PROPOSALPOLA PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN YANG OPTIMAL DALAM SKEMA KAPITASI BAGI KARYAWAN DI LINGKUNGAN PT SEMEN PADANGDALAM ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

LATAR BELAKANGUndang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional mengamanatkan pembentukan lima program asuransi sosial wajib secara terpisah yang meliputi seluruh penduduk Indonesia yaitu program jaminan pensiun, jaminan hari tua, jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja dan jaminan kematian. Dalam sistem SJSN biaya program-program asuransi sosial ditanggung bersama diantara pekerja, pemberi kerja dan pemerintah dalam bentuk iuran. Iuran untuk pekerja di sektor formal dan BUMN ditentukan sebesar persentase tertentu dari upah mereka. Biaya tersebut ditanggung bersama antara pemberi kerja dan para pekerja. Program-program SJSN pada dasarnya hanya akan memberikan perlindungan sosial dasar bagi seluruh masyarakat Indonesia. Program-program tersebut tidak dimaksudkan untuk memenuhi semua kebutuhan dari setiap individu. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut, manfaat SJSN harus didukung dengan bantuan program-program asuransi swasta, program pensiun,dan program kesejahteraan sosial lainnya. Undang-undang SJSN mengharuskan semua penduduk wajib menjadi peserta, maka semua pekerja di usaha besar/BUMN yang sudah dijamin dalam skema asuransi kesehatan komersial kelak wajib mengikuti jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS Kesehatan. Apabila mereka ingin mendapatkan layanan medis yang lebih memuaskan, maka mereka dapat membeli asuransi kesehatan tambahan yang tidak ditanggung oleh BPJS. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang digelar BPJS Kesehatan membawa perubahan besar dalam pelayanan kesehatan di Indonesia. Salah satu perubahan besar itu diantaranya soal pembayaran klaim yang selama ini menggunakan mekanisme fee for service (FFS) menjadi INA-CBGs. Mekanisme pembiayaan INA-CBGs dapat juga disebut dengan pembayaran paket. Sebab, rangkaian tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien yang mengalami sebuah diagnosis penyakit dapat diketahui dan ditentukan tarifnya. Dalam sistem pembayaran dengan pola Casemix INA CBGs baik Rumah Sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode DRG (Disease Related Group). Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut telah disepakati bersama antara provider/asuransi atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya. Perkiraan waktu lama perawatan (length of stay) yang akan dijalani oleh pasien juga sudah diperkirakan sebelumnya disesuaikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya. Perubahan pola pembiayaan ke sistem paket akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit dan bagi pihak pembayar (misalnya manajemen PT Semen Padang). Bagi rumah sakit dapat meningkatkan mutu, efisiensi an kendali biaya yang lebih baik, sedangkan bagi si pembayar dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian anggaran pembiayaan kesehatan bagi para pekerjanya dengan anggaran pembiayaan yang efisien. Di samping itu juga kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik sehingga meningkatkan kepuasan pasien dengan tarif yang lebih objektif. Perubahan ini cepat atau lambat akan berpengaruh terhadap Kemampuan dan kemauan perusahaan/pemberi kerja dan BUMN (termasuk PT Semen Padang) untuk memberikan jaminan kesehatan kepada pekerjanya yang lebih baik dibandingkan dengan jaminan kesehatan yang sekarang dilakukan.Perubahan pola pembayaran yang dilakukan oleh BPJS dengan sistem Casemix INA CBGs seperti dijelaskan di atas, perlu dilakukan kajian untuk menghitung dampak sistem INA CBGs BPJS terhadap pola pembiayaan kesehatan dengan skema kapitasi yang selama ini berjalan di lingkungan PT Semen Padang. Di samping itu juga perlu dilakukan analisis terhadap perkiraan biaya kesehatan yang akan dikeluarkan untuk memberikan tambahan manfaat jaminan kesehatan di luar skema BPJS bagi karyawan beserta anggota keluarga di lingkungan PT Semen Padang ke depan agar dapat diperoleh informasi yang akurat tentang pengalokasian anggaran pembiayaan kesehatan bagi para pekerjanya dengan anggaran pembiayaan yang efisien serta tidak mengurangi kesejahteraan pegawai yang selama ini sudah diterima jika skema BPJS dianggap masih belum memenuhi harapan para karyawan dalam pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu.

TUJUANKajian untuk menentukan pola pembiayaan kesehatan yang optimal dalam era JKN bagi para karyawan di lingkungan PT Semen Padang bertujuan untuk:1. Memperoleh informasi yang akurat tentang tingkat utilisasi RS Semen Padang sebagai dasar untuk menghitung kebutuhan pembiayaan kesehatan yang optimal bagi semua karyawan di lingkungan PT Semen Padang.2. Menghitung dan menetapkan berbagai alternatif model pembiayaan yang optimal dalam skema kapitasi yang dibutuhkan oleh RS Semen Padang untuk memberikan jaminan manfaat tambahan diluar skema BPJS bagi semua karyawan PT Semen Padang agar tidak mengurangi kesejahteraan mereka yang selama ini sudah diterima.

METODOLOGIA. Desain StudiStudi ini merupakan studi deskriptif dengan desain kasus tunggal holistik. Unit analisis yang dipakai adalah pembiayaan program jaminan pemeliharaan kesehatan karyawan PT Semen Padang dengan skema kapitasi untuk memberikan tambahan manfaat di luar skema BPJS dan data utilisasi jaminan pemeliharaan kesehatan karyawan 3 tahun terakhir. Subjek kajian ini adalah stakeholder dari pihak manajemen RS Semen Padang dan teknik analisis melalui pendekatan kuantitatif dan kualitatif dengan wawancara mendalam dan analisis data sekunder.B. Sumber DataDalam kajian ini digunakan data sekunder yang berupa data kuantitatif dan data kualitatif yaitu tingkat pemanfaatan / utilisasi dan biaya pelayanan rawat jalan dan rawat inap selama 3 tahun terakhir yang bersumber dari data internal RS Semen padang serta pola pembiayaan dengan skema kapitasi yang dilakukan oleh PT Semen Padang kepada RS Semen Padang

C. Analisis dataAnalisis data sekunder dilakukan secara deskriptif analitik dan simulasi. Pertama dibuat analisis tabulasi atas kinerja utilisasi pelayanan di RS. Kemudian interpretasi data dan terakhir dibuat analisis dan simulasi atas tabulasi data yang ada untuk mencari pola pembiayaan dengan skema kapitasi yang paling optimal.

TAHAPAN KEGIATANKegiatan dalam studi ini akan dilakukan dengan tahapan kegiatan sbb:1. Pengumpulan data sekunder dan wawancara 2. Desain Instrumen 3. Analisis dan tabulasi data4. Simulasi data untuk optimalisasi model 5. Penyusunan draft laporan dan Presentasi hasil 6. Pelaporan akhir dan presentasi final

RINCIAN KEGIATAN Berikut ini disajikan rincian kegiatan dalam setiap tahapan di atas:NoKegiatanRincian AktivitasTempatWaktu

1

Pengumpulan data sekunder dan wawancara

Penjelasan tentang ruang lingkup pekerjaan Penjelasan dari manajemen RS tentang kebijakan pembiayaan kesehatan bagi karyawan & kel dengan skema kapitasi Presentasi pengelolaan RS dalam era JKN dan implikasinya terhadap pola pembiayaan kesehatan Data collection untuk analisis utilisasi RS dari berbagai pelayanan yang ada di RS Wawancara dengan stakeholder RS untuk membangun persamaaan persepsi dan mengumpulkan berbagai data terkait studi iniRS Semen Padang

3 hari

2Desain Instrumen dan analisis data Data selection dan tabulasi data Analisis validity dan reliability Building instrumen untuk analisis data Analisis data dengan statistical tools Tabulasi hasil analisis Pengujian validity atas hasil analisis yag dilakukan untuk melihat kemungkinan terjadinya anomali data atau inkonsistensi hasil Verifikasi hasil analisis dengan manajemen RS untuk kebenaran data serta update data untuk perbaikan hasil analisisYogyakarta20 hari

3Simulasi data untuk optimalisasi model

Simulasi awal atas hasil analisis untuk melihat adanya anomali Membuat model pola pembiayaan yang paling optimal dengan skema kapitasi untuk memberikan manfaat tambahan di luar skema BPJS Membuat analisis atas model yang paling optimal dari berbagai model yang ada untuk optimalisasi anggaran dan efisiensi biaya bagi RSYogyakarta5 hari

4Penyusunan draft laporan dan Presentasi hasil Penyusunan laporan awal hasil kajian atas pola pembiayaan dalam skema kapitasi untuk manfaat tambahan di luar skema BPJS bagi karyawan PT Semen Padang Presentasi hasil dengan manajemen RS Semen Padang Diskusi dan pembahasan serta kemungkinan perubahan kebijakan RS/perusahaan yang diharapkan atas hasil analisis yang dibuat Revisi hasil RS Semen padang2 hari

5Pelaporan akhir dan presentasi final

Presentasi akhir dari Prof Ghufron (Wamenkes) tentang kebijakan pembiayaan kesehatan dengan skema kapitasi BPJS dan kapitasi manfaat tambahan di luar skema BPJS dalam era jaminan kesehatan nasional bagi karyawan di lingkungan PT Semen padang Penyerahan hasil kajian pekerjaan ke manajemen RSRS Semen padang2 hari

JADWAL KEGIATANPelaksanaan kegiatan ini direncanakan selesai dalam jangka waktu 30 hari kerja efektif.