7/26/2019 Questioner Kelelahan Kerja

1/1

Questioner Qomplaint while working in officeKuesioner keluhan selama bekerja dikantor

In order to get valid data

Please answer these questions honestly.Dalam rangka mendapatkan data / keterangan yang validMohon jawab pertanyaan ini dengan jujur, demi kepentingan bersama .

Please tick the correct box (just one box) according to your current conditions.Mohon tandai / contreng pada kolom yang sesuai dengan keadaan yanganda alami sekarang (hanya pada salah satu kotak).

DO NOT ALLOW EMPLOYEE TO ENTE !"#LD#N$ O %#TE AEA& #' T(E PE%ON)% TEMPEAT"E #% A!O*E+,-. / 01123-' AND DE*ELOPED !ELLOW E%P#ATOY %YMPTOM%2

No. uestion ! Pertanyaan "es ! a No ! !idak

1.

#ave you get any com$laint while working in o%%ice&

"pakah anda pernah bepergian #e $uar %ndonesia dalam & hari terakhir'

I% "' Please list *ountries

ika ya, mohon tuliskan negaranya.

( )

2.

#ave you been in contact with any $erson %or whom the diagnosis o% +',*o- is con%irmed or being considered in the $ast / days&

"pakah anda pernah bertemu dengan penderita M*+ o- atau seseorangyang diduga mengidap M*+ o- dalam & hari terakhir'

3. 0o you have hortness o% breath or di%%iculty breathing&

"pakah anda mengalami pernaasan pendek atau sesak naas'

4.0o you have 1ever!chills& I% "' +easure the body tem$erature

"pakah anda mengalami demam' ila ", $akukan pengukuran +uhu tubuh

5.0o you have coughing&

"pakah anda mengalami batuk'

6.0o you have sore throat&

"pakah anda mengalami +akit tenggorokan'

7.0o you have headaches&

"pakah anda mengalami sakit kepala'

8.0o you have trouble breathing&

"pakah anda mengalami +ulit bernaas'

9.0o you have diarrhea&

"pakah anda mengalami diare'

10.0o you have muscle aches&

"pakah anda mengalami nyeri otot'

11.0o you have any unex$lained illness&

"pakah anda mengalami keluhan lain yang tidak jelas'

Name/ nama0 .ompan45 %ignature:0ate /tanggal0