REFERAT AGUSTUS 2015

DIARE PERSISTEN

NAMA : FARAMITA NURANI, S.Ked

STAMBUK : N 111 14 040

PEMBIMBING : dr. NURHAEDAH.T. Sp.A

dr. VIRANI

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA

PALU

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di

negara berkembang, dengan perkiraan 1,3 miliar episode dan 3,2 juta kematian setiap

tahun pada balita. Secara keseluruhan, anak-anak mengalami diare rata-rata 3,3

episode per tahun, akan tetapi pada beberapa tempat dapat lebih dari 9 episode per

tahun. Pada daerah dengan episode diare yang tinggi, seorang balita dapat

menghabiskan 15% waktunya dengan diare. Kurang lebih 80% kematian yang

berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.1

Penyakit diare sebagian besar merupakan diare akut yang akan sembuh dalam

waktu 3-5 hari. Oleh karena beberapa hal diare akut (kurang atau sama dengan 7

hari), memanjang (8-14 hari) dan melanjut ≥ 14 hari atau lebih disebut sebagai diare

persisten. Walaupun diare telah diteliti selama lebih dari 2 dekade, sebagian besar

penelitian lebih terpusat pada diare akut. Telah banyak kemajuan yang diperoleh

sehingga angka kematian dari diare akut sudah dapat ditekan, tetapi angka kematian

diare persisten pada anak balita masih tinggi yaitu berkisar antara 23-62% dengan

rata-rata 45%. Ditinjau dari sudut kematian bayi dan anak karena diare, kini diare

persisten merupakan masalah utama. Di samping itu penderita diare persisten yang

tidak meninggal akan mengalami gangguan pertumbuhan di kemudian hari, juga

tatalaksana diare persisten sangat sulit dan seringkali membuat tenaga kesehatan

2

frustasi.2 Oleh karena itu, referat ini akan membahas diagnosis dan tatalaksana dari

diare persisten pada anak.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak

atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Definisi

diare untuk bayi dan anak-anak adalah pengeluaran tinja > 10 g/kg/24 jam, sedangkan

rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi sebesar 5 – 10 g/kg/24 jam. Kadang-

kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali per hari, tetapi

konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare.3

Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu :3

Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari.

mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga

dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.

Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama

yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi

seperti dehidrasi.

Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya

adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.

Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai

bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan

kekurangan vitamin dan mineral.

4

Diare persisten adalah diare akut dengan atau tanpa disertai darah dan

berlanjut sampai 14 hari atau lebih. Jika terdapat dehidrasi sedang atau berat, diare

persisten diklasifikasikan sebagai ‘berat’. Jadi diare persisten adalah bagian dari diare

kronik yang disebabkan oleh berbagai patogen. Kejadian ini sering dihubungkan

dengan kehilangan berat badan dan infeksi nonintestinal.. Diare akut dan diare

persisten bukan merupakan 2 jenis penyakit yang terpisah, melainkan membentuk

sebuah proses yang berkelanjutan.4

2.2 Epidemiologi

Hasil dari Indonesian Demogrhapic and Health Survey yang dilakukan pada

juli 2005, menunjukkan bahwa 12% dari anak dilaporkan menderita diare dalam

waktu 2 minggu sebelum survey, prevalensi dari diare persisten adalah 0,1%.

Penelitian yang dilakukan di Surabaya menunjukkan bahwa diare persisten terjadi

2.73% dari penderita akut, dan yang terbanyak pada kelompok umur 0-2 bulan.2

Diare persisten mencakup 3-20% dari seluruh episode diare pada balita.

Insidensi diare persisten di beberapa Negara berkembang berkisar antara 7-15%

setiap tahun dan menyebabkan kematian 36-54% dari seluruh kematian akibat diare.

Hal ini menunjukkan bahwa diare persisten menjadi suatu masalah kesehatan yang

memperngaruhi tingkat kematian anak didunia. Di Indonesia prevalensi diare

persisten sebesar 0,1% dengan angka kejadian tertinggi pada anak-anak berusia 6-11

bulan.3

5

Gambar 1. Insidensi Diare Persisten.

2.3 Etiologi

Diare kronik atau persisten berhubungan dengan faktor risiko yang dimiliki

pasien seperti umur, status gizi, status ekonomi yang rendah, penghentian ASI,

riwayat diare berulang, pemakaian antibiotik atau anti diare, defisiensi imunologi,

campak, dan defisiensi vitamin A.5

Secara klinis penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu:1

1. Faktor infeksi :

a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama diare pada anak.

Infeksi enteral ini meliputi :

- Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.

- Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitas),

Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

6

b. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan,

seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, bronkopnemumonia,

ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terdapat pada bayi dan anak

berumur dibawah 2 tahun.

Gambar 2. Pathogen penyebab diare.

2. Faktor malabsorbsi :

a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan

sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada

bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.

b. Malabsorbsi lemak

c. Malabsorbsi protein

3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat

menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar.

Tabel 1. Etiologi diare persisten berdasarkan umur.

7

Infant Sindrom malabsorpsi post GEA

Intoleransi protein/susu sapi

Defisiensi disakarida sekunder

Fibrosis kistik

Anak-anak Diare kronik non spesifik

Defisiensi disakarida sekunder

Sindrom malabsorpsi post GE

Penyakit seliac

Fibrosis kistik

Remaja Irritable bowel syndrome

Inflammatory bowel syndrome

Giardiasis

Intoleransi laktosa

2.4 Patogenesis

Secara umum patofisiologi diare persisten digambarkan secara jelas oleh

Ghishan, dengan membagi menjadi 5 mekanisme : (1) sekretoris, (2) osmotic, (3)

mutasi protein transport, (4) perngurangan luas permukaan anatomi usus dan (5)

perubahan motilitas usus. Penjelasannya sebagai berikut :3

1. Sekretoris

Pada diare sekretoris, terjadi peningkatan sekresi Cl- secara aktif dari sel kripta

akibata mediator intraseluler seperti Camp, Cgmp dan Ca2+ . mediator tersebut

juga mencegah terjadinya perangkaian antara Na+ dan Cl- pada sel vili usus. Hal

ini berakibat cairan tidak dapt terserap dan terjadi pengeluaran cairan secara

massif ke lumen usus. Diare dengan mekanisme ini memiliki tanda khas yaitu

8

volume tinja yang banyak (>200ml/24jam), konsistensi tinja yang sangat cair,

konsentrasi Na+ dan Cl- >70mEq dan tidak berespon terhadap penghentian

makanan.

2. Osmotik

Diare dengan mekanisme osmotic bermanifestasi ketika terjadi kegagalan proses

pencernaan dan/atau penyerapan nutrient dalam usus halus sehingga zat tersebut

akan langsung memasuki kolon. Hal ini mengakibatkan peningkatan takanan

osmotic di lumen usus sehingga menarik cairan ke dalam lumen usus. Absorpsi

usus tidak hanya tergantung pada faktor keutuhan epitel saja, tetapi juga pada

kecukupan waktu yang diperlukan dalam proses pencernaan dan kontak dengan

epitel. Perubahan waktu transit usus, terutama bila disertai dengan penurunan

waktu transit usus yang menyeluruh, akan menimbulkan gangguan absorpsi

nutrient. Contohnya diare yang diakibatkan karena intoleransi laktosa. Kondisi ini

menimbulkan tanda dan gejala khas yaitu pH <5, bereaksi positif terhadap

substansi reduksi dan berhenti dengan penghentian komsumsi makanan yang

memicu diare.

3. Mutasi protein transport

Mutasi protein CLD (Congenital Chloride Diarhhea) yang mengatur pertukaran

ion Cl-/HCO3- pada sel brush border apical usus ileo-colon, berdampak pada

gangguan absorpsi. Hal ini dapat berlanjut menjadi alkhalosis metabolic dan

pengasaman isi usus yang kemudian menganggu proses absorpsi natrium dan

klorida, sehingga kadanya tinggi dalam usus dan memicu diare dengan

9

mekanisme osmotic. Pada kelainan ini, tanda yang diperlihatkan yaitu diera cair

sejak prenatal dengan konsistensi polihidroamnion, kelahiran premature dan

gangguan tumbuh kembang. Kadar klorida serum rendah, sedangkan kadar

klorida ditinja tinggi.

4. Pengurangan luas permukaan anatomi usus

Oleh karena berbagai gangguan pada usus, pada kondisi-kondisi tertentu seperti

necrotizing enterocolitis, volvulus, atresia intestinal, penyakit crohn dan lain-lain,

diperlukan pembedahan, bahkan pemotongan bagian usus yang kemudian

menyebabkan short bowel symdrome. Diare dengan pathogenesis ini ditandai

dengan kehilangan cairan dan elektrolit yang massif, serta melabsorpsi makro dan

mikronutrien.

5. Perubahan motilitas usus

Hipomotilitas usus akibat berbagai kondisi seperti malnutrisi, scleroderma,

obstruksi usus dan diabetes melitus, mengakibatkan pertumbuhan bakteri berlebih

diusus. Perumbuhan bakteri berlebihan menyebabkan dekonjugasi garam empedu

yang berdampak meningkatnya jumlah cAMP intraseluler, seperti pada

mekanisme diare sekretorik. Perubahan gerakan usus pada diabetes melitus terjadi

akibat neuropati saraf otonom, misalnya saraf adregenik, yang pada kondisi

normal berperan sebagai antisekretorik dan proabsorpsi cairan usus, sehingga

gangguan pada fungsi saraf ini memicu terjadinya diare.

2.5 Manifestasi Klinis

10

Anak dengan diare persisten lebih banyak menunjukkan manifestasi diare cair

dibandingkan diare disentiform. Selain itu, malnutrisi merupakan gambaran umum

anak-anak dengan diare persisten. Manifestasi klinis lain dari diare persisten sering

disertai demam, mual, muntah, dengan tinja berlendir atau berdarah. Penyakit lain

yang bersamaan dengan diare persisten dapat berupa gizi buruk, alergi susu sapi,

infeksi saluran kencing, dan infeksi HIV yang harus kita curigai jika terdapat faktor

risiko pada orang tua. Perlu penelitian lebih lanjut terhadap faktor-faktor risiko

lainnya yang berperan sehingga dapat menurunkan kejadian diare persisten di masa

yang akan dating.5

Tabel 2. Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab

Tanda&Gejal

aRotavirus ETEC EIEC Salmonella Shigella Kolera

Mual/muntah Sering + - Sering Jarang Sering

Demam+ - ++ ++ ++ -

NyeriperutTenesmus - tenesmuskr

am

Tenesmus

Kolik

Tenesmus,

kram

Kram

Gejala lainanoreksia Meteorismus Infeksisiste

mik

Bakteremia kejang -

SifatTinja

Volume Sedang Banyak Sedikit Sedikit Sedikit Banyak

Frekuensi5-10 kali/hari Sering Sering Sering >10x

/hari

Terusmeneru

s

Konsistensi Cair Cair Lembek Lembek Lembek Cair

Darah - - + Kadang + Sering + -

Bau Langu + - Bautelurbusu Bautinja Amis

11

k

WarnaKuningkehijau

an

Warnatinja Merahhijau Kehijauan Merahhija

u

Seperti air

cucianberas

Leukosit - - + + + -

2.6 Diagnosis

Mengingat penyebabnya yang begitu beragam, kita harus hati-hati dalam

memilih pemeriksaan.

1. Anamnesis

Anamnesis harus dapat digali secara jelas perjalanan penyakit diare, antara lain

berapa lama diare sudah berlangsung dan frekuensi defekasi. Selain itu,

anamnesis juga bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor resiko penyebab diare,

antara lain riwayat pemberian makanan atau susu, ada tidaknya dalam tinja anak,

riwayat pemberian obat dan adanya penyakit sistemik.3

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada diare persisten harus mencakup perhatian khusus pada

penilaian status dehidrasi, status gizi dan status perkembangan anak.3

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan darah

Abnormalitas pada penapisan awal seperti laju endap darah yang tinggi,

anemia, albumin darah yang rendah memperkuat dugaan adanya penyakit

organic. Penapisan dasar untuk dugaan malabsorpsi meliputi darah lengkap,

12

urea dan elektrolit, tes fungsi hati, vit.B12, foat, kalsium, feritin, LED, c-

reaktif.6

b. Pemeriksaan tinja

Inspeksi feses merupakan pemeriksaan yang sangat membantu. Pemeriksaan

feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes non-spesifik. Tes spesifik

diantaranya tes untuk enzim pancreas seperti elastase fases. Pemeriksaan

nonspesifik diantaranya osmolalitas tinja dan perhitungan osmotic gap

mempunyai nilai dalam membedakan diare osmotic, sekretorik dan diare

factitious. Pada diare persisten yang diduga penyebab agen infeksius

dilakukan kultus fases dan pemeriksaan mikroskopis. Infeksi oleh protozoa

seperti amoeba dan giardia lambia dapat menimbulkan diare yang persisten.

Pemeriksaan tinja segar dalam 3 kali ulangan untuk menemukan telur, kisa,

parasit masih merupakan alat diagnostic untama dengan sensitifitas 60-90%.

Pemeriksaan darah samar digunakan secara meluas untuk screening

keganasan. Pertanda inflamasi gastrointestinal pada fases seperti laktferin,

calpotrectin.6

2.6 Terapi3,4

Manajemen diare persisten harus dilakukan secara bertahap dengan meliputi :

1. Penilaian awal, resusitasi dan stabilisasi

Tabel 3. Klasifikasi Dehidrasi berdasarkan WHO.

13

Tabel 4. Klasifikasi dehidrasi berdasarkan modifikasi UNHAS

Yang dinilaiScore

1 2 3

Keadaan umum Baik Lesu, haus

Gelisah, lemas,

mengantuk, hingga

syok

Mata Biasa Cekung Sangat cekung

Mulut Biasa Kering Sangat kering

Pernapasan < 30 kali/menit 30 – 40 kali/menit > 40 kali/menit

Turgor Baik Kurang Jelek

Nadi < 120 kali/menit 120 – 140 kali/menit > 140 kali/menit

Keterangan :Score 6 : Diare tanpa dehidrasi

14

Score 7 – 12 : Diare dengan dehidrasi ringan/sedangScore > 13 : Diare dengan dehidrasi berat

2. Pemberian nutrisi

Gambar 3. Diet pada pasien diare persisten

Gambar 4. Pemberian mikronutrien pada pasien diare persisten.

3. Terapi farmakologis

15

Terapi antibiotic rutin tidak direkomendasikan karena terbukti tidak efektif.

Antibiotic diberikan hanya jika terdapat tanda-tanda infeksi, baik infeksi intestinal

maupun ekstra-intestinal.

Tabel 5. Terapi diare dengan antibiotik berdasarkan etiologi

4. Follow up

Follow up diperlukan untuk memantau tumbuh kembang anak sekaligus

mamantau perkembangan hasil terapi. Anak anak yang tidak menunjukkan

perbaikan dengan terapi diare persisten membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut

untuk menyingkirkan kemungkinan intractable diarrhea yaitu diare yang

berlangsung >2minggu.3

16

Gambar 5. Alur follow up Diare persisten.

2.7 Faktor resiko dan pencegahan

Kejadian diare persisten sangat terkait dengan pemberian ASI dan makanan.

Penderita diare persisten rata-rata mendapatkan ASI ekslusif 2,5 bulan lebih singkat

dibandingkan kelompok control. Penundaan ASI pertama pada awal kelahiran juga

merupakan salah satu faktor resiko diare persisten. Pemberian makanan

pendampingan terlalu dini meningkatkan risiko kontaminasi sehingga insidensi diare

persisten semakin tinggi. Oleh karena itu, pencegahan terhadap kejadian diare

persisten meliputi pemberian ASI eksklusif 6 bulan, pemberian makanan tambahan

17

yang higienis, dan manajemen yang tepat pada diare akut sehingga kejadian diare

tidak berkepanjangan .3

Gambar 6. Faktor resiko terjadinya Diare persisten.

18

BAB III

KESIMPULAN

Diare persisten banyak dijumpai pada anak berusia di bawah 2 tahun. Tinja

berdarah, berlendir, gizi kurang, pemakaian antibiotik dan intoleransi laktosa

merupakan faktor potensial untuk terjadinya diare persisten pada anak balita. Sebuah

model diare persisten berdasarkan faktor risiko telah dibentuk untuk mencegah

berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Pricillia Mega, Yudi Amatus, Pondaag Linnie. Hubungan Diare dengan

Kejadian Malnutrisi pada Balita di Irina Bawah RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou

Manado. Ejournal Kedokteran (e-Kp) 2015. Volume 3. Nomor 1. p88-90.

2. Ghani Lannywati. Faktor-faktor Risiko Diare Persisten pada Balita. Pusat

Penelitian dan Pengembangan Pemberantasan Penyakit Tak Menular Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan R.I. 2011.

3. Soenarto Yati. Diare Kronis dan Diare Persisten. Buku Ajar Gastro-

Enterohepatologi jilid I. Ikatan Dokter Anak Indonesia : 2012. p121-133.

4. Departemen Kesehatan RI Indonesia. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah

Sakit. Pedomen Bagi RS rujukan tingkat pertama di Kabupaten/Kota. WHO :

2009. p141-145.

5. Deddy S Putra, Muzal Kadim, Pramita GD, Badriul Hegar, Aswitha

Boediharso, Agus Firmansyah. Diare Persisten : Karakteristik

Pasien, Klinis, Laboratorium dan Penyakit Penyerta. Sari Pediatric,

2008. Vol. 10, No. 2. p97-98.

6. NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa. Pendekatan Diagnostik dan

Terapi Diare Kronik. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS

Sanglah, Denpasar Peny Dalam, 2007. Volume 8 Nomor 1 Januari. p71-74.

20

21