PENDAHULUANKelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh manusia. Karsinomatiroid merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar tiroid yang terletak didepan leher yangsecara normal memproduksi hormon tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh danmerupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari“Pathological Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensitertinggi urutan ke sembilan. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan.Insidennya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenisberdiferensiasi buruk/anaplastik. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya.Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah leher) dansekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi, Nodul tiroid dapat dijumpaipada semua usia. Insidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknyapada usia 21-40 tahun, wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini dari pada laki-lakiSecara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkanbaru dapat dibedakan setelah didapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atauhistopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasiRadiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang penting. Lebih kurang 25% orangyang pernah menerima radiasi dileher pada usia muda suatu saat akan memperlihatkan nodulkelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papilar. Risiko menderita karsinomatiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada bergantung pada usia. Bila radiasi terjadipada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkinlama sekali, sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lainyang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya.Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis relatif baik.Umumnya tergolong pada slow growing tumor dengan pertumbuhan dan perjalanan penyakityang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah. Perjalanan klinis karsinoma tiroidsering sukar diramalkan. Kadang-kadang nodul tiroid baru muncul dalam beberapa bulan dantimbul mendadak seperti pada karsinoma tiroid anaplastik. Tetapi dapat pula mengalami nodultiroid berpuluh tahun dan memberi gejala klinis yang ringan saja seperti pada karsinoma tiroidpapiler ANATOMIThyroid adalah suatu kelenjar endokrin yang sangat vaskular, berwarna merah kecoklatandengan konsistensi yang lunak.Kelenjar thyroid terdiri dari dua buah lobus yangsimetris.Berbentuk konus dengan ujung cranial yang kecil dan ujungcaudal yang besar. Antarakedua lobus dihubungkan oleh isthmus, dan dari tepi superiornya terdapat lobus piramidalisyang bertumbuh ke cranial, dapat mencapai os hyoideum. Pada umumnya lobus piramidalisberada di sebelah kiri linea medianaGlandula thyroidea terletak dibelakang muskulus sternonothyroideus dan muskulussternohyoideus setinggi vertebrae servikalis V sampai vetebrae thoracica I. Kelenjar ini terdiri dari lobus dextra dan lobus sinestra yang terletak terhadap anterolateralterhadap laring dan trachea. Kedua lobus dihubungkan oleh istmus yang biasanya terletakdidepan cartilagines tracheales II-III. Sebuah lobus pyramidalis dapat berasal dari istmus,biasanya kesebelah kiri dari bidang median. _ Glandula thyroidea terbungkus dalam capsula fibrosa yang tipis dan memancarkan sekat-sekatke dalam jaringan kelenjar. Disebelah luar capsula fibrosa ini terdapat selubung longgar yangberasal dari fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae. Glandula thyroidea melekat padacartilago cricoidea dan cartilagines tracheales atas dengan perantaraan jaringan ikat padat.Glandula thyroidea yang vaskularisasinya amat luas, memperoleh darah dari arteria thyroideasuperior dan arteria thyroidea inferior. Pembuluh-pembuluh ini terletak antara capsula fibrosadan fascia pretrachealis fasciae cervicalis profundae. Arteria thyroidea superior, cabang

pertama arteria carotis externa, melintas turun ke atas masing-masing lobus glandula thyroidea,menembus fascia pretrchealis, dan membentuk ramus glandularis anterior dan ramusglandularis posterior. Arteria thyroidea inferior, cabang truncus thyrocervicalis, melintas kesuperomedial dibelakang sarung karotis (carotid sheat) dan mencapai aspek posterioir glandulathyroidea. Arteria thyroidea inferior terpecah menjadi cabang-cabang yang menembus fasciapretrachealis profundae dan memasok darah kepada kutub bawah glandula thyroidea.Tiga pasang vena thyroidea biasanya menyalurkan darah dari pleksus vena pada permukaananterior glandula thyroidea dan trachea. Vena throidea superior menyalurkan darah dari kutubatas; vena thyroidea media menyalurkan darah dari bagian tengah kedua lobus, dan venathyroidea inferior menyalurkan darah kedua kutub bawah. Vena thyroidea superior dan inferiorkedalam vena brachiocephalica._Pembuluh limfe glandula thyroidea melintas didalam jaringan ikat antar-lobul, sering kalimengitari arteri-arteri, dan behubungan dengan anyaman pembuluh limfe kapsular. Dari sinipembuluh limfe menuju nodi lymphiodei cervicalis anteriores profundi prelaryngeales, nodilymphidei cervicales anteriores profundi pretracheales. Disebelah lateral, pembuluh limfemengikuti vena thyroidea superior dan melintas ke nodi lymphoidei cervicales profundi.Beberapa pembuluh limfe dapat menyalurkan isinya ke dalam ductus thoracicus.Saraf-saraf glndula thyroidea berasal dari ganlion cervicales superius, ganglion cervicalesmedium dan ganlion cervicales inferius. Saraf-saraf ini mencapai glandula thyroidea melalluinervus cardiacus, nervus laryngeus inferior, serta nervus-nervus sepanjang arteri-arteri tiroid.Beberapa serabut bersifat vasomotoris. FISIOLOGIKelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon iniadalah triiodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormone T4 di perifer dansebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodide anorganik yang diserap dari salurancerna merupakan bahan baku hormone tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukantransportasi yodium kedalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kalisehingga afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Iodide anorganik teroksidasi menjadi bentukorganiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dari tiroglobulin sebagaimonoiodotirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT menjadi MIT atau dengan DITyang lain akan menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan dalam koloid kelenjar tiroid. SebagianT4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisnya tetap berada di dalam kelenjar dan kemudianmengalami deiodinasi yang selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormone tiroidterikat dalam protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding-globulin, TBG) atauprealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding prealbumin, TBPA). _ HISTOLOGITiap lobus kelenjar tiroid mengandung banyak folikel. Folikel tiroid atau asinus adalah unitstruktural dan fungsional kelenjar. Mengandung single layer sel-sel epitelial kuboid yakniepitelium folikular, mengelilingi lumen sentral yang berisi substansi koloid yang kaya akan thyroglobulin, yang menghasilkan reaksi positif Periodic Acid-Schiff (PAS). Epitelium folikular juga mengandung sekitar 10% sel-sel parafolikular yang tersebar, yangdisebut sel C. Sel C berasal dari neural crest, mengandung granul- granul sitoplasmik kecilyang menunjukkan penyimpanan hormon calcitonin.Ketika kelenjar tiroid hipoaktif, seperti pada dietary iodine deficiency, folikel membesar seiringdengan pertambaha n koloid. Epitelium folikular berbentuk kolumnar sewaktu kelenjar ini aktifdan dropl et koloid terlihat di dalam sel sebagai pseudopodia apikal besar dan mikrovilli.Epitelium tiroid dikelilingi oleh lamina basal dan serabut-serabut retikular. Jaringan vasomotor,serabut syaraf simpatetik dan pembuluh darah, termasuk kapiler fenestrasi, dapat terlihat padajaringan connective diantara folikel-folikel tiroid PATOGENESIS

Beberapa faktor, baik genetik maupun lingkungan, diperkirakan berperan pada patogenesiskanker tiroid : Faktor genetik Pentingnya faktor genetik digaris bawahi adanya kasus kanker tiroid dalam keluarga. KarsinomaMedularis familial terjadi pada neoplasia endokrin multiple tipe 2 yang berkaitan dengan mutasiprotoonkogen di sel germ line; baru-baru ini juga dilaporkan suatu sindrom karsinoma tiroidpapilar famlial, meskipun lokus genetik untuk entitas ini belum diketahui. Baik mutasi loss-of-function di agen APC pada poliposis adenomatosa familial maupun perubahan gen PTEN padapenyakit Cowden (Sindrom hematom multiple), berkaitan dengan predisposisi herediter kankertiroid. Selain kanker tiroid familial, kelainan protoonkogen RET juga pernah dilaporkan padabeberapa kasus karsinoma tiroid medular dan papilar yang sporadik. RET sering mengalamipengaktifan pada karsinoma tiroid papilar karena letaknya yang berdekatan dengan gen lainyang aktif secara konstitutif (produksi fusi yang terbentuk dari tata ulang somatik pada RET inisecara generik dikenal sebagai RET/PTC. Baru-baru ini, ditemukan translokasi kromosom, t(2;3)(q13;p25) pada beberapa kasus karsinoma folikular tiroid. Faktor ini menyebabkan fusi genuntuk faktor transkripsi tiroid PAX8 ke gen PPARy1, menghasilkan sebuah protein onkogenikbaru. Meskipun tampaknya cukup spesifik untuk karsinoma folikular tiroid, proses malekular inihanya diekspresikan oleh 20% tumor. Mutasi inaktivasi gen TP53 jarang ditemukan pada kankertiroid yang berdifrensiasi (papilar atau folikular) teTapi pada kanker anaplastik.Radiasi PengionPajanan ke radiasi pengion, terutama selama dua dekade pertama kehidupan, muncul sebagaisalah satu faktor predisposisi terpenting timbulnya kanker tiroid. Dahulu,terapi radiasi digunakansecara bebas pada pengobatan sejumlah lesi dikepala dan leher pada bayi dan anak, termasukpembesaran tonsil reaktif, akne, dan tinea kapitis. Sampai 9% orang yang mendapat terapisemacam ini selama masa anak-anak kemudian mengidap keganasan tiroid, biasanya beberapadekade setelah pajanan. Selain itu, insidensi karsinoma tiroid meningkat secara substansialpada mereka yang selamat dari bom atom dijepang dan mereka yang terpajan radiasi pengionsetelah bencana reaktor nuklir chernobyl. Sebagian besar kanker yang muncul dalam situasi iniadalah kanker tiroid papilaris dan sebagian besar memperlihatkan tata ulang gen RETPenyakit tiroid yang sudah adaGondok multinodular kronis dilaporkan merupakan faktor predisposisi pada beberapa kasuskarena daerah dengan gondok endemik akibat defisiensi yodium memperlihatkan prevalensikarsinoma folikular yang lebih tinggi. Dan hanya sedikit terdapat bukti bahwa adenoma folikularberkembang menjadi karsinoma. Meskipun sebagian besar tidak semua limfoma tiroid munculdari tiroiditis yang sudah ada, tidak ada bukti yang mengisyaratkan bahwa tiroiditismenyebabkan penigkatan resiko karsinoma tiroid. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel malignaKarsinoma folikulareKarsinoma papilareCampuran karsinoma folikulare-papilareKarsinoma anaplastik ( undifferentiated )Karsinoma sel skuamosaKarsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel malignaFibrosarkomaLain-lainTumor maligna lainnyaSarkomaLimfoma malignaHaemangiothelioma malignaTeratoma malignaTumor sekunder dan unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinomafolikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel skuamous, tumor musinus,karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “ Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipeyaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002 T-Tumor PrimerTx Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 Tidak didapat tumor primer T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroidT2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbataspada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringanlunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotisT4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid#T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$Catatan :Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid _irresektabel secara bedah N Kelenjar Getah Bening Regional Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilaiN0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah beningN1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian) N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atauke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior M Metastasis jauhMx Metastasis jauh tidak dapat dinilaiM0 Tidak terdapat metastasis jauhM1 Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)- Medullary carcinoma- Anaplastic/undifferentiated carcinoma Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Tiap T Tiap N M0 Stadium II Tiap T Tiap N M1 Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare Stadium I T1 N0 M0Stadium II T2 N0 M0Stadium III T3 N0 M0 T1,T2,T3 N1a M0Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0 T4a N0,N1 M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC Tiap T Tiap N M1 Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA T4a Tiap N M0Stadium IVB T4b Tiap N M0Stadium IVC TiapT TiapN M1 PATOLOGI DAN MANIFESTASI KLINIK Adenokarsinoma PapilarAdenokarsinoma papilar merupakan bentuk tersering kanker tiroid 80-85% kasus dari seluruhkeganasan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, denganpuncak kejadian pada usia 40-49%. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang bersifatkronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis yang paling baik diantara jenis karsinomatiroid lainnya. Walaupun telah ada metastase limfogen di leher dengan pengobatan yang baik,dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih. Tumor ini merupakan bentuk utamakarsinoma tiroid yang berkaitan dengan riwayat terpajan radiasi pengion. Karena tumbuh lambatdan penyebarannya di luar tiroid juga lambat, sukar untuk menilai keberhasilan berbagai carateknik pembedahan atau penanganan lain. Faktor yang membuat progonosis baik adalah usiadibawah 40 tahun, wanita, jenis histologik papilar. Penyebaran limfogen tidak terlalumempengaruhi prognosis. Faktor yang membuat progonosis kurang baik adalah usia diatas 45tahun serta grade tumor T3 dan T4. Tumor ini jarang bermetastasis secara hematogen, tetapipada 10% kasus terdapat metastase jauh.Secara makroskopis, adeno karsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak berkapsul, berbatastegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan gambaran kistik, kalsifikasi atauosifikasi. Depan multisentris dan sering didapatkan pada kedua lobus. Sebagian besar disertai

pembesaran kelenjar getah bening regional dileher. _ Gambaran klinis :Sebagai masa tak nyeri di leher, baik dalam tiroid maupun sebagai metastase ke kelenjar getahbening leher. Yang menarik, adanya metastasis kekelenjar getah bening leher saja, tampaknyatidak banyak berpengaruh pada prognosis tumor ini yang umumnya baik. Pada sebagian kecilpasien, telah terjadi metastasis hematogen saat diagnosis ditegakkan, terutama ke paru.Sebagian besar karsinoma papiloma adalah indolen, dengan angka harapan hidup 10 tahunhingga 85%. Secara umum, progonosis jauh lebih buruk pada pasien lanjut usia dan pasiendengan invasi ke jaringan di luar tiroid atau metastase jauh. Adenokarsinoma FolikularKarsinoma folikular merupakan bentuk tersering kedua kanker tiroid (15% dari semua kasus).Tumor ini biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari pada karsinoma papilar paling seringpada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada usia kuranh dari 30 tahun, dan jarang terjadi padausia kurang dari 30 tahun. Angka kejadiannya lebih jarang dari pada kejadian karsinoma papilar,yaitu 5-20% dari semua keganasan tiroid didaerah non endemik.Insidensi karsinoma folikular meningkat didaerah dengan defisiensi yodium, yangmengisyaratkan bahwa, pada sebagian kasus, gondok nodular mungkin merupakan predisposisitimbulnya neoplasma. Belum ada bukti meyakinkan bahwa karsinoma folikular berasal dariadenoma yang sudah adaKadang ditemukan adanya tumor soliter besar ditulang seperti ditengkorak atau humerus yangmerupakan metastase jauh dari adenokarsinoma folikular yang tidak ditemukan karena kecil dantidak bergejala__Pembedahan untuk adenokarsinoma folikular adalah tiroidektolmi total. Karena sel karsinoma inimenangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Bila masih ada tumoryang tersisa ataupun terdapat metastasis, dilakukan pemberian yodium radioaktif. Radiasiekstenal untuk metastasis pada tulang ternyata dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik. Gambaran klinis:Karsinoma folikular umumnya bermanifestasi sebagai nodul tiroid soliter yang “dingin”. Padakasus yang jarang, tumor ini mungkin hiperfungsional. Neoplasma ini cenderung bermetastasismelalui aliran darah ke paru, tulang dan hati. Metastasis kekelenjar regional jarang terjadi,berbeda dengan karsinoma papilar. Karsinoma folikular diterapi dengan eksisi bedah.Metastasis berdiferensiasi baik dapat menyerap yodium radioaktif, yang dapat digunakan untukmengidentifikasi dan menghancurkan lesi. Karena lesi yang berdiferensiasi lebih baik dapatterangsang oleh TSH, pasien biasanya diterapi dengan hormon tiroid setelah pembedahanuntuk menekan TSH endogen. Adenokarsinoma MedularKarsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan pada kelenjar tiroid, seringsebagai bagian dari multiple endocrine neoplasia dan sebagian besar dari bilateral Karsinomamedular tiroid adalah neoplasma neuroendokrin yang berasal dari sel parafolikel atau sel C,tiroid. Seperti sel C normal, karsinoma medularis mengeluarkan kalsitonin, yang pengukurannyaberperan penting dalam diagnosis dan tindak lanjut pasca operasi pasien. Kadang dihasilkanpula CEA (carcinomaembrionik antigen). Tumor adenokarsinoma medular berbatas tegas dankeras pada perabaan. Tumor ini didapat pada usia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan padausia diatas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak, danbiasanya disertai gangguan endokrin lainnya.Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin darahsebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin atau kalsium. Kalsitonin,juga merupakan hormon, dapat dipergunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengankarsinoma medular.__

Penanggulangan tumor ini adalah tiroidektomi total, pemberian radioterapi tidak memuaskan.Pemberian yodium radioaktif juga tidak berhasil karena tumor ini bukan berasal dari sel folikular,tetapi dari sel parafolikuler (sel C) sehingga tidak menangkap atau menyerap yodium radioaktifGambaran klinis :Kasus sporadik karsinoma medular paling sering bermanifestasi sebagai massa di leher,kadang-kadang menimbulkan efek penekanan seperti disfagia atau suara serak. Pada beberapakasus, manifestasi awal disebabkan oleh sekresi hormon peptida (misal diare akibat sekresi VIP.Yang jelas hipokalsemia bukan merupakan gambaran, meskipun kadar kalsitonin meningkat.Pemeriksaan penapisan terhadap anggota keluarga untuk mencari ada tidaknya peningkatankadar kalsitonin atau mutasi RET memungkinkan deteksi dini tumor pada kasus familial. Sepertidijelaskan nanti, semua anggota keluarga MEN 2 yang memiliki mutasi RET ditawaritiroidektomi profilaktik untuk mencegah timbulnya karsinoma medular, seringkali satu-satunyatemuan histologik pada potongan tiroid dari karier asimptomatik ini adalah terdapatnyahiperplasia sel C atau karsinoma “mikromedularis” kecil (<1 cm). Pada spektrum keganasanbiologik, tumor familial non-MEN merupakan tumor yang cukup indolen;kasus sporadik dankasus yang berkaitan dengan MEN 2A memiliki tingkat agresivitas sedang, sementara MEN 2Bmemiliki prognosis dengan kecendrungan metastasis hematogen secara dini. Adenokarsinoma AnaplastikKarsinoma anaplastik tiroid merupakan salah satu neoplasma manusia yang paling agresif.Tumor ini terutama timbul pada usia lanjut, terutama didaerah endemik gondok.Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih sering ditemukanpada dekade 6 sampai 8 kehidupan, khususnya pada wanita. Pada umumnya berawal daripembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu lama, tiba-tiba membesar dengancepat disertai nyeri yang menjalar ketelinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas, terdapatterutama pada usia lanjut dan lebih banyak pada usia wanita.Tumor tumbuh progresif, mengadakan invasi ke struktur sekitarnya. Sebagian tumor terjadi padastruma nodosa lama yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeridan nyeri alih kedaerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke n. Rekurens. Biasanya waktupenderita datang sudah terjadi penyusupan kejaringan sekitarnya, sperti laring, faring, danesofagus sehingga prognosisnya buruk Karsinoma anaplastik memilki prognosis yang jelek dan sebagian besar meninggal dalamwaktu satu tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular karsinoma merupakan salah satu variankarsinoma anaplastik yang lebih baik dari pada bentuk klasik. Karakteristik sel insular karsinomayaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena memiliki kemampuan mengambil I 131Pada anamnesis ditemukan struma yang telah diderita cukup lama dan kemudian membesardengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap atau infitrasi jaringan ke organ danstruktur. Salah satu gejala yang mungkin timbul adalah suara parau pada penderita strumanodosa yang sudah lama, maka harus dicurigai adanya degenerasi maligna yaitu karsinomaanaplastik.Pemeriksaan penunjang berupa foot roentgen toraks, leher dan seluruh tulang dilakukan untukmencari metastasis ke organ tersebut.Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan biopsiaspirasi jarum halus (FNAB) atau biopsi insisi, untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunyaterapi yang bisa diberikan adalah radiasi eksternal dengan atau tanpa pemberian kemoterapiantikanker.Prognosis karsinoma anaplastik buruk dan penderita biasanya meninggal dalam waktu enambulan sampai satu tahun setelah diagnosis Gambaran klinik : Karsinoma anaplastik tumbuh pesat walupun diterapi. Metastasis ketempat jauh sering terjadi,tetapi umunya kematian terjadi dalam waktu kurang dari satu tahun akibat pertumbuhan lokalyang agresif dan gangguan struktur vital dileher.

PROSEDUR DIAGNOSIS Anamnesa dan pemeriksaan fisikPengaruh usia dan jenis kelaminRisiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepalaRadiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33 –37%Kecepatan tumbuh tumorNodul jinak membesar tidak terlalu cepatNodul ganas membesar dengan cepatNodul anaplastik membesar sangat cepatKista dapat membesar dengan cepatRiwayat gangguan mekanik di daerah leher.Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadiakibat desakan dan atau infiltrasi tumor.Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.Temuan pada Pemeriksaan FisikTumor biasanya dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang khas untuk tumor tiroid adalahtumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi, pada stadium yang telah lanjut yang telahberinfiltrasi ke jaringan sekitar, tumor menjadi terfiksasi, dan sering kali tidak lagi bergerak padawaktu menelan. Hal ini sering menjadi indikator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkatPada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasidari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula,sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan laboratoriumPemeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi tiroid, yaitudengan mengukur kadar T4,T3,FT4,TBG, dan TSH dalam plasma. Kadar T4/FT4 serum totaltepat mencerminkan fungsi kelenjar tiroid. Kadar T3 serum total selalu tinggi pada penderitatirotoksikosis. Penentukan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk menginterpretasi kadar T4,dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada kehamilanatau pada pengobatan dengan esterogen. Pemeriksaan kadar TSH serum merupakanpemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar inbi meningkat sebelumterjadi penurunan kadar T4Pemeriksaan radiologisPemeriksaan roentgen untuk melihat dorongan, tekanan, dan penyempitan pada trakea, sertamembantu diagnosis dengan melihat adanya kalsifikasi didalam jaringan tiroid. Foto toraksdibuat untuk melihat kemungkinan ekstensi struma ke retrosternum dan penyebaran karsinomatiroid ke mediastinum bagian atas atau ke paru. Pemeriksaan Ct-Scan bermanfaat terutama pada karsinoma tiroid stadium lanjut, yaitu melihatekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran, dan metastase pada kelenjar getahbening leher. Ct-Scan juga berguna untuk merencanakan pembedahan, tetapi tidak dapatmembedakan ganas atau jinaknya suatu nodul tiroid jika belum terjadi infiltrasi ke jaringansekitarnya. Pemeriksaan ultrasonografiUltrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid, baik yang teraba pada palpasimaupun yang tidak, USG dilakukan untuk membedakan nodul kistik atau padat, danmenentukan volume tumor.

_Pemeriksaan sidik tiroidPemeriksaan sidik radioaktif tiroid dilakukan dengan bahan radioaktif yodium 131. Berdasarkanbanyaknya yodium yang ditangkap oleh nodul tiroid, dikenal dengan adanya nodul dingin, yaitunodul yang menangkap atau sedikit menangkap yodium dibandingkan dengan sel kelenjarnormal. nodul hangat menangkap yodium sama banyak dengan sel kelenjar normal, dan nodulpanas menangkap yodium radioaktif lebih banyak. Karsinoma papiler biasanya kurang atausama sekali tidak menangkap yodium. Pemeriksaan sitologi melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH)Pemeriksaan Sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi jarum halus (fine needleaspiration biopsy, FNAB). Cara pemeriksaan ini cukup akurat untuk mendiagnosis karsinomatiroid, tioriditis, atau limfoma. Biopsi aspirasi jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosiskemungkina keganasan dalam nodul tiroid, dan dianggap sebagai cara diagnosis yang lebihakurat dibandingkan dengan pemeriksaan radioaktif maupun ultrasonografi. Biopsi insisi tidakdianjurkan pada karsinoma tiroid yang masih layak bedah. Biopsi aspirasi jarum harum halus(FNAB) merupakan cara diagnosis yang sangat baik dan sederhana. Ketepatan diagnosissangat bergantung pada teknik pengambilan, persiapan slides, kejelian serta pengalaman ahlipatologi dibidang sitologiAkan tetapi, walaupun merupakan test yang akurat dengan biaya yang murah dan sering tanpakomplikasi, biopsi aspirasi jarum halus juga memiliki keterbatasan-keterbatasan yaitu :Ketidakmampuan biopsi aspirasi jarum halusuntuk memberikan diagnosis banding nodul padahypercellular goitre dan neoplasma folikular benign dan malignan. Keterbatasan inimenyebabkan ahli sitologi sering mendiagnosisnya sebagai suspect (4-24%)dan mengharuskanpenderita untuk melakukan lobectomy untuk diagnosis yang lebih obyektif. Keterbatasan yang berkaitan dengan jumlah negatif palsu (1,3-17%) yang akhirnya akanmenyebabkan kegagalan penanganan neoplasma malignan. Sejumlah kasus dimana tidak mungkin merumuskan satu diagnosis disebabkan karena materialinadekuat (2-31%) sehingga menurunkan akurasi metode ini dan jumlah penderita yangmenjalani lobectomy meningkat untuk mendapatkan hasil diagnosis yang lebih akurat Pemeriksaan histopatologisMerupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakanlobektomi atau isthmolobektomi.Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi. Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai mononodular dan multinodular. Sekitar25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma tiroid. Oleh karena itu, jika menghadapipenderita dengan nodul tiroid tunggal perlu dipertimbangkan faktor resiko dan ciri keganasanlain sperti : resiko pada pria lebih tinggi; bila diet yodium cukup, resiko lebih kecil (dataranrendah), konsumsi ikan; defisiensi yodium (dipegunungan) membuat resiko lebih besar; usiamuda (resiko keganasan sekitar 30%); anamnesis radiasi masa muda (resiko tinggi); sidikyodium nodul dingin : adenokarsinoma, kista adenomatosa; USG untuk membedakan nodulpadat dan kista; biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahunRiwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanakDisfagia, sesak nafas perubahan suaraNodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi kerasAda pembesaran kelenjar getah bening leherAda tanda-tanda metastasis jauh. PENATALAKSANAAN NODUL TIROIDPertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebutsuspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau

inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi denganpemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi danpemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :Lesi jinak. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasiKarsinoma papilare Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.- Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.- Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Karsinoma folikulare.Dilakukan tindakan tiroidektomi totalKarsinoma medulare.Dilakukan tindakan tiroidektomi total Karsinoma anaplastik.- Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. - Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bilanodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak adaperubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi denganpemeriksaan potong beku seperti diatas.Bagan I penatalaksanaan nodul tiroid Nodul tiroid___ klinis_____ suspek malingna suspek benigna______ inoperabel operabel FNAB__________ biopsi insisi isthmolobektomi _____ VC______________________________________

Bila dipusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupunmaka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin danurutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini.Bagan II penatalaksanaan alternatif nodul tiorid _ Nodul__ ______ suspek malingna suspek benigna______ inoperabel operabel ____ biopsi insisi ________________________ ___ ______ __ Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bilainoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengankhemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh ( LPT)Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadapjaringan sekitar.Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND” Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT +RND modifikasi 1.Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis RegionalBagan III ___ __Inoperabel Operabel____ Infiltrasi ke _________ ___ __ ____ Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baikdilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bilarespon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / subtitusi.Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yangakan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisadilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif .Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabeldilakukan eksisi luas.Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis JauhBagan IV __ KT + Metastasis Jauh __ _ __ ____ Khemoterapi _ _

Follow up A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkandengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan.Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi.Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali.Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakaisebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor. Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baikBagan V _Tiroidektomi Total_ 4 minggu Sidik tiroid_____Sisa jaringan tiroid (+) Sisa jaringan tiroid (-)__ _______ Ablasi Terapi supresi/ Radiasi__ Substitusi interna _ 6 bulan Sidik seluruh tubuh _______ Metastasis (-) Metastasis (+)

Karsinoma Tiroid Jenis Medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral,dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensilokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigaimetastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Ada 3 rangkaian yang diteruskan : Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudiandiperkirakan kadar kalsiteninTerdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisiTerdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabeldilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis MedulareBagan VI _Tiroidektomi Total _ 3 bulan pasca operasi periksa___ - Kalsitonin __ Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml__ ____ Observasi CT Scan, MRI, SVC___ ____ Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh___ ___ Re Eksisi Operabel Inoperabel____ Eksisi Paliatif KETERANGAN :Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulareKarsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulareDibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age,metastatic disease, extrathyroidal extension, size)Risiko rendah :a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th

- Tidak ada metastasis jauhb. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th - Tidak ada metastasis jauh - Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare - Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi :Semua pasien dengan metastasis jauhLaki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulareLaki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid ataukarsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat.Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dansebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gramTiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dansebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gramIsthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu “imaginer” melewatipinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral)Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra.Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram.Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila adatumor harus diangkat.Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah,seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan nodulnya saja, dan cara ini tidak dibenarkan padapembedahan tiroid.RND (Diseksi leher radikal) StandarPengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakanpengangkatan n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus danm.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis”RND modifikasi 1 : RND dengan mempertahankan n.ascessoriusRND modifikasi 2 : RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis internaRND functional : RND dengan mempertahankan n.ascessorius, v. jugularis interna dan m.sternocleidomastoideus Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral, berdiameter kecil dan tidakmenyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik), istmolobekotmi (hemitiroidektomi) dapatdipertimbangkan. Bial skornya buruk, dipertimbangkan tiroidektomi total. Jika terdapatpembesaran kelenjar limfe leher, sehingga harus dilakukan tiroidektomi disertai diseksi kelenjarleher pada sisi yang sama. Diseksi leher merupakan pengangkatan semua kelenjar limf leherdan pleksus limfatikusnya. Bila tidak ada infiltrasi struktur diluar kelenjar getah bening, diseksidibatasi pada kelenjar getah bening dan pleksusnya saja, artinya otot sternokleidomastoideus,nervus asesorius, dan vena jugularis interna tidak diturut diangkat. Diskesi yang disebutfunctioning radical neck dissection ini menguntungkan karena dapat menghindari terjadinyaatrofi otot trapezius akibat terputusnya nervus assesoriusm ketika otot sternokleidomastoideusdiangkat. Dengan demikian, leher dan bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi.Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan nervus laringeus inferior (rekurens), nervus

laringeus superior dan kelenjar paratiroid. Pada setiap tiroidekotmi, nervus rekurens dan nervuslaringeus superior (ramus eksternus) harus dicari, dipisahkan, dan dilindungi agar tidak cedera.Pada pembedahan keganasan tiroid, bila keadaan memungkinkan, stidaknya satu kelenjarharus tetap dipertahankan berserta vaskularisasinya. Kedua syarat ini, yaitu identifikasi keduanervus laringeus superior, nervus rekurens dan kelenjar paratiroid, menurut keahlian danpengalaman ahli bedah.Pada semua penderita pasca tiroidektomi total, diberikan terapi hormon tiroid seumur hidupsebagai terapi substitusi dan terapi supresi terhadap TSH PROGNOSAKetahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroidAdenokarsinoma papilar : 80%Adenokarsinoma folikular : 50-70%Adenokarsinoma medular : 30-40%Adenokarsinoma anaplastik : <5%