Table 7.5 Transfusi massif: Operasi elektif VS Operasi Trauma Operasi elektif Trauma jaringan Pemberian transfusi massif Terkontrol Tidak ada jeda antara perdarahan dan pemberian transfusi Normovolemia dipertahankan dan shock dihindari Normotermia dipertahankan Teus menerus, masalah dapat diantisipasi Berhubungan dengan penurunan factor pembekuan Koreksi sesuai hasil laboratorium Operasi trauma Massif dan tidak terkontrol Interval/jeda bervariasi

Status volume/Shock Suhu Monitor hemostasis Koagulopati

Sering hipovolemia, shock Sering hipotermia Belakangan, tes setelah onset koagulopati Berhubungan dengan Koagulopati Intravaskular Diseminata Koreksi suhu perfusi penanganan anemia empiric dengan factor pembekuan

Penanganan koagulopati

Catatan: dimodifikasi dari Transfusi massif dan koagulopati: Patofisiologi dan implikasi untuk penanganan klinis oleh Hardy dkk. Can J Anesth 2004;51 (4):293-310. Penelitian klinis mengenai praktik transfusi pada kasus trauma yang memiliki dasar ilmiah sangat langka. Banyak penelitian terbaru berdasarkan pada prinsip mengganti darah yang hilang dengan whole blood atau citrate-phosphate-dextrose (CPD) packed cells. Karena packed red blood cells AS-1 dan AS-5 saat ini disediakan oleh kebanyakan jaringan distribusi darah agar dapat menambah masa penyimpanan, menelitian terbaru mengenai CPD terbatas penerapannya dalam praktik klinis saat ini. Penelitian dimana kehilangan darah diamati pada kasus elektif harus dianggap kurang valid bila digunakan pada kasus trauma, dengan alasan-alasan yang terangkum pada table 7.5 (adalah hasil kerja Jean-Francois Hardy dkk).8 Variabel yang penting untuk

dipertimbangkan diantaranya adalah jumlah dan kecepatan kehilangan darah, paparan dingin, dan waktu transport pasien yang panjang, yang dapat menyebabkan kebutuhan patient specific packed cell dan factor pembekuan sangat bervariasi, bahkan sebelum pemeriksaan dan penanganan pasien di unit penerima trauma dan selanjutnya transpor ke ruang operasi. Perbandingan keluaran kasus trauma dan kasus elektif, dengan jumlah kehilangan darah yang sama, dimana kehilangan darah pada kasus elektif relative lambat dan terkontrol, tampaknya hanya kecurigaan dan kurang valid. 9 Variable tidak terkontrol pada pasien trauma lainnya adalah jumlah kristaloid yang diberikan saat transport dan juga tambahan kristaloid dan packed cells yang diberikan di Instalasi Gawat Darurat. Hal ini merupakan salah satu factor penyebab heterogennya populasi pasien trauma (pada berbagai tingkatan shock hipovolemik) sehingga regimen universal sulit dibuat. Dalam membuat Protokol Transfusi Masif (PTM), diasumsikan bahwa pengiriman produk darah yang pertama akan digunakan saat kebutuhan factor pembekuan dan tambahan platelet masih sedikit, yaitu saat total kehilangan darah masih kurang dari 1 volume darah. Seperti yang tampak pada Tabel 7.4, pengiriman pertama terdiri atas packed red blood cells (sel darah merah) dan plasma, dengan unit platelet pheresis (sama dengan 5 unit donor platelet individual), pooled cryoprecipitate (100 donor pooled packs), dan factor VIIa rekombinan ditambahkan secara teratur. Setiap pengiriman terdiri atas Adsol packed red blood cells dan 2 unit plasma segar cair (thawed fresh plasma), yang disegel bersama pada pendingin yang diberi label nomor sesuai dengan urutan pengiriman. Setelah PTM dimulai, paket kiriman pertama segera disiapkan sambil seorang perawat dikirim ke bank darah untuk mengambil paket dan kemudian membawanya ke ruang operasi segera setelah paket siap (lihat Gambar 7.17.3). Bila sampel darah tersedia saat itu, tipe darah dan plasma cair yang cocok untuk pasien dikirimkan sejak awal. Namun bila sampel tidak tersedia, sampel darah diminta dari ruang operasi dan paket kiriman pertama diisi dengan darah donor universal tipe O negative dan plasma cair AB positif. Mengumpulkan dan member label paket kiriman pertama harus kurang dari 10 menit dan darah harus segera dikirim ke ruang operasi.

Gambar 7.1 Protokol Transfusi Masif Kotak pendingin darah. Pendingin yang sebelah atas digunakan untuk sel darah merah, plasma segar cair, dan cryoprecipitate. Kotak plastic di bagian bawah diberi label Jangan didinginkan dipertahankan dalam suhu ruangan untuk pengiriman platelet. Semua platelet pada protocol ini adalah single-donor pheresis packs, yang sama dengan 5 unit whole blood. Gambar 7.2 Pendingin terbuka. Pendingin diberi label secara berurutan sesuai dengan unrutan pengiriman pada protocol. Tampak packed red blood cells dan plastic es. Gambar 7.3 Setelah resusitasi selesai, kotak pendingin dikumpulkan sebelum dikembalikan ke bank darah dengan produk-produk darah yang tidak digunakan. Beberapa produk darah dapat disimpan untuk pasien saat perawatan di Unit Perawatan Intensive. Gambar 7.4 Model fisiologi kehilangan darah pada pasein trauma. Dari Meminimalkan koagulopati pengenceran pada perdarahan: Sebuah simulasi computer, oleh Hirshberg dkk. J Trauma. 2003;54;454-63. Perhitungan komponen model dan asumsi yang dibuat dalam simulasi ini dimasukkan dalam referensi. Segera setelah paket kiriman pertama diantarkan, paket kedua harus segera disiapkan, dikumpulkan dan diberi label. Pencocokan unit yang diantar sebelumnya dilakukan secara retrospektif setelah diantarkan. Selama PTM, semua failitas bank darah digunakan untuk pelaksanaan protocol. Dalam 2 tahun tidak ada PTM yang serempak dilakukan untuk beberapa pasien meskipun kemungkinan mengenai hal ini telah didiskusikan. Meskipun secara teori, 2 pengiriman setiap jam sudah maksimal terutama saat nanti cryoprecipitate akan diambil dari 10 unit darah, bank darah biasanya dapat melakukan 3-4 pengiriman setiap jam untuk pasien yang perdarahannya besar. Menurut sejarah, PTM yang pertama hanya terdiri atas packed red blood cells, sedangkan komponen yang lain darus diminta secara spesifik dari ruang operasi. Kebanyakan protocol yang saat ini digunakan terdiri atas plasma segar cair dan packed red blood cells dengan rasio bervariasi antara 2:5 hingga 1:1. Pertimbangan untuk

memasukkan plasma sejak paket pertama sangat beralasan karena banyak pasien yang mengalami koagulopati saat tiba di ruang operasi akibat hipoperfusi jaringan saat perawatan pra rumah sakit dan pra operasi.11

Istilah koagulopati dalam konteks ini

digunakan untuk menggambarkan deficiensi factor pembekuan dan platelet baik secara kuantitatif maupun kualitatif akibat pengenceran, penggunaan, hipotermia, atau akibat penggunaan obat-obatan. Diagnosis banding pada kebanyakan kasus trauma cenderung menggabungkan hemostasis primer (aktivitas platelet) dan koagulasi (aktivitas factor pembekuan) sebagai satu istilah koagulopati, meskipun Hardy dkk mengusulkan untuk menggunakan istilah yang lebih tepat yaitu hemostasis cacat untuk menggambarkan kedua gangguan pembekuan tersebut. 8 Setelah melihat hasil simulasi computer mengenai kehilangan darah yang kemudian digantikan dengan kristaloid saja, atau dengan sel darah merah, plasma, dan platelet, Hirshberg dkk mendukung dengan kuat penambahan rasio 2 unit plasma untuk setiap 3 unit packed red blood cells.12 Sebuah model kehilangan darah akut pada kasus trauma dibuat, (gambar 7.4) dengan menghubungkan 3 modul; factor hemodinamik, efek pengenceran/dilusi, dan efek koagulasi terhadap unit fungsional, dengan hubungan fisiologi internal dan eksternal yang ditentukan dengan persamaan (equation) standar dan asumsi yang beralasan. Dengan menggunakan data klinis dari 44 pasien trauma dengan asumsi bahwa waktu bagi petugas gawat darurat untuk memasang jalur intravena di tempat kejadian bagi petugas gawat darurat untuk memasang jalur intravena di tempat kejadian rata-rata 17 menit, waktu transport ke rumah sakit ratarata 14 menit, dan waktu di Instalasi Gawat Darirat rata-rata 41 menit sebelum akhirnya tiba di ruang operasi. Selama periode ini, hanya cairan kristaloid yang diberikan, sedangkan produk-produk darah diasumsikan diberi saat di ruang operai. Tekanan darah sistolik rata-rata pasien adalah 71 mmHg, dan diperkirakan bahwa hal ini menggambarkan kehilangan setengah volum darah total saat tiba di rumah sakit. Dengan asumsi bahwa kehilangan darah terus terjadi sebelum operasi dimulai, simulasi juga mencakup penyesuaian untuk efek infuse kristaloid, pengisian transkapiler, dan efek hipotensi terhadap kecepatan perdarahan. Pada simulasi computer yang pertama,

hanya kristaloid dan packed cells yang diberikan saat operasi, sementara kehilangan darah tetap tidak terkontrol, dan penurunaan berbagai factor pembekuan ke level subhemostatik di perkirakan (table 7.6). dengan kondisi seperti ini, pertama-tama waktu protrombin memanjang, kemudian fibrinogen plasma rendah, dan akhirnya penurunal jumlah platelet yang diduga akibat efek pengenceran, penggunaan dan sekuestrasi platelet yang terjadi terus menerus. Table 7.6 Simulasi computer mengenai koagulopati pengenceran Tes Waktu protrombin Fibrinogen (plasma) Platelet Batas subhemosatik PT > 1.5 Volume Waktu onset kehilangan darah saat onset 0,87 volume darah 1,14 volume darah 1,83 volume darah

kali 95 menit 119 menit 179 menit

normal 0.8 g/L 50 x 109/L

Pada simulasi kedua, perhitungan dibuat menggunakan berbagai rasio plasma segar cair terhadap transufi packed red blood cells. Selanjutnya matriks 3 dimensi dibuat yang menunjukkan rasio dimana waktu protrombin dapat dipertahankan pada interval funfsional meski terjadi pengenceran (gambar 7.5). Rasio plasma-packed red blood cells yang ideal untuk mempertahankan waktu protrombin di bawah 1,5 kali normal, adalah 2:3, dengan plasma yang pertama diberikan sebelum unit ketiga packed red blood cells diberikan. Bila plasma cair diberikan setelah pemberian packed red blood cells yang ketiga, waktu protrombin pada simulasi ini tidak akan bisa dikoreksi dengan baik, dan efek pengenceran akan signifikan. Defisiensi fibrinogen juga akan terjadi, tapi belakangan dan dapat sudah terkoreksi dengan pemberian plasma cair dalam jumlah besar. Efek platelet akibat pengenceran tidak terjadi pada simulasi karena rasio platelet packs- packed red blood cells dipertahankan pada 8:10. Dari perhitungannya, Hirschberg dkk sangat merekomendasikan bahwa plasma segar cair sebaiknay diberikan sejak awal resusitasi untuk mencegah koagulasi delusional

(pengenceran), dan penelitian ini menganjurkan penggunaan rasio packed red blood cells-plasma cair-platelet sebesar 1:1:1 dimana rasio ini saat ini telah digunakan oleh kebanyakan pusat trauma Penelitian yang lain juga mendukung penggunaan plasma cair yang segera pada pasien trauma yang mengalami perdarahan. Hippala dkk meneliti pasien yang mengalami perdarahan signifikan pada saat operasi elektif, dimana penanganan cairan yang diberikan adalah plasma dengan konsentrat sel darah merah yang jelek dan koloid yang tidak mengandung factor pembekuan.13 Dengan menggunakan kurva regresi, ditemukan bahwa fibrinogen dan factor pembekuan turun lebih cepat dari yang diperkirakan, dan Hippala dkk menganjurkan bahwa saat trauma di mana aktivitas pembekuan diaktifkan secara besar-besaran, data ini dapat mendukung pemberian plasma cair pada awal protocol transfuse. Murray dkk meneliti kehilangan darah yang digantikan dengan konsentrat sel darah merah dan RL saat operasi skoliosis. 9 Mereka melaporkan bahwa 17 dari 32 pasien mengalami koagulopati (perdarahan mikrovaskuler) rata-rata 1.14 0.28 dari total darah. 14 dari 17 pasien yang mengalami koagulopati ini berespon terhadap plasma segar cair dengan berhentinya tetesan darah pada lapangan operasi. Kesimpulan yang dapat ditarik adalah bahwa pada operasi dengan packed cell dan RL saja yang digunakan untuk menggantikan kehilangan darah, maka plasma segar cair dapat diindikasikan untuk pencegahan koagulopati saat kehilangan darah sudah sekitar 0,8 dari volume total darah. Penelitian ini dan juga penelitian lainnya mendukung penggunaan plasma segar cair untuk transfuse massif pada trauma.14 Baru-baru ini, beberapa pusat trauma sudah mulai memberikan sel darah merah, plasma, dan platelet dengan rasio 1:1;:1 sejak pertama kali memulai resusitasi (ingat bahwa setiap platelet pheresis dihitung sebagai 5 unit platelet, bukan 1 unit pada rasio ini). Alasannya adalah lebih baik mencegah koagulopati daripada menanganinya.15

Dan meskipun penggunaan produk darah secara agresif ini kadang-kadang dapat berisiko overtreating pasien, namun pada kebanyakan pasien teknik ini akan member keuntungan berupa control perdarahan yang lebih baik, dan jumlah produk darah yang

digunakan dalam PTM dapat berkurang dengan pemberian factor pembekuan yang besar. Namun bertentangan dengan itu, bila rasio 1:1:1 digunakan untuk resusitasi perdarahan yang massif, tampaknya jumlah platelet, hematokrit, dan aktivitas faktor pembekuan plasma akan mendekati level di bawah normal. 4 Dengan rekomendasi saat ini, rasio plasma-sel darah merah kurang besar dibandingkan kebanyakan, tapi penelitian mengenai prognosis penggunaan rasio plasma lebih besar daripada sel darah merah belum dilaporkan, jadi kami masih menggunakan rasio saat ini yaitu 2 plasma cair unuk setiap 5 unit Adsol packed red blood cells, yang tampaknya adekuat untuk mencegah dan menangani koagulopati selama factor-faktor pembekuan dan platelet tetap diberikan sesuai jadwal. Penggunaan segera dari factor VIIa rekombinan dan cryprecipitate pada PTM Parkland mungkin penting dalam mengontrol perdarahan intravascular, yang dapat terjadi bila menggunakan rasio dari analisis Hirshberg. Sebelum pemberian, packed cells dan plasma cair disimpan di kotak pendingin di dekat mesin anastesi (Gambar 7.1-7.3). Bila PTM dihentikan (saat perdarahan sudah terkontrol, diagnosis trauma yang tidak bisa bertahan ditegakkan, atau pasien meninggal), produk darah dikirim kembali ke bank darah untuk didaur ulang (recycling). Pengembalian produk darah ini adalah tanggung jawab perawat. Produk darah dikembalikan ke tempatnya dan jangan memindahkan produk darah antar kotak agar kemungkinan kerusakan produk darah akibat penyimpanan yang tidak benar dapat dicegah. Platelet disimpan pada kotak tanpa pendingin. Kami terkadang harus mengingatkan perawat dan petugas anastesi agar tidak menyimpan platelet di kotak dengan pendingin. Meskipun hal ini terjadi beberapa kali saat awal kami menerapkan PTM dan beberapa unit platelet pheresis harus dibuang akibat disimpan pada kotak dingin, namun hal seperti ini sudah berkurang dalam 18 bulan terakhir ini. Kami telah memisahkan produk darah PTM dari persediaan darah regular untuk mencegah platelet salah ditempatkan ebelum dikembalikan ke bank darah. Platelet secara automatis dimasukkan ke dalam kotak bernomor genap yang akan mempertahankan rasio plateletsel darah merah sebesar 1:2 (lagi, 1 unit platelet pheresi sama dengan 5 unit platelet).

Hal ini adekuat untuk mempertahankan platelet sebesar 80.000-120.000/mm3 meskipun protocol harus dijalankan dalam waktu lama. Cryoprecipitate dimasukkan dalam setiap 3 pengiriman sebagai 100 unit donor. Sampai beberapa tahun terakhir, sedikit PTM yang mengandung cryoprecipitates, tapi bukti menunjukkan bahwa fibrinogen menurun dengan cepat saat kehilangan darah dan pemberiannya secara rutin bersama dengan Adsol packed red blood cell telah menimbulkan perdebatan.13 Cryoprecipitate kaya akan fibrinogen serta factor VIII dan IX dan factor von Willebrand. Factor-faktor ini juga terdapat pada plasma segar cair, meskipun dalam jumlah yang lebih sedikit, dan dapat digantikan oleh plasma bila diberikan dengan rasio terhadap sel darah merah yang lebih besar. Cryoprecipitate tidak tersedia di Eropa, dimana konsentrat fibrinogen tersedia untuk terapi khusus. Fibrinogen digunakan untuk perdarahan mikrovaskuler luas yang tidak berespon terhadap plasma segar cair, terutama bila trombositopenia merupakan salah satu penyebab perdarahan. Cryoprecipitate dimasukkan ke dalam kotak pendingin yang lebih kecil dan tipenya disesuaikan dengan tipe pasien. Waktu kadaluarsa cryoprecipitate adalah 4 jam, jadi apabila tidak digunakan kemungkinan besar akan terbuang padahal cryoprecipitate ini menggunakan banyak produk darah. Akhirnya, PTM Parkland memasukkan factor VIIa secara wajar pada awal jadwal. Bila terjadi koagulopati, rFVIIa diindikasikan bila terdapat perdarahan microvaskular yang tidak terkontrol dengan plasma segar, platelet,