referat osteosarcoma

OSTEOSARCOMA

(Marawia., Abdul Mu’ti, Taufiqul Hidayat)

I. PENDAHULUAN

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma

ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise

tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya

berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan

neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi. Meskipun tumor ini

dahulu biasanya fatal, kemajuan dalam pengobatan telah secara dramatis

memperbaiki prognosis untuk neoplasma ini.1,3

Kasus osteosarcoma paling banyak terjad pada ianak remaja dan mereka

yang baru menginjak masa dewasa, tetapi dapat juga menyerang pasien penyakit

paget yang berusia lebih dari 50 tahun. Dalam klasifikasi sederhana, dapat dibagi

menjadi bentuk primer dan bentuk sekunder. Laki-laki lebih sering terkena

daripada perempuan.3,4,5

II. EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8

kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi

pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah

osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan periode maksimal

dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden osteosarkoma sekunder

yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan penyakit

paget.3,4,6

Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang

sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma

Marawia[Type text]

intraosseous low-grade, gnathic, dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi

pada usia dekade ketiga.Osteosarkoma konvensional muncul pada semua ras dan

etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada kaukasian.Osteosarkoma

konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap wanita.

Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada

pria. 2,5,6,7.

III. ANATOMI

Tulang terdiri dari sel-sel yang berada pada daerah intra-seluler. Tulang

berasal dari embryonic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis

menjadi tulang. Proses ini dilakukan oleh sel-sel yang disebut osteoblast. Proses

mengerasnya tulang akibat penimbunan garam kalsium.9

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas :9

1. Tulang panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia,fibula, ulna dan

humerus,dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan

garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan daerah yang sangat sering

ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan

daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan

atau kelainan perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan

kelainan pertumbuhan tulang.

2. Tulang pendek

Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.

3. Tulang pipih

Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang

pelvis.

Marawia[Type text]

HISTOLOGI

Berdasarkan histologinya, maka dikenal :9

Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone)

Tulang ini pertama tama terbentuk dari osifikasi endokondral pada

perkembangan embrional dan kemudian secara perlahan-lahan menjadi tulang

yang matur dan pada umur satu tahun tulang imatur tidak terlihat lagi. Tulang

imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral

yang lebih sedikit dibanding dengan tulang matur

Tulang matur (mature bone, lamellar bone)

Tulang kortikal

Tulang trabekuler

Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah

sel, jaringan kolagen, dan mukopolisakarida.Tulang matur ditandai dengan sistem

Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui

korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak

substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang matur.9

Marawia[Type text]

Gambar 1. Tulang panjang (humerus)

Dikutip dari kepustakaan 10

FAAL

FISIOLOGI

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai lima

fungsi utama, yaitu:9

1. Membentuk rangka badan

2. Sebagai pengumpil dan tempat melekat tot

3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat

dalam seperti otak, sumsum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.

4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam.

5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk

memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan trombosit.

Marawia[Type text]

Gambar 2. A. jaringan tulang kompakta, B. Osteon dalam diafisis pada tulang, C. Osteon, D. Osteosit dalam lacuna


Pertumbuhan tulang dibagi atas:9

1. Pertumbuhan memanjang tulang

Pertumbuhan interstisial tidak dapat terjadi di dalam tulang,Oleh karena itu

pertumbuhan interstisial terjadi melalui proses osifikasi endokondral pada

tulang rawan. Ada dua lokasi pertumbuhan tulang rawan pada tulang panjang,

yaitu:9

a. Tulang rawan artikuler

Pertumbuhan tulang panjang terjadi pada daerah tulang rawan artikuler

dan merupakan tempat satu-satunya bagi tulang untuk bertumbuh pada

daerah epifisis.Pada tulang pendek, pertumbuhan tulang dapat terjadi

pada seluruh daerah tulang.

b. Tulang rawan lempeng epifisis

Tulang rawan lempeng epifisis memberikan kemungkinan metafisis dan

diafisis untuk bertumbuh memanjang.Lempeng epifisis adalah tulang

rawan yang berbentuk diskus (piringan) yang terletak antara epifisis dan

metafisis.Lempeng epifisis merupakan bagian tulang yang bertanggung

jawab dalam perkembangan dan pertumbuhan memanjang pada tulang

matur. Terdapat beberapa tempat osifikasi dalam tubuh yaitu pusat

osifikasi primer,yang bertanggung jawab untuk pertumbuhan tulang-

tulang kecil seperti tulang lunatum, navikular, talus; pada tulang panjang

dikenal adanya osifikasi sekunder atau epifisis tekanan,misalnya caput

femur dan sendi lutut; dikenal pula adanya epifisis traksi atau apofisis

pada daerah trokanter mayor, trokanter minor, tuberkulum mayus humeri,

sehingga perkembangan dan pertumbuhan tulang pada tempat-tempat

tersebut dapat terjadi melalui tekanan atau tarikan yang sesuai dengan

hokum Wolff. Proses pertumbuhan ini terus-menerus pada manusia

selama hidupnya.

Perkembangan dan pertumbuhan sistem muskuloskeletal merupakan

suatu proses yang berkelanjutan dimana terjadi pembentukan, maturasi

serta perombakan dari jaringan mesenkim, pembentukan tulang rawan

kemudian terjadi perombakan kembali menjadi tulang.

Marawia[Type text]

Vaskularisasi lempeng epifisis berasal dari arteri metafisis dan arteri

epifisis.Epifisis dan lempeng epifisis mempunyai vaskularisasi yang

unik.Permukaan epifisis ditutupi oleh tulang rawan artikuler. Pembuluh

darah epifisis juga bertanggung jawab terhadap vaskularisasi sel-sel

lempeng epifisis sehingga bila terjadi iskemi pada epifisis maka akan

terjadi kerusakan lempeng epifisis yang menimbulkan gangguan dalam

pertumbuhan memanjang tulang. Pertumbuhan memanjang tulang berasal

dari lempeng epifisis dimana epifisis berkembang dalam tiga dimensi

dari zona tulang rawan sendi yang dalam.

Lempeng epifisis tersusun atas tiga lapisan, yaitu :

1) Zona pertumbuhan

Germinal

Proliferasi

Palisade

2) Zona transformasi tulang rawan

Hipertrofi

Kalsifikasi

Degenerasi

3) Zona osifikasi

Vascular entry

Osteogenesis

Marawia[Type text]

2. Pertumbuhan melebar tulang

Pertumbuhan melebar terjadi akibat pertumbuhan aposisi osteoblas pada

lapisan dalam periosteum dan merupakan suatu jenis osifikasi intramembran.

3. Remodelling tulang

Selama pertumbuhan memanjang tulang maka daerah metafisis mengalami

remodelling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi

batang tulang secara progresif.

IV. ETIOPATOGENESIS

Marawia[Type text]

Gambar 3.Photomicrograph dari lempeng epifisis


IV.1 Faktor Resiko

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat

berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1

a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat

sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya

meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling

sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari

tulang panjang.

b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah

paparan terhadap radiasi.

c. Predisposisi genetik: displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous

dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and

retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasiRBgene (germline

retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk

osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan

Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan

dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan tulang,

hypogonadism, dan katarak).

VI.2 Patogenesis

Salah satu perubahan genetik yang terjadi pada osteosarcoma adalah

hilangnya heterozigositas dari gen (RB) retinoblastoma. Produk dari gen ini

adalah protein yang bertindak untuk menekan pertumbuhan sel dengan DNA yang

rusak (supresor tumor). Hilangnya fungsi gen ini memungkinkan sel untuk

tumbuh tidak diatur, yang mengarah ke pembentukan kanker tertentu, termasuk

osteosarcoma. Kehadiran mutasi ini telah dikaitkan dengan tingkat kelangsungan

hidup menurun pada pasien dengan osteosarcoma.. Mutasi dari gen p53 yaitu

supresor tumor, juga terkait dengan osteosarcoma, dan beberapa inaktivasi

gabungan Rb dan p53 ditemukan dalam osteosarcoma.

Marawia[Type text]

Faktor pertumbuhan epidermal reseptor manusia (HER-2 atau ERB-2) merupakan

perubahan molekuler yang berhubungan dengan osteosarcoma.7

V. KLASIFIKASI

Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun 75%

dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional, yang

termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic. Sedangkan

sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan: 2,7

(1) karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang, osteosarkoma

postradiasi, atau osteosarkoma paget;

(2) karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic,

osteosarkoma small-cell, atau osteosarkoma epithelioid; dan

(3) lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal.

Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang

panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana

pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada

metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis

ke diafisis atau epifisis.1 Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan

predileksi yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi

intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget

yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.2,5,7,8

Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya

tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang

untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking

memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran

ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada

semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen

utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau

rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstrakompartemen),

dan adanya metastase.1,8

Marawia[Type text]

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika

osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi

IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua

yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan

metastase (metastatic osteosarkoma).8

VI. MANIFESTASI KLINIS

Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum

pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri

pada saat aktifitas dan massa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat

trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur

patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang

lebih sering terjadi fraktur patologis.2,6,7

Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat

pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi.

Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran

Marawia[Type text]


http://usebrains.files.wordpress.com/2008/10/clip-image020.jpg

tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya

menandakan keterlibatan paru yang luas.1,5

Gambar 4: Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama

tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan

hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit. Penurunan range

of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada pemeriksaan

fisik.Lymphadenopathy merupakan hal yang sangat jarang terjadi.1

VII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan

dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ

sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah

kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic

dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan

peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar

untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang

Marawia[Type text]


http://usebrains.files.wordpress.com/2008/10/clip-image012.gif


mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan

dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.1

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:1

LDH

ALP (kepentingan prognostik)

Hitung darah lengkap

Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase

(ALT), bilirubin, dan albumin.

Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium,

phosphorus.

Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

VIII. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk

menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak

sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal

dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru.

Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada

tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan

bone scan.6,7

1.X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi

tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan

lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan

menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.11,12

Marawia[Type text]

Gambar 5: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan

difus, mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. Perubahan periosteal berupa Codman

triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).


Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau

kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi,

tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor.

Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak.

Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi.

Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna

dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat

ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat

muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi

sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif.2,5,6,11,13

Marawia[Type text]



Gambar 6: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

Gambar 7: gambaran sklerotik dan litik pada

proximal humerus kanan


2. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos

membingungkan, terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya

Marawia[Type text]




pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada

pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-

sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan

penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat

memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada

gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal

pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk

evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat

berguna untuk menentukan metastasis pada paru.6

CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada

osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan

bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst

dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran

nodular disekitar ruang kistik.7

3. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari

tumor karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan

jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk

menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan

manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian

hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal

yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan

bagian dari kompartemen.6,7

Marawia[Type text]

Gambar 8: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan

adanya massa jaringan lunak.


4.Bone Scintigraphy

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari

radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene

diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan

penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi,

namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma

menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat

sensitif namun tidak spesifik. 6,7

Marawia[Type text]



Gambar 9: Bone Scan yang membandingkan bagian bahu dengan oseosarcoma dan yang

sehat

IX. DIAGNOSIS BANDING

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering

sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan

pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut antara lain:6,15

1. Ewing’s sarcoma

2. Osteomyelitis

3. Osteoblastoma

4. Giant cell tumor

Marawia[Type text]


X. PENATALAKSANAAN

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat

dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi

merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang

radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen

rutin.2,14

a) Kemoterapi

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma

ditangani secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi).

Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80%

pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru.

Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien

mempunyai mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant

kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma.1

Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,

terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah

melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure)

dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi

metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada

metastase tersebut.14,15

Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang

disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan

kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan

adjuvant chemotherapy.2,4,15

Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor

primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan

pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan

membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan

Marawia[Type text]

sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi

postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah

operasi.14,15

b) Pembedahan

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai

batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani

pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari

pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus

dievaluasi dari pasien secara individual. Batas radikal, didefinisikan sebagai

pengangkatan seluruh kompartemen yang terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya

tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih

baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant, dengan

tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan

dengan hanya radikal amputasi.1

Fraktur patologis, dengan kontaminasi semua kompartemen dapat

mengeksklusikan penggunaan terapi pembedahan limb salvage, namun jika dapat

dilakukan pembedahan dengan reseksi batas bebas tumor maka pembedahan limb

salvage dapat dilakukan. Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan

pilihan terapi, namun lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas

dapat ditangani dengan pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan

amputasi. 1,8,15

XI. PROGNOSIS

Marawia[Type text]

Faktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari

tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai

setelah kemoterapi.8

a) Lokasi tumor

Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor

yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih

distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi

lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko

yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada

pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival

sebesar 20% – 47%.8

b) Ukuran tumor

Tumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk

dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran

paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-

sectional.1,8

c) Metastase

Pasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih

baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai

metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering

lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi

metastase, jumlah metastase, dan resectability dari metasstase. Pasien yang

menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah

kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara

keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien

dengan metastase saat diagnosis.8

Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner

yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun

Marawia[Type text]

bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat

nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien

dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa

yang lebih buruk.8

d) Reseksi tumor

Kemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa

karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap

dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan. 8

e) Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapi

Kebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari

kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada

pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan

90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang

lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini

mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan

pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila

dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.1,8

Marawia[Type text]

referat osteosarcoma

Documents