulan para ahli menyatakan bahwa penemuan perubahan hemodinamik pada preeklamsia sangat bervariasi dan kompleks. Perubahan hemodinamik mengikuti perjalanan penyakit, umur kehamilan dan respon terhadap terapi (Mabie et al., 1989).2.5. DEFISIENSI MINERAL DALAM DIET

Terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa terdapat hubungan antara asupan kalsium dengan kejadian preeklampsia. Apabila wanita hamil kekurangan asupan kalsium akan menyebabkan peningkatan hormon paratiroid (PTH). Peningkatan hormon paratiroid ini akan menyebabkan kalsium intraselular meningkat melalui peningkatan permeabilitas membran sel terhadap kalsium, aktivasi adenilsiklase dan peningkatan camp (cyclic adenosine monophosphatase), akibatnya kalsium dari mitokondria lepas ke dalam sitosol. Peningkatan kadar kalsium intraselular otot polos pembuluh darah akan menyebabkan mudah terangsang untuk vasikonstriksi yang akhirnya tekanan darah meningkat (Prasetyawan, 2002).

Mekanisme terjaidnya preeklampsia dihubungkan dengan peranan ion kalsium sitosol. Hipokalsemia yang terjadi pada cairan ekstrasel menyebabkan spolarisasi dari membran plasma preganglionik sel-sel sarah pembuluh darah. Pada saat terjadi aksi potensial, ion kalsium masuk ke dalam sitosol melewati mekanisme aksi potensial. Jumlah ion kalsium masuk ke dalam sitosol mencerminkan besarnya asetilkolin yang dilepaskannya. Masuknya kalsium ini menyebabkan vasokonstriksi. Bila hal ini terjadi makan menjadi hipertensi. Selain itu hipokalsemia juga menyebabkan masuknya kalsium ke dalam sitosol otot lurik. Hal ini akan menyebabkan terjadinya kontraksi otot lurik dan bila terjadi terus menerus akan timbul kejang atau eklampsia (Prasetyawan, 2002).

Hipotesis tersebut di atas dibuktikan dengan beberapa penelitian mengenai hubungan antara tambahan asupan kalsium selama kehamilan dengan kejadian preeklampsia. Hasil meta-analisis dari berbagai penelitian randomized control trial mengenai hubungan antara asupan kalsium dengan kejadian preeklampsia, menunjukkan bahwa dengan suplemen kalsium 1500 2000 mg selama kehamilan dapat mencegah terjadinya preeklampsia (OR 0,38 (95% CI, 0,22 0,65)). Dari meta-analisis disimpulkan bahwa secara statistik suplemen kalsium 1000 1500 mg dapat menurunkan tekanan darah sistolik sebesar 1,27 mmHg (CI 95% -2,25 - - 0,29 mmHg; p=0,01), sedang untuk diastolik 0,24 mmHg (CI 95% -0,92 - - 0,44 mmHg; p=0,49), akan tetapi penurunan tekanan darah tersebut secara klinis tidak bermakna. Namun sampai saat ini bekum jelas patofisiologi hubungan antara kadar kalsium dengan kejadian preeklampsia (Prasetyawan, 2002).2.6. METABOLISME KALSIUMKalsium memegang peranan penting dalam berbagai proses fungsi fisiologis di dalam tubuh, yaitu proses pembekuan darah, bersama dnegan natrium dan kalium mempertahankan potensial membran sel, transduksi sinyal antara reseptor hormon, eksitabilitas neuromuscular, integritas membran sel; reaksi-reaksi enzimatik, proses neurotransmisi, membentuk struktur tulang dan sebagai cadangan kalsium tubuh (Prasetyawan, 2002).

Kadar kalsium dalam plasma ditentukan oleh absorbsi kalsium pada saluran cerna, resorbsi kalsium pada tulang dan pengeluaran kalsium melalui tinja, urin, dan keringat. Pengaturan keseimbangan kalsium dipenagruhi terutama oleh hormon paratiroid, kalsitonin dan vitamin D (Prasetyawan, 2002).

Untuk mempertahankan kadar kalsium plasma dalam kadar yang tetap diperlukan interaksi beberapa proses, yaitu:

a. Absorbsi

Asupan kalsium yang berasal dari makanan akan diabsorbsi sebagian besar pada bagian proksimal usus halus. Apabila dlaam makanan mengandung 1000 mg kalsium (sesuai dengan kebutuhan sehari), 300 mg akan diabsorbsi oleh saluran cerna dan 700 mg sisanya tidak diabsorbsi yang selanjutnya akan diekskresi melalui feses.

Absorbsi akan meningkat pada masa pertumbuhan, ibu hamil dan menyusui. Absorbsi pada saluran cerna dipengaruhi oleh metabolit aktif vitamin D (1,25 D3) dan hormon paratiroid.

Sediaan obat yang mengandung besi dan kalsium dalam obat multivitamin justru menghambat absorbsi besi. Suatu cara yang sangat efektif dan tidak mahal untuk menghindari gangguan absorbsi besi adalah memisahkan ekdua sediaan tersebut.

b. Ekskresi

Ekskresi kalsium melalui urin rata-rata 100 400 mg/hari. Kalsium yang difiltrasi glomerulus sebagian besar diabsorbsi kembali pada bagian proksimal tubulus renalis, Loop Henle dan sedikit pada bagian distal tubulus renalis.

c. Keseimbangan pembentukan dan resorbsi tulang

d. Regulasi hormonal

Hormon paratiroid

Hormon paratiroid berfungsi untuk mempertahankan kadar kalsium dalam cairan ekstraselular dengan mekanisme umpan balik.

Vitamin D

Bentuk aktif vitamin D yang disebut dengan 1,25-dihidroksi-kolekalsiferol (1,25-(OH)2-D3) secara langsung mempengaruhi absorbsi kalsium di usus.Bersama dengan hormon paratiorid bekerja secara sinergis meningkatkan resorbsi kalsium dari tulang.

Kalsitonin.

Kalsitonin merupakan hormon polipeptida, yang mempunyai sifat yang berlawanan dengan hormon paratiroid, ayitu menyebabkan efek hipokalsemia. Sekresi kalsitonin berbanding lurus dengan kadar kalsium plasma. Peningkatan kadar kalsium plasma secara langsung dapat meningkatkan kadar kalsitonin (Prasetyawan, 2002).

Kalsium di dalam plasma terdapat dalam 3 bentuk, yaitu kalsium yang terionisasi (50%), kalsium yang terikat oleh protein (40%), dan kalsium yang berikatan dengan ion organic atau kompleks (10%) (Prasetyawan, 2002).

Kalsium yang terionisasi (Ca2+) merupakan bentuk aktif. Kalsium terikat yang terikat protein (albumin) merupakan sumber penting untuk penyediaan Ca2+ siap pakai. Sehingga kadar albumin dalam plasma mempengaruhi kadar kalsium total dalam plasma. Setiap penurunan 1 mg/dl albumin akan mengakibatkan penurunan kalsium total sebesar 0,8 mg/dl. Kalsium yang diperlukan untuk proses biologis adalah kalsium dalam bentuk ion bebas (Prasetyawan, 2002).

Nilai normal kadar kalsium adalah sebagai berikut: kalsium total 8,9 10,1 mg/dL (2,2 2,5 mmol/L); kalsium yang terikat protein 4,1 4,7 mg/dl (1,0 1,2 mmol/L); kalsium yang terionisasi 4,1 4,7 mg/dl (1,0 1,2 mmol/L); kalsium kompleks 0,7 0,8 mg/dL (0,18 0,2 mmol/L). Nilai untuk kalsium total dibawah 8,9 mg/dL (2,2 mmol/L) menunjukkan hipokalsemia dan nilai diatas 10,1 mg/dL (2,5 mmol/ L menunjukkan hiperkalsemia (Prasetyawan, 2002).

2.7. METABOLISME KALSIUM DALAM KEHAMILANPerkembangan janin membutuhkan keseimbangan kalsium ibu selama kehamilan khususnya pada akhir umur kehamilan. Kurnag lebih 200 mg/hari kalsium tersimpan dalam tulang janin pada trimester 3, dengan jumlah keseluruhan mencapai ( 30 gram. Dnegan demikian dibutuhkan penyesuaian metabolisme kalsium ibu selama kehamilan untuk mengadakan kompensasi terhadap kebutuhan kalsium oleh janin. National Institute of Health (1994), menetapkan asupan optimal kalsim perhari adalah sebagai berikut:

Tabel 1. Kebutuhan Asupan Optimal Kalsium Perhari.

UmurAsupan Optimal

Kalsium Perhari (mg)

Bayi

Lahir 6 bulan

6 bulan 1 tahun400

600

Anak-anak

1 5 tahun

6 10 tahun800

800 1200

Remaja

11 24 tahun1200 1500

Laki-laki

25 65 tahun

> 65 tahun1000

1500

Wanita

25 50 tahun

> 50 tahun (postmenopause)

dengan terapi estrogen

tanpa terapi estrogen

> 65 tahun

hamil & menyusui1000

1000

1500

1500

1200 - 1500

Referensi: NIH Concensus Conference. Optimal calcium intake. JAMA; 1994. 272: 1942 8.

Selama kehamilan kadar kalsium total dalam serum turun akibat dari kadar albumin yang tuurn selama kehamilan, akan tetapi kadar kalsium yang terionisasi tidak mengalami perubahan. Rerata kadar kalsium total darah pada wanita hamil akan menurun sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan yaitu: trimestr I 9,6 (0,26 mg/dL; dan pada trimester III 8,92 (0,32 mg/dL (Prasetyawan, 2002).

Dalam keadaan hamil secara fisiologs terjadi penurunan kadar kalsium total dalam serum, walaupun demikiran kadar kalsium yang terionisasi tidak mengalami perubahan. Guna memenuhi kebutuhan kalsium selama kehamilan maka tubuh mengadakan penyesuaian, yaitu dengan meningkatkan absorbsi kalsium di ussu. Peningkatan absorbsi kalsium disebabkan oleh karena terjadi peningkatan 1,25-dihidroksi vitamin D (1,25 D3) samapi 2 3 kali lipat dibanding wanita tidak hamil. Dengan meningkatnya (1,25 D3) meneybabkan absorbsi kalsium oleh usus meningkat sampai 0,8 1,5 gram perhari (Prasetyawan, 2002).

Dasar terjadinya peningkatan kadar 1,25 D3 dalam kehamilan belum diketahui. Diduga hormon paratiroid yang beekrja pada tubulus distal ginjal sebagai pencetus perubahan vitamin D yang belum aktif menjadi 1,25 D3. Keadaan ini sesuai dengan kadar hormon paratiroid yang menurun selama kehamilan. Turunnya kadar hormon paratiroid selama kehamilan mungkin merupakan kompensasi dari meningkatnya 1,25 D3 (Prasetyawan, 2002).2.8. PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan laboratorium awal pada wanita yang memiliki tekanan darah tinggi setelah 20 minggu kehamilan meliputi:a. Hemoglobin dan hematokritHemokonsentrasi mendukung diagnosis preeklampsia dan juga merupakan indikator beratnya penyakit. Tetapi harus diingat bahwa hemoglobin mungkin menurun pada hemolisisb. Hitung trombositTrombosit yang rendah menunjukkan preeklampsia yang beratc. Sekresi protein urinHipertensi yang berkaitan dengan preeklampsia dengan proteinuria harus dipertimbangkan sebagai preeklampsia, baik preeklamsia murni maupun superimposed. Serum kreatininBila disertai dengan oligouria maka berarti preeklampsia berate. Asam uratPeningkatan kadar asam urat pada preeklamsi, bisa diakibatkan karena berkurangnya sekresi asam urat dari ginjal

f. Serum transaminase

Melihat keterlibatan hepar yang berarti preeklampsia menjadi beratg. Ekskresi kalikrein urinKalikrein adalah suatu regulator penting tekana darah, berkurangnya ekskresi zat ini dapat mendahului terjadinya preeklamsi

h. Metabolisme KalsiumPada preeklamsi dapat terjadi hipokalsiuriai. LDH, hapusan darah, profil koagulasi, albuminHipoalbumin mengindikasikan adanya kebocoran endotelial yang masif. Pemeriksaan yang lain untuk mencari bukti terjadinya hemolisis (Gambling, 2004).

2.9. TARGET TERAPI HIPERTENSI PADA PREEKLAMPSIAPada wanita dengan preeklampsia dan fetus yang masih imatur, pengelolaannya termasuk memperlambat kejadian hipertensi tanpa membahayakan baik ibu maupun kesehatan janinnya. Pada akhirnya ditujukan untuk menunggu sampai fetus menjadi matur, memberi kesempatan pematangan servik dan meningkatkan probabilitas kelahiran pervaginam (Gambling, 2004).Penelitian dengan atau tanpa kontrol penggunaan obat hipertensi untuk menurunkan tekanan darah pada wanita dengan preeklampsia, bertujuan untuk memperlama gestasi dan meningkatkan keluaran perinatal. Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa antihipertensi meningkatkan keluaran perinatal ketika dibandingkan dengan perawatan di rumah sakit. Disisi lain, tidak ada penelitian bahwa antihipertensi bisa menutupi perkembangan penyakit (Morgan et al., 2002).

Bila tekanan darah tidak turun, dianjurkan dirawat dan pemberian obat antihipertensi. Obat antihipertensi yang dapat digunakan adalah metildopa atau nifedipin. Batas hipertensi yang diterapi adalah diastolik 105-110 mmHg atau MAP 125 mmHg. Tujuan dari terapi adalah untuk mempertahankan diastolik 90-105 mmHg atau MAP antara 105-125 mmHg (Gambling, 2004).DAFTAR PUSTAKA

Chapman. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran, EGC : Jakarta.

Gambling DR. 2004. Hypertensive Disorder. In : Obstetric Anesthesia, Principles and Practice, Ed Chesnut, DH., 3rd ed., Elsevier Mosby, USA, 794-835.Gibson P. 2009. Hypertension and Pregnancy. http://emedicine.medscape.com. Accessed on March 30th, 2015.

Mabie WC, Ratts TE, Sibai BM. 1989. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 161, 1443-8.Morgan GD, Mikhail MS, Murray MJ, Et al. 2002. Clinical Anesthesiology, 3rd ed., Lange Medical Book, Toronto.Prasetyawan. 2002. Perbandingan Kadar Kalsium Darah Pada Preeklampsia Berat dan Kehamilan Normotensi. Semarang: FK UNDIP.

Wibowo, Budiono, Rachimhadi T. (2007) Preeklampsia dan Eklampsia. Dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.PAGE 1