BAB I

PENDAHULUAN

Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari

dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan

terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita.

Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia

diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat

paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, serta hernia femoralis.1

Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk.

Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong

masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi

usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut

hernia ireponibel.1

Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis

medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia

ingunalis medialis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia ingunalis lebih

banyak ditemukan pada pria daripada wanita. Perbandingan antara pria dan wanita untuk

hernia ingunalis 7 : 1. 2

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis karena keluar dari

rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak lateral dari pembuluh

epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke dalam kanalis inguinalis (kanalis inguinalis

berisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan) dan

jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini

berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut hernia skrotalis.

Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke

depan melalui segitiga Hesselbach (Hesselbach, Franz K. 1788-1856, ahli ilmu anatomi,

Jerman). Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar keluar melalui kanalis inguinalis dan

tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.1

1

BAB II

LANDASAN TEORI

I. EMBRIOLOGI

Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang

mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah

evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral.

Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun melewati

canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri

terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka

kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.3

Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam

tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi

prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai tunika

vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis

testis lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis

dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping

dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga

terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang

dilewatinya.4

Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk

kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis

oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.5

2

Gambar 2.1.1 Proses Desensus testis

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi

ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang

melewati cincin interna.

II. ANATOMI

STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN

Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):6

1. Kulit

2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae

3

3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus

abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus

abdominis

4. Fascia transversalis

5. Lemak extraperitoneal

6. Peritoneum parietale

Seperti pada gambar dibawah ini

Gambar 2.2.1 Lapisan-lapisan dinding abdomen

Penjelasan:6

1. Kulit

Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar

tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan

4

sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis

ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol

2. Fascia superficialis:

a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan

lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal (3

inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum

membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian inferior,

stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan

fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale.

3. Otot dinding anterior abdomen:

a. Musculus obliquus externus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan:

superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus externus. Bersama

dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka

membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus

eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum

inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.

Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah

aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke

ramus superior tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah

dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus

yang berasal dari daerah Sias.5

b. Muskulus obliquus internus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda

muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah

bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus

abdominis membentuk conjoined tendon.6

c. Muskulus transversus abdominis5

Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus

obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke

depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama

dari muskulus obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.6

4. Fascia transversalis

Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus abdominis.

Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:Fascia

transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang

lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot

transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea

semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan

dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi

yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik

McVay.5

5. Lemak extraperitoneal

Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam jumlah yang

bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum parietale.6

6. Peritoneum parietale

Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan

diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis.6

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:6

Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam celah

antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus

abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot

(termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan

peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding

anterior vagina muskuli recti abdominis.

Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina

muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus 6

yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas

anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari

anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas

ligamentum inguinale dan symphisis pubica

Arteriae dinding anterior abdomen:6

Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri

thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan

beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas

ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen

anterior dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.

Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat

diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding

abdomen.

Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta

descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis.

Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:6

Vena epigastrika superior

Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke vena thoracica

Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca externa

Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

CANALIS INGUINALIS6

7

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian bawah

dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki,

saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke

abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres

uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu,

saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan.

Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan

terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar

1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis

pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus

inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus

externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum

inguinale.

Gambar 2.2.2 Canalis inguinalis

Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding posterior,

dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Dinding anterior canalis inguinalis

dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior

8

canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior canalis

inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis muskulus obliquus

externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut

ligamentum lacunare. Dinding superior canalis inguinalis dibentuk oleh serabut-

serabut terbawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus

abdominis yang melengkung.

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur

yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju

abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil

memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada

laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tataletak canalis inguinalis

untuk mengatasi kelemahan ini:

1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut

muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis

profundus

2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat

di belakang anulus inguinalis superficialis

3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabut-

serabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus

transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang

melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin

menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis

inguinalis menutup.

4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus,

secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae

fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior

dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior

abdomen dilindungi oleh tungkai atas.

9

FUNIKULUS SPERMATIKUS6

Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak

lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur

pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria

testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6.

Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria cremasterica, 8. Arteria ductus deferentis, dan 9.

Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.

Gambar 2.2.3 Funikulus spermatikus

TRIGONUM HESSELBACH

10

Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

·        Inferior:  Ligamentum Inguinale.

·        Lateral:  Vasa epigastrika inferior.

·        Medial:  Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat

aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach

disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini

adalah hernia indirek.

Gambar 2.2.4 Trigonum hesselbach

BAB III

11

HERNIA INGUINALIS

I. DEFINISI

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi

oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.7

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan

Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia

indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia

indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari

lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu

keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL)

dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.8. Hernia inguinalis medialis

(HIM) atau hernia direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen

kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.1

II. KLASIFIKASI1,11

1. Menurut waktu

a. Hernia kongenital

b. Hernia akuisita/didapat

2. Menurut lokasi/letaknya

a. Hernia inguinalis

b. Hernia femoralis

c. Hernia umbilikalis

3. Secara klinis

a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau

mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perut

b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam

rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada

peritoneum kantong hernia.

12

c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi

d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan pasasse

III. ETIOLOGI

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat

dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai

faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang

cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula

faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1

Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:1,6,9

1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran

kencing

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

Partus

2. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

3. Prosesus vaginalis yang terbuka

Hernia terdiri atas tiga bagian:6

a. Kantong hernia, merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan mempunyai leher

dan badan (corpus)

b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas

abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar

seperti ren

c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh

kantong hernia

13

Gambar 3.3.1 Bagian-bagian dari hernia

IV. PERBANDINGAN ANTARA HIL DAN HIM

Tipe Deskripsi Hubungan

dengan vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus oleh

fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan melewati cincin

inguinal dan biasanya

merupakan kegagalan

penutupan cincin ingunalis

interna pada waktu embrio

setelah penurunan testis

Lateral Ya Kongenital

dan bisa pada

waktu dewasa.

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya langsung

menembus fascia dinding

abdomen

Medial Tidak Dewasa

Tabel 3.4.1 perbandingan antara HIL dan HIM8

Hernia Inguinalis Lateralis. 12,13

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika

inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus

dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk

lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: 5,6

Hernia inguinalis indirekta congenital.

14

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak

menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis

propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum

tersebut.

Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga

masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup

pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung peritonei ini dapat terisi dalaman perut

(misalkan pada saat tekanan intra abdomen meningkat)

Gambar 3.4.1 Hernia Inguinalis Lateralis

Hernia Inguinalis Medialis1

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke

depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian

inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial.

Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat

aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga

daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui

15

kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin

hernia longgar.

Gambar 3.4.2 Hernia Inguinalis Medialis

V. PATOFISIOLOGI

Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanal.

Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan

peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya

prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis

tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun

terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan lebih sering terbuka.

Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila

prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.

Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur

tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan

jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup.

Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang

menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk – batuk kronik, bersin yang

kuat dan mengangkat barang – barang berat, mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat

16

terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan

tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah

melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital

dan dapat terjadi pada semua. 14,15,16

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat

reproduksi pria dan wanita semasa janin.

VI. GAMBARAN KLINIS1,17

Hernia inguinalis lateralis

Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, bersin,

berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring (apabila masih reponibel)

Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical sewaktu segmen

usus halus masuk ke kantong hernia

Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi

Hernia inguinalis medialis

17

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan

hernia ingunalis lateralis

VII. DIAGNOSA

Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis

maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh

mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan

tampak benjolan, atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk

mengurangi tekanan intraabdominal.

PEMERIKSAAN16

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri,

batuk, bersin atau mengedan dan menghilang saat berbaring atau saat direposisi.

Hernia ireponibel terdapat benjolan dilipat paha yag muncul pada waktu berdiri,

batuk, bersin atau mengedan dan tidak menghilang saat berbaring atau saat direposisi

Hernia inguinal

- Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke

medial, tonjolan berbentuk lonjong.

- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

18

 

Gambar 7.3.1 Finger Test

Pemeriksaan Zieman Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

19

 

Gambar 7.3.2. Zieman Test

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

 

Gambar 7.3.3. Thumb Test

20

VIII. DIAGNOSA BANDING

Gambar 8.3.1. diagnosa banding hernia inguinalis

1. Hidrokel1

Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba.

Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi hasil positif. Hidrokel

dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada pungsi

didapatkan cairan jernih

2. Varikokel1

Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur

yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba

seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan

konsistensi elastis.

IX. KOMPLIKASI

1. Hernia inkarserasi :

Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala obstruksi usus

yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase usus, mual, dan muntah. Hernia

21

yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak

dapat direposisi.

2. Hernia strangulasi :

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di

dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem

menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya

peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia

akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.

X. PENATALAKSANAAN

Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan

lambat dan menetap sampai terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,

pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil,

anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Operatif:

Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian

direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus

dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting

artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.

Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena masalahnya

pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen masih kuat (tidak lemah),

maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan

22

dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia

dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi

dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

Teknik Operasi;

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint

tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan

seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait

conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.

Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig. Cooper.

Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga Hasselbach

dan mempersempit anulus internus.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara

Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar Apponeurosis

M.O.E.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon

lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.₉‚₁₄

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam

4 kategori utama ₆:

a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair

Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan

aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus

spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis,

celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di

rekonstruksi.

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

23

- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis

hingga ke cincin eksternal.

- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect

sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia

direct.

- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)

- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.

- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis

lateral.

-

Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi

semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan

memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi

24

akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang

akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan

dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi

kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini

dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair

sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari

operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi

umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal

yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk

memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.

Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di

sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan

kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan

implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman

yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.

Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

25

d. Kelompok 4 : Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga

menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan

menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini

ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus

terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total

extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik

dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh

diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah

prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk

diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

26

BAB IV

KESIMPULAN

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi

oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis

directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia

obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-

laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Etiologi dari hernia inguinalis antara lain prosesus vaginalis persisten, tekanan intra

abdominal yang meninggi, kelemahan otot-otot abdomen.

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi

strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah.

Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-29

2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.

Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.

3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-

7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9

5. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York.

WB Saunders Company. 795-801

6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran; alih bahasa: Liliana

Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal. 148-65, 189-90

7. Manthey, David. Hernias .2007.on 14 June 2012 Available

athttp://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

8. Inguinal Hernia: Anatomy and Management Accesed on 14 June 2012 Available at

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

9. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery.

Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-94.

28

10. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005.on 13 June 2012 Available

athttp://www.webmed.com

11. Inguinal hernia.Accesed on 13 June 2012 Available at

http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/

12. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit

GEM Foundation. 2004. Hal 39-58

13. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder

Arnold. 2006.

14. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-17

15. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step approach).

Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery

Institute. New Delhi. 2003

16. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-56

17. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.

29