REFERAT

EXERCISE FOR HEART FAILURE

Disusun oleh:

Bernadetta Christy

082011101009

Dokter Pembimbing:

dr. Dandy Hari Hartono Sp.JP FIHA

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

2013

BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Jantung merupakan sebuah organ dalam tubuh manusia yang termasuk

dalam sistem sirkulasi. jantung bertindak sebagai pompa sentral yang memompa

darah untuk menghantarkan bahan-bahan metabolisme yang diperlukan ke

seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa-sisa metabolisme untuk dikeluarkan

dari tubuh.

Penyakit jantung merupakan penyakit yang mematikan. Di seluruh

dunia, jumlah penderita penyakit ini terus bertambah. Penyakit ini tidak lepas dari

g a y a hid u p y ang kurang sehat yang banyak dilakukan seiring dengan berubahnya

pola hidup. Penyakit jantung akhirnya bisa menuju ke tahap yang lebih serius

yaitu terjadinya gagal jantung.

Meskipun berbagai pendekatan terapi gagal jantung meliputi terapi

farmakologis, prosedur intervensi dan pembedahan telah banyak ditawarkan,

Kematian penderita gagal jantung masih sangat tinggi apabila penyebabnya tidak

teratasi. Selain itu ditemukan banyak fakta penyebab kematian pasien dengan

gagal jantung adalah minimnya melakukan olahraga fisik karena kurangnya

informasi yang didapat.

Dalam beberapa jurnal dijelaskan bahwa olahraga yang teratur aman

dan efektif untuk pasien dengan gagal jantung (1); menurunkan insidensi

kejadian kerusakan reversibel dari miokard (2); meningkatkan kualitas hidup

(3); menurunkan angka mortalitas (4).

Dalam referat ini akan dibahas mengenai olahraga bagi penderita

penyakit gagal jantung sesuai dengan grading gagal jantung yang diderita.

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Gagal Jantung

Gagal jantung adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala),

ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas yang

disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Pada gagal jantung terjadi

keadaan yang mana jantung tidak dapat menghantarkan curah jantung yang cukup

untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.

2.2 Patofisiologi Gagal Jantung

Terdapat tiga kondisi yang mendasari terjadinya gagal jantung, yaitu :

1) Gangguan mekanik ; beberapa faktor yang mungkin bisa terjadi secara

tunggal atau bersamaan yaitu :

a. Beban volume

b. Tamponade jantung atau konstriski perikard,

c. Obstruksi pengisian ventrikel

d. Aneurisma ventrikel

e. Disinergi ventrikel

f. Restriksi endokardial atu miokardial

2) Abnormalitas otot jantung

a. Primer : kardiomiopati, miokarditis metabolik (DM, gagal ginjal kronik,

anemia) toksin atau sitostatika.

b. Sekunder: Iskemia, penyakit sistemik, penyakit infiltratif, korpulmonal

3) Gangguan irama jantung atau gangguan konduksi

2.3 Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Gagal Jantung menurut New York Heart Association (NYHA)grade gejalaNYHA kelas I penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan

fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung

seperti cepat lelah, sesak nafas atau berdebar-debar, apabila

mereka melakukan kegiatan biasa

NYHA kelas II penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik.

Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi

kegiatan fisik yang biasa menimbulkan gejala-gejala

insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak

nafas atau nyeri dada.

NYHA kelas III penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam

kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu

istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan

biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung

seperti yang tersebut di atas.

NYHA kelas IV penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun

tanpa menimbulkan keluhan. Waktu istirahat juga dapat

menimbulkan gejala-gejala insufisiensi

jantung,yangbertambah apabila mereka melakukan

kegiatan fisik meskipun sangat ringan.

2.4 Olahraga Pasien Gagal Jantung

2.4.1 Prevalensi

Gagal jantung adalah sindroma klinis di mana terjadi kegagalan pada

jantung untuk memompa darah. Dalam mendiagnosis gagal jantung membutuhkan

beberapa kombinasi yang spesifik dari gejala yang muncul berkaitan dengan

fungsi ventrikel yang abnormal. Studi yang dilakukan di Australia disebutkan

bahwa 2,5 % gagal jantung terjadi pada usia 55-64 tahun dan 8,2 % pada usia ≥75

tahun. Diperkirakan tiap tahunnya menghabiskan dana 1, 4 juta dolar yang

dianggarkan bagi penderita gagal jantung.

Prognosis untuk pasien dengan gagal jantung menunjukkan ke arah

buruk dengan minimalnya pengobatan yang diperoleh. Penyebab yang tersering

adalah hipertensi dan penyakit koroner di mana menyebabkan peningkatan

tekanan darah, disfungsi miokard dan disfungsi dan remodeling ventrikel.

2.4.2 Peranan Olahraga pada Pasien Gagal Jantung

Latihan fisik adalah faktor risiko tinggi untuk penyakit jantung. Tetapi

beberapa studi telah membuktikan adanya hubungan timbal balik antara olahraga

dengan kematian. Latihan fisik yang dijalani yang dimulai dari tahap ringan dan

teratur dapat meningkatkan status kesehatan , kapasitas fungsional dan kualitas

hidup serta mengurangi terjadinya angka kesakitan dan kematian. Pada beberapa

studi dijelaskan dengan latihan fisik seperti aerobik dapat meningkatkan kapasitas

fungsional dan ambilan oksigen pada pasien gagal jantung.

Gagal jantung sendiri dikaitkan dengan ketidakmampuan adaptasi pada

struktur dan fungsi otot. Di mana berdasarkan studi diungkapkan bahwa latihan

dengan beban ringan adalah efektif untuk meningkatkan massa dan kekuatan otot

serta kesehatan. Latihan dengan beban ringan untuk pasien gagal jantung dapat

membantu meningkatkan toleransi latihan dan meningkatkan fungsi otot jantung

dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

2.4.4 Jenis Olahraga Pasien Gagal Jantung

Tipe Olahraga Kelas Frekuensi Intensitas Durasi

Aerobik (jalan

cepat/ berlari,

bersepeda,

berenang)

NYHA I-II 4-7 hari/

minggu

Intensitas latihan

harus dibawah

ambang iskemik

miokard jika

memungkinkan

RPE 11-14 atau

40%-75% dari

puncak HR yang

ditentukan dengan

batasan gejala yang

muncul saat latihan

dilakukan atau 40%-

70% dari VO2

Intensita yang lebih

tinggi (smp 80%

VO2

puncak)dilakukan di

rumah sakit atatu

pusat pelatihan

yang memiliki

peralatan dan

Memulai 10-15 menit pada

target latihan yang

ditingkatkan secara bertahap

berdasarkan kemajuan

kondisi pasien dan waktu

toleransi sampai 45 menit-60

menit.

Interval latihan yang bisa

ditoleransi oleh pasien gagal

jantung

Tahap awal 1:1 latihan

/istirahat, peningkatan 2: 1

latihan / istirahat

NYHA III-

IV

4-7

hari/minggu

personil yang dapat

mengatasi

kemungkinan

terburuk dengan

cardiac life support

RPE ≤ 13 atatu 40-

65% dari HR puncak

dimana ditentukan

dengan batasan

gejala yang muncul

saat latihan

dilakukan atau 40%-

60% dari VO2

Latihan

perlawanan.Latihan

beban.latihan berat

badan

NYHA I-II 2-3

hari/minggu

RPE 11-15

Pengulangan 6-15

per set

Memulai 1 set pada

awal latihan lalu

ditingkatkan sampai

3 set

Memulai pada 20 menit

pertama pada intensitas target

kemudian ditingkatkan

perlahan berdasarkan

kemajuan keadaan pasien dan

toleransi sampai 45-60 menit

NYHA III-

IV

2 hari/ minggu RPE 10-13

Pengulangan 4-10

per set memulai

dengan 1 set pada

awal lalu

ditingkatkan

menjadi 2 set

Fleksibilitas NYHA I-

IV

2-3

hari/minggu

Peregangan pada

otot mayor

mempengaruhi

pinggang, lutut,

tulang belakang,

dada dan pundak

5-10 menit

AEROBIK

Bentuk Latihan

Patologi dan olahraga toleransi pasien dengan CHF memungkinkan hanya

beberapa kegiatan yang dipilih untuk dilakukan. Pelatihan ergometer siklus

memungkinkan berolahraga pada beban kerja yang sangat rendah, kemampuan

reproduksi yang tepat dari beban kerja yang ditentukan dan / atau ditoleransi, dan

pemantauan terus menerus dari denyut jantung, irama, dan tekanan darah. Selain

itu, ergometer siklus telah terbukti menjadi ideal untuk menerapkan metode

latihan interval. Fakta-fakta ini menunjukkan bahwa siklus pelatihan ergometer

mungkin tipe yang paling menguntungkan dari latihan aerobik untuk CHF pasien

pada umumnya dan khususnya untuk pasien dengan intoleransi parah exercise,

riwayat gangguan irama serius, sering perlu dilakukan perubahan diuretik, serta

mereka dengan obesitas, ortopedi, neurologi, dan / atau keterbatasan terkait usia

untuk jenis latihan lainnya.

Bersepeda di luar ruangan. Sebuah transferensi yang tepat dari beban

kerja ditoleransi dari pelatihan ergometer siklus dengan bersepeda di luar ruangan

tidak mungkin karena faktor lingkungan dapat mempengaruhi stres

kardiovaskular (misalnya, angin kencang, lereng). Bahkan bersepeda di luar

ruangan di jalan mulus dan pada sangat lambat kecepatan (12 km /jam)

membutuhkan hampir 1000 mL • min V ˙ O2,sampai sekitar 50 - 60 W (2). Hal

ini menunjukkan bahwa bersepeda bahkan outdoor dengan faktor stres lingkungan

yang minimal dapat direkomendasikan hanya untuk sebagian kecil pasien HF

(maximal pada New York Heart Association kelas II).

Berjalan dan jogging. Berjalan dan jogging yang memiliki karakteristik

berupa didominasi oleh kerja otot isotonik. Normalnya yang diberikan V O2,

baik berjalan dan joging menghasilkan peningkatan yang relatif kecil pada

tekanan darah arteri rata-rata dan afterload ventrikel kiri. Jogging dengan

kecepatan 80 m/mnt adalah batas bawah kecepatan yang memungkinkan gerakan

nyaman. Karena pada kecepatan ini membutuhkan konsumsi oksigen sekitar 20

ml/ kgBB/ min VO2 atau toleransi latihan sesuai. Jika > 80 m/mnt, jogging ini

tidak dianjurkan bagi pasien HF.

Berenang. Pencelupan posisi kepala head-up membuat pergeseran pusat

vena perifer darah sekitar 700 ml darah . Pada orang sehat, posisi head-up dalam

posisi telentang mengakibatkan peningkatan volume jantung sekitar 120 -180 mL,

diukur dengan x-ray dada. Perendaman dada yang dalam mengakibatkan

pembesaran jantung akut, yang berhubungan dengan volume jantung sama diukur

selama posisi terlentang keluar dari air . Hal ini menunjukkan volume yang

ditandai hidrostatik diinduksi pemuatan ventrikel kiri. Selama perendaman badan

dalam posisi terlentang, pasien dengan infark miokard menunjukkan tekanan

kapiler pulmoner rata-rata dari 21 mm Hg pada saat istirahat di mana keluar dari

tekanan normal yaitu 9 mm Hg . Berenang secara perlahan (20 -25 m/mnt)

menghasilkan peningkatan denyut jantung, laktat darah, dan plasma katekolamin

mirip dengan yang diukur selama siklus ergometri pada beban kerja dari 100 -150

W (26). Karena temuan ini, pasien HF dengan disfungsi sistolik dan diastolik

harusmenahandiridariberenang.

Durasi dan Frekuensi

Intensitas dan durasi latihan saling terkait erat, dan frekuensi

berhubungan dengan keduanya. Telah ada variabilitas yang luas mengenai durasi

dan frekuensi latihan mulai dari 10 menit sampai 60 menit per sesi dan dilakukan

antara 3 sampai 7 kali per minggu. Durasi dan frekuensi untuk latihan individual

tergantung pada status klinis dan fungsi dasar mereka. Bagi mereka dengan

gangguan yang sangat parah toleransi latihan, hanya 3-5 menit latihan, sebaiknya

diterapkan dengan metode Interval dimungkinkan dan, jika dapat ditoleransi,

dilakukan beberapa kali setiap hari. Pelatihan kemudian ditingkatkan secara

bertahap dalam durasi dan intensitas mutlak sesuai dengan adatasi pasien

terhadap latihan yang dilakukan. Menurut prinsip-prinsip umum resep latihan,

pasien CHF dengan kapasitas fungsional, <3 METs dapat memperoleh manfaat

dari beberapa sesi latihan pendek harian 5-10 menit . Bagi mereka dengan

kapasitas fungsional 3-5, satu sampai dua sesi per hari masing-masing 15 menit.

Pada pasien dengan kapasitas fungsional >5 METs, tiga sampai lima sesi per

minggu selama 20 -30 menit.

Tingkat Kemajuan Latihan

Dalam hal dinamika adaptasi latihan, perbaikan awal telah terdeteksi

dalam 4 minggu, dan waktu maksimum yang diperlukan untuk mencapai puncak

dalam variabel respon fisik dan kardiopulmonar adalah 16 dan 26 minggu. Pada

minggu pertama latihan, pasien dengan klinis stabil dengan kapasitas latihan yang

sangat rendah menunjukkan lebih cepat dan lebih mudah beradaptasi lebih

dibandingkan pasien dengan toleransi latihan awal yang lebih tinggi . Menurut

pengamatan yang dilakukan, tingkat pengembangan pelatihan harus dirancang

secara individual. Tiga tahap perkembangan telah diamati: tahap

awal,perbaikan,dan tahap pemeliharaan.

a) Tahap awal:

intensitas harus dijaga pada tingkat yang rendah

(Misalnya, 40% -50 puncak VO2) sampai durasi latihan 10 -15 menit dicapai.

Durasi latihan dan frekuensi pelatihan disesuaikan dengan gejala dan status klinis.

b) Selama tahap perbaikan

meningkatkan intensitas (50% ,60% ,70% ,80% puncak V O2) adalah tujuan

utama. Perpanjangan sesi 15-20 menit (jika ditoleransi hingga 30 menit) adalah

tujuan sekunder. Atas dasar pengujian latihan berulang, penyesuain intensitas

pelatihan dianjurkan ketika pasien mampu melakukan intensitas latihan yang

diberikan pada RPE menurun (dan / atau denyut jantung) dibandingkan dengan

baseline. Secara umum, perkembangan latihan harus diikuti dalam urutan ini:

durasi kemudian frekuensi kemudian intensitas.

c) Tahap pemeliharaan

Dalam program latihan biasanya dimulai setelah 6 bulan pertama pelatihan.

Melanjutkan pelatihan yang disesuaikan secara individual memungkinkan klinis

pasien stabil untuk mempertahankan kapasitas latihan dan / atau memperlambat

atau menunda pengecilan otot dan hilangnya kapasitas aerobik khas untuk gagal

jantung progresif. Pengaruh program pelatihan 3 minggu hilang setelah hanya 3

minggu dari pembatasan kegiatan , menunjukkan perlunya menerapkan latihan

jangka panjang ke dalam manajemen terapi CHF.

.

Warm up dan Cool down

Keuntungan pemanasan adalah meningkatkan metabolisme dan denyut

jantung yang mengakibatkan oksigen meningkat dan pasokan bahan bakar ke

jaringan. Selain itu, kecepatan dalam konduksi saraf dan kecepatan kontraksi otot

bertujuan mempersiapkan pasien secara fisik dan mental untuk latihan. Sebagian

besar pasien, HF berasal dari penyakit arteri koroner, tapi dokumentasi iskemia

miokard sulit karena obat diambil, seperti digitalis, atau perubahan

elektrokardiografi seperti blok cabang berkas. Oleh karena itu, sangat penting

untuk memulai exercise dengan lambat, fase pemanasan berkepanjangan untuk

menghindari iskemia miokard oleh mekanisme yang mungkin seperti pembukaan

kolateral, pencegahan spasme pembuluh darah, atau redistribusi darah ke suatu

daerah di risiko. Prosedur pemanasan biasanya melibatkan olahraga dengan

intensitas rendah intermiten atau kontinu aerobik, peregangan, dan senam. Oleh

karena itu, dalam program latihan gabungan (latihan aerobik, senam, pelatihan

resistensi) pemanasan harus dicapai pada intensitas rendah tingkat, hingga 10

menit. Dalam sesi latihan tunggal, misalnya, siklus pelatihan ergometer 20 mnt,

spesifik pemanasan juga dapat dicapai selama 5 menit pertama dari bersepeda. Ini

pemanasan yang spesifik sangat diperlukan untuk pelatihan dalam perbaikan dan

tahap pemeliharaan.

Pada fase pendinginan. Penurunan lambat dan progresif dapat membantu

untuk menghindari respon ortostatik karena adanya sirkulasi perifer melebar

exercise dan obat yang menginduksi dan untuk menghilangkan produk limbah

seperti asam laktat dari otot. Latihan peregangan statis mengurangi risiko

kekakuan dan pemendekan tiba-tiba sistem muskular.

 

2.4.5 Pertimbangan Khusus dan Kontraindikasi untuk Latihan Fisik

Pasien dengan CHF umumnya diresepkan berbagai obat untuk

mengurangi beban miokard dan progresivitas penyakit. Secara umum, angiotensin

converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, digoxin, diuretik dan

nitrat cenderung meningkatkan toleransi terhadap latihan fisik pada pasien CHF,

sementara calsium chanel blocker, statin, antiaritmia dan antitrombogenik

memiliki sedikit effect. Sedangkan beta-adrenergik inhibitor memiliki dampak

yang luar biasa menguntungkan pada kematian dan kapasitas fungsional pada

pasien CHF. Sementara beta blocker wajib dalam pengelolaan CHF, mereka

menumpulkan respon denyut jantung untuk berolahraga, dan detak jantung itu

tidak boleh digunakan sebagai penentu utama intensitas latihan fisik pada pasien.

Toleransi Latihan fisik untuk pasien gagal jantung dapat dipengaruhi oleh

kenaikan atau penurunan titrasi beberapa obat dan resep latihan mungkin perlu

dimodifikasi ketika obat yang diubah.

Pasien gagal jantung menunjukkan kegagalan respon termoregulasi pada

paparan panas. Beberapa obat seperti beta blocker, agen anti-adrenergik dan

diuretik mungkin mengganggu kemampuan untuk mengatur suhu tubuh selama

exercise. Akibatnya, pasien dan pengawas harus menyadari tanda-tanda penyakit

panas dan mengurangi dosis latihan selama periode panas tinggi dan / atau

kelembaban. Pasien juga harus didorong untuk memastikan hidrasi yang tepat dan

pakain untuk membantu pendinginan dengan penguapan, dan berolahraga di

dalam ruangan dianjurkan bila suhu lingkungan luar dapat menyebabkan tuntutan

termoregulasi tinggi pada pasien.

Persiapan yang penting adalah penilaian berikut performa sebelum sesi

latihan, dan sebelum pasien meninggalkan pusat latihan: (a) tekanan darah: untuk

skrining hipotensi atau hipertensi. Jika beristirahat tekanan darah sistolik >180

mmHg atau beristirahat tekanan darah diastolik> 110 mmHg, sesi latihan tidak

harus dimulai. Lebih umum, pasien CHF memiliki tekanan darah rendah, sering

dikaitkan dengan hipotensi ortostatik dan dapat menunjukkan pasca latihan jatuh

pada tekanan darah karena meningkatnya kembali aktivitas vagal. Hal ini juga

sering disertai dengan gejala seperti pusing, dan tekanan darah harus dimonitor

(b) Nadi : jika takikardi (>100x/mnt) dan terjadi saat istirahat maka sesi latihan

tidak harus dimulai. (c) masa tubuh : peningkatan lebih dari

1-2 kg dalam beberapa hari sebelumnya mungkin menunjukkan retensi cairan

yang dapat menyebabkan edema paru akut. Selain itu, disarankan agar latihan

fisik pasien harus menanyakan kondisi klien apakah mengalami kejadian baru

nyeri dada (angina), memburuknya ortopnea atau latihan yang dijalani

menyebabkan dyspnea, atau perubahan fisik (sakit atau demam) atau mental yang

(depresi, kecemasan sejak latihan mereka sebelumnya . Bila memungkinkan, EKG

harus digunakan, terutama di sesi awal, untuk memantau takiaritmia dan

bradiaritmia dan miokard ischaemia.

Pulse oximetry berguna dalam sesi awal untuk memantau desaturasi

oksigen hemoglobin selama latihan. Bila memungkinkan, tekanan darah harus

dipantau secara periodik selama atau sangat segera setelah latihan aerobik dan

kekuatan, dan setidaknya 10 menit selama pemulihan sebelum klien

meninggalkan fasilitas latihan.

Tabel 2

Kontraindikasi absolut dan Relatif untuk Latihan Fisik pada Pasien dengan Gagal Jantung

Kontraindikasi Absolut

1.Memburuknya toleransi latihan secara progresif atau dispnea pada saat istirahat

atau saat aktivitas selama 3-5 hari sebelumnya

2. Iskemia yang signifikan pada intensitas latihan rendah (<2 METS)

3. diabetes yang tidak terkontrol

4. Penyakit sistemik akut atau demam

5. Emboli

6. tromboflebitis

7. Perikarditis aktif atau miokarditis

8. Stenosis aorta berat

9. Penyakit jantung katup regurgitasi membutuhkan pembedahan

10. Infark miokard dalam waktu 3 minggu sebelumnya

11. New onset fibrilasi atrium

12. Denyut jantung istirahat > 120 bpm

Kontraindikasi Relatif1. ≥ 2 kg dalam peningkatan massa tubuh selama 1-3 hari sebelumnya

2. Terus menerus atau intermiten terapi dobutamin

3. Penurunan tekanan darah sistolik dengan olahraga

4. New York Heart Association Fungsional Kelas IV

5. Aritmia ventrikel yang kompleks pada saat istirahat atau muncul dengan tenaga

6. denyut jantung istirahat posisi supine ≥ 100 bpm

7. Komorbiditas yang ada sebelumnya

8. Stenosis aorta tipe sedang

9. BP> 180/110 mmHg (dievaluasi berdasarkan kasus per kasus)

DAFTAR PUSTAKA

Departement of Kinesiology and Health Studies, Southeastern Lousiana

University,Hammond. 2007. Cardiopulmonary Physical Therapy

Journal: Exercise Training for the Patient with Heart Failure : Is Your

Patient Ready? : LA.

The European Society of Cardiology. 2000. European Heart Journal :

Recommendation for Exercise Training in Chronic Heart Failure

Patient. Italy.

Elsevier. 2010. Journal of Science and Medicine in Sport 13: Exercise and Sport

Science Australia Potition Statement on Exercise training and Chronic

Heart Failure. Australia.

Meyer, Katharina. 2000. Exercise Training in Heart Failure : recomendation

based on current research. University Clinic : Bern.