BAB I

PENDAHULUAN

Berdasarkan the National Center for Health Statistics definisi kematian

janin adalah kematian sebelum kelahiran komplit atau ekstraksi dari ibu. Tanda

kematian janin saat lahir, antara lain bayi tidak bergerak atau menunjukan tanda-

tanda kehidupan lainnya seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat atau gerakan

otot volunteer.

Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan

bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per

1000 kelahiran. Hal ini tergantung dari kualitas pelayanan kesehatan tiap Negara.

Untuk mendiagnosa suatu kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death

(IUFD) dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik (denyut jantung

janin, gerakan janin), dan pemeriksaan penunjang (USG, HCG). Penyeb

terbanyak terjadinya IUFD disebabkan oleh janin yang di kandung oleh ibu yaitu

sekitar 20-40%.

Bila terjadi kematian janin dalam rahim maka pilihan perawatannya adalah

menunggu terjadinya persalinan spontan atau dilakukan tindakan induksi

persalinan. Sekitar 90% perempuan akan melahirkan spontan pada minggu ketiga

setelah janin meninggal dalam kandungan.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi IUFD

Kematian janin atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD) yaitu kematian yang

terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua1.

Gb. IUFD

2.2 Insidensi IUFD

Di Negara berkembang, angka lahir mati ini telah menurun dari 15-16 per

1000 kelahiran total pada tahun 1960-an menjadi 7-8 per 1000 kelahiran pada

tahun 19903.

Dari data the National Vital Statistics Report tahun 2005 menunjukkan

bahwa rata-rata jumlah kematian janin dalam kandungan terjadi sekitar 6.2 per

1000 kelahiran6.

 Tabel Insiden terjadinya kematian janin berdasarkan usia kehamilan5

Gestation (weeks) Mean incidence fetal death (%)5-7 17.58-11 50.612-15 47.016-19 32.820-27 10.7

Total 5-27 33.0

2.3 Etiologi IUFD

2

Kematian janin dapat disebabkan oleh banyak hal dan dikelompokkkan

menjadi penyebab janin, penyebab plasenta, penyebab Ibu, tidak diketahui

penyebabnya .

a. Penyebab Janin :

25-40 % karena kelainan kromosom, cacat lahir non-kromosom, hidrops

non imun, dan infeksi (virus, bakteri dan protozoa).

b. Penyebab plasenta :

25-35% karena solusio, perdarahan janin ke Ibu, cedera tali pusat,

insufisisnsi plasenta, asfiksia intrapartum, plasenta previa, transfusi

antarkembar, dan korioamnionitis.

c. Penyebab Ibu :

5-10% karena, antibodi fosfolipid, diabetes, penyakit hipertensi, trauma,

persalinan normal, sepsis, asidosis, hipoksia, ruptura uteri, kehamilan

posterm, obat.

d. Tidak diketahui penyebabnya 25-35%2.

2.4 Gejala dan Tanda IUFD

Gejala adanya IUFD dapat diketahui antara lain dengan:

1. Tidak adanya denyut jantung janin (Funandoskop, doppler, maupun USG)

2. Rahim tidak membesar, malahan mengecil

3. Gerak janin tidak dapat dirasakan terutama oleh Ibu sendiri.

4. Palpasi janin oleh pemeriksa tidak begitu jelas.

5. Test kehamilan menjadi negatif (-), terutama setelah janin mati 10 hari4.

2.5 Diagnosis IUFD

Diagnosis suatu IUFD dapat ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesa

2. Gejala. Jika kematian janin terjadi di awal kehamilan, mungkin tidak akan

ditemukan gejala kecuali berhentinya gejala-gejala kehamilan yang biasa dialami

(mual, muntah, sering berkemih, kepekaan pada payudara). Di usia kehamilan

berikutnya, kematian janin harus dicurigai jika janin tidak bergerak dalam jangka

waktu yang cukup lama.

3

3. Tanda-tanda. Ketidak mampuan mengidentifikasi denyut jantung janin pada

ANC (Antenatal care) setelah usia gestasi 12 minggu dan/atau tidak adanya

pertumbuhan uterus dapat menjadi dasar diagnosis

4. Pemeriksaan laboratorium. Penurunan kadar gonadotropin korionik manusia

(Human Chorionis Gonadotropin/ HCG) mungkin dapat membantu diagnosis dini

selama kehamilan.

5. Pemeriksaan radiologi. Secara histologis, foto rontgen abdominal digunakan

untuk mengkonfirmasi IUFD. Tiga temuan sinar X yang dapat menunjukkan

adanya kematian janin yaitu penumpukan tulang tengkorak janin ( tanda

Spalding), tulang punggung janin melengkung secara berlebihan, dan adanya gas

di dalam janin. Saat ini foto rontgen sudah tidak digunakan lagi dan sekarang

beralih pada USG,dimana USG sebagai baku emas untuk mengkonfirmasi suatu

IUFD dengan mendokumentasikan tidak adanya aktivitas jantung janin setelah

usia gestasi 6 minggu, selain itu dapat ditemukan juga adanya edema kulit kepala

dan maserasi janin3.

4

Gb. Tanda ’Spalding sign’ pada pemeriksaan USG

Tingkatan/ perubahan-perubahan yang terjadi pada janin yang meninggal antara

lain :

1. Baru meninggal (± 2.5 jam) : bayi lemas dan ada tanda-tanda lebam

2. Maserasi tingkat I (<48 jam) : lepuh-lepuh pada kulit, lecet-lecet sedikit.

3. Maserasi tingkat II (> 48 jam) : lecet-lecet lebih banyak.

4. Maserasi tingkat III (± 3 minggu): janin lemas sekali,tulang-tulang

longgar, otak membubur 4.

2.6 Penanganan IUFD

Penanganan IUFD tergantung dari banya faktor seperti usia kehamilan,

ukuran janin, dan berapa lama sejak denyut jantung janin berhenti.

Penanganannya antara lain :

1. Tunggu hingga bayi lahir

2. Dilatasi serviks dan menggunakan alat untuk mengambil jaringan-jaringan

fetus.

3. Induksi persalinan dengan obat untuk membuka serviks dan membuat

uterus kontraksi dan akhirnya dapat mendorong jaringan fetus keluar

rahim

5

Sekitar 90% perempuan akan melahirkan spontan pada minggu ketiga

setelah janin meninggal dalam kandungan. Jika kelahiran spontan tidak terjadi

dalam 3-4 minggu resiko Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)

meningkat.

Hal lain yang perlu dilakukan adalah mengidentifikasi penyebab kematian

janin, yang akan membantu proses berduka cita dan untuk koseling di masa

depan. Autopsi merupakan satu-satunya cara yang paling bermanfaat utnuk

mengidentifikasi penyebab terjadinya penyebab kematian janin3.

Induksi persalinan :

Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum

inpartu, baik secara operatif maupun medisinal, untuk merangsang timbulnya

kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan.

Indikasi induksi persalinan antara lain:

A. Indikasi janin

1. Kehamilan lewat waktu

2. Ketuban pecah dini

3. Janin mati

B. Indikasi Ibu

1. Kehamilan dengan hipertensi

2. Kehamilan dengan diabetes mellitus

Kontraindikasi induksi persalinan antara lain:

1. Malposisi janin

2. Insufisisensi plasenta

3. Disporposi sefalopelvik

4. Cacat rahim, misalnya pernah megalami seksio sesarea, enukleasi miom.

5. Grande multipara

6. Gemelli

7. Distensi rahim yang berlebihan misalnya pada hidramnion

8. Plasenta previa

6

Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa kondisi,

diantaranya :

1. Hendaknya serviks uteri sudah “matang”, yaitu serviks sudah mendatar dan

menipis dan sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, sumbu serviks menghadap

ke depan.

2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD)

3. Tidak ada kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan

4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul.

Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor bishop. Jika skor Bishop

kurang atau sama dengan 3 maka angka kegagalan induksi mencapai lebih dari 20%

dan berakhir pada seksio sesaria. Bila nilai lebih dari 8 induksi persalinan

kemungkinan akan berhasil. Angka yang tinggi menunjukkan kematangan serviks.

Tabel Skor Bishop untuk menilai kematangan serviks untk induksi persalinan

Jika bishop skor kurang dari 6 direkomendasikan menggunakan agen

pematangan servik sebelum induksi persalinan. Pendekatan non farmakologi dalam

pematangan servik dan induksi persalinan meliputi senyawa herbal, minyak merica,

mandi air hangat, enema, hubungan seksual, stimulasi payudara, akupuntur,

akupresur, stimulasi saraf transkutaneus, serta modalitas mekanis dan bedah. Dari

metode-metode non farmakologis ini, hanya metode-metode mekanis dan bedah yang

telah membuktikan manfaat dalam pematangan serviks dan induksi persalinan

meliputi prostaglandin, misoprostol, mifepristone, dan relaxin. Apabila skor bishop

cukup, agen farmakologi yang lebih disukai adalah oksitosin.

7

Pada janin mati dan tidak mungkin lahir spontan pervaginam dan ibu dalam

keadaan bahaya (maternal distress) seksio sesarea tidak dilakukan, sebagai gantinya

dapat dilakukan embriotomi.

Evaluasi pada bayi lahir mati

Evaluasi pada bayi lahir mati berfungsi untuk:

1. Adaptasi psikologis terhadap kehilangan yang mendalam dapat

dipermudah apabila etiologi spesifiknya dapat diketahui.

2. Dapat meredakan rasa bersalah yang merupakan bagian dari kedukaan.

3. Diagnosis yang tepat menyebabkan penyuluhan mengenai kekambuhan

akan lebih akurat dan bahkan memungkinkan dilakukanya terapi atau

intervensi untuk mencegah terjadinya hal yang sama pada kehamilan

berikutnya.

4. Memberi informasi identifikasi sindrom-sindrom herediter.

Protokol pemeriksaan bayi lahir mati harus diulas secara sistematik dan

terperinci tentang kejadian-kejadian prenatal, dan bayi, plasenta, serta selaput

ketuban harus diperiksa secara cermat disertai pencatatan temuan,baik yang

positif maupun negative. Dianjurkan tindakan otopsi, baik secara lengkap (lebi

dianjurkan) atua terbatas. Sampel dikirim untuk penelitian sitogenetik pada kasus

malformasi janin, kematian janin berulang, atau hambatan pertumbuhan2.

Protokol untuk Pemeriksaan Bayi Lahir Mati di Parkland Hospital2

Gambaran umum bayi :

- Malformasi

- Noda kulit

- Derajat maserasi

- Warna-ucat,pletorik

Tali pusat :

- Prolaps

- Lilitan – leher, lengan, tungkai

- Hematoma tau striktur

- Jumlah pembuluh

- Panjang

8

Cairan amnion:

- Warna – mekonium, darah

- Konsistensi

- Volume

Plasenta :

- Berat

- Bekuan lekat

- Kelainan struktur – lobus sirkumvalata atau aksesorius, insersi vilamentosa

- Edema – kelainan hidropik

Selaput ketuban :

- Ternoda

- Menebal

9

Sindroma antibody antifosfolipid:1. Antikoagulan lupus2. Antibodi antikardiolipin Ititer IgG

tinggi positif)3. Antibodi antifosfolipid lain ( anti-

La,anti Rho, antifosfattidilkolin, antifosfatdiletanolamin, antifosfatidilserin)

Kondisi Ibu :1.Glukosa sewaktu2. Hitung darah lengkap

Ibu3. Toksikologi urin4. Tes fungsi tiroid5. Status antibody Rh

Gb. Identifikasi penyebab kematian janin intrauterin3.

2.7 Komplikasi IUFD

1. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) :

Janin yang mati kebocoran tromboplastin dan bahan seperti tromboplastin

yang melintasi plasenta menuju sirkulasi ibu konsumsi factor-faktor

koagulasi termasuk factor V,VIII, protrombin,dan trombosit manifestasi

klinis koagulopati intravascular diseminata (DIC)

2. Ensefalomalasia multikistik:

10

Pemeriksaan yang harus diminta untuk membantu menentukan etiologi kematian janin

Infeksi:1. VDRL atau

RPR2. Titer CMV3. Kutur bakteri /

virus4. Pemeriksan

histologist pada plasenta / selaput janin

Perdarahan janin-ibu :Tes Kleihauer-Betke (satu-satunya tes yang harus segera diminta setelah kelahiran karena sel-sel janin akan menghilang dengan cepat dari sirkulasi Ibu)

Kelainan kromosom :1. Kariotipe janin2. Autopsi janin

Komplikasi plasenta/selaput janin:1. Pemeriksaan

patologis plasenta, selaput janin, tali pusat

2. Pemeriksaan histologis

Hal ini dapat terjadi pada kehamilan kembar, terutama kehamilan

monozigotik dimana memiliki sirkulasi bersama antara janin kembar yang

masih hidup dengan yang salah satu janinnya meninggal. Dalam hal ini sering

kali mengakibatkan kematian segera janin lainnya. Jika janin kedua masih

dapat bertahan hidup, maka janin tersebut memiliki risiko tinggi terkena

ensefalomalasia multikistik.

Bila salah satu bayi kembar ada yang meninggal dapat terjadi embolisasi

bahan tromboplastik dari janin yang meninggal melalui komunikasi vaskular

plasenta ke janin yang masih hidup dengan atau tanpa perubahan hemodinamik

(hipotensi) pada saat kematian janin seingga terjadi infark cedera selular pada

otak (ensefalomalasia multikistik, yang diagnosisnya dikonfirmasi dengan

ekoensefalografi), usus, ginjal, dan paru3.

3. Hemoragic Post Partum

Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%), biasa pada 4-5

minggu sesudah IUFD (kadar normal fibrinogen pada wanita hamil adalah 300-

700mg%). Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik post

partum. Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin mati.

4. Dampak psikologis

Dampak psikologis dapat timbul pada ibu setelah lebih dari 2 minggu

kematian janin yang dikandungnya.

2.8 Pencegahan IUFD

Antenatal care yang rutin dan berkala.

1. Memberikan nasehat pada waktu ANC mengenai keseimbangan diet makanan,

jangan merokok, tidak meminum minuman beralkohol, obat-obatan dan hati-

hati terhadap infeksi atau bahan-bahan yang berbahaya.

2.Mendeteksi secara dini faktor-faktor predisposisi IUFD dan pemberian

pengobatan.

3. Medeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal distress.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Botefilia. 2009. Agar Janin Tak Meninggal dalam Kandungan.(Online)

http://cpddokter.com/home/index2.php?

option=com_content&do_pdf=1&id=938

2. Cunningham FG, dkk. 2006. Obstetri Wiliams vol.2 edisi 21 ’Penyakit dan

cedera pada janin dan neonatus’. EGC: Jakarta.

3. Norwitz,E. Schorge,J. 2007. At a Glance Obstetri & Ginekologi edisi

kedua ’Kematian Janin Intra Uterin’. EMS : Jakarta

4. Hendaryono,H. 2007. Patologi kebidanan.

5. Kliman, HJ. Dkk. 2000. Fetal death: etiology and pathological findings.

(Online)

http://www.med.yale.edu/obgyn/kliman/placenta/articles/UpToDate.html

6. Lindsay,JL. 2010. Evaluation of Fetal Death. (Online)

http://emedicine.medscape.com/article/259165-overview

REFERAT ILMU OBSTETRI dan GINEKOLOGI

12

Intra Uterine Fetal Death

(IUFD)

Oleh :

Ayu Dwi Wahyuni, S.ked

09030007

Pembimbing :

dr. , SpOG

SMF ILMU OBSTETRI dan GINEKOLOGI

BAPELKES RSD SWADANA JOMBANG

2010

13

14