referat hernia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hernia yang merupakan kasus bedah yang banyak terjadi disamping apendisitis akut

dan sering menimbulkan masalah-masalah penyerta. Hernia dapat terjadi akibat

kelainan kongenital maupun didapat. Dari hasil penelitian pada populasi hernia

ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya pada

pria. Hernia inguinalis lateralis merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu

sekitar 50%, sedangkan hernia ingunal medialis 25% dan hernia femoralis sekitar 15%.

Berdasarkan data yang dikemukakan oleh Simarmata (2003) bahwa insidensi hernia

inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa, 5-8 % pada rentang usia 25-

40 tahun, dan mencapai 45 % pada usia 75 tahun.

Presipitasi terjadinya hernia dikarenakan oleh kenaikan tekanan intra abdomen,

seperti : kerja berat, batuk kronis, dan konstipasi. Kondisi ini diperparah dengan krisis

ekonomi Indonesia, yang berakibat pada tingginya jumlah penduduk miskin Indonesia

hingga mencapai 35,7%, dimana sebagian besar merupakan pekerja berat. Hal ini

memperbesar kerentanan penduduk miskin menderita hernia.

Pertambahan usia berbanding lurus dengan tingkat kejadian hernia. Hernia

inguinalis lateralis dapat terjadi pada semua umur, namun paling banyak terjadi pada

usia antara 45 sampai 75 tahun.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI HERNIA

Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu

rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Definisi

yang banyak dianut menyatakan hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk,

viscus atau organ dari tempat yang seharusnya; protrusi atau penonjolan isi suatu

rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia

terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

Kantong hernia: pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis; 2. Isi

hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia

abdominalis berupa usus; 3. Locus Minoris Resistence (LMR); 4. Cincin hernia:

Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia; 5. Leher

hernia: Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

2.2. ETIOLOGI HERNIA

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan

intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen.

2

Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena :

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk – PPOK

3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan

intraabdomen

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,

lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

4. Abnormal metabolisme kolagen.

Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital

yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai

kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan

isi abdomen memasuki kantong tersebut.

2.3. KLASIFIKASI HERNIA

1. Berdasarkan kejadiannya, hernia dibagi atas :

A. Hernia bawaan atau kongenital

Pada hernia kongenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai

akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine – paten

prosesus vaginalis adalah salah satu contohnya.

3

B. Hernia dapatan atau akuisita; terdapat dua tipe hernia akuisita yaitu :

B.1. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :

- Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah

femoralis yang melalui kanalis femoralis.

- Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal,

seperti pada regio lumbal.

- Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek,

seperti pada umbilikus.

B.2. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada

dinding, seperti pada laparatomi dan trauma tembus.

2. Berdasarkan sifatnya, hernia dibagi atas :

A. Hernia reponibel : bila isi hernia dapat keluar masuk, tetapi kantungnya

menetap. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila

disokong gaya gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. Usus keluar

jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut,

tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Gambar 1. Hernia reponibilis, dimana isi kantong hernia tidak terjepit pada pintu hernia

B. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam

rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum

kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Dapat juga terjadi karena leher

yang sempit dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical). Tidak ada

4

keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus. Hernia ireponibel mempunyai resiko

yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

Gambar 2. Hernia irreponibilis

C. Hernia obstruksi

Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi

terjadi pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan

berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya

suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. Istilah

’inkarserata’terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi

tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi

dapat juga disebut dengan inkarserata.

D. Hernia Strangulata

Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah

oklusi vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan

pembengkakan lebih lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena.

Terjadi perdarahan vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan

pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi

dan nekrosis. Jika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis

yang terjadi bersifat steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi

dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi (gangren). Mukosa usus terlibat dan

dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke

dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. Usus yang infark dan rentan,

mengalami perforasi (biasanya pada leher pada kantong hernia) dan cairan lumen

5

yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritoneal menyebabkan peritonitis.

Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya

menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Richter. Ileus obstruksi

mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru

terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi

sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis tampak seperti abses di

daerah inguinal.

Gambar 3. Hernia strangulate

E. Hernia Inflamasi

Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada

jaringan atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya :

1. Apendisitis akut

2. Divertikulum Meckel

3. Salpingitis akut

Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan

yang mengalami strangulasi.

3. Berdasarkan Arah Herniasi

A. Hernia Eksterna

Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati

defek fascia pada dinding abdominal. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol

6

secara lengkap melalui dinding abdomen dan penonjolannya dapat dilihat dari luar.

Termasuk di dalamnya antara lain :

- Hernia Inguinalis Medialis dan Lateralis

- Hernia Femoralis

- Hernia Umbilicalis

- Hernia Epigastrica

- Hernia Lumbalis

- Hernia Obturatoria

- Hernia Semilunaris

- Hernia Perinealis

B. Hernia Interna

Hernia Interna terjadi bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain

(cavum thorax, cavum abdomen). Definisi lain menyatakan hernia

sebagai penonjolan organ intra abdominal melalui fossa atau lubang

yang ada di dalam rongga abdomen. Misalnya hernia epiploici winslowi

(herniasi viscera abdomen melalui foramen omentale), hernia bursa

omentalis, hernia mesenterica, hernia retroperitonealis, hernia diafragmatica.

Diagnosis ditegakkan dengan roentgen foto.

.

7

4. Berdasarkan Letaknya :

1. Hernia Inguinalis

Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inguinalis di atas

kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat

kongenital. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah prosesus vaginalis yang

terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding

perut karena usia. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk

kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

Hernia juga mudah terjadi pada individu yang kelebihan berat badan, sering

mengangkat benda berat, atau mengedan.

Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu :

1.1. Hernia inguinalis indirek

Disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum

melalui locus minoris resistence anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari

pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis

dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila

hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.

Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan

kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui

segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk.

Ada dua macam hernia inguinalis indirek, yaitu yang kongenitalis dan akuisita

(didapat). Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis

8

telah atau belum menutup. Pada yang kongenitalis processus vaginalis belum

menutup sehingga isi abdomen (usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada

yang akuisita (didapat) kantong hernia tidak berhubungan dengan cavum scroti

karena processus vaginalis telah menutup. Hernia inguinalis kongenitalis yang sudah

terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak, atau bahkan usia dewasa.

Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis yang telah

menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna,

m.ncremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus

vaginalis tetap terbuka. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh

kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai

akibat proses penurunan testis ke skrotum.

Kantung hernia inguinal indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis

yang berdilatasi secara persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis

profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung

mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan

kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut

bukan tumor. Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum,

dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-

organ tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera

selama perbaikan.

1.2. Hernia inguinalis direk (medialis)

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui

segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian

inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian

medial. asar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh

serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna

sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak

keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai

strangulasi karena cincin hernia longgar. Hernia ini melewati dinding abdomen di

area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis

indirek.

Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena

defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direk karena langsung menuju anulus

9

inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien

berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke

skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan

funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan

intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh

karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia

ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.

Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu

segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak

mengandung aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang,

hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus super-

fisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen

sliding dari kantung hernia direk.

Tabel 1. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia

inguinalis direk

Indirek Direk

Usia pasienUsia berapapun,

terutama mudaLebih tua

Penyebab Dapat kongenital Didapat

Bilateral 20 % 50 %

Penonjolan saat batuk Oblik Lurus

Muncul saat berdiri

Tidak segera

mencapai ukuran

terbesarnya

Mencapai ukuran

terbesar dengan

segera

Reduksi saat berbaringDapat tidak

tereduksi segeraTereduksi segera

Penurunan ke skrotum Sering Jarang

Oklusi cincin internus Terkontrol Tidak terkontrol

Leher kantong Sempit Lebar

Strangulasi Tidak jarang Tidak biasa

Hubungan dengan

pembuluh darah

epigastric inferior

Lateral Medial

10

Gambar 4. Hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek

2. Hernia Femoralis

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada

perempuan kira-kira 4 kali lelaki. Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus

femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk

corong sejajar dengan v. Femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada

fosa ovalis di lipat paha.

Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek

pada sisi medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau

dua kelenjar limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak

keluar dari kanalis femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali

membentuk massa yang dapat dipalpasi.

Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik,

melemahkan dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis

dan merupakan predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada

wanita, diameter pelvis sejati yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara

proporsional memperbesar kanalis femoralis dan mungkin merupakan predisposisi

dari hernia femoralis.

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak

preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan

terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas,

dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat

terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinallis, terutama yang

memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan

ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih

luas.

11

3. Hernia Umbilikalis

Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum

dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi lagi

pada bayi prematur.

Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada wanita. Hernia umbilikalis pada

orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan

karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi. Asites selalu

mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi.

4. Hernia Epigastrik

Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di

linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas

penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea

12

alba antara processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini kebanyakan terjadi pada

pekerja manual usia pertengahan.

5. Hernia Lumbalis

Hernia ini dapat terjadi secara kongenital, didapat primer maupun didapat

sekunder dari insisi bedah. Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal

menuju ginjal adalah hal yang tidak jarang terjadi; bagaimanapun juga, dengan

penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi berkurang. Hernia lumbalis yang

terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis (segitiga lumbal

superior dan inferior) adalah jarang.

Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia

sikatriks pada bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit,

dan trigonum lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang

ditemukan.

6. Hernia Obturatoria

Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis

obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di

kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas

membran obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis

obturatorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria. Pada kondisi ini, herniasi

terjadi sepanjang kanalis obturatorium, yang membawa Nervus obturatorium dan

pembuluh darah keluar dari pelvis. Ini paling sering terjadi pada perempuan tua yang

frail. Hernia bermula sebagai sumbat pre-peritonium dan secara bertahap

memebesar, membawa serta sakus peritonium bersamanya. Loop usus dapat masuk

ke dalam sakus peritoneum bersamanya.

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan

lemak retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap 1), disusul oleh

tonjolan peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh

lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial atau total.

13

7. Hernia Semilunaris/ Spieghel

Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi sepanjang bagian

subumbilikal dari garis semilunaris Spieghel dan melalui fasia Spieghel. Hernia

Spieghel yang muncul melalui tempat lemah di antara tepi lateral m. rektus

abdominis dengan linea semisirkularis. Hernia Spieghel ialah hernia interstitial

dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel. Ini adalah hernia interparietal pada

garis linea semilunaris (batas lateral dari pembungkus rektus, berjalan dari tip

kartilago kosta ke-9 menuju krista pubikum). Hernia biasanya setinggi garis arkuata,

dibawah dimana semua lapisan aponeurotik berefleksi di anterior terhadap otot

rektus. Penyebabnya berkaitan dengan susunan aponeurotic, yang menghasilkan area

yang lemah dimana serat dari aponeurosis transversus berfusi dengan serat dari

oblikus eksternus.

Hernia spigelian paling umum di daerah antara umbilikus dan garis yang

menghubungkan spina iliaka superior anterior di bawah linea arkuata dan di arc

pembuluh epigastrika inferior. Hernia ini menonjol melalui aponeuresis m.

transversus abdominis tepat di lateral dari pinggir lateral vagina m. recti abdominis.

Letaknya biasanya tepat di bawah umbilicus. Biasanya dijumpai pada usia 40-70

tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan perempuan, biasanya terjadi di kanan, dan

jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesisfik.

8. Hernia Perinealis

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek

dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau

sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum

secara abdominoperineal. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas

14

m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua

daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan

hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis,

hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis anterior,

sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis

posterior.

2.4. DIAGNOSIS HERNIA


a. Anamnesis

Gejala dan tanda klinis hernia ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada

hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha

yang muncul pada waktu bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan

menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada

biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri

viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus

masuk ke dalam kantong hernia. Perhatikan tanda yang berkaitan dengan

adanya komplikasi :

- Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri.

- Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi

abdomen, dan gejala lain dari obstruksi usus.

- Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin

nyata. Kulit diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi.

15

Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan

cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari

hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus

yang diperkirakan mengalami gangrenosa.

b. Pemeriksaan Fisik

Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis

lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berbentuk lonjong

sedangkan hernia inguinalis medial berbentuk tonjolan bulat. Pada hernia

labialis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan

mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Hernia yang telah terjadi

incarserata atau strangulasi maka disekitar hernia akan terlihat eritema dan

udema.

Auskultasi pada hernia ditentukan oleh isi dari hernia, jika isi dari

hernia adalah usus maka akan terdengar peristaltik usus. Sedangkan jika isi

hernia omentum tidak akan terdengar apa-apa. Hiperperistaltis didapatkan

pada auskultasi abdomen pada hernia yangmengalami obstruksi usus (hernia

inkarserata).

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan

kemungkinan hernia strangulata.

Pada palpasi akan teraba benjolan berbatas tegas, bisa lunak atau kenyal

tergantung dari isi hernia tersebut. Untuk membedakan hernia inguinalis

lateralis dan medialis dapat digunakan 3 cara:

1. Finger test

Untuk palpasi menggunakan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak

dapat teraba isi dari kantong hernia, misalnya usus atau omentum (seperti

karet). Dari skrotum maka jari telunjuk ke arah lateral dari tuberkulum

pubicum, mengikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis

internus. Dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit

skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia

dapat direposisi atau tidak. Pada keadaan normal jari tidak bisa masuk. Dalam

16

hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus

eksternus, pasien diminta mengedan. Bila hernia menyentuh ujung jari berarti

hernia inguinalis lateralis, dan bila hernia menyentuh samping ujung jari

berarti hernia inguinalis medialis.

2. Siemen test

Dilakukan dengan meletakkan 3 jari di tengah-tengah SIAS dengan

tuberculum pubicum dan palpasi dilakukan di garis tengah, sedang untuk

bagian medialis dilakukan dengan jari telunjuk melalui skrotum. Kemudian

pasien diminta mengejan dan dilihat benjolan timbal di annulus inguinalis

lateralis atau annulus inguinalis medialis dan annulus inguinalis femoralis.

3. Tumb test

Sama seperti siemen test, hanya saja yang diletakkan di annulus

inguinalis lateralis, annulus inguinalis medialis, dan annulus inguinalis

femoralis adalah ibu jari. Pada anak kecil pada saat palpasi dari corda maka

akan teraba corda yang menebal, saat mengejan, yang mudah dilakukan

dengan menggelitik anak. Maka akan teraba seperti benang sutra yang

dikumpulkan (silk sign).

17

2. Hernia Femoralis

a. Anamnesis

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha (dibawah ligamentum

inguinal) yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang

menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk.

Benjolan ini hilang pada waktu berbaring.


Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah

ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum.

Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan

di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya, atau karena penderita gemuk.

3. Hernia Umbilikalis

a. Anamnesis

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga

perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan

intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya tidak

menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi.

4. Hernia Epigastrica

a. Anamnesis

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan

pada kelainan kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus.

Keluhan yang samar ini terutama terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba. ¾

18

nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik.

Saat adanya gejala, terjadi dua tipe :

nyeri lokal – sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan

rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigastrium, sering

memburuk setelah makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi

isinya), dan gambaran klinis dapat menyerupai ulkus peptikum.


Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik.

Teraba pembengkakan pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan

ireponibel. Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada

pasien yang ditemukan hernia epigastrik harus diteliti untuk kemungkinannya

menderita ulkus peptikum, penyakit kandung empedu atau penyakit pankreas

sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia.

5. Hernia Lumbalis

a. Anamnesis

Kebanyakan datang dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah

lumbal, yang berhubungan dengan rasa sakit yang tidak nyaman. Biasanya ada

rangasangan dari batuk dan massa yang reponibel. Isinya, yang paling sering

adalah usus besar dan usus kecil – sangat jarang sekali ginjal.


Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang dan tepi

bawah tulang rusuk XII atau di tepi kranial panggul dorsal. Hernia lumbalis

menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada bekas

luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum

lumbale superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan.


a. Anamnesis

Hernia ini kebanyakan asimptomatik sampai terjadi komplikasi karena

obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala

19

obstruksi yang intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit

sepanjang sisi medial atas dari paha yang menjalar ke bawah menuju lutut,

yang disebabkan oleh tekanan pada nervus obturatorium. Dengan adanya

tekanan pada nervus obturator, pasien memegang kaki dalam posisi fleksi agar

dapat mengurangi nyeri.

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti

ditusuk-tusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha

akibat penekanan pada n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang

patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan

tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg.


a. Anamnesis

Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman saat

duduk. Massa yang lunak ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel.

b. Pemeriksaan fisik

Tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan

jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual

dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan

pemeriksaan ultrasonografi.

2.5. DIAGNOSA BANDING

Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen, antara

lain :

Jaringan Benjolan

Kulit Kista sebasea atau epidermoid

Lemak Lipoma

Fasia Fibroma

20

OtotTumor yang mengalami hernia melalui

pembungkusnya

Arteri Aneurisma

Vena Varikosa

Limfe Pembesaran KGB

Gonad Ektopik testis / ovarium

2.6. PENATALAKSANAAN HERNIA


Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi

dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi

hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia

inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan

secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan

sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Bila usaha

reposisi ini berhasil, pasien disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya.

Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan

operasi segera.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional

hernia inguinalis. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan.

Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke

lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,

kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu

dipotong.

21

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif

dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik,

seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,

menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan

m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum

inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia

transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke

ligamentum Cooper pada metode McVay.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama

dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan

rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus

obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis

dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat

diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik

herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot

yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan

dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu

digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang

membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke

inguinal.

Hernia bilateral pada orang dewasa, dianjurkan melakukan operasi

dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi. Kadang ditemukan

insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis

medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan

hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun

teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang

penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan

kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan

prostesis mesh misalnya.

22

Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi

dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis

penyebab residif yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis

internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang

kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak

ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya

karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain

dalam teknik.

2. Hernia Femoralis

Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan

tujuan menjepit anulus femoralis. Hernia femoralis dapat didekati dari

krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural tanpa

membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal

dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding

posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada

lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan

kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif,

atau kombinasi dengan hernia inguinalis.

Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan

menjahitkan ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper. Pada teknik

Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke

ligamentum lakunare Gimbernati.

3. Hernia Umbilikus

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan

terjadi sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah

satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan

mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya dengan pita

perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam

yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga

perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol,

umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2

23

cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh pentupan

dengan tindakan konservatif.

Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan

tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang.

Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan defek hernia yang diameternya

lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis

yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun.

Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo.

Operasi terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis

superior dan inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani

dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia

insisional.

4. Hernia Epigastrica

Pasien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki.

Lemak yang mengalami hernia dieksisi. Jika terdapat kantung, isinya

direduksi dan sakusnya di eksisi. Defek dari fasianya ditutup dengan

jahitan. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan defek di

linea alba.

5. Hernia Lumbalis

Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang

ada. Hernia insisional yang besar membutuhkan mesh buatan.


Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan

preperitoneal. Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi,

sakusnya withdrawn dan defeknya ditutup. Jika diagnosis dibuat secara

klinis, prosedur elektif dengan pendekatan retropubis, pre-peritonium

dapat dilakukan.

7. Hernia Semilunaris/Spigelian

Perbaikan hernia yaitu dengan mengeksisi sakus dan menutup

defeknya. Hernia spigelian kecil dapat ditutup secara sederhana, tetapi

24

hernia spigelian besar dalam otot, membutuhkan suatu prostesis.

Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup

defek pada m.transversus abdominis dan m. abdominis internus abdominis.


Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan

transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdominal dan perineal.

Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis.

Melalui pendekatan hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan

direduksi ke dalam rongga abdomen. Dilakukan laparatomi dan dasar

pelvis diperbaiki dari bawah.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Anatomy of hernia. http//www.aurohealthcare.org. [diakses tanggal 26 Februari 2012]

2. Inguinal Hernia: Anatomy and Management

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 [diakses tanggal 26 februari 2012]

3. Sjamsuhidayat R, de Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC: Jakarta.

4. Swartz MH. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany

R.F, Tambajong J. EGC : Jakarta.

5. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th Edition.

Philadelphia. Elsevier Saunders

.

26

referat hernia

Documents