PROSES KEPERAWATAN SEBAGAI KERANGKA KERJA DOKUMENTASI
H. Zaenal ArifinPoliteknik Kesehatan Kemenkes RI
Banjarmasin
Makna Dokumentasi
• Pernyataan kejadian /aktivitas otentik dari aktivitas asuhan yang dituangkan dalam pernyataan “Tertulis”
• Wahana komunikasi antar “Profesional” tentang status kesehatan klien.
Wahana komunikasi antar perawat tentang data klien Data Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi & Evaluasi
• Wahana komunikasi antara perawat dengan Tenaga Kesehatan yang mengasuh klien Kontennya data tentang asuhan klien
• Dokumentasi Proses catat mencatat/ merekap data data/ rekording baik tradisional maupun modern
• Dokumentasi Askep Catatan tentang asuhan keperawatan yang direkap oleh “Perawat” Tulisan perawat tentang proses pelaksanaan asuhan keperawatan
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Bukti tindakan Keperawatan mandiri & kolaboratif
Diimplementasikan oleh “Perawat”,
Respons klien terhadap tindakan keperawatan atau
perubahan kondisi klien akibat dari Asuhan
PERAWAT Bertanggung gugat atas praktek keperawatan yang
dilaksanakannya
TANGGUNG GUGAT Tampak pada dokumentasi & Syah secara hukum
Metode Pemecahan masalah keperawatan
• Metode pemecahan masalah keperawatan “Proses Keperawatan” Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi,Evaluasi
• Proses Keperawatan Konten, Inti, Kerangka kerja dari dokumentasi
• Langkah langkah proses Harus tampak Jelas pada Dokumentasi asuhan keperawatan
• Proses pemecahan masalah Proses berfikir kritis /dilandasi oleh sains dengan menggunakan metode tertentu (Proses keperawatan) dengan langkah langkah yang “Sistematis”
• Proses pemecahan masalah Tergambar secara faktual dalam dokumentasi asuhan keperawatan
• Pemecahan masalah & Dokumentasi asuhan keperawatan “Tanggung Jawab Perawat”
Lingkup Praktek Keperawatan
• Lingkup Praktek Keperawatan Luas
• Dilihat dari sasaran praktek Individu, keluarga, Kelompok dan Komunitas
• Dilihat dari konteksnya “Biopsikososial spiritual”
• Dilihat dari Lingkupnya Preventif, Promotif, Kuratif, Rehabilitasi
DOKUMENTASI PRAKTEK KEPERAWATAN
TERGAMBARNYA SASARAN, KONTEKS,LINGKUP ASUHAN
KEPERAWATAN
PENGETAHUAN YANG DIPERLUKAN PROSES KEPERAWATAN
• Ilmu biomedik dasar Anatomi fisiolgi, Patofisiologi, Biokimia, Fisika medik, Farmakologi
• Ilmu Psikologi terapan, Sosiologi terapan, Antropologi terapan
• Ilmu keperawatan Dasar, Ilmu keperawatan Profesional, Ilmu keperawatan lanjut, Manajemen keperawatan
KETERAMPILAN YANG DIPERLUKAN DALAM PROSES KEPERAWATAN
• Keterampilan berkomunikasi• Keterampilan dalam proses keperawatan• Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar• Keterampilan memenuhi kebutuhan dasar
yang komplek• Keterampilan penyelamatan hidup dasar• Keterampilan penyelamatan hidup lanjut• Keterampilan mengelola klien
KETERAMPILAN DALAM DOKUMENTASI
• Keterampilan dalam menyampaikan informasi dalam bentuk tulisan
• Keterampilan dalam teknologi sistem informasi
• Keterampilan berkomunikasi secara efektif• Keterampilan dalam proses keperawatan
Kerangka kerja Dokumentasi & Proses Kep
KOMUNIKASI
Proses Keperawa
tan
Model & Stdr
Dokumentasi
KERANGKA KERJA DOKUMENTASI
• Dokumentasi berwaktu Pasien yang memerlukan monitoring yang ketat (Emergensi,ICU/ICCU,Kamarbedah,HD)
• Penulisan ringkasan Diatur dalam institusi setempat Internasional (sistem pengkodean)
• Peran Perawat Sentral dalam dokumentasi Semua profesi akan merujuk pada dokumen keperawatan
• Metode Penulisan Standar ICN Dokumen Pengkajian, Diagnosa Kep, Rencana Kep, Implementasi dan Evaluasi
• Dokumen Pesanan & Kolaborasi Belum ada standar Perlu dibuat kebijakan dalam institusi pelayanan
WASSALAM