STATUS

T H TNama Dokter Muda: Imtiaz Amrinusantara S.

IDENTITAS

Nama : An.MUmur : 8 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pelajar SDAlamat : Telaga Mas Harapan baru Bekasi UtaraRas/Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

ANAMNESA : (Alloanamnesis dengan orang tua pasien)

Keluhan utama:

Nyeri menelanKeluhan tambahan :Sering pilek, demam, sakit kepala, nyeri tenggorok, tidur ngorok. Riwayat penyakit sekarang :

Seorang anak laki-laki 8 tahun datang ke poli THT dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri hilang timbul, kadang-kadang terasa gatal di tenggorok serta jika tidur Os suka ngorok seperti orang tersedak. Os juga merasakan demam tetapi tidak terlalu tinggi, minum obat penurun panas dan sekarang masih merasakan demam. Os sering pilek dalam 1 tahun terakhir dengan ingus berwarna putih kental tidak berbau. Os juga mengeluh sakit kepala terasa berat dan hilang timbul. Sakit gigi disangkal, nafsu makan berkurang disangkal dan nyeri pada telinga disangkal.Riwayat penyakit dahulu: Sering batuk pilek dalam 1 tahun terakhir Riwayat Asma (+) sejak usia 1 tahun.

Tb paru dan mendapat pengobatan 1 tahun sekarang dinyatakan sembuh oleh dokter.

Riwayat Alergi:

Pasien alergi dengan makanan berbumbu seperti chiki-chiki.Riwayat Kebiasaan: Pasien suka minum minuman dingin. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluhan serupa pada keluarga pasien. Riwayat asma (-)

Bapak Os terkena sinusitis tetapi sekarang sudah sembuh.

Riwayat pengobatan:

Pasien sudah berobat ke dokter diberi metil prednisolon dan Laneksi syrup.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Komposmentis

Tanda tanda Vital: TD : 120/80 mmHg

N : 88x/mnt

R : 20x/menit

S : 37,9CKepala

: Normochepal

Mata

: Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)

Thorax

: simetris, retraksi -/-, massa -/-, scar -/-

Abdomen : supel, massa -, scar

Ekstremitas : deformitas -, oedem

Kulit

: scar -

STATUS THT

Telinga kananTelinga kiri

- helix sign (-)

- tragus sign (-)Aurikula- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- tenang (+)

- hiperemis (-)

- secret (-)

- serumen (+)- massa (-)

- corpus alienum (-)CAE- tenang (+)

- hiperemis (-)

- secret (-)

- serumen (+) - massa (-)

- corpus alienum (-)

- intak (+)- Refleks cahaya (+)- Perforasi (-)

- Hiperemis(-)Membran Tympani- intak (+)- Refleks cahaya (+)- Perforasi (-)

- Hiperemis(-)

+Rinne+

Tidak ada lateralisasiWeberTidak ada lateralisasi

NormalSchwabachNormal

Hidung

Pemeriksaan hidung luar

Inspeksi :

Tidak terdapat pembengkakan hidung

Bentuk hidung simetris kanan dan kiri

Palpasi:

Krepitasi tulang hidung (-)

Nyeri tekan hidung (-)

Sinus paranasal : nyeri tekan pada: pangkal hidung (-)

pipi (-/-)

dahi (-)

Rinoskopi anteriorCavum nasi : sempit -/-, sekret mukopurulen -/- massa (-/-)Mukosa : Hiperemis -/-Concha : hipertropi -/-Septum : tidak ada deviasi

Pharynx

Nasofaring : post nasal drip (-)

Mukosa faring : hiperemis(+), sekret (+), jaringan granulasi (+)

Arkus faring : simetris kanan dan kiri

Uvula : ditengah

Tonsil : hiperemis (+), T3/ T3 Kripta melebar +/+, detritus +/+

LarynxSulit dilakukan ( pasien tidak kooperatif )

Leher

Trakhea : tepat lurus ditengah, tidak terdorong kearah yang sehat

Tiroid : pada perabaan tidak ada benjolan yang ikut gerakan menelan KGB : Teraba benjolan di kelenjar submental, dengan ukuran 1x1cm, kenyal, berbentul bulat tunggal, tidak nyeri dan tidak terfiksir.

Resume

Seorang anak laki-laki 8 tahun datang ke poli THT dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri hilang timbul, kadang-kadang terasa gatal di tenggorok serta jika tidur Os suka ngorok seperti orang tersedak. Os juga merasakan demam tetapi tidak terlalu tinggi, minum obat penurun panas dan sekarang masih merasakan demam. Os sering pilek dalam 1 tahun terakhir dengan ingus berwarna putih kental tidak berbau. Os juga mengeluh sakit kepala terasa berat dan hilang timbul. Sakit gigi disangkal, nafsu makan berkurang disangkal dan nyeri pada telinga disangkal. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran kompos mentis dengan suhu 37,9C. Pada pemeriksaan status lokalis ditemukan mukosa faring hiperemis(+), jaringan granulasi(+), tonsil T3/T3, kripta melebar +/+, detritus +/+. Pemeriksaan telinga, hidung dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang :

Radiologi konvensional : Foto sinus paranasal 3 posisi ( waters, AP, lateral )Pemeriksaan darah lengkap

Diagnosis Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut.

Pengobatan

Medikamentosa: Obat kumur antiseptik

Antibiotic sistemik: Amoxicillin 10-25 mg/KgBB/kali Antipiretik: Paracetamol 3x500 mg bila demam

Non-medikamentosa Kurangi minuman dingin Jaga higienis mulutOperatif

TonsiloadenoidektomiPrognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanantionam : Dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan pembimbing

(Dr.H. Denny P. Machmud, Sp.THT)Nama dan tanda tangan dokter muda

(Imtiaz Amrinusantara S.)

FKK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1