REFERAT

CA SERVIKS

Disusun Untuk Memenuhi Persyaratan Program Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Kardinah Tegal

Pembimbing: dr. Parjito, Sp.OG

Disusun oleh: Hendri Antonius

030.08.118

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAL TEGAL

PERIODE 6 MEI – 13 JULI 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BAB 1

PENDAHULUAN

Kanker serviks merupakan jenis kanker terbanyak (setelah kanker

payudara) yang dijumpai pada wanita di seluruh dunia, dan merupakan

penyebab utama kematian di banyak negara berkembang. Berdasarkan data

International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2002, insiden

kanker serviks diperkirakan sekitar 16 per 100.000 wanita Indonesia. Setiap

tahun sekitar 15050 wanita Indonesia terdiagnosa kanker serviks dan 7566

wanita meninggal akibat penyakit tersebut. Kanker serviks berkaitan dengan

beban kesehatan yang tinggi bagi penderitanya, keluarga, maupun

pemerintah sehingga pencegahan kanker ini perlu memperoleh perhatian

khusus.

Infeksi human papillomavirus (HPV) adalah penyebab 99% kasus

kanker serviks. Dari beberapa tipe virus HPV, tipe 16 dan 18 adalah

penyebab utama kanker serviks (sekitar 70% kasus di dunia). Efektivitas

tiga kali vaksinasi HPV pada wanita yang belum terinfeksi HPV tipe 16 dan

18 adalah lebih dari 90%. Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan

erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, di antaranya yang penting : jarang

ditemukan pada perawan, insiden lebih tinggi pada yang kawin, koitus

pertama pada usia <16 tahun, insiden meningkat dengan tingginya paritas

apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat, golongan sosial ekonomi

rendah (higiene seksual jelek, sering berganti pasangan), jarang dijumpai

pada masyarakat yang suaminya disunat (sirkumsisi), dan kebiasaan

merokok.

Dari 15.000 penderita kanker leher rahim di Indonesia setiap tahun,

8.000 orang di antaranya meninggal dunia. Ini terjadi karena pengetahuan

masyarakat tentang penyakit kanker masih kurang. Penyakit ini sering

terlambat untuk didiagnosis, sehingga sering menyebabkan kematian.

Melihat pentingnya pengenalan mengenai kanker serviks dan vaksin HPV,

maka perlu adanya pembahasan kanker serviks secara mendalam.

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI

Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah

mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak

terkontrol dan merusak jaringan normal disekitarnya.

2.2 ANATOMI HISTOLOGI

Cervix adalah bagian dari system reproduksi wanita, terletak di

dalam pelvis. Cervix bagian terbawah dekat dengan bagian dari uterus.

Cervix adalah suatu saluran:

a. Cervix, menghubungkan uterus ke vagina. Selama periode

menstruasi, darah mengalir dari uterus melalui cervix ke vagina.

Vagina mengalirkan darah keluar dari tubuh.

b. Cervix memproduksi mucus. Selama coitus mucus membantu

sperma bergerak dari vagina melalui cervix ke dalam uterus

c. Selama kehamilan, cervix tertutup rapat unutk membantu menjaga bayi

tetap di dalam uterus selama kehamilan.

Ada 2 tipe sel dalam serviks, squamos dan glanduler. Pertemuan dua

sel di squamo-columner junction, bagian antara bibir luar dan dalam leher

rahim, bisa mengubah sel menjadi abnormal. Celakanya ini adalah bagian

yang selalu berubah jika terjadi haid, hamil atau menopause. Di bagian

inilah, sela-sel berubah cepat dan bisa jadi abnormal. Sel –sel yang rusak itu

berubah bentuk dan warna dan akhirnya menjadi tumor dan selanjutnya

kanker yang mematikan. Kanker servik makin ganas dari bulan kebulan dan

tahun ke tahun. Pada masa pra kanker (setelah sel berubah menjadi

abnormal), ada tiga tahapan perubahan sel, Cervical Intraepithel Neoplasma

(CIN) 1, CIN 2 dan CIN 3. Setelah CIN 3, sel yang abnormal itu menjadi

sangat tebal dan akhirnya menjadi kanker.Tetapi kanker tersebut tidak serta

merta, dari terindikasi ada virus HPV hingga mencapai CIN 2 atau 3 jarak

waktunya 5 tahun, maka deteksi dini sangat penting.

Karsinoma servik timbul di batas antara epitel yang melapisi

ektoserviks ( portio ) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai

squama-colimnar junction ( SCJ ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (

squamous compleks ) dari portio dengan epitel kuboid / silindris pendek

selapis beersilia dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita muda SCJ ini

berada di luar ostium uteri eksternum., sedang pada wanita berumur lebih

dari 35 tahun, SCJ berada dalam kanalis serviks. Maka untuk melakukan

paps smear yang efgatif, yang dapat mengusap zona transformasi, harus

dikerjakan dengan skraper dari Ayre atau cytobrush sikat khusus. Pada awal

perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda dan keluhan.

Pada pemeriksaan dengan speculum, tampak sebagai porsio yang erosive

(metapasi squamosa) yang fisiologik atau patologik.

2.3 ETIOLOGI

Pada umumnya, kanker bermula pada saat sel sehat mengalami mutasi

genetic yang mengubahnya dari sel normal menjadi sel abnormal. Sel sehat

tumbuh dan berkembang dengan kecepatan yang teratur. Sel kanker tumbuh

dan bertambah banyak tanpa control dan mereka tidak mati. Adanya

akumulasi sel abnormal akan membentuk suatu massa (tumor). Sel kanker

menginvasi jaringan sekitar dan dapat berkembang dan tersebar di tempat

lain di dalam tubuh (metastasis)

Kanker serviks paling sering bermula dengan sel datar, tipis yang

membentuk dasar selviks (sel skuamosa). Karsinoma sel squamosa

merupakan 80% dari kasus kanker serviks. Kanker serviks dapat juga terjadi

pada sel kelenjar yang membentuk bagian atas dari cerviks. Dapat disebut

dengan adenocarcinoma, prevalensi kanker ini yaitu 15% dari kanker

serviks. Kadang-kadang kedua tipe sel ditemukan pada kanker serviks.

Terdapat kanker lain pada sel lain di serviks namun persentasenya sangat

kecil.

Apa yang menyebabkan sel skuamos atau sel glandular menjadi

abnormal dan berkembang menjadi kanker belum begitu jelas. Namun, telah

jelas bahwa Human papiloma virus (HPV) pada infeksi menular seksual

berperan. Bukti bahwa HPV ditemukan pada hampir semua kanker serviks.

Namun, HPV merupakan virus yang sangat umum dan kebanyakan wanita

dengan HPV tidak pernah mengidap kanker serviks. Ini berarti faktor resiko

lainnya, seperti faktor genetik, lingkungan, dan gaya hidup, juga

menentukan apakah seseorang akan terkena kanker serviks.

99,7 % kanker serviks disebabkan oleh infeksi Human Papiloma Virus

(HPV), khususnya HPV tipe 16 dan 18, yang ditularkan melalui kontak kulit

kelamin.

2.4 EPIDEMIOLOGI

Diantara tumor ganas ginekologi, kanker serviks masih menduudki

peringkat pertama di Indonesia. Umur penderita antara 30-60 th, terbanyak

antara 45-50 th. Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasive

memakan waktu sekitar 10 th. Hanya 9% dari wanita berusia < 35 th

menunjukan kanker serviks yang invasive pada saat didiagnosis, sedangkan

53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35 th. Mempertimbangkan

keterbatasan yang ada, kita sepakat secara nasional melacak (mendeteksi

dini) setiap wanita sekali saja setelah melewati usia 30 th dan menyediakan

sarana penanganannya, untuk berhenti sampai usia 60th. Yang penting dalam

pelacakan ini adalah cakupannya (coverage). Bahkan direncanakan melatih

tenaga sukarelawati (dukun, ibu-ibu PKK) untuk mengenali bentuk portio

yang mencurigakan untuk dapat di Pap smear oleh dokter atau bidan di

Puskesmas atau Puskesling sebagaimana disarankan oleh WHO.

2.5 FAKTOR RESIKO

Mulai melakukan hubungan seks pada usia muda

Melakukan hubungan sex sebelum umur <16 tahun meningkatkan

resiko untuk terkena HPV. Sel imatur cenderung lebih rentan untuk

mendapatkan perubahan pre-kanker yang disebabkan oleh HPV.

Berganti-ganti pasangan tanpa menggunakan kondom

Semakin banyak jumlah partner seks (dan semakin banyak jumlah

partner sex dari partner sex pasien), semakin besar kemungkinan

untuk terkena HPV.

Sering menderita infeksi di daerah kelamin

Jika pasien memiliki IMS lainnya — seperti chlamydia, gonorrhea,

syphilis atau HIV/AIDS — pasien akan memiliki kemungkinan yang

besar terkena HPV.

Melahirkan banyak anak

Kebiasaan merokok (resikonya 2x lebih besar)

Mekanisme pasti yang menghubungkan antara rokok dengan kanker

serviks juga belum diketahui dengan jelas, namun merokok

meningkatkan perubahan pre-kanker dan terjadi pada servik.

Merokok dan infeksi HPV dapat membuat kemungkinan kanker

serviks semakin meningkat tinggi.

Defisiensi vitamin A, C, E dan zat gizi

Ada beberapa penelitian yang menyimpulkan bahwa defisiensi asam

folat dapat meningkatkan risiko terjadinya displasia ringan dan

sedang, serta mungkin juga meningkatkan risiko terjadinya kanker

serviks pada wanita yang makanannya rendah beta karoten dan

retinol (vitamin A).

Infeksi Clamidia

Beberapa riset menemukan bahwa wanita yang memiliki sejarah atau

infeksisaat ini berada dalam resiko kanker serviks lebih tinggi.

Pemakaian AKDR

Pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks, bermula dari

adanya erosi serviks kemudian menjadi infeksi berupa radang yang terus

menerus. Hal ini dapat sebagai pencetus kanker serviks.

Pemakaian pil KB

Penggunaan pil KB dalam jangka panjang dapat meningkatkan resiko

terjadinya kanker serviks. Riset menemukan bahwa resiko kanker serviks

meningkat sejalan dengan semakin lama wanita tersebut

menggunakan pil kontrasepsi tersebut dan cenderung

menurun pada saat pildihentikan.

Pemakaian DES (Dietylstilbestrol)

DES adalah obat hormon yang pernah digunakan antara tahun

1940-1971 untuk beberapa wanita yang berada dalam bahaya keguguran.

Anak-anak wanita dari parawanita yang menggunakan obat ini ,

ketika mereka hamil berada dalam resiko terkena

kanker serviks dan vagina sedikit lebih tinggi.

2.6 PATOFISIOLOGI

Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel ektoserviks (porsio)

dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai Squamo-Columnar

Junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous

complex) dari porsio dengan epitel kuboid /silindris pendek selapis bersilia

dari endoserviks kanalis serviks. Pada wanita muda SCJ berada di luar

ostium uteri eksternum, sedang pada wanita usia>35 tahun SCJ berada di

dalam kanalis servikalis. Maka untuk melakukan pap smear yang efektif,

yang dapat mengusap zona transformasi, harus dikerjakan dengan skraper

ayre atau cytobrush sikat khusus. Pada awal perkembangannya kanker

serviks tidak memberi tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan

spekulum tampak sebagai porsio yang erosif (metaplasi skuamosa) yang

fisiologik atau patologik.

Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel

serviks; epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga

berasal dari cadangan epitel kolumnar. Proses pergantian ini disebut proses

metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang rendah. Akibat

proses metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 lapisan skuamo

kolumnar, yaitu lapisan skuamo kolumnar asli dan lapisan skuamo

kolumnar baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru

dengan epitel kolumnar. Daerah di antaranya ini disebut daerah

transformasi. Masuknya mutagen atau bahan-bahan yang dapat mengubah

perangai sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia dapat

menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas. Perubahan ini biasanya terjadi

di daerah transformasi. Mutagen tersebut berasal dari agen-agen yang

ditularkan secara hubungan seksual dan diduga bahwa human papilloma

virus (HPV) memegang peranan penting. Sel yang mengalami mutasi

tersebut dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan

epitel yang disebut displasia. Perbedaan derajat displasia didasarkan atas

tebal epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan pada sel.

Sedangkan karsinoma in-situ adalah gangguan maturasi epitel skuamosa

yang menyerupai karsinoma invasif tetapi membrana basalis masih utuh.

Klasifikasi terbaru menggunakan istilah Neoplasia Intraepitel

Serviks (NIS) untuk kedua bentuk displasia dan karsinoma in-situ. NIS

terdiri dari:

1) NIS 1, untuk displasia ringan;

2) NIS 2, untuk displasia sedang;

3) NIS 3, untuk displasia berat dan karsinoma in-situ.

Patogenesis NIS dapat dianggap sebagai suatu spektrum penyakit

yang dimulai dari displasia ringan, sedang, berat dan karsinoma in-situ

untuk kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Beberapa

penelitian menemukan bahwa 30-35% NIS mengalami regresi, yang

terbanyak berasal dari NIS 1/NIS 2. Karena tidak dapat ditentukan lesi mana

yang akan berkembang menjadi progresif dan mana yang tidak, maka semua

tingkat NIS dianggap potensial menjadi ganas sehingga harus ditatalaksanai

sebagaimana mestinya.

Tumor dapat tumbuh : 1) eksofitik mulai dari SCJ ke arah lumen

vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan

nekrosis ; 2) endofitik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan

cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus ; 3) ulseratif mulai

dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan

melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

Umumnya fase prainvasif antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun).

Perubahan epitel diplastik serviks secara kontinyu masih memungkinkan

terjadinya regresi spontan dengan pengobatan/ tanpa diobati itu dekenal

dengan unitarian concept dari Richart. Histopatologik sebagian terbesar (95-

97%) berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya

adenokarsinoma, clearcell carcinoma/ mesonephroid carcinoma, dan yang

paling jarang adalah sarkoma.

Tingkatan pra-maligna

Porsio yang erosif dengan ektropion bukan termasuk lesi

pramaligna, selama tak ada bukti adanya perubahan diplastik dari SCJ.

Penting untuk dapat menggaet sel-sel dari SCJ untuk pemeriksaan

eksfoliatif sitologi, meski pada pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadi

false negative/ false positive. Penanganan / terapi hanya boleh dilakukan

atas dasar bukti histopatologik. Oleh karena itu untuk konfirmasi hasil pap

smear perlu tindak lanjut upaya diagnostik biopsi serviks.

2.7 PENYEBARAN

Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening

menuju 3 arah:

a. kearah fornises dan dinding vagina

b. kearah korpus uterusl

c. kearah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi

septum rektovaginal dan kandung kemih.

Melalui pembuluh darah getah bening dalam parametrium kanan dan

kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam

(hipogastrika). Penyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis)

tidak lazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja.

Tergantung dari kondisi imunulogik tubuh penderita KIS akan berkembang

menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan

kedalaman invasi lebih dari 1mm dan sel tumor belum terlihat dalam

pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat lebih dari 1mm

dari membrana basalis, atau lebih dari 1mm tetapi sudah tampak berada

dalam pembuluh limfe atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor

mungkin telah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum

tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas

praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran

secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum

(menjalar) menuju fornises vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung

kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula

rektum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke perimetrium akan

menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar

iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara

teoretis dapat lanjut melalui trunkus limfatikus dikanan danvena subklavia

di kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang, dan otak.

Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan oleh

perdarahan-perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia

oleh karena obstruksi ureter ditempat ureter masuk ke dalam kandung

kemih.

2.8 MANIFESTASI KLINIK

Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang

keluar dari vagina ini makin lama kan berbau busuk akibat infeksi dan

nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan menjadi ulseratif.

Perdarahan yang dialami segera sehabis senggama (perdarahan kontak)

merupakan gejala karsinoma serviks (75-80%)

Perdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin

lama akan lebih sering terjadi, juga diluar senggama (perdarahan spontan).

Perdarahan spontan umumnya terjadi pada tinkat klinik lebih lanjut ( II atau

III ), terutama pada tumor yang bersifat eksofitik. Pada wanita yang sudah

usia lanjut yang sudah tak melayani suami secara seksual, atau janda yang

sudah mati haid (menopause) bilamana mengidap kanker serviks serin

terlambat datang meminta pertolonga. Perdarahan spontan saat

defekasiakibat tergesernya tumor eksofitik dari serviks oleh skibala,

memaksa mereka datang ke dokter. Adanya perdarahan spontan pervaginam

saat berdefekasi, perlu dicurigai kemingkinan adanya karsinoma serviks

tingkat lanjut. Adanya bau busuk khas memperkuat dugaan karsinoma.

Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam berulang.

Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor keserabut saraf, memerlukan

pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang cermat.,

khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan

meradang. Gejala lain yang dapat timbul ialah gejala-gejala yang

disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage),

penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesif, kegagalan faal ginjal

(CRF = Chronic Renal Failure) akibat infiltrasi tumor ke ureter sebelum

memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. Membuat

diagnosis karsinoma serviks uterus yang klinis sudah agak lanjut tidaklah

sulit. Yang menjadi masalah adalah bagaimana mendiagnosa dalam tingkat

yang sangat awal, misalnya dalam tingkat pra invasif, lebih baik bila dapat

menangkapnya dalam tingkatan pra-maligna (displasia/diskariosis serviks)

Hasil pemeriksaan sitologi ekploratif dari ekto dan endo-serviks

yang positif tidak boleh dianggap doiagnosis pasti. Diagnosis harus

dipastikan dengan pemeriksaan histologik memuaskan, dari jaringan yang

diperoleh dengan melakukan biopsi. Agar hasil pemeriksaan histologik

memuaskan biopsi harus terarah (targeted biopsy). Dengan bimbingan

kolposkop bila sarana memungkinkan. Secara sederhana , dapat dikerjakan

dengan sebelumnya memulas porsio dengan larutan lugol dan jaringan yang

diambil hendaknya pada batas antara jaringan normal (berwarna coklat tua

karena menyerap iodium) dengan porsio yang pucat ( haringan abnormal

yang tidak menyerap iodium). Kemudian jaringan direndalm dalam larutan

formalin10% untuk dikirim ke lab Anatomi. Perlu disadari mengerjakan

biopsi yang benar dan tidak mengambil bagian yang nekrotik. Pada tingkat

klinik O, Ia, Ib-occ, penentuan tingkat keganasan secara klinis didasarkan

atas hasil pemeriksaan histologik. Oleh karena itu untuk konfirmasi

diagnosis yang tepat sering diperlukan tindak lanjut seperti kuretase

endoserviks ( ECC = Endo-Cervical Curettage ) atau konisasi serviks.

2.9 DIAGNOSIS

Jika seseorang mengalami tanda dan gejala kanker serviks, pasien

dapat menjalani pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis.

Untuk menegakkan diagnosis, dokter dapat melakukan :

1. Memeriksa serviks. Selama pemeriksaan yang disebut kolposkopi, dokter

dapat menggunakan mikroskop khusus (colposcope) untuk memeriksa

serviks dari sel abnormal. Jika terlihat area yang tidak biasanya, dapat

diambil sample sel untuk analisis (biopsy).

Gambar 1. Colposcopy untuk mengambil jaringan yang abnormal

2. Mengambil sample sel serviks. Selama prosedur biopsy dokter mengambil

sample dari sel abnormal dari serviks dengan menggunakan alat khusus.

Pada punch out biopsy, dokter menggunakan pisau sirkuler khusus untuk

mengambil sebagian kecil dari serviks. Biopsi jenis lainnya dapat digunakan

tergantung dari lokasi dan ukuran dari area yang abnormal.

Gambar 2. perbandingan gambaran serviks yang normal dan abnormal

3. Stadium

Jika kanker serviks telah ditentukan, maka pasien akan manjalani

pemeriksaan lebih jauh lagi untuk menentukan apakah kanker telah

menyebar dan sampai dimana penyebarannya – suatu proses yang disebut

stadium kanker. Stadium kanker merupakan faktor kunci yang menentukan

pengobatan.

Tabel 2.1 Tingkat keganasan klinik menurut FIGO, 1978

Tingkat Kriteria0

IIa

Ib occ

II

IIa

IIb

III

IIIa

IIIb

Karsinoma In Situ (KIS) atau karsinoma intra epitel, membrana basalis masih utuh.Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteriKarsinoma mikro invasif; bila membrana basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tak>3mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfa atau pembuluh darah.Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia.Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri.Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul.Penyebaran hanya ke vagina, perametrium masih bebas dari infiltrat tumor.Penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul.Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul.Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina, sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul.Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada

IV

IVa

IVb

tingkat klinik I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal.Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan/ atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik), atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tempat- tempat yang jauh.Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rektum dan/ kandung kemih.Telah terjadi penyebaran jauh.

Tabel 2.2 Pembagian tingkat keganasan menurut sistem TNM

Tingkat KriteriaTT1ST1

T1bT2

T2aT2bT3

NB :

T4

T4a

T4bNB :NX

N0N1

N2

M0M1

Tak ditemukan tumor primerKarsinoma pra-invasif, ialah KIS (Karsinoma In Situ)Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun adanya perluasan ke korpus uteri)Pra-klinik adalah karsinoma yang invasif yang dibuktikan dengan pemeriksaan histologik.Secara klinis jelas karsinoma yang invasif.Karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal.Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium.Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium.Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul).Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus itu seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atau T2).Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rektum atau kandung kemih, atau meluas sampai di luar panggul.Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktiksn secara histologik.Karsinoma telah meluas sampai di luar panggul.Pembesaran uterus saja belum ada alasan untuk memasukkannya sebagai T4.Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada atau tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi NX+ atau NX-.Tidak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi.Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara diagnostik yang tersedia (misal limfografi, CT Scan panggul).Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat diantara massa ini dengan tumor.Tidak ada metastasis berjarak jauh.Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis.

4. Pemeriksaan visual pada kandung kemih atau rektal.

Dokter dapt menggunakan alat khusus untuk melihat kandung kemih secara

langsung (cystoscopy) dan rektum (proctoskopi).

5. Gambaran Radiologi

Pemerksaan seperti X-Ray, computerized tomography (CT) Scan atau MRI

dapat membantu untuk menentukan apakah kanker telah menyebar disekitar

serviks.

Jika kanker serviks terdeteksi pada stadium yang lebih awal,

penatalaksanaan sepertinya lebih berhasil. Skrining kanker serviks regular

dan perubahan prekanker pada serviks direkomendasikan untuk semua

wanita. Kebanyakan panduan menganjurkan skrining pertama dalam waktu

3 tahun pertama setelah aktif secara seksual, atau tidak lebih dari umur 21.

Skrining dapat berupa.

1. Pap test.

Selama Pap test, dokter mengambil sel dari serviks – leher sempit

dari uterus- dan mengirim sample tersebut ke lab. Sel ini kemudian

diperiksa ada tidaknya abnormalitas.

Pemeriksaan Pap Test dapat mendeteksi sel abnormal pada serviks.

Stadium prekanker terjadi pada saat sel abnormal terdapat hanya pada

lapisan luar dari serviks dan tidak menginvasi bagian lebih dalam. Jika tidak

ditangani, sel abnormal ini dapat berubah menjadi sel kanker, dimana dapat

menyebar pada beberapa tempat sekitar serviks, vagina bagian atas, area

pelvis, dan bagian lain dari tubuh. Kanker atau prekanker yang ditemukan

pada stadium preinvasif jarang membahayakan nyawa dan biasanya hanya

membutuhkan pengobatan rawat jalan.

Pemeriksaan Pap Smear secara rutin adalah cara paling efektif untuk

mendeteksi kanker serviks pada stadium yang lebih dini. Panduan jadwal

Pap rutin adalah sebagai berikut :

a. Pap Smear pertama dilakukan pada 3 tahun pertama setelah

hubungan sex pertama atau pada umur 21 tahun (lakukan yang mana

terjadi duluan)

b. Dari umur 21 hingga 29 tahun, lakukan pemeriksaan Pap rutin setiap

satu atau 2 tahun sekali.

c. Dari umur 30 hingga 69 tahun, Pemeriksaan Pap setiap 2 atau 3

tahun jika pasien memiliki 3 kali berurutan pemeriksaan Pap yang

normal.

d. Umur 70 keatas, jika 3 pemeriksaan Pap Smear negative maka Pap

smear sudah dapat dihentikan.

Jika pasien mempunyai resiko yang lebih besar terjadinya kanker

seviks, maka Pap Smear lebih sering dilakukan.

2. Tes HPV DNA.

Terdapat juga pemeriksaan HPV DNA untuk menentukan apakah

seseorang terinfeksi salah satu dari 13 jenis HPV yang sepertinya paling

mungkin menyebabkan kanker serviks. Seperti pada Pap tes, tes HPV

DNA mengambil jaringan dari serviks untuk diperiksa di lab.

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi strain resiko tinggi HPV pada DNA

sel sebelum perubahan pada sel serviks dapat terlihat.

Pemeriksaan HPV DNA bukan merupakan pengganti skrining Pap

dan tidak digunakan untuk wanita lebih muda dari 20 tahun dengan hasil

Pap yang normal, kebanyakan infeksi HPV pada wanita pada kelompok ini

sembuh sendiri dan tidak dikaitkan dengan kanker serviks.

Dalam perkembangannya, banyak ahli dalam the American Cancer

Society, the American College of Obstetricians and Gynecologists, the

American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, dan the US

Preventive Services Task Force menetapkan protokol skrining bersama-

sama, sebagai berikut:

a. Skrining awal. Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah

melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang

lebih tiga tahun dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat

pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada karsinoma serviks berasal

lebih banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan

infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang akan

berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan

biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun.

b. Pemeriksaan DNA HPV juga dimasukkan pada skrining bersama-

sama dengan Pap’s smear untuk wanita dengan usia di atas 30 tahun.

Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Pap’s smear

negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan

ada CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini

dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena

prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV

pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2%

sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau

lebih muda. Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda

yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan

waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditenukan

kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila ini

dialami pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi

peningkatan risiko karsinoma serviks.

c. Skrining untuk wanita di bawah 30 tahun berisiko dianjurkan

menggunakan Thinprep atau sitologi serviks dengan liquid-base

method setiap 1-3 tahun.

d. Skrining untuk wanita di atas 30 tahun menggunakan Pap’s smear

dan pemeriksaan DNA HPV. Bila keduanya negatif maka

pemeriksaan diulang 3 tahun kemudian.

e. Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan

3 kali pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif. Tidak dapat

dipungkiri, memang saat ini cara terbaik untuk mencegah karsinoma

serviks adalah dengan screening gynaecological dan jika dibutuhkan

dilengkapi dengan treatment yang terkait dengan kondisi pra-

karsinoma. Namun demikian, dengan adanya biaya dan rumitnya

proses screening dan treatment, cara ini hanya memberikan manfaat

yang sedikit di negara-negara yang membutuhkan penanganan.

3. IVA

IVA adalah skrining yang dilakukan dengan memulas serviks

menggunakan asam asetat 3-5% dan kemudian diinspeksi secara kasat mata

oleh tenaga medis yang terlatih. Setelah serviks diulas dengan asam asetat,

akan terjadi perubahan warna pada serviks yang dapat diamati secara

langsung dan dapat dibaca sebagai normal atau abnormal.

2.10 PENATALAKSANAAN

Terapi karsinoma serviks dilakukan bila diagnosis telah dipastikan

secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim

yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim

onkologi).

Pada tingkat klinik (KIS) tidak dibenarkan dilakukan

elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan

sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan

penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak. Dengan biopsi

kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostik acapkali untuk terapetik.

Ostium uteri internum tidak boleh sampai rusak karenanya. Bila penderita

cukup tua atau sudah mempunyai cukup anak, uterus tidak perlu

ditinggalkan, agar penyakitnya tidak kambuh (relapse) dapat dilakukan

histerektomi sederhana (simple vaginal hysterectomy).

Pada kasus tertentu dimana operasi merupakan suatu kontraindikasi

aplikasi radium dengan dosis 6500-7000 rads/cGy di titik A tanpa

penambahan penyinaran luar, dapat dilakukan.

Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai

kanker yang invasif. Bila kedalaman invasif kurang atau hanya 1 mm dan

tidak meliputi area yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfa atau

pembuluh darah, penanganannya dilakukan seperti pada KIS di atas.

Pada klinis Ib, Ib occ dan IIa dilakukan histerektomi radikal dengan

limfadenektomi panggul. Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan

penyinaran tergantung ada/ tidaknya sel tumor dalam kelenjar limfe regional

yang diangkat.

Pada tingkat IIb, III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan

bedah. Untuk ini primer adalah radioterapi. Pada tingkat klinik IVa dan IVb

penyinaran hanya bersifat paliatif. Pemberian khemoterapi dapat

dipertimbangkan. Pada kasus yang kambuh 1 tahun sesudah penanganan

lengkap, dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan

prosesnya masih terbatas pada panggul. Bila proses sudah jauh atau operasi

tak mungkin dilakukan, harus dipilih khemoterapi bila syaratnya terpenuhi.

Untuk ini tak dilakukan sitostatika tunggal, tetapi kombinasi beberapa

sitostatika (polikemotherapi). Jika terapi terdahulu adalah operasi sebaiknya

dilakukan penyinaran bila prosesnya masih terbatas dalam panggul

(lokoregional), sedangkan kalau penyinaran tak mungkin dikerjakan atau

penyebaranya sudah lanjut, maka dipilih polikhemoterapi bila syaratnya

terpenuhi. Penyinaran ulang pada kasus yang sebelumnya pernah mendapat

radiasi, dengan mesin Linac dan di tangan yang ahli, hasilnya tidak selalu

mengecewakan. Penggunaan imunoterapi masih dalam tahap eksperimen

2.11 PENCEGAHAN

Resiko terjadinya kanker serviks dapat dilakukan dengan

menghindari infeksi HPV. HPV menyebar melalui kontak kulit dengan

bagian badan yang terinfeks – tidak hanya dengan hubungan seks.

Menggunakan kondom setiap melakukan hubungan dapat mengurangi

resiko terkena infeksi HPV.

Sebagai tambahan dari penggunaan kondom, cara terbaik untuk

mencegah kanker serviks yaitu :

Menghindari hubungan sex pada umur muda.

Memiliki partner seks tunggal

Menghindari merokok

a. Vaksin HPV

Suatu vaksin baru disebut Gardasil memberikan perlindungan dari

tipe HPV yang paling berbahaya. The national Advisory Committee on

Immunization Practices merekomendasikan vaksinasi pada wanita umur 11

dan 12 tahun, sebagaimanapula pada wanita umur 13 hingga 26 tahun jika

mereka belum menerima vaksin. Vaksin ini paling efektif diberikan sebelum

wanita aktif secara seksual.

Walaupun vaksin dapat mencegah hingga 70 % kasus kanker

serviks, vaksin ini tidak dapat mencegah infeksi dari virus lain yang dapat

juga menyebabkan kanker serviks. Pap Smear secara rutin untuk skrining

kanker serviks lah yang paling penting.

Cara kerja Vaksin HPV

a. Human Papilloma Virus (HPV) adalah virus tak beselaput dengan

DNA rantai ganda yang memerlukan organisme lain untuk

berkembang biak

b. Vaksin HPV dibuat dari HPV yang sudah tidak memiliki DNA dan

hanya terdiri atas selubung protein (kapsid) L1 yang bisa memancing

tubuh membentuk sistem kekebalan terhadap HPV.

c. Vaksin disuntikkan ketubuh dan masuk ke aliran darah

d. Didalam darah, vaksin bekerja membentuk antibodi dan sel memori

(sel yang natinya akan membentuk antibodi terhadap HPV). Makin

muda usia, makin tinggi kadar antibodi yang terbentuk

e. Antibodi akan menangkap HPV yang masuk ke tubuh sehingga tidak

dapat masuk ke sel servik (leher rahim).

b. Penggunaan Kondom

Para ahli sebenarnya sudah lama meyakininya, tetapi kini mereka

punya bukti pendukung bahwa kondom benar-benar mengurangi risiko

penularan virus penyebab kutil kelamin (genital warts) dan banyak kasus

karsinoma leher rahim. Hasil pengkajian atas 82 orang yang dipublikasikan

di New England Journal of Medicine memperlihatkan bahwa wanita yang

mengaku pasangannya selalu menggunakan kondom saat berhubungan

seksual kemungkinannya 70 persen lebih kecil untuk terkena infeksi human

papillomavirus (HPV) dibanding wanita yang pasangannya sangat jarang

(tak sampai 5 persen dari seluruh jumlah hubungan seks) menggunakan

kondom. Hasil penelitian memperlihatkan efektivitas penggunaan kondom

di Indonesia masih tergolong rendah. Dari survey Demografi Kesehatan

Indonesia pada 2003 (BPS-BKKBN) diketahui bahwa ternyata penggunaan

kondom pada pasangan usia subur di negara ini masih sekitar 0,9 persen.

c. Sirkumsisi pada pria

Sebuah studi menunjukkan bahwa sirkumsisi pada pria berhubungan

dengan penurunan resiko infeksi HPV pada penis dan pada kasus seorang

pria dengan riwayat multiple sexual partners, terjadi penurunan resiko

karsinoma serviks pada pasangan wanita mereka yang sekarang.

2.12 CA SERVIKS PADA KEHAMILAN

Diagnosis kanker serviks pada wanita hamil di negara-negara miskin

dan berkembang seringkali terlambat, seperti halnya pada pasien kanker

serviks lainnya. Hal ini terjadi karena gejala yang muncul tersebut hampir

menyerupai gejala lain pada kehamilan normal. Pada sebuah studi, durasi

rata-rata antara munculnya gejala dengan ditentukannya diagnosis kanker

serviks pada ibu hamil yaitu kurang lebih 4,5 bulan. Keadaaan sebaliknya

terjadi di negara-negara maju. Kebanyakan wanita hamil dengan kanker

serviks dapat dideteksi secara dini pada awal stadium. Hal ini merupakan

hasil skrining rutin prenatal. Akan tetapi, dapat saja penyakit ini baru

terdiagnosis pada stadium lanjut dikarenakan adanya konsepsi serta tahapan

yang hamper menyerupai kanker serviks pada wanita tak hamil. Tahapan

atau stadium, gambaran penyakit, dan prognosis kanker serviks pada wanita

hamil sama dengan yang terdapat pada penderita kanker serviks yang tidak

hamil.

Untuk penanganan primer dipilih pembedahan, karena pentinaran

mempunyai efek samping yang merugikan penderita yang berusia muda.

Penanganan sirurgik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur

kehamilan. Pada tingkat 0 kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung

spontan dan bila 3 bulan pasca persalinan masih tetap ada maka ditangani

seperti kondisi tidak hamil dengan memperhatikan tingkatan klinik yang ada

saat itu.

Pada tingkat klinik I, II, ke atas dengan kehamilan:

a. Trimester I dan awal trimester II: histerektomi radikal dengan

limfadenektomi panggul dengan janin inutero.

b. Trimester II lanjut ditunggu sampai janin viable (dapat hidup diluar

rahim). Dikerjakan seksio sesaria klasik/korporal diteruskan dengan

histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

c. Trimester III seksio sesaria klasik/korporal dilanjutkan dengan

histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

d. Pasca persalinan histerektomi radikal dengan limfadenektomi

panggul.

2.13 PROGNOSIS

Kanker leher rahim menempati peringkat pertama kanker pada

perempuan di Indonesia. Ada 15.000 kasus baru pertahun dengan kematian

8000 pertahun. Angka harapan hidup lima tahun jika kanker ini diketahui

dan diobati pada stadium I adalah 70-75 persen, pada stadium 2 adalah 60

persen, pada stadium 3 tinggal 25 persen, dan pada stadium 4 penderita sulit

diharapkan bertahan.

BAB III

RINGKASAN

Faktor-faktor penting yang dapat meningkatkan kejadian kanker

serviks yaitu: kawin usia muda sehingga frekuensi koitus tinggi,

multiparitas, Multipartner, Nutrisi rendah, Herediter, Infeksi genetalia yang

menahun

Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel

serviks; epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga

berasal dari cadangan epitel kolumnar. Proses pergantian ini disebut proses

metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang rendah. Akibat

proses metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 lapisan skuamo

kolumnar, yaitu lapisan skuamo kolumnar asli dan lapisan skuamo

kolumnar baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru

dengan epitel kolumnar. Daerah di antaranya ini disebut daerah

transformasi. Masuknya mutagen atau bahan-bahan yang dapat mengubah

perangai sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia dapat

menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas.

Kini, cara terbaik untuk mencegah karsinoma ini adalah bentuk

skrining yang dinamakan Pap Smear , dan skrining ini sangat efektif.

Angka harapan hidup lima tahun jika kanker ini diketahui dan

diobati pada stadium I adalah 70-75 persen, pada stadium 2 adalah 60

persen, pada stadium 3 tinggal 25 persen, dan pada stadium 4 penderita sulit

diharapkan bertahan.

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. En.wikipedia.org/wiki/carcinoma cervix diakses tanggal 01

Oktober 2010.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al, 2005. Obstetri Williams

Vol.2/edisi 21. EGC : Jakarta.

http: // www.UVAhealth.com/carcinoma cervix.htm. diakses tanggal 2

Oktober 2010

http: // www.emedicine.com/ carcinoma cervix.jpg. diakses tanggal 2

Oktober 2010

http: // www.pogisurabaya.org/ kanker leher rahim.htm. diakses tanggal 3

Oktober 2010

Mochtar R, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1. EGC : Jakarta.

Wiknjosastro H, 2005. Ilmu Kandungan Edisi ke2 Cetakan ke4. YBB-SP.

Jakarta

Bagus Ida Gede Manuaba.2004.Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri Dan

Ginekologi (Karsinoma Serviks Uteri).Jakarta.Edisi kedua.

Junaedi. Achmad. 2010. Cervical Cancer (Cancer of the Cervix). Online

(http://www.medicinenet.com/cervical_cancer/discussion-88.htm).

Ardiansyah. F. 2009. Kanker (Cancer). Online

(http://www.cancerhelps.com/kanker.htm).

Siauta. J.F. 2010. Kanker. Online (http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker)

Norwitz,E; Schorge,J. 2006. At a Glance Obstetri & Ginekologi edisi kedua

( Kanker Serviks dan Kanker Vagina). Jakarta: Erlangga Medical

Series.

Wilopo, SA. 2010. Epidemiologi dan Pencegahan Kanker Leher Rahim.

Online (http://chnrl.net/mkia-kr/files/CaCervic-texfinal.pdf).

Rahmawan,A. 2009. Laporan Kasus Kanker Serviks pada Kehamilan.

Online

(http://downloads.ziddu.com/downloadfile/8894825/KeganasanServi

kspadaKehamilan.pdf.html).