SURAT PENGANTAR

Kepada Yth : BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT SEJAHTERA . Desa Lendang Nangka. Kecamatan Masbagik Kabupaten Lombok Timur di Tempat Bersama ini kami sampaikan proposal usulan pelaksanaan kegiatan KSM Berkah Desa Lendang Nangka yaitu : Total Biaya PNPM Volume Swadaya (Rp.) Mandiri Perkotaa n (Rp) 1. Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya disampaikan banyak terima kasih. Lendang Nangka, 05 Oktober 2011 KSM/Panitia, Berkah Desa Lendang APBD (Rp.) Lokasi sesuai dengan hasil rembug/musyawarah, tanggal : 8 Oktober 2011 yang telah menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan,

No

Nama Usulan Kegiatan

48 org

9,000,00 0

28,800,0 00

0

Nangka

Juni Herliawati

FORM 2

A. USULAN KEGIATAN Kota/Kabupaten : Kecamatan : Kelurahan/Desa : Nama BKM : KSM/Panitia :

Lombok Timur Masbagik Lendang Nangka SEJAHTERA Nama KSM/Panitia BERKAH

Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org) L P Jumlah 1 4 5

Kegiatan Nama Pekerjaan Volume/ Penerima Manfaat Alasan Kegiatan sosial Lokasi Kegiatan Jumlah Penerima Manfaat :

:

Sosial

Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi 48 Orang

: Memberikan makanan yang mengandung asupan gizi berimbang kepada balita penderita gizi buruk dan gizi kurang, mengurangi angka kesakitan akibat kurang gizi pada balita Desa Lendang Nangka A. Langsung L = .. Orang. P = Orang Total = . orang Gotong Royong B. Tidak langsung L = Orang P = .. Orang Total orang Semi Gotong Royong C. Orang Miskin Orang

:

:

Metode

Kerjasama Pihak Ketiga

BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM & FORMULIR PENDAFTARAN KSM*)Kota/Kabupaten Kecamatan . Nama BKM : Lombok Timur Desa Kel./Desa : Lendang Nangka : Sejahtera Jumlah Anggota KSM Nama KSM Alamat Sekretariat : BERKAH : : : Masbagik

FORM -

Lendang

Nangka

Nama Ketua KSM : 5 Orang

: Juni Herliawati

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari : . dengan susunan sebagai berikut : No 1 2 3 4 Nama Juni Herliawati L/P P P P P Posisi dalam KSM*) Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Umur (Th.)

Tanggal : satu Bulan : OktoberTahun : 2011

Bertempat di Desa Lendang Nangka dihadiri oleh 25 Orang, ditetapkan pembentukan KSM bernama : Berkah Alamat Lendangnangka Pekerjaan Relawan Tanda tangan 1. 2. 3. 4. 5.

5 P Anggota *) Posisi dalam KSM sesuai dengan kelaziman dalam kaidah kepengurusan kelompok

Pembentukan KSM bernama Berkah ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepakatan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk pertemuan rutin bulanan KSM Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-Pedoman Program PNPM Mandiri Perkotaan maupun BKM. , 2011 Yang menyatakan pembentukan, 1 2 3. 4. ..................................... 5. Tanda tangan .. . .. Poin Verifikasi Proses Pembentukan KSM dan jumlah anggota KSM yang termasuk warga miskin Telah ada aturan main Kesepakatan Kegiatan Rutin bersama Nama Anggota BKM yang Verifikasi Nama Relawan yang memfasilitasi Keterangan Proses Pembentukan, Jumlah/Angka Ada/Tidak Ada/Tidak Parida Justisi kelayakan Sesuai Pedonam/Layak Layak/Tidak Layak Layak/Tidak Layak

BUKU REGISTER BKM TENTANG DAFTAR KSM

FORM -

No. Urut

No. Induk*)

Nama KSM/Panitia/Komite

Jumlah Anggota

Jumlah Anggota Laki-laki

Jumlah Anggota Perempuan

Jumlah Warga Miskin**)

Alamat Sekretariat

Nama Ketua/Koordinator KSM/Panitia/Komite

Catatan

: *) No.Induk KSM bisa saja disamakan dengan No.Urut Daftar KSM dalam buku register dimaksud **) Mengacu pada data hasil PS-2

PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST) Apakah usulan kegiatan termasuk dalam salah satu kegaiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh dan PNPM Mandiri Perkotaan No 1 Pembangunan 2 3 4 5 6 atau Butir/Item rehabilitasi Ya gedung kantor Tidak

Pemerintah atau Kantor BKM Pembangunan atau rehabilitasi Rumah Ibadah Pembebasan Lahan Kegiatan yang berkaitan dengan politik

praktis

(kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll) Kegiatan militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya) Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan (sepeti pestisida, tembakau atau produk yang terkait; bahan yang membahayakan ozon, penggunaan material dari bahan asbes, kegiatan produksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya, kegiatan yang memperoduksi, memakai, menyimpan, atau mengangkut bahan-bahan dan buangan limbah berbahaya, kegaitan di area yang dilindungi), penduduk asli dan kelestarian budaya lokal; Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank; Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya; Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP

7 8

9.

Diverifikasi Oleh : Faskel CD

Diverifikasi Oleh : UPS,

Dibuat Oleh : Ketua KSM

YUSRAN AKHMADI

IKHWAN YUNUS, SP

JUNI HERLIAWATI

STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN (KSM/Panitia)

KSM/Panitia Ketua

BENDAHARA

PELAKSANA LAPANGAN

LOGISTIK

KORLAP

KORLAP

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA : No 1 2 3 4 5 6 7 Diverifikasi Oleh : Faskel Diverifikasi Oleh : UPS, Nama MASYARAKAT Posisi Ketua/Penangung Jawab Sekretaris Bendahara Pelaksana Lapangan Logistik/Pengadaan Koordinator lapangan Koordinator lapangan Dibuat Oleh : Ketua KSM

YUSRAN AKHMADI

IKHWAN YUNUS, SP

JUNI HERLIAWATI

DAFTAR SWADAYA MASYARAKAT Nama KSM/Panitia Desa Kecamatan KabupatenNO NAMA

: Berkah : Lendang Nangka : Masbagik : Lombok TimurL/P ALAMAT BENTUK SWADAYA VOLUME & SATUAN TANDA TANGAN

USULAN KEGIATAN SOSIAL PENANGGULANGAN GIZI BURUK DAN GIZI KURANG BKM SEJAHTERA DESA LENDANG NANGKA KECAMATAN 1. 2. 3. 5. 4. 6. 7. 8. 9. MASBAGIK

Surat Pengantar Usulan Kegiatan Buku Register BKM

Berita Acara Pembentukan KSM

Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB) Jadwa Pelaksanaan Kegiatan Daftar Swadaya Masyarakat Struktur Organisasi Pelaksana

Penilaian Terhadap Daftar Kegiatan Terlarang (Negative List) 10. Daftar Calon Peserta Pelatihan

PERJANJIAN KERJASAMAKelompok Swadaya Masyarakat (KSM) Berkah BKMSEJAHTERA Dengan Puskesmas Lendangnangka Tentang Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi Pada hari ini : tanggal . Januari tahun Dua Ribu Duabelas bertempat di Desa Lendang Nangka, Kami masing masing terdiri dari: 1. Juni Herliawati (Ketua) bertindak untuk dan atas nama KSM Berkah BKM SEJAHTERA Desa Lendang Nangka Kecamatan Masbagik, Lombok Timur disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2 bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Lendangnangka yang beralamat di desa Lendang Nangka kec. Masbagik Lombok Timur disebut sebagai PIHAK KEDUA Bahwa Kami berdua tersebut diatas sepakat membuat akad persetujuan kerjasama untuk melaksanakan Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi bagi 48 (Empat puluh delapan ) orang anak balita di Desa Lendangnangka yang merupakan Kegiatan Sosial BKM SEJAHTERA didanai oleh Program PNPM Mandiri Perkotaan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA menugaskan pelaksanaan Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi sebanyak 48 orang pada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan tugas tersebut dari PIHAK PERTAMA 2. PIHAK KEDUA akan bertanggung jawab penuh dalam pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi tersebut akan diselesaikan selama 60 (Enam Puluh ) hari terhitung tanggal . s/d . 2012 3. Atas perjanjian yang dijalankan oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar dana sejumlah Rp. .,- (.) sebagai biaya kegiatan Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi 4. Atas perjanjian yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA maka pihak kedua berkewajiban memfasilitasi segala kebutuhan dalam program Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi 5. Pihak KEDUA mempunyai kewajiban memberikan bimbingan dan arahan pada pihak pertama mengenai Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi Lendangnangka ,Januari 2012 Yang Membuat Perjanjian PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Juni Herliawati

________________

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Penanggulangan gizi buruk dan Gizi Buruk

BKM SEJAHTERAKegiatan : Volume : Lokasi : RAB :

Provinsi Kurang GizKabupaten Kecamatan Desa Nama KSM

: : : : :

Nusa Tenggara Barat Lombok Timur Masbagik . Lendang Nangka Berkah

Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi 48 Orang DesaLendangnangka Rp 37.800.000,-

Jumlah (Rp) No Uraian Jumlah Orang/Paket Harga Satuan (Rp) PNPM Mandiri Perkotaan (RP)

APBD ( RP)

SWADAYA ( RP)

A

Balita Gizi Kurang (48org x 60 Hari) Jumlah Sub A Transport (48 Org x 60 hari) Jumlah Sub B Total A + BTOTAL A + B

48

10.000

6.120.000

28.800.00 0 28.800.00 0

2.880.00 0 2.880.00 09.000.000 37.800.00 0 100 0.76 0.24 28.800.00 0

GRAND TOTAL (%) TOTAL BLM (%) TOTAL SWADAYA (%)

LENDANGNANGKA,

05 Oktober 2011

Unit Pengelola Sosial (UPS)

Koordinator BKMSEJAHTERA Desa Lendang Kec. Masbagik

Nangka

IKHWAN YUNUS, SP BAHRI,S.Pd

SAMSUL

DAFTAR NAMA BALITA GIZI KURANG DI PUSKESMAS LENDANGNANGKA SAMPAI DENGAN OKTOBER 2011 Kabupaten : Lombok Timur Kecamatan : Masbagik Puskesmas: Lendangnangka NO NAMA ANAK L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA TANGGAL LAHIR DITEMUKAN PB/TB BB AWAL AKHIR STATUS KETERANGAN GIZI

Mengetahui Camat Masbagik Lendangnangka Kepala Puskesmas

() (..)

DAFTAR NAMA REKAPITULASI GIZI BURUK DAN GIZI KURANG \ PUSKESMAS MASBAGIK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 NAMA L/P UMUR (Tahun) ALAMAT

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

FORMULIR USULAN KEGIATAN SOSIALIdentitas KSM/Panitia/Komite

Nama KSM/Panitia/Komite : : Berkah Kecamatan : Masbagik Kelurahan/Desa : Lendangnangka

No.Induk Alamat Sekretariat Kab/Kota

: : Lendangnangka : Lombok Timur

Susunan Anggota KSM/Panitia/Komite Status Jml. Anggota Umur Alamat di KTP No Nama L/P Perkawinan Keluarga (Th.) *) **) Tertanggung 1 Juni Herliawati P 2 P 3 P 4 P 5 L *) Fotocopy KTP dilampirkan **) Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda Informasi Usulan Kegiatan *) Pertanyaan Jawaban Apa nama usulan kegiatan sosial PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BAGI BAYI yang diusulkan ? KURANG GIZI Dimana lokasi kegiatan sosial yang Di Desa Lendang Nangkar diusulkan Apa dasar pertimbangan usulan Banyaknya Bayi dan Balita penderita Gizi Buruk kegiatan dan lokasi kegiatan tersebut dan Gizi Kurang yang berasal dari keluarga tidak diusulkan ? mampu berdampak bagi penurunan SDM masyarakat Desa Tetebatu Apa saja lingkup kegiatan yang No Lingkup Kegiatan Rencana Waktu terkait dengan kegiatan sosial yang Kegiatan diusulkan, bagaimana tata urutan 1 Rapat pembentukan KSM kegiatannya dan rencana 2 Screning balita penderita pelaksanaannya ? gizi buruk dan Gizi Kurang 3 Kerjasama dengan 60 hari Puskesmas 4 Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi Apa manfaat yang dapat dirasakan Dengan diadakannya penanggulangan gizi buruk oleh warga masyarakat, khususnya diharapkan mengurangi angka kesakitan balita warga miskin, terkait dengan penderita gizi buruk dan kurang, menurunkan kegiatan sosial yang diusulkan ? angka kematian bayi dan balita Berapa banyak perkiraan jumlah Jumlah Keseluruhan Jumlah Warga Miskin warga yang dapat memperoleh Warga Penerima Sebagai Penerima Manfaat manfaat sebagaimana maksud diatas Manfaat ? 48 60 Berapa Rp. total kebutuhan biaya untuk melakukan kegiatan sosial yang diusulkan ?**) Berapa Rp swadaya masyarakat (termasuk nilai tenaga dan natura) yang dapat dihimpun untuk mendukung kegiatan sosial yang diusulkan ? Berapa Rp dana kegiatan sosial yang diusulkan PNPM Mandiri Perkotan Berapa Rp dana kegiatan sosial yang diusulkan APBD

Rp. 37.800.000

Rp. 9.000.000 Rp. 28.800.000 Rp. 0

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya Diajukan, tanggal 5 Oktober tahun 2011 Nama-nama Anggota KSM Tanda Ketua KSM Justifikasi Justifikasi Tangan Relawan, FaskelJuni Herliawati

Juni Herliawati

Munaah

Yusran Akhmadi

]

RENCANA PENANGANAN GIZI BURUK

2 Orang X Rp. 10.000,- X 90 hari = Rp. 1.800.000 MenuNO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 NAMA BAHAN Susu SGM Milna Biskuit Biskuit Regal Kacang Hijau Kacang kedelai Kacang Tanah Minyak Goreng Tepung Beras Gula Pasir Provit VOLUME 300 75 125 500 500 500 250 500 250 100 SATUAN gram gram gram gram gram gram gram gram gram ml JUMLAH JUMLAH BAHAN 5 Kotak 10 Kotak 3 Bungkus 1,5 Kg 1,5 Kg 1,5 Kg 1,5 Kg 1,5 Kg 1,5 Kg 2 Botol HARGA (Rp) 22.000 8.000 15.000 18.000 15.000 20.000 25.000 7.500 14.000 16.000 JUMLAH BIAYA (Rp)

RENCANA PENANGANAN GIZI KURANG

48 Orang X Rp. 10.000,- X 60 hari = Rp. 10.800.000,JUMLAH BIAYA (Rp)

NO

NAMA BAHAN

VOLUME

SATUAN

JUMLAH BAHAN 12 Kotak 20 Kotak 2 Bungkus 1,5 Kg 1,5 Kg 1,5 Kg 750 Kg 1,5 Kg 1,5 Kg 2 Botol

HARGA (Rp) 22.000 8.000 15.000 18.000 15.000 20.000 25.000 7.500 14.000 16.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Susu SGM 2 Milna Biskuit Biskuit Regal Kacang Hijau Kacang kedelai Kacang Tanah Minyak Goreng Tepung Beras Gula Pasir Provit

300 75 125 500 500 500 250 500 250 100

gram gram gram gram gram gram gram gram gram ml JUMLAH

FORMULIR PEKAN PENIMBANGAN BALITA TAHUN 2011

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR KECAMATAN : MASBAGIK PUSKESMAS : LENDANGNANGKA DESA :LENDANG NANGKANO 1 Nama Anak 2 L/P 3 Nama Orang Tua 4 Alamat 5 Tgl Lahir 6 Umur (bln) 7 BB (Kg) 8 TB (cm) 9 Status Gizi BB/U 10 BB/TB 11 Tanda Klinis 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

Tenaga pelaksana Gizi

Puskesmas Lendang Nangka

MUNGGAH, S.GZ NIP:

PNPM MP

USULAN KEGIATAN SOSIAL Pemberian Makanan Tambahan Bagi Bayi Kurang Gizi

DISUSUN OLEH :

TIM PENYUSUN KSM/ PANITIA

KSM BERKAH BKM SEJAHTERA DESA LENDANG NANGKA KECAMATAN MASBAGIK KABUPATEN LOMBOK TIMUR