PROSES KEPERAWATAN SEBAGAI KERANGKA KERJA DOKUMENTASI

H. Zaenal ArifinPoliteknik Kesehatan Kemenkes RI

Banjarmasin

Makna Dokumentasi

• Pernyataan kejadian /aktivitas otentik dari aktivitas asuhan yang dituangkan dalam pernyataan “Tertulis”

• Wahana komunikasi antar “Profesional” tentang status kesehatan klien.

Wahana komunikasi antar perawat tentang data klien Data Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi & Evaluasi

• Wahana komunikasi antara perawat dengan Tenaga Kesehatan yang mengasuh klien Kontennya data tentang asuhan klien

• Dokumentasi Proses catat mencatat/ merekap data data/ rekording baik tradisional maupun modern

• Dokumentasi Askep Catatan tentang asuhan keperawatan yang direkap oleh “Perawat” Tulisan perawat tentang proses pelaksanaan asuhan keperawatan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Bukti tindakan Keperawatan mandiri & kolaboratif

Diimplementasikan oleh “Perawat”,

Respons klien terhadap tindakan keperawatan atau

perubahan kondisi klien akibat dari Asuhan

PERAWAT Bertanggung gugat atas praktek keperawatan yang

dilaksanakannya

TANGGUNG GUGAT Tampak pada dokumentasi & Syah secara hukum

Metode Pemecahan masalah keperawatan

• Metode pemecahan masalah keperawatan “Proses Keperawatan” Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi,Evaluasi

• Proses Keperawatan Konten, Inti, Kerangka kerja dari dokumentasi

• Langkah langkah proses Harus tampak Jelas pada Dokumentasi asuhan keperawatan

• Proses pemecahan masalah Proses berfikir kritis /dilandasi oleh sains dengan menggunakan metode tertentu (Proses keperawatan) dengan langkah langkah yang “Sistematis”

• Proses pemecahan masalah Tergambar secara faktual dalam dokumentasi asuhan keperawatan

• Pemecahan masalah & Dokumentasi asuhan keperawatan “Tanggung Jawab Perawat”

Lingkup Praktek Keperawatan

• Lingkup Praktek Keperawatan Luas

• Dilihat dari sasaran praktek Individu, keluarga, Kelompok dan Komunitas

• Dilihat dari konteksnya “Biopsikososial spiritual”

• Dilihat dari Lingkupnya Preventif, Promotif, Kuratif, Rehabilitasi

DOKUMENTASI PRAKTEK KEPERAWATAN

TERGAMBARNYA SASARAN, KONTEKS,LINGKUP ASUHAN

KEPERAWATAN

PENGETAHUAN YANG DIPERLUKAN PROSES KEPERAWATAN

• Ilmu biomedik dasar Anatomi fisiolgi, Patofisiologi, Biokimia, Fisika medik, Farmakologi

• Ilmu Psikologi terapan, Sosiologi terapan, Antropologi terapan

• Ilmu keperawatan Dasar, Ilmu keperawatan Profesional, Ilmu keperawatan lanjut, Manajemen keperawatan

KETERAMPILAN YANG DIPERLUKAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

• Keterampilan berkomunikasi• Keterampilan dalam proses keperawatan• Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar• Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar

yang komplek• Keterampilan penyelamatan hidup dasar• Keterampilan penyelamatan hidup lanjut• Keterampilan mengelola klien

KETERAMPILAN DALAM DOKUMENTASI

• Keterampilan dalam menyampaikan informasi dalam bentuk tulisan

• Keterampilan dalam teknologi sistem informasi

• Keterampilan berkomunikasi secara efektif• Keterampilan dalam proses keperawatan

Kerangka kerja Dokumentasi & Proses Kep

KOMUNIKASI

Proses Keperawa

tan

Model & Stdr

Dokumentasi

KERANGKA KERJA DOKUMENTASI

• Dokumentasi berwaktu Pasien yang memerlukan monitoring yang ketat (Emergensi,ICU/ICCU,Kamarbedah,HD)

• Penulisan ringkasan Diatur dalam institusi setempat Internasional (sistem pengkodean)

• Peran Perawat Sentral dalam dokumentasi Semua profesi akan merujuk pada dokumen keperawatan

• Metode Penulisan Standar ICN Dokumen Pengkajian, Diagnosa Kep, Rencana Kep, Implementasi dan Evaluasi

• Dokumen Pesanan & Kolaborasi Belum ada standar Perlu dibuat kebijakan dalam institusi pelayanan

WASSALAM