PROGNOSIS DAN SEJARAH GANGGUAN CEREBROVASCULAR

a.Penyakit oklusif arteri karotis atau arteri vertebral

b. Transient Ischemic Attack (TIA).

Sekitar sepertiga dari pasien dengan Transient Ischemic Attack (TIA) mengalami stroke

dalam waktu 5 tahun dari serangan pertama. lebih dari 20% dari stroke ini terjadi dalam waktu

1 bulan dari serangan awal, dan sekitar 50% terjadi dalam waktu 1 tahun, terlepas dari wilayah

yang terlibat (karotis atau sistem vertebrobasilar). penyebab kematian setelah karotis atau TIA

vertebrobasilar sama (sekitar 45% jantung dan 30% hemoragik atau stroke iskemik).

kelangsungan hidup hampir 90% pada 1 tahun setelah TIA pertama dan sekitar 70% pada 5

tahun, 50% pada 8 tahun, dan 40% pada 10 tahun. setelah TIA, wanita yang lebih tua dari 70

tahun memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih buruk daripada laki-laki yang lebih tua

dari usia 70, namun wanita yang lebih muda dari 70 tahun memiliki tingkat kelangsungan

hidup yang lebih baik daripada rekan-rekan pria mereka.

Kemungkinan stroke setelah TIA sangat berkorelasi dengan usia pasien saat onset (risiko

relatif stroke berikutnya adalah 1,45 untuk setiap 10 tahun peningkatan usia) dan frekuensi

tinggi dari TIA dalam waktu singkat setelah kejadian awal (> lima TIA dalam 2 minggu

dikaitkan dengan tingkat iskemik stroke sekitar 20% dalam 3 bulan pertama dan 30% dalam 6

bulan pertama). Amaurosis fugax saja dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik daripada

TIA belahan otak, terutama dalam pengaturan stenosis arteri karotis berat ipsilateral. pada

pasien dengan lebih dari 70% ekstrakranial karotis stenosis, risiko stroke dalam waktu 2 tahun

setelah diagnosis adalah 12% pada orang yang mengalami iskemia retina dan 28% pada

mereka dengan kejadian iskemik belahan otak. Jenis Kelamin tidak memprediksi risiko stroke

dalam kasus-kasus individu, tetapi perempuan umumnya memiliki prognosis yang lebih baik

setelah TIA dibandingkan laki-laki.

c.Defisit Neurologis Iskemik Reversibel (RIND)

Defisit neurologis yang disebabkan oleh iskemia serebral fokal yang berlangsung selama

lebih dari 24 jam tapi hilang dalam waktu kurang dari 3 minggu adalah subtipe infark serebral

disebut defisit neurologis iskemik reversibel (RIND). Tingkat kelangsungan hidup pada pasien

dengan RIND mirip dengan pasien dengan infark serebral utama (stroke iskemik). Penyebab

paling umum kematian adalah penyakit arteri koroner, diikuti oleh infark serebral, kanker, dan

penyakit pernapasan.

Sekitar 25% pasien dengan RIND memiliki stroke iskemik atau RIND lain dalam waktu 5

tahun dari kejadian awal. Pasien dengan RIND yang gejalanya hilang dalam waktu 7 hari

memiliki kemungkinan stroke iskemik berikutnya atau RIND analog dengan pasien TIA, yang

lebih tinggi dari pasien dengan RIND yang gejalanya hilang 8-21 hari. Perbedaan ini terutama

terlihat pada tahun pertama setelah RIND awal. pada pasien dengan RIND distribusi karotis

dan infark serebral berikutnya, kurang dari 50% dari RIND berikutnya terjadi dalam distribusi

yang sama seperti RIND pertama, tetapi lebih dari 75% pasien dengan RIND vertebrobasilar

yang memiliki kejadian setelahnya memiliki keterlibatan dalam distribusi yang sama.

Sejarah dan prognosis pasien dengan RIND khusus terkait dengan stenosis karotis tampak

sangat mirip dengan pasien dengan TIA terkait dengan stenosis karotis. Temuan ini didasarkan

pada data dari Amerika Utara, studi endarterektomi karotis simptomatis, yang menyediakan

beberapa subanalyses mengenai pasien dengan infark serebral minor (termasuk pasien dengan

RIND) dibandingkan dengan pasien dengan TIA. Morbiditas dan mortalitas bedah sebanding

pada pasien dengan infark serebral kecil yang memiliki endarterektomi dan pasien dengan TIA.

d. Infark Serebral

Setelah seseorang telah memiliki infark serebral, Angka kasus yang fatal dalam 30 hari

adalah sekitar 20%. Kelangsungan hidup setelah infark serebral pertama adalah sekitar 65%

pada 1 tahun, sekitar 50% pada 5 tahun, 30% di 8 tahun, dan sekitar 25% pada 10 tahun.

Penyebab paling umum kematian setelah infark serebral adalah herniasi transtentorial,

pneumonia, gangguan jantung, emboli paru, dan septikemia. Pasien dengan perubahan

sensorium dan hemiplegia sering mati herniasi. kematian akibat herniasi terjadi lebih sering

pada hari 1 atau 2 setelah onset infark dari pada hari-hari lain dan jauh lebih jarang setelah hari

ke-7. keseluruhan, hampir 40% dari kematian akibat penyebab apa pun terjadi dalam waktu 48

jam. penyebab lain dari kematian dalam bulan pertama termasuk pneumonia, penyakit jantung,

emboli paru, dan septikemia.

Prediktor independen yang signifikan dari kematian dalam waktu 5 tahun setelah infark

serebral adalah umur (usia meningkat dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup menurun),

infark miokard sebelumnya, atrial fibrilasi pada saat stroke, dan gagal jantung kongestif

sebelum stroke. Pada pasien dengan demensia multi infark, angka kematian sekitar 50%

selama 5 tahun setelah presentasi, dan keadaan bingung nokturnal adalah tanda prognosis yang

buruk.

Infark serebral berulang terjadi pada sekitar 30% dari pasien dalam waktu 5 tahun,

meskipun gejala penyakit arteri koroner atau penyakit pembuluh darah perifer juga mungkin

terjadi. Infark miokard terjadi pada pasien dengan infark serebral pada tingkat sekitar 5% /

tahun. Prediktor independen yang signifikan dari stroke berulang setelah infark serebral adalah

penyakit jantung katup (termasuk penggantian) dan gagal jantung kongestif. Kemungkinan

stroke berulang antara pasien dengan sumber jantung kemungkinan emboli adalah 2% pada 1

bulan, 5% pada 1 tahun, dan 32% pada 5 tahun. data ini tidak secara signifikan berbeda dari

pasien tanpa sumber jantung kemungkinan embolus (26% pada 5 tahun) atau dari orang-orang

dengan infark lacunar (27% pada 5 tahun).

Pada umumnya, sekitar 60% sampai 70% dari pasien memiliki cacat fungsional awal

setelah stroke. Tingkat ini biasanya membaik menjadi sekitar 40% dalam 6 bulan dan 30%

dalam 1 tahun. Meskipun beberapa perbaikan akhir dapat terjadi sampai 2 tahun setelah

kejadian, sebagian besar peningkatan terjadi dalam waktu 6 bulan. Defisit neurologis berat

tanpa kembalinya fungsi motorik dalam waktu 1 bulan, ditandai disfungsi kognitif persepsi,

apraxia, atau penurunan kemampuan konstruksi (terutama dengan lesi di hemisfer dominan

atau lobus frontal), dan inkontinensia urin 2 minggu setelah stroke adalah indikator prognosis

fungsional yang buruk dan mengidentifikasi pasien yang mungkin membutuhkan perawatan

jangka panjang.

Di samping indikator-indikator prognostik, stroke sebelumnya, gejalabpenyakit sistemik

(seperti insufisiensi jantung atau paru-paru atau sering angina pectoris), kelainan mental yang

berat, kurangnya pasangan atau anggota keluarga dan berdurasi lebih dari 30 hari dari onset

stroke untuk rehabilitasi faktor lain yang dapat menghalangi pemulihan. pada umumnya, pasien

dengan infark lakunar memiliki tingkat pemulihan yang lebih baik dibandingkan dengan pasien

dengan stroke iskemik nonlakunar.

Pada hari-hari pertama setelah stroke, otot pasien lumpuh biasanya lembek, dan refleks

tendon dalam berkurang. Namun, spastisitas secara bertahap berkembang, dan refleks tendon

dalam meningkat. Pengembangan awal kelenturan di lengan umumnya dianggap sebagai tanda

yang menguntungkan untuk hasil yang lebih baik. pemulihan motorik cenderung terjadi dalam

2 sampai 3 bulan pertama, dan perbaikan kaki biasanya lebih baik daripada peningkatan

lengan. pada pasien dengan hemisparesis, hanya sekitar 20% memiliki hemiparesis persisten

berat pada 6 bulan setelah kejadian, dan pada 1 tahun 50% memiliki kelemahan mencolok.

Fungsi lengan meningkatkan sebagian atau seluruhnya dalam 40% dari pasien dengan

kelemahan yang parah. Kelumpuhan lengan lengkap pada onset dan perbaikan minimal pada 4

minggu yang prediksi hasil yang buruk.

Sensorik defisit menyebabkan gangguan proprioception biasanya membaik. Aphasia dapat

terus meningkat selama satu tahun atau lebih setelah timbulnya gejala, dan aphasia global

dapat meningkat lebih dalam 6 bulan kedua dibandingkan dengan 6 bulan pertama. Aphasia

pada tangan kiri pasien, terlepas dari hemisfer yang terlibat, cenderung lebih ringan dan

menghilang lebih cepat dibandingkan pada tangan kanan pasien dengan lesi otak kiri.

e. Perdarahan Intraserebral.

Untuk orang dengan perdarahan intraserebral, dilaporkan dalam 30 hari tingkat

kelangsungan hidup berkisar antara 40% sampai 70%; prognosis fungsional langsung dengan

perdarahan intraserebral biasanya lebih baik dari infark serebral karena perbedaan jumlah

jaringan otak yang rusak. Prognosis untuk orang-orang dengan hematoma lobar biasanya lebih

baik dari orang-orang dengan bentuk-bentuk perdarahan intraserebral. Tingkat kematian secara

keseluruhan adalah sekitar 15% sampai 30%, sekitar 50% dari korban memiliki pemulihan

fungsional penuh. Prediktor hasil yang buruk setelah perdarahan lobar termasuk perdarahan

lebih dari 40 ml, perpanjangan intraventrikular perdarahan, dan derajat pergeseran garis

tengah. Hasil caudate hemoorhage biasanya baik, dan pasien biasanya memiliki pemulihan

penuh tanpa defisit neurologis permanen. bahkan dengan ekstensi intraventrikular, yang umum,

prognosis masih relatif baik.

Untuk orang dengan perdarahan putaminal, angka kematian adalah sekitar 40%, meskipun

berbagai presentasi klinis ditandai dan biasanya tergantung pada volume perdarahan. Defisit

neurologis progresif dengan hemiplegia dan koma saat masuk berkorelasi dengan hasil

fungsional yang buruk di antara yang selamat, sedangkan tingkat kesadaran normal, gerakan

ekstraokular normal, dan hemiparesis parsial meramalkan tingkat fungsional yang lebih baik di

antara korban. Karakteristik pencitraan radiologis prediksi prognosis yang buruk meliputi

ukuran perdarahan besar dan ekstensi intraventrikular.

Prospek status fungsional untuk pasien dengan perdarahan thalamic biasanya buruk,

langsung tergantung pada ukuran lesi; perdarahan dengan diameter lebih dari 3 cm hampir

selalu fatal. Ekstensi intraventrikular biasanya di perdarahan thalamic tetapi tidak selalu

berhubungan dengan prognosis yang buruk kecuali hidrosefalus terjadi. Tingkat kesadaran

pada presentasi juga merupakan prediktor yang baik untuk bertahan hidup.

Perdarahan di batang otak, kematian biasanya terjadi dalam beberapa jam, tapi, kadang-

kadang, pasien dengan lesi hemoragik kecil dapat bertahan hidup, dengan tergantung pada

lokasi dan ukuran perdarahan dan pada tingkat keparahan gejala pada onset tingkat fungsional.

Perjalanan klinis perdarahan cerebellar tidak dapat diprediksi setelah beberapa jam,

beberapa pasien yang waspada atau mengantuk pada saat masuk tiba-tiba bisa menjadi stupor

dan kemudian koma akibat kompresi batang otak yang progresif, sedangkan yang lain dengan

status klinis yang sama saat masuk sudah dalam penyembuhan fungsional lengkap (perdarahan

vermis berhubungan dengan tingkat kelangsungan hidup relatif buruk). Pasien yang memiliki

peningkatan perkembangan memiliki prognosis yang jauh lebih baik dengan operasi jika

mereka masih sadar ketika dibawa ke ruang operasi daripada pasien dalam keadaan koma.

Temuan computed tomography menunjukkan hidrosefalus, perdarahan intraventrikular, dan

perdarahan dari 3 cm atau lebih juga berhubungan dengan prognosis yang buruk. Keseluruhan,

yang selamat dari perdarahan cerebellar biasanya memiliki prognosis fungsional yang baik.

Perdarahan intraventrikular primer sering memiliki perjalanan klinis baik dengan

pemulihan penuh, tetapi perdarahan yang signifikan dapat menyebabkan kematian akibat

hidrosefalus progresif.

Perdarahan otak berulang jarang, sebagian karena tingkat kematian dalam 30 hari tinggi.

Namun demikian, perdarahan berulang mewakili sekitar 4% dari semua kasus perdarahan

intraserebral.

Secara keseluruhan, tanda-tanda prognostik yang tidak menguntungkan dari perdarahan

intraserebral adalah (1) penurunan tingkat kesadaran setelah tekanan ritmik (terutama tingkat

koma), (2) hematoma besar (> 60 ml), (3) pergeseran garis tengah pada computed tomography

atau magnetic resonance imaging, (4) volume intraventricular darah 20 ml atau lebih, (5) usia

lanjut (terutama pasien > 70 tahun), (6) plegia ekstremitas, dan (7) hiperglikemia awal.

Banyak data sejarah mengacu pada semua kasus perdarahan intraserebral atau untuk kasus

tidak berkaitan dengan malformasi vaskular yang mendasari atau aneurisma intrakranial, yang

sebagian besar disebabkan oleh penyakit pembuluh darah hipertensi. Namun, risiko berbeda

jika penyebab spesifik terdeteksi. sekitar 10% sampai 25% dari pasien dengan perdarahan

intraserebral dari malformasi arteriovenous meninggal dalam waktu 30 hari, dan 25% dari

korban persisten, morbiditas jangka panjang. Risiko perdarahan berulang selama tahun pertama

setelah perdarahan awal adalah 6% sampai 16%, selama tahun kedua itu adalah 2% sampai

6%, dan kemudian kembali ke jangka panjang, Risiko terus-menerus dari 2% sampai 3%/

tahun. Prediktor klinis dan radiologis peningkatan risiko perdarahan yang tidak diketahui

dengan pasti. beberapa telah melaporkan peningkatan risiko perdarahan dengan lesi kecil,

sedangkan yang lain telah mencatat karakter sistem drainase vena (seperti pengeringan vena

tunggal, drainase dalam, atau penurunan aliran vena) menjadi prediktor penting. Pasien dengan

malformasi arteriovenosa dan aneurisma memiliki risiko lebih tinggi dari perdarahan

intrakranial, sekitar 7% / tahun.

Malformasi arteriovenous dural juga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial,

meskipun risiko ini tidak diketahui dengan pasti. beberapa perdarahan bisa berakibat fatal,

meskipun angka kematian mungkin lebih rendah dari yang berhubungan dengan

intraparenchymal arteriovenous malformasi.

Malformasi cavernous memiliki risiko lebih rendah dari perdarahan yang signifikan secara

klinis, sekitar 0,1% sampai 0,25% / orang-tahun. Pemulihan lengkap terjadi dalam banyak

kasus, meskipun data sejarah tidak lengkap. Perdarahan yang fatal juga tidak pasti, dan lokasi

dan ukuran malformasi cavernous belum ditemukan untuk menjadi prediktor perdarahan.

Pasien dengan perdarahan yang lebih cenderung memiliki perdarahan lain daripada pasien

dengan kejang. Perempuan mungkin meningkatkan risiko perdarahan.

Risiko perdarahan dari malformasi vena juga tidak pasti, meskipun lesi ini umumnya

dianggap jauh lebih baik daripada malformasi arteri. beberapa peneliti telah melaporkan bahwa

jika perdarahan terjadi dengan demonstrasi radiologis dari malformasi vena, ada kemungkinan

akan terdeteksi subtipe malformasi vaskular berbeda mendasari perdarahan. Yang lain percaya

bahwa malformasi vena, terutama yang di otak kecil, dapat menyebabkan perdarahan

intrakranial, meskipun risikonya tidak diketahui.

Aneurisma intrakranial juga dapat menyebabkan perdarahan intraserebral dengan relatif

sedikit perdarahan subarachnoid. Prognosis keseluruhan mirip dengan aneurisma perdarahan

subarachnoid tetapi mungkin agak lebih baik jika ada perdarahan subarachnoid minimal.

f. Perdarahan Subarachnoid

Angka kematian dalam 30 hari pada pasien dengan perdarahan subarachnoid adalah sekitar

40%. Jika pasien terlihat pada 24 jam setelah perdarahan subarachnoid, tingkat kematian pada

30 hari menurun menjadi sekitar 35% pada 48 jam menjadi sekitar 30%, pada 1 minggu sampai

sekitar 25%, dan pada 2 minggu sampai 10%. Sekitar 10% dari pasien meninggal sebelum

mereka menerima perhatian medis. Kematian setelah 30 hari menurun secara substansial,

menurun antara 30 dan 60 hari. Prediktor signifikan dari tingkat kesadaran pasien dan klinis

saat masuk. Probabilitas kelangsungan hidup yang lebih baik bagi pasien tanpa defisit

neurologis selain cranial nerve palsy (Hunt dan Hess kelas klinis 1 atau 2) dan lebih buruk bagi

pasien dengan koma, kekakuan deserebrasi, dan penampilan yang hampir mati (hunt dan Hess

kelas klinis 3,4, atau 5). Probabilitas 30 hari bertahan hidup kurang dari 20% untuk orang

dengan nilai klinis 4 dan 5 dan sekitar 70% dengan nilai 1 dan 2. Selain itu, hematoma

intraserebral atau riwayat hipertensi meningkatkan kemungkinan kematian pada pasien dengan

perdarahan subarachnoid.

Salah satu penyebab utama kematian setelah perdarahan subarachnoid adalah perdarahan

berulang. Tingkat perdarahan berulang adalah sekitar 2%/ hari selama 10 hari pertama (total,

sekitar 20%). Terjadinya perdarahan berulang adalah sedikit kurang dari 30% pada 30 hari dan

sekitar 1,5% / tahun setelah 30 hari. Pada pasien dengan kelas klinis 1,2, atau 3, kemungkinan

memiliki kelumpuhan saraf kranial atau perubahan tingkat kesadaran dalam 30 hari pertama

setelah perdarahan subarachnoid hampir 50%.

Pasien dengan perdarahan subarachnoid tidak diketahui asalnya, di antaranya arteriografi

dan laboratorium penelitian lain otak tidak menunjukkan aneurisma atau penyebab lain dari

perdarahan (seperti malformasi vaskular atau tumor) memiliki prognosis yang relatif baik,

dengan tingkat perdarahan berulang sekitar 2% sampai 10% dalam jangka waktu tindak lanjut

selama 15 tahun.

Pada umumnya, perdarahan subarachnoid disebabkan oleh malformasi arteri dikaitkan

dengan jauh lebih rendah pada kasus 30 hari tingkat kematian (10% -20%) dari yang

disebabkan oleh aneurisma saccular. Vasospasme dan defisit neurologis iskemik juga jarang

dan berkontribusi terhadap kejadian yang lebih rendah dari morbiditas jangka panjang dan

mortalitas pada subkelompok malformasi arteriovenous.

Pasien dengan perdarahan subarachnoid lokal ke daerah perimesencephalic tanpa ekstensi

ke dalam celah sylvian atau fissure interhemispheric memiliki prognosis yang sangat baik jika

arteriograms otak mereka normal. Risiko perdarahan berulang sangat rendah, meskipun

beberapa pasien mungkin memiliki kerusakan awal karena hidrosefalus. Iskemia otak tertunda

juga sangat jarang.