Pemeriksaan Laboratorium Klinik Penyakit Saraf

Infeksi TORCH yang banyak terjadi pada ibu hamil memang merupakan masalah obstetri dan ginekologi tapi kata dokter ninings ujungnya akan menjadi masalah saraf juga karena perjalanan penyakitnya yang mengganggu sistem neurologi, misalnya hidrocephalus, anencephalus, meningoencephalitis.

Dekade lalu puerperal sepsis atau child bad fever merupakan penyebab utama kematian maternal. Puerperium itu merupakan masa nifas atau masa pemulihan mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pada waktu belum hamil. Nah puerperal sepsis adalah infeksi yang terjadi setiap saat antara pas ketuban pecah atau persalinandan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana terdapat dua atau lebih hal-hal berikut : nyeri pelvik, demam 38,5 C, vagina berbau busuk, keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus.

Infeksi pada wanita hamil bisa melalui : Hematogen : sirkulasi darah janin lewat plasenta Kontak langsung : infeksi dijalan lahir Infeksi pada wanita hamil yg dapat menular ke janin yg dikandung (TORCH) Akibat infeksi TORCH bayi dapat lahir dengan gangguan janin, cacat bawaan.

TORCH : Toxoplasma Other Disease : sifilis, beta streptococcus, varicella, echovirus, listeriosis, measles,mumps,

polio, coxsackie, HIV, HBV-HCV, HPV, Rubella Citomegalovirus (CMV) Herpes simplex 1 & 2 (HSV 1&2)

Toxoplasma Penyebab : toxoplasma gondii. Merupakan protozoa obligat intraseluler. Biasa hidup di usus

anjing dan kucing, hewan lain seperti kambing, kebo, tikus juga bisa tapi seringnya sih kucing.

Asimptomatik, keluhan ringan atau tidak khas, mirip infeksi CMV. Infeksi terjadi akibat konsumsi daging yang tidak dimasak atau kurang matang atau makanan

yang telah terkontaminasi oocyst toxoplasma dari feses kucing. Kalo sering-sering kontak sama kucing misal mainan kucing ato bobok sama kucing itu jarang

menjadi sumber penularan yaa. Mulai sekarang nggak usah malu sama kucing gaes! Penularan toxoplasma gondii : acquired dan kongenital.

a. Cyst pada acquired toxo ketika mau masuk tubuh tergantung dari respon imun tubuh.b. Cyst pada kongenital toxo berarti si ibu udah kena toxo nih, lah untuk masuk ke tubuh

janin itu tergantung dari respon imun tubuh janin dan placental barriernya. Stadium penginfeksi :

a. Cyst ditemukan pada daging mentah, dsbb. Oocyst ditemukan dari sayuran, tanah, dstc. Tropozoit ditemukan dalam darah dan sel-sel

Ada tiga siklus inang-homolong yang perlu diketahui yaitu pada kucing, selain kucing, dan manusia.

Siklus enterik dalam inang-homolog (kucing) :Pertama kucing makan tikus yang mengandung kista/sison toxoplasma nah si kista itu tadi kan mengikuti jalur pencernaan lalu berkembang dalam sel sel mukosa ileum kucing. Di sana terjadi siklus sisogoni dan gametogoni sisogoni : sison akan berkembang menjadi merozoit, merozoit berkembang menjadi sporozoit, sporozoit berkembang menjadi tropozoit. Gametogoni : sison berkembang menjadi merozoit lalu merozoit ada yang jadi microgamet dan macrogamet lalu microgamet dan macrogamet kawin dan menghasilkan ookista yang keluar melalui feses.

Siklus ekso-enterik dalam inang-heterolog (selain kucing) :Pertama manusia memakan makanan yg terkontaminasi feses kucing toxoplasma gondii nya itu lalu menuju limfonodus-mesenterik yang ada di usus nah di usus, tox.gon. ditangkap oleh makrofag atau menempel pada permukaan sel monosit tersebar ke semua organ tubuh dan berkembang diusus keluar lewat feses Hewan selain kucing (tikus, sapi, kambing, domba, lalala) memakan makanan yang terkontaminasi feses yg ada tox.gon-nya nah didalam tubuhnya akan terdapat pseudokista, sporosoit, atau kista toxo.

Siklus ekso-enterik dalam inang-heterolog (manusia):Pertama manusia memakan makanan yang terkontaminasi ookista toxo, bisa lewat daging yang setengah matang, menangani kultur toxo di lab, atau memotong daging mentah tanpa cuci tangan lalu nanti berkembanglah pseudokista, sporosoit, dan kista toxo dalam bebagai jaringan tubuh terus ke organ. Kalo pada ibu hamil akan menyebabkan penularan toxo pada janinnya lewat plasenta.Nah di dalam tubuh, bentuk sporosoit itu akan menyebar lewat nodus limfatikus mesenterik, disana sporosoit jadi pseudokista. Pseudokista nanti menyebar ke organ organ lainnya. Sedangkan bentuk kista jaringan akan menjadi parasit obligat coccidian intraseluler lalu berproliferasi dalam sel makrofag dan limfoid.

Kata dokter ninings yang “menganyalkan” adalah toxo dalam kehamilan itu asimptomatik jadinya susah.

Diagnosis infeksi primer toxo berdasarkan diagnosis lab. Nah diagnosisnya bagaimana?

a. Deteksi parasit : kultur sel, inokulasi mencit, PCR perlu ketrampilan khusus, mahalb. Pemeriksaan serologi : IgM,IgA, IgG, antitoxoplasma yang sering dikerjakan di lab.

Bila belum meyakinkan dilakukan tes aviditas.c. Pemeriksaan aviditas IgG antitoxoplasma aviditas IgG yang tinggi dapat

menyingkirkan kemungkinan infeksi akut. Pada pemeriksaan serologi, diliat IgM, IgG, dan IgA nya. Nah berikut ini karakteristik masing-

masing imunoglobulin. IgM :

a. Muncul 5 hari setelah infeksi, meningkat cepat dalam 1-2 minggu, puncak titer 2-4 minggu. Jadi IgM merupakan tanda kalo infeksi akut gitu.

b. Menghilang dalam beberapa bulan.c. Dapat menetap sampai >6bulan bahkan sampai bertahun-tahun. (inilah anehnya, IgM

tanda infeksi akut tp dapat bertahan lama ditubuh)d. Tidak menembus plasentae. Pada janin terbentuk setelah akhir semester 1.

IgG :a. Muncul 1-2 minggu setelah infeksi primer, titer puncak dalam 4-8 minggu. Jadi IgG

merupakan tanda kalo infeksi kronis gitu.b. Menurun setelah beberapa bulan/tahunc. Menetap seumur hidup dengan titer rendah.d. Dapat menembus plasentae. Pada neonatus, IgG berasal dari ibu (kan bisa menembus plasenta). Waktu paruhnya 28

hari.f. Bayi dapat membentuk IgG sendiri pada 2-3 bulang. Aviditas IgG yang tinggi dapat menyingkirkan infeksi akut.

IgA :a. Muncul beberapa saat setelah IgM, titer puncak 3-4 minggu setelah infeksib. Menghilang dalam 4-7 bulanc. Tidak adanya IgA tidak menyingkirkan infeksi baru. Jadi kalo IgA nya pas diperiksa nggak

ada itu belum tentu nggak ada infeksi baru. Nah manfaat pemeriksaan lab tadi tuh untuk apa sih ?

a. Penentuan status imun ibu sebelum hamil. Jadi kalo terkena infeksi toxo sebelum hamil bisa diobati dulu baru nanti program kehamilan.

b. Diagnosis infeksi toxoplasma primer pada kehamilan. Sehingga makin cepat terdeteksi kan makin bisa segera diobati.

c. Diagnosis infeksi kongenital (prenatal).d. Diagnosis pada bayi baru lahir.

Kan tadi kita udah sampe di pemeriksaan serologi dan ternyata dalam interpretasinya menemukan masalah yaitu :a. Titer IgG yang tinggi dapat bertahan beberapa tahun.b. Tidak semua infeksi primer menunjukkan titer IgG yang tinggi.c. IgM dapat bertahan > 6bulan (kadang sampai tahunan)

Karena belum meyakinkan, maka dilakukanlah pemeriksaan tambahan. Pemeriksaannya adalah tes aviditas.

Sek sek aviditas nih apa ? aviditas adalah seluruh kekuatan dari kompleks antibodi-antigen. Bedanya sama afinitas, kalo afinitas itu kekuatan interaksi antara epitope (bagian dari antigen yang bisa berikatan dengan antibodi) dan bagian antibodi yang bisa berikatan dengan antigen. Jadi gampangnya, aviditas itu semacam “penjumlahan” afinitas. Mudeng ya?

Aviditas antibodi IgG maturasinya tergantung dosis antigen dan aviditas bertambah selama proses serokonversi.- Awal infeksi : dosis antigen tinggi aviditas rendah (antigennya banyak karena barusan

terkena infeksi lah tapi kan kekuatan antibodi untuk mengikat antigennya belum kuaat banget makanya aviditasnya masih rendah).

- Reinfeksi/ reaktivasi : dosis antigen rendah aviditas tinggi (antigen sudah berkurang karena sudah diikat antibodi dan ikatannya udah kuat sekali makanya aviditasnya tinggi).

Interpretasi tes aviditas :a. Aviditas <50% aviditas rendah infeksi primerb. Aviditas >50% aviditas tinggi reinfeksi/reaktivasi

Rubella Penyebab : virus rubella, non-arthropode-borne togavirus, satu tipe serologis.

- Merupakan virus RNA- Pleomorphic-enveloped particle, medium size 50-75 nm, helical symetry- Menghemaglutinasi eritrosit burung- Tidak tahan panas dan pendinginan konvensional- Replikasi di nasofaring dan limfonodi regional (selangkangan, ketiak)

Infeksi rubella :- Kontaminasi dari saluran pernafasan, melalui barrier plasenta- Masa penularannya 8 hari sebelum muncul gejala klinik sampai 8 hari setelah muncul

gejala klinik.- Kemungkinan reinfeksi jika titer antibodi rendah.

Demam ringan dengan bercak merah yang menyebar dari muka sampai ke belakang telinga. Bisa terjadi kebingungan apakah infeksi rubella atau penyakit morbili. Tapi kalo morbili panas tinggi lalu ketika panasnya menurun akan timbul bercak merah.

Biasanya disertai pembesaran kelenjar limfe daerah leher belakang, seperti parotitis gituh. Pada masa inkubasi, virus berada dalam darah dan sekresi faring 7 hari sebelum muncul

bercak merah. Biasanya asimptomatis Jarang terjadi komplikasi seperti ensefalomielitis, arthralgia, dan trombositopenik purpura. Rubella nih bahaya ya karena bisa menimbulkan defek organ. Kok bisa ?

Jadi ibu hamil nih terkena infeksi rubella disitu nanti akan terjadi fase viremia lalu virus rubella akan menembus plasenta dan menyebabkan kerusakan kromosom atau hambatan produksi protein untuk proses mitosis. Nah kalo gitu nanti mitosisnya terhambat dan terjadilah defek organ.

Kelainan organ tergantung pada usia kehamilan saat infeksi janin terjadi

Masa gestasi saat infeksi terjadi

Resiko abnormalitas Abnormalitas yang sering terjadi

>8 minggu 40-60% Defek kongenital multipel dan/atau aborsi spontan

9-12 minggu 30-35% Defek tunggal (kelainan jantung kongenital seperti PDA dan tuli)

12-16 minggu 10% Defek tunggal (tuli)

Bentuk kelainan infeksi rubella kongenital :- Katarak- Ketulian saraf- Kelainan jantung : PDA, VSD, stenosis arteri pulmonalis, tetralogi of Fallot

- Dapat disertai dengan rubella syndrome : hepatosplenomegali, retardasi mental, Low body weight, trombositopeni purpura, jaundice, anemia, lesi pada metafisis tulang panjang.

Gimana diagnosis lab-nya ?a. Darah lengkapb. Pemeriksaan kimiac. Pemeriksaan serologi

- IgM antivirus rubella dengan ELISA atau immunofluorescence- IgG antivirus rubella dengan hemaglutinasi inhibisi tes

d. Isolasi dengan kultur virus Diagnosis rubella

a. Women : sebelum kehamilan, awal kehamilan, sero-follow-upb. Bayi baru lahir : kongenital rubellac. Vaksin : sebelum, follow upd. Clinical sign : untuk konfirmasi diagnosis

CMV Penyebab infeksi kongenital dan ketulian pada anak Penularan melalui kontak dengan saliva, sekret genital, urin menyebabkan hepatitis

ringan, atipikal limfositosis Keluhan tidak khas pada infeksi primer. Semuanya nggak ada yang khas ya gaes -__- 80% infeksi oportunistik pada pasien-pasien imunosupresi yang tanpa terapi, HIV misalnya. Virus menjadi laten, reaktivasi terjadi secara periodik selama imunosupresi ringan yg dapat

dipicu oleh infeksi, kehamilan, atau stress. Reaktivasi biasanya asimptomatik kecuali pada imunocompromised berat. Kebanyakan janin yang terinfeksi kongenital lahir normal tapi dalam perkembangannya akan

muncul gejala sisa jangka panjang (ketulian, gangguan intelektual) 10-15% bayi lahir dari ibu hamil dengan infeksi primer.

Fetal damage terjadi pada awal kehamilan. Reaktivasi pada wanita hamil dapat menyebabkan infeksi fetal/perinatal. Sulit membedakan infeksi primer asimtomatik dengan reaktivasi sehingga sulit menentukan

kapan terjadi infeksi. Wanita hamil dicurigai infeksi primer :

a. Riwayat kontak langsung (+) kontak dengan penderita infeksi rubella, misalnya.b. Pemeriksaan serologis (+), tes fungsi hati, apus darah tepi kissing cellsc. IgM anti CMV (+)d. Positif palsu IgM anti CMV oleh karena reaksi silang, reaktivasi virus, kadar rendah IgM

anti CMV pasca infeksi primer.e. Aviditas IgG antiCMV dapat membedakan infeksi baru dengan infeksi yang telah lama

terjadi. Mekanisme belum sepenuhnya dimengerti. Tricando et al : CMV melalui leukosit yang terinfeksi via plasenta bisa menginfeksi fetus.

CMV bereplikasi dalam fibroblast plasenta, sinsitiotrofoblast, sitotrofoblast lalu menuju sirkulasi lewat umbilical cord sehingga bisa menyebabkan infeksi kongenital.

Diagnosis laboratorium :a. Pemeriksaan darah lengkap, MDTb. Pemeriksaan kimiac. Pemeriksaan serologi IgM dan IgG anti CMV d. Pemeriksaan aviditas IgG anti CMVe. Pemeriksaan antigenemia : tepat (sensitivitas 90%, spesifitas 96%), cepat (5 jam),

mudah, murah, tidak perlu alat canggih.f. PCR : paling sensitif dan spesifik tapi mahaal

Herpes Penyebab : virus herpes alfa

- Ada dua tipe : tipe 1 dan 2- Bentuk virus spheris- Merupakan virus DNA- Ukuran 100 nm- Kategori penyakit : infeksi primer dan reaktivasi

Infeksi primer :a. Sebagian besar asimptomatik b. Simptomatik :

- Ginggivostomatitis- Konjungtivitis, keratitis- Kaposi’s varicelliform eruption- Herpes genital- Herpes neonatal- Acute necrotizing encephalitis- Herpetic whitlow Reaktivasi :

a. Periode laten - Tipe 1 : ganglia trigeminal, cranial, cervical- Tipe 2 : ganglia sacral

b. Reaktivasi dipicu oleh flu, sinar matahari, pneumonia, stress, menstruasi, dllc. Reaktivasi bisa sporadis atau sering terjadi selama hidup.d. Neutralizing antibody tak dapat mencegah reaktivasi. Jadi dalam tubuh kita sebenernya

udah ada mekanisme untuk menghilangkan “sesuatu” yang jahat, neutralizing antibody salah satunya. Bahkan dia nggak bisa mencegah reaktivasi lho, berarti herpesnya nih termasuk hebat.

Epidemiologi :a. Infeksi bersifat universal : pada manusia, pada lansia prevalensi antibodi hampir 100%b. Penularan dengan kontak langsungc. Sumber infeksi : lesi herpes, saliva (periode laten)d. Paling sering terjadi pada anak, puncaknya dewasa muda.e. Kemungkinan ibu penderita herpes melahirkan bayi terinfeksi 1/18.000 kehamilan.

Transmisi HSV 1 dan HSV 2 dari ibu ke janin :Dari ayah lalu menular ke ibu. Nah HSV 1 itu ketika ibu menularkan ke janin lewat plasenta sedangkan HSV 2 pada bayi baru lahir nularinnya.

Diagnosis lab :a. Isolasi virus

- Contoh bahan : cairan vesikel (dari lesi herpesnya itu), swab kulit, saliva, cairan konjungtiva, corneal scrapping, biopsi- Inokulasi : biakan sel, misal BHK21- Pengamatan : CPE, sel bulat atau seperti balon- Penentuan tipe : uji netralisasi

b. Complement fixation test : bermanfaat pada infeksi primer, kesulitan interpretasi pada kekambuhan

c. Pengamatan langsung mikroskop elektron/ fluoresend. Diagnosis molekular : PCR

Terakhir, PANEL TORCH. Jadi ini apa apa saja yang bisa digunakan untuk mendeteksi TORCH :a. Anti toxoplasma IgG dan IgMb. Anti rubella IgG dan IgMc. Anti CMV IgG dan IgMd. Anti HSV2 IgG dan IgM

Sekian cakul bersama materi dokter jawa kita yang satu ini. Nantikan kuliah selanjutnya ya! Tep semangat!