H, T, MASSETER, DAN REFLEKS-REFLEKS LAINNYA

REFLEK H, T, MASSETER, DAN REFLEK-REFLEK LAINNYA1. PENDAHULUAN

Teknik stimulasi saraf secara tradisional telah digunakan pada masa awal laboratorium elektromiografi( EMG) untuk meneliti segmen distal dari saraf perifer. Termasuk juga metode pemeriksaan segmen saraf proksimal maupun sistim saraf sentral., sebagai pelengkap terhadap blink refleks (lihat bab 16) dan F Wave (lihat bab 17), H refleks, T refleks, tonik vibrasi reflek, dan silent period. Studi terhadap reflek menunjukkan karakteristik hantaran dari seluruh perjalanan akson motorik dan sensorik sebagaimana halnya dengan terbangkitnya neuronal pool.

Penelitian yang lebih mendalam membuktikan nilai arti dari H reflek dalam memastikan adanya gangguan neurologis. Aplikasi secara klinis dari teknik lain yang disinggung disini masih membutuhkan klarifikasi dimasa depan, bagaimanapun juga teknik ini memberikan andil yang mendasar dalam rangka studi tentang fisiologi sistem saraf sensorik dan motorik. Bab ini akan mengulang tentang fisiologi dasar dan kegunaan diagnostik dari teknik terbaru dalam menilai region / daerah sistim saraf yang tak dapat dilakukan dengan menggunakan cara konvensional.2. H - REFLEK DAN T - REFLEKPenelitian neurologis yang mendalami reflek regangan otot dilakukan dengan cara mengukur bangkitan/rangsangan neuron motorik pada spastisitas dan kondisi yang menyertainya. Pengamatan klinis, bagaimanapun, memiliki nilai obyektifitas yang rendah dalam menilai kecepatan, kerapatan atau simetrisasi dari respon ini, Pencatatan elektrofisiologi memiliki keuntungan dengan kemampuan mengukur respon yang terjadi setelah dilakukan suatu ketukan mekanik pada tendon Achilles atau suatu stimulasi listrik pada saraf tibialis. Refleks spinal monosinaptik yang dibangkitkan secara elektrik, disebut sebagai H reflek (Hoffmann), memintas muscle spindle. Dalam kata lain indentik dalam banyak hal dengan reflek regangan yang diinduksi oleh ketukan mekanis pada tendon (T reflek),77,106,107,131. Perbandingan antara H reflek dan T reflek menetapkan pengukuran tidak langsung dari kepekaan spindle yang dikontrol oleh sistem motorik gamma.11H REFLEK VS F WAFEStimulasi terhadap sebagian besar serabut saraf ditungkai, termasuk saraf ulnaris , memunculkan suatu H reflek pada bayi baru lahir dan selama periode usia bawah lima tahun,75,161. Akan tetapi pada orang dewasa, reflek tersebut hanya dapat dimunculkan pada otot-otot betis (calf) dan otot fleksor karpi radialis pada keadaan istirahat. Kontraksi volunter tingkat sedang merupakan yang utama dari keberadaan neuron motorik dalam menanggapi bangkitan reflek dari otot-otot antigravitasi lainnya dan, sedikit luas tentang fisiologi fleksor dari kedua tungkai atas dan tungkai bawah,48,62,152. Distribusi yang terbatas dari H reflek tampak kontras bila dibandingkan dengan kemunculan yang tanpa hambatan dari gelombang F secara nyata di semua otot-otot tungkai..

Akibat dari peningkatan intensitas stimulus juga diikuti oleh dua kejadian yaitu ; Meningkatnya amplitudo H reflek sebagai akibat perubahan stimulus dari sub ambang batas ke sub maksimal. Dengan intensitas kejutan yang lebih tinggi, H reflek berkurang secara progresif dan sering digantikan oleh F wave ketika stimulasi memunculkan M respon maksimal. Suatu bangkitan yang optimal dari H reflek membutuhkan strimulasi maksimal dari serabut-serabut aferen grup IA tanpa dibarengi dengan aktivasi dari serabut motorik, walaupun dalam kenyataannya beberapa stimulus menimbulkannya secara selektif. Apabila suatu stimulus mengaktifkan setiap akson motorik yang memunculkan M respon, impuls antidromik pada akson-akson tersebut menghasilkan lepas muatan yang berulang. Demikianlah, Intensitas submaksimal tidak menjamin keaslian reflek dari late response.Mekanisme yang mungkin untuk memadamkan H reflek adalah dengan meningkatkan intensitas stimulus termasuk :1. Benturan antara impuls reflek dengan aktivitas antidromik di akson motorik alfa.

2. Pembiasan dari Akson hillock setelah dilewati impuls antidromik,59.3. Hambatan Renshaw yang diperantarai oleh kolateral akson neuron motorik melalui sel-sel internuncial terhadap neuron alfa motor yang sama atau disekitarnya.35,137,166,170.Gamahidroksibutirat, diketahui menimbulkan katapleksi, ditandai dengan penekanan terhadap H reflek, kemungkinan dengan cara hambatan presinaptik, tetapi tidak mempengaruhi F wave.109Dapat diambil kesimpulan karakteristik F wave bervariasi pada latensi dan bentuk gelombangnya, sebab mereka memunculkan letupan yang berulang dari kelompok-kelompok yang berbeda pada neuron-neuron motorik dengan karakteristik hantaran yang berbeda pula., Secara kontras H reflek lebih konstan dalam merespon stimulus berulang, sebab setiap percobaan , akan mengaktifkan pool neuron motorik yang sama. (gb.18-2). Bila direkam dari suatu serabut otot tunggal, bagaimanapun variabilitas latensi dari deretan H reflek jauh melampaui F wave. Sebagai mana telah disinggung sebelumnya, reflek-reflek ini sangat beraneka ragam dalam hal transmisi sinaptik pada neuron motorik, dibandingkan dengan relatif konstannya sepanjang waktu untuk letupan yang berulang. Pada satu penelitian , latensi dari H reflek yang berhasil direkam dari suatu serabut tunggal otot trisep surae manusia berkisar diatas 2,5,ms.PROSEDUR PEREKAMAN

H reflek di rekam dengan pasien cukup pada posisi supinasi atau pronasi, untuk menentukan latensi reflek secara klinis.(gb 18-3). Untuk mendapatkan analisis yang lebih akurat dari amplitudo atau kekuatan respon reflek, pasien didudukkan diatas kursi pemeriksaan gigi yang telah dimodifikasi. Dengan penataan seperti ini, sebuah potensiometer memonitor gerakan kaki dan suatu force transduser mengukur torsinya. Suatu bantalan yang lembut menyokong lutut , yang semifleksi dengan sudut sekitar 120 0 . Sudut dari sendi ankle dipertahankan pada 1100 untuk memperoleh keadaan relaksasi dari otot-otot betis (calf). Secara konvensional, perekaman dilakukan dengan mengunakan elektroda aktif ( G1) yang diletakkan 2 cm di distal insersi gastroknemius terhadap tendon akiles, dan elektroda referens (G2) terletak 3 cm di atasnya Alternatif lain penempatan dari G1 adalah di muka soleus, medial terhadap tibia, separuh jarak antara tuberkulum tibia dan maleolus medialis, dan G2 terletak di medial tendon akiles dan proksimal terhadap maleolus medialis.19. H reflek nampak muncul sebagai suatu potensial trifasik dengan awalan positif dengan elektroda terletak di muka gastroknemius dan sebagai suatu potensial difasik dengan awalan negatif saat direkam dari soleus. Pasangan yang kedua dari elektroda, terletak dipermukaan perut otot tibialis anterior dengan jarak sekitar 3 cm. sepanjang aksis longitudinal didekat garis tengah, memantau otot-otot antagonis. Elektroda ground terletak antara elektroda stimulator dan pencatat.

Cara stimulasi yang efektif, termasuk didalamnya :

1. Suatu kejutan listrik dikenakan pada saraf tibialis di fosa poplitea (H reflek).

2. Suatu ketukan pada tendon akiles dengan menggunakan palu reflek untuk memicu osiloskop, (T reflek).

3. Suatu regangan mekanik dengan pergeseran engkel secara cepat.

Standarisasi dari kondisi stimulus akan menjamin hasil yang dapat diulang kembali. Intensitas yang optimal dari stimulus mekanikal atau elektrikal akan ditentukan secara individual untuk memperoleh respon maksimal. Dengan mempertahankan suhu kulit pada tungkai bawah lebih dari 340 C menjamin suhu di kedalaman sekitar 350 - 370 C disepanjang serabut saraf.

Pada penelitian dibawah kondisi isometrik, dilakukan pengukuran dari kekuatan kontraksi otot yang diinduksi (myogram), dengan suatu transduser yang terletak berlawanan dari foot plate. Pada kondisi isotonik suatu pengukuran dari derajat dan rerata dari pergeseran kaki (motogram) dengan menggunakan suatu potensiometer yang terletak diatas aksis dari foot plate. Pengukuran yang umum dari potensial aksi otot dicatat sebagai reflek dari soleus, termasuk onset latensi dari H dan T reflek ditentukan berdasarkan awalan defleksi , termasuk apakah negatif atau positif, H max/Mmax dan T max/Mmax, dimana H max, M max, dan T max menunjukkan suatu amplitudo maksimal dari H reflek, M respon, dan T reflek. Untuk menetapkan nilai-nilai ini , Subyek harus mengontrol derajat dari kontraksi otot, sebab variabilitas dari tegangan baseline (ground) akan mempengaruhi kuatnya (magnitude) H reflek.173KURVA PEMBANGKITAN DAN PEMULIHAN.

Ketika dimunculkan dengan suatu stimulus mekanis ataupun elektris, amplitudo dari H dan T reflek menetapkan pengukuran dari pembangkitan motor neuron soleus. 6,120, 130,172. Hasil pengukuran tersebut berguna dalam mengevaluasi secara kuantitatif input supraspinal dan segmental pada motor neuron alfa. 23,24,120 . pada studi tentang efek spastisitas. 103,136,159, perubahan postur,25 atau antisipasi persiapan. 45 Stimulasi kalorik dari labirin memfasilitasi H reflek bilateral, 22, 26. ketika tidur dan pada waktu periode gerak mata cepat yang sebagian akan menekan reflek 75. Latar belakang aktifitas fusimotor akan memainkan peranan yang kecil atau atau tidak sama sekali saat memunculkan reflek tendon akiles selama keadaan relaksasi lengkap.14, 15

Teknik kejutan yang dipasangkan , dimaksudkan bahwa time course sesuai dengan perubahan perjalanan waktu motor neuron yang dibangkitkan dengan merata-ratakan kondisi dari stimulasi tes. 91,131,179. Kejutan diatas ambang batas akan menggunakan dua efek yang berlawanan pada pembangkitan motor neuron pool: Yang mana motor neuron yang menghasilkan respon terhadap stimulus yang terkondisioning akan menjadi kurang responsif terhadap stimulus berikutnya akibat adanya periode refrakter, efek Renshaw dan mekanisme hambatan lainnya. Pada keadaan lainnya, motor neuron yang tersisa, diaktifkan secara subminimal, menjadi lebih mudah ter-rangsang oleh suatu tes stimulus sebagai hasil dari suatu depolarisasi parsial. Adanya dua faktor yang bersaingan tersebut akan mempersulit didalam menginterpretasikan hasil 72. Penggunaan suatu kondisioning stimulus dibawah ambang batas dapat menghindarkan dari gambaran yang mempunyai arti ganda. Kurva pembangkitan ditetapkan dengan metoda ini terdiri dari fasilitasi awal sekitar kurang dari 25 ms dan periode predominan depresi lebih dari 500 ms sebelum pembangkitan mencapai level kontrol (gb.18-4). Superimmposed pada penekanan jangka panjang, dengan potensiasi antara dimulai dari 50-200 ms atau kadang hingga 300 ms, mencapai puncak pada 150 ms. Awalan fasilitasi dipengaruhi juga oleh eksitasi potensial postsinaptik yang secara subminimal mengaktifkan alfa motor neuron. 156,157.

Stimulasi kutaneus selektif dari saraf peroneus atau tibialis adalah cara lain untuk untuk menetapkan kontrol supranuclear dari H reflek. 134 pada subyek normal, mendapatkan hasil dalam menandai penurunan amplitudo dari respon tes dengan interval antar stimulus sekitar 100 ms. 49,50,83,84. Hambatan fisiologis ini mungkin tak akan muncul pada keadaan rigiditas parkinson.112. Stimulasi kondisioning kutaneus akan selalu memfasilitasi H reflek pada pasien dengan kelainan kortikospinal. Teknik kejutan kedua-duanya juga akan menghasilkan efek hambatan resiprokal 5,92,121,123,178 dan interaksi-interaksi reflek. 69,104.APLIKASI KLINIS

Latensi H reflek dari saraf tibialis atau medianus menetapkan pengukuran dari hantaran saraf sepanjang perjalanan dari serabut aferen dan eferen.38,61. Meningkat pada pasien alkoholik,177, uremia, 67 dan keadaan polineuropati yang lainnya,147. Pada pasien dengan diabetes, tes ini bersaingan dengan pemeriksaan hantaran saraf konvensional dalam mendeteksi kelainan neuropati secara dini.176. dan suatu gradien clear-cut proximal-to-distal hantaran yang pelan/melambat.163,164. Tes ini juga menolong untuk menetapkan perubahan maturasi pada segmen proksimal versus distal saraf tibialis 171. Kegunaan dari H latensi dan distal motor latensi mengikuti kalkulasi dari kecepatan hantaran segmental sepanjang lintasan reflek. 163,164. Perhitungan ini, membagi jarak antara lutut dan T-11 dengan perbedaan latensi antara H reflek dan M respon. Hasilnya menunjukkan suatu campuran index motoris dan sensoris atau kecepatan hantaran sepanjang serabut aferen dan eferen saraf tibialis.165.

Studi-studi awal menemukan adanya abnormalitas dari T reflek pada pasien-pasien dengan kompresi akar sakral dan lumbal,108. Banyak penelitian berikutnya yang mengkonfirmasi temuan ini 30. dan memperlihatkan aplikasi klinis dari H reflek sebagai salah satu tes pada radikulopati, 12,27,140,149. Suatu delay / kelambatan atau absen / ketiadaan dari reflek trisep surae menunjuk adanya sesuatu pada akar S-1, seperti penekanan dari reflek regangan enkel pada pemeriksaan klinis,3. Sebagai pembanding, H reflek dicatat dari otot ekstensor digitorum longus setelah stimulasi dari saraf peroneus akan menunjukkan adanya abnormalitas pada pasien-pasien dengan dengan L-5 radikulopati.27. Pada pasien-pasien dengan servikal radikulopati, abnormaltas dari reflek fleksor karpi radialis mengindikasikan adanya lesi pada akar saraf C-6 atau C-7 atau keduanya.146.

Tabel 18-1 menunjukkan nilai normal di laboratorium kami. Dalam menetapkan suatu lesi unilateral, perbedaan latensi dari kedua sisi melengkapi pengukuran yang sangat sensitif dari H reflek dan T reflek. (Gb.18-5).12 . Absen dari salah satu sisi atau perbedaan latensi kiri-kanan yang lebih besar dari 1,5 ms mendukung diagnosis radikulopati S-1 dalam konteks klinis, tetapi tidak selalu menunjukkan adanya suatu herniasi diskus atau keadaan yang membutuhkan laminektomi. 56. 3. REFLEK MASSETER

Regangan yang mendadak pada muscle spindle akibat suatu ketukan yang tajam pada mandibula akan mengaktifkan reflek rahang.(jaw) , atau reflek T masseter,57,99. Stimulasi listrik pada saraf masseter tidak hanya membangkitkan respon motorik langsung, tetapi juga H reflek masseter, 18,53,55. Reflek ini di relay melalui nukleus mesensefalik dari saraf trigeminal, memantulkan hantaran melalui midbrain. Dikatakan juga akar motorik dari saraf trigeminal mengandung serabut sensorik dari muscle spindle yang membentuk lengkung aferen reflek masseter dan akson motorik dari serabut-serabut ekstrafusal otot yang membentuk lengkung eferen. Badan-badan sel dari proprioseptif spindle aferen terletak di nukleus trigeminal mesensefalik. Cabang kolateral dari sel-sel ini membuat suatu koneksi monosinaptik dengan neuron motorik dari saraf trigeminal yang terletak di pons. Fisiologi dari reflek rahang berbeda secara mendasar dari reflek spinal monosinaptik, Sebagai contoh, getaran otot yang menghambat reflek T dan H soleus akan mempotensiasi reflek T dan H masseter. 54.METODE DAN NILAI-NILAI NORMAL

Dalam memunculkan reflek rahang dengan ketukan mekanis pada mandibula, penutupan suatu microswitch terjadi akibat ketukan palu reflek memicu sapuan osiloskop. Latensi dan amplitudo akan bebeda-beda dengan percobaan yang berhasil pada subyek yang sama dan diantara kebanyakan orang. Demikian, evaluasi elektrofisiologi tergantung pada perbandingan sisi ke sisi dari respon reflek yang tercatat secara simultan dari otot masseter kanan dan kiri lebih baik daripada nilai-nilai absolut.

Selama masa tes repetitif suatu peningkatan dari berat yang disokong oleh mandibula atau manuver Jendrassik terbentang untuk untuk memfasilitasi reflek masseter,71. Rasio amplitudo antara pencatatan simultan sisi kanan dan sisi kiri memberikan respon, bagaimanapun, hasilnya relatif konstan,97. Pada suatu penelitian,127, menggunakan elektroda jarum pencatat, pengujian dipertimbangkan abnormal apabila penelitian menunjukkan ketiadaan (absen) reflek unilateral, suatu perbedaan lebih dari 0,5 ms antara latensi dari ke dua sisi, atau absen reflek bilateral pada usia diatas 70 tahun. Tabel 18-2 menunjukkan nilai-nilai noral yang didapatkan di aboratorium kami,97.PENERAPAN KLINIS

Reflek rahang menimbulkan masalah teknis sebagai tes diagnostik dalam standarisasi stimulus mekanis dan pengaturan tonus masseter untuk aktifasi yang optimal (Gb.18-6). Penelitian elektromiografi dari otot masseter akan mencatat adanya denervasi, termasuk melokalisasi letak lesi sepanjang jalur motorik, 126. Pada suatu penelitian, kegunaaan tes reflek rahang sebagai tes terhadap fungsi midbrain menunjukkan absen atau meningkatnya latensi pada 12 dari 32 pasien yang tidak terseleksi secara serial dengan multipel sklerosis, 58,180.PERIODE SILENT MASSETER.

Reflek rahang yang muncul sepanjang pengatupan volunter menyebabkan munculnya suatu jeda pendek pada aktifitas elektromiografi dari otot masseter. (Gb.18-7). Inaktifitas ini menunjukkan adanya silent periode masseter (SP) sekitar 30 ms pada subyek abnormal.154. Masseter SP juga muncul setelah suatu stimulasi akustik atau elektrik pada lidah, gusi, mukosa mulut, atau perut dari otot masseter,53,117,150. Stimulus unilateral menimbulkan SP pada kedua sisi, mengindikasikan adanya lintasan sentral yang menyilang dan tak menyilang pada inhibisi ini128. Kesamaan dengan SP muncul pada otot-otot tungkai setelah suatu stimulasi pada saraf (lihat Chapter 18.5).

Arah dan kekuatan dari ketukan dan kekuatan pengatupan rahang secara mendasar mempengaruhi SP masseter, teristimewa , suatu penurunan dari kontraksi otot volunter sebagai hasil dari peningkatan yang besar pada durasinya. Demikianlah, variabilitas subyek dan stimulus terbentang sangat luas untuk digunakan pada pengujian klinis sistim pengunyahan, 115. Beberapa pasien tetanus tak memiliki SP, 42,139,141,154.. Kebalikannya durasi dari SP melampaui batasan normal pada pasien dengan sindroma temporomandibulair,7.4. REFLEK VIBRASI TONIK.

Berlawanan dengan aktifitas fasik pada refleks T dan H, reflek regangan tonik meladeni kemauan gerakan dan postural.. Suatu stimulus getaran yang dikenakan pada tendon atau otot akan membangkitkan muscle spindle secara selektif dan menghasilkan dukungan terhadap suatu kontraksi otot.,34,87. Reflek tonik vibrasi (TVR) ini dalam banyak bentuk seolah-olah seperti suatu reflek regangan tonik., 54,66,122. meskipun mekanoreseptor kulit mungkin juga memiliki andil.1,40. Mulai kini . TVR memperoleh arti sebagai tes reaksi motor neuron terhadap tonus, lebih daripada stimulus fasik. 29,39,74,100,168. TVR ditimbulkan dengan sebuah vibrator kecil, yang dikenakan pada tendon, osilasi nya 150 Hz dengan perkiraan amplitudo antara 0,5 1,5 mm. Interval waktu sekitar 10 detik yang memecah-mecah stimulus untuk menghindarkan penekanan kumulatif dari aktifitas reflek muncul secara segmental. Permukaan elektroda diletakkan diatas perut otot (G1) dan tendon (G2) dari otot, daftar terbaik untuk TVR.RESPON NORMAL DAN ABNORMAL

Efek motorik dari tonik vibrasi termasuk diantaranya :1. Aktif dan kontraksi otot yang terpelihara.2,64,100.2. Hambatan resiprokal dari neuron-neuron motorik yang mensarafi otot-otot antagonis.633. Penekanan terhadap reflek-reflek H dan T(Gb.18-8).20-21Keterlibatan TVR menjadikan lebih mudah lengkung saraf spinal.73. Penelitian terhadap otot gastroknemius kucing sebelum dan sesudah lesi pada letak saraf yang sebeumnya terseleksi, mengindikasikan sbb:1. Turunan dari TVR menghendaki suatu aksis neural yang utuh terhadap midcolliculus.

2. Lintasan yang terfasilitasi untuk turun secara ipsilateral pada kuadran ventral dari medula spinalis.

3. Nukeus vestibular lateral dan formasio retikular pontin menjadi lebih mudah difasilitasi.

4. Formasio retikular medulari bertugas/ berperanan menghambat.4,13,52,135.Abnormalitas dari TVR nampak pada pasien-pasien dengan beragam kelainan motorik, termasuk kelemahan otot akibat gangguan kuadran ventral dari medula spinalis.9,13,20,33,89,100,151. Yang termasuk dalam kelainan ini antara lain:

1. Tiada atau mengecilnya TVR.

2. Hilangnya kendali volunter pada TVR.3. Perkembangan dan pengakhiran TVR yang sekonyong-konyong, lebih daripada keadaan normal.

4. Hilang atau mengecilnya TVR menginduksi penekanan terhadap reflek-reflek T dan H.

5. Asimetris dari TVR pada otot-otot yang berhubungan pada kedua tungkai.

6. Ketidakseimbangan TVR pada dua otot antagonis pada tungkai yang sama.

TVR juga dimaksudkan untuk menetapkan hambatan resiprokal, hambatan presinaptik,dan efek penghambat akupunktur pada motor neuron,80. dan kendali pusat terhadap gerakan-gerakan volunter,43.PENERAPAN KLINIS

Penerapan klinis termasuk didalamnya deteksi dini terhadap kelemahan insipien, rigiditas subklinis, spastisitas dan gerakan-gerakan involunter semacam tremor, klonus dan koreoatetosis. 64,100. TVR , bervariasi antar pasien ke pasien, tergantung pada letak dari lesi medula spinalis. Demikianlah perkiraan atas gambaran abnormalitas apabila dapat secara jelas diterangkan akan dapat membantu melokalisir lesi yang bertangungjawab.

Sejumlah besar tulisan menggambarkan efek dari vibrasi tonik pada spastisitas atau rigiditas.64,79,100. Terbanyak melaporkan, vibrasi menghasilkan efek yang menguntungkan, seperti :1. Meningkatnya kekuatan volunter dari otot yang lemah/lembek.

2. menurunnya tahanan antagonis spastik.

3. Meningkatnya lingkup gerak sendi..10Sayangnya efek-efek positif ini tergantung pada durasi dari vibrasi, yang mana secara praktis tidak dapat melampaui beberapa menit, sebab adanya hambatan gesekan yang menghasilkan panas. Bagaimanapun juga teknik ini sangat menjanjikan untuk para pasien .5.PERIODE SILENT DAN RESPON LATENSI PANJANG (ATAU KORTIKAL)Potensial-potensial aksi dari suatu otot yang berkontraksi secara volunter mengalami suatu penekanan sesaat mengikuti stimulasi listrik saraf yang mensarafi otot tersebut,76. Periode dari inaktifitas listrik ini disebut sebagai periode sunyi (SP), hasil dari beberapa mekanisme fisiologis,150. Sejumlah peneliti mempelajari SP yang diinduksi dengan stimulasi listrik,119,150. atau dengan membongkar muscle spindles pada subyek-subyek normal 114. dan pada pasien-pasien dengan kelainan neurologis.101.POTENSIAL-POTENSIAL YANG MEMECAH PERIODE SUNYI.

SP seharusnya dipandang secara relatif daripada absolut, penekanan yang disebabkan meningkatnya kontraksi otot volunter dapat memutus inaktifitas listrik. Dua bagian potensial, V1 dan V2 nampak.167. Pada tingkatan yang tinggi dari kontraksi otot, dimana aktifitas antidromik beradu dengan impuls volunter pada kebanyakan akson, potensial pertama terutama berisi reflek H,113,152. Pada tingkat rendah dari kontraksi otot, didasari oleh beberapa impuls volunter, potensial pertama terutama menampilkan gelombang F, sebab aktifitas antidromik yang substansial mencapai pool motor neuron sentral,95. Potensial kedua , V2, yang nampak di tengah SP juga ditunjukkan dengan potensial volunter (VP), reflek latensi panjang (LLR), respon long loop atau respon kortikal (C).

Kemauan input-input menurun memainkan peranan yang penting secara umum pada V2, normalnya tampak hanya selama masa kontraksi tonik dari otot,95. LLR yang sama juga dapat dimunculkan pada keadaan istirahat pada pasin-pasien dengan posthypoxic intention myoclonus 181 dan beberapa tipe lain mioklonus,93. Agaknya sebagai suatu respon terhadap input-input polisinaptik segmental dari neuron-neuron motorik, 167. Sebagai alternatif, beberapa peneliti menyamakan V2 dengan aktifitas reflek transkortikal, atau C respons, dimunculkan dengan meregangkan otot-otot lengan,41,110. Kontras terhadap ketiadaan total atau parsial dari V2 pada pasien-pasien hemiparesis dan pada subyek-subyek normal selama menjalankan tugas-tugas kognitif, latihan-latihan yang berulang-ulang akan memberikan efek fasilitasi yang kuat,16. Pada pasien dengan penyakit Huntington, V1 nya normal, tetapi V2 memunculkan keduanya dengan menggeser index jari tidak dengan stimulasi listrik pada saraf medianus,124. Pada parkinson, komponen latensi median dari V2 pada peregangan otot trisep surae mungkin akan meningkat latensinya.148.

Apabila V1 muncul secara segmental dan V2 secara kortikal, perbedaan latensi keduanya merupakan suatu pengukuran dari central conduction sepanjang medula spinalis ke dan dari reflex center V2. Perbandingan diantara lengan dan tungkai merupakan suatu perhitungan nilai tengah hantaran spinal antara servikal ke tujuh dan prosesus spinosus lumbal ke lima, 36,37.(V1 V2) leg / 2 (V1 V2) armNilai praktis dari pendekatan dalam menetapkan kasus secara individual membutuhkan penelitian lebih lanjut. Bagaimanapun pengukuran ini dapat menilai secara akurat karakteristik hantaran pada suatu kelompok subyek.

Selain dengan stimulasi listrik, penjungkitan (tilting) yang mendadak pada suatu platform disekeliling aksis sendi ankle manusia juga menyebabkan gambaran teratur dari lepasan latensi pendek dan panjang dengan meregangkan otot trisep surae dan suatu LLR yang antagonis adalah otot tibialis anterior. Beberapa penulis mengatakan bahwa respon ini sebagai long loop reflek melalui lintasan transkortikal, 102,111,158. Lepasan (discharge) ini ditetapkan setelah dilakukan transeksi medula spinalis kucing dan monyet,51,162. Peregangan mendadak pada pergelangan tangan menusia akan menimbulkan reflek peregangan long loop ,

Mekanisme fisiologi yang sama mungkin yang menjadi dasar LLR yang ditimbulkan oleh stimulasi kutaneus dan long loop reflek yang diinduksi dengan peregangan spindle. Jika demikian keduanya bisa mewakili aktifitas pada level segmental yang diatur impuls desenden dari pusat yang lebih tinggi, seperti serebelum,46. Pada titik ini bagaimanapun membutuhkan penelitian lebih lanjut, sebab pada beberapa pasien dengan multipel sklerosis didapatkan long loop reflek yang terlambat., suatu temuan yang mengimplikasikan adanya suatu lintasan supraspinal,31,32.MEKANISME FISIOLOGIS

Meskipun inhibisi Renshaw rekuren mengikuti alur suatu impuls sepanjang akson motor, keduanya dapat berjalan bersama, 133 aktifitas antidromik menghasilkan penekanan yang lebih efektif.143. Pada bagian tengah dari SP akhirnya menjadi bagian dari hasil invasi antidromik dari Renshaw loop. Meskipun VP cenderung muncul dengan segala manuver yang mengecilkan rentetan tembakan pada sentral motor neuron pool.96 Sebagai contoh, stimulus yang lebih lemah yang mengaktifkan beberapa akson motorik, dapat memperlihatkan VP,150.

Sebagaimana halnya dengan stimulasi supramaksimal, tidak semua impuls antidromik mencapai pool motor neuron sentral, sebab selama otot berkontraksi, otot saling beradu dengan impuls ortodromik volunter.pada beberapa serabut-serabut motorik. Usaha yang lebih besar akan meningkatkan kemungkinan terjadinya benturan, sebab akan lebih banyak akson yang membawa impuls ortodromik,94,95. Stimulasi pada saraf yang lebih distal juga menyangatkan kemungkinan ini, yang mana terjadi peningkatan pada proporsi pada panjang segmen saraf antara tempat stimulus dan badan sel. Demikian pula, membesarnya usaha (force) dan lebih lemah dan lebih distalnya stimulasi saraf, invasi antidromik yang lebih kecil dan lebih lemahnya inhibisi rekuren dari neuro-neuron motorik , ber-respon terhadap SP. (Gb.18-10).

Sebagai tambahan terhadap efek Renshaw, mekanisme lain seperti tiadanya muatan (unloading) pada muscle spindle 88,119. dan aktivasi dari organ tendon Golgi,69, menyokong SP selama otot berkontraksi. Peningkatan rentetan tembakan kutaneus mungkin juga mempunyai efek inhibisi, meskipun ada batas yang jelas pada SP hanya berasal dari stimulus intensitas tinggi,98. Stimulasi saraf sensorik dapat menghasilkan SP yang dapat diulang-ulang kembali., diduga melalui salah satu serabut saraf aferen grup 1B yang berasal dari organ-organ tendon atau melalui lintasan reflek asenden,81,82. Pada kasus ini, stimulasi proksimal, yang mana mengaktifkan sebagian besar serabut-serabut aferen akan menghambat neuron-neuron motorik dengan lebih efektif.7. REFLEK - REFLEK YANG LAINNYA

Reflek yang ditimbulkan dengan menstimulasi saraf tepi terdiri atas dua atau lebih komponen yang biasanya memperlihatkan siklus inhibisi dan eksitasi. Analog dengan reflek-reflek fleksor pada otot-otot tungkai , stimulus kulit perianal memunculkan dua komponen respon pada sfingter ani eksternal,132,155. Stimulasi pada penis dan klitoris juga menggugah respon reflek dengan suatu tipikal latensi 33 ms di sfinkter uretra dan sfinkter anal eksternal.,175.

Stimulasi pada saraf pudendus membangkitkan reflek kontraksi pada otot bulbokavernosus, yang mana potensial bangkitan somatosensori pudendus berpotensi sebagai alat diagnosis evaluasi fungsi buang air besar, berkemih dan seksual (Gb. 19-20a). Dengan mengaktifkan elektroda (G1) diatas otot bulbokavernosus yang terletak dibawah skrotum dan elektroda referensi (G2) diatas krista illiaka, stimulus diberikan dengan kecepatan 1,5 kali perdetik pembangkitan, setelah perkiraan 30-50 kali timbul suatu respon bifasik atau trifasik dengan onset latensi sekiar 35,9 + 9,0 ms,68. Teknik ini terbukti sangat bermanfaat untuk mengevaluasi kasus cedera medula spinalis pada umumnya dan neurogenik bladder secara khusus,90. Latensi reflek juga meningkat pada keadaan neuropati diabetika atau impotensi sekunder akibat gangguan saraf perifer,116. Reflek bulbokavernosus menetapkan pengukuran yang lebih sensitif pada sistim persarafan sakral daripada dengan pemeriksaan secara konvensional atau dengan single fiber EMG pada sfinkter uretra eksternal dan sfingter ani.,174.

Reflek peregangan abdominal ditimbulkan pada lesi upper motor neuron (UMN) bilateral , dengan rentang latensi sekitar 16,5 25 ms, dengan variasi sisi ke sisi tidak lebih dari 3 ms,160.

Reflek sistim pendengaran pada umumnya di otot aurikula posterior, mempunyai 2 komponen utama latensi yaitu 12 dan 16 ms,70. Kontraksi volunter otototot wajah dan ekstensor leher akan menguatkan respon. Suatu penandaan reflek yang lebih besar akan membantu untuk membedakan lesi UMN pada kasus-kasus klinik yang meragukan.

Reflek korneomandibular , tidak tampak pada subyek yang sehat, akan muncul pada lesi yang berkembang di jaras precentrobulbar,125. Pemeriksaan EMG sangat membantu didalam membedakan reflek ini dimana secara klinis serupa dengan reflek corneomental.

Stimulasi pada saraf genitalia dorsalis akan membangkitkan reflek yang mengaktifkan sfinkter ani eksternal dengan latensi sekitar 38,5 + 5,8 ms pada subyek kontrol. Pasien dengan inkontinensia alvi (fecal) mungkin tidak dijumpai atau ada kelambatan pada reflek pudendoanal.

PAGE 18