prof harko

33

Penatalaksanaan rasa nyeri pada lanjut usia

Suharko Kasran*a dan Rina K. Kusumaratna***Bagian Ilmu Penyakit Saraf, **Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

ABSTRAK

Rasa nyeri merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada lanjut usia (lansia) saat berkunjung ke dokter.Penatalaksanaan rasa nyeri yang tidak efektif dapat memberikan dampak yang signifikan terhadap kualitas hiduplansia. Penilaian rasa nyeri pada lansia memerlukan perhatian dan strategi khusus untuk menjamin informasi yangdikumpulkan akurat. Tidak ada satupun pertanda biologik yang objektif untuk rasa nyeri, maka laporan pasien tentangrasa nyeri merupakan hal penting untuk menilai parameter rasa nyeri (intesitas, durasi, kronisitas) dan mengidentifikasipenyebab potensial terjadinya rasa nyeri. Penatalaksaan rasa nyeri yang direkomendasikan oleh World HealthOrganization menganjurkan pengobatan rasa nyeri pada lansia dilakukan secara konservatif dan bertahap.Asetaminofen, obat nonsteroid anti inflamasi (ONSAI) dan siklo-oksigenase 2 (COX-2) merupakan obat analgesikpertama yang seringkali digunakan pada penatalaksanaan rasa nyeri.Golongan opioid yang lemah seperti codein dantramadol digunakan untuk mengobati rasa nyeri yang ringan sampai berat. Sedangkan rasa nyeri yang berat sangatefektif bila diobati dengan golongan opioid seperti oksikodon dan morfin. Steroid, antikonvulsan, anestesi lokaltopikal dan antidepresan dapat digunakan sebagai obat tambahan. Bila memungkinkan intervensi nonfarmakologikharus diikut sertakan pada penatalaksaan rasa nyeri untuk lansia. Pengobatan perilaku kognitif sangat efektif untukmengurangi rasa nyeri. Perawatan yang baik untuk mengobati rasa nyeri pada lansia meliputi diagnosis yang tepatdan pemberian pengobatan baik farmakologik maupun nonfarmaklogik.

Kata kunci : Rasa nyeri, intervensi, farmakologik, nonfarmakologik, lansia

Pain management in the elderly

ABSTRACT

Pain is a common complain of elderly who visits a physician. Ineffective pain management can have asignificant impact on the quality of life of the elderly. Assessment of pain in older adults requires special attentionand strategies to assure accurate information is collected. Given that there are no objective biologic markers forpain, the patient report is crucial for assessing pain parameters (intensity, duration, chronicity) and identifyingpotential sources or causes. The World Health Organization pain management ladder advocates initiatingconservatively and gradually in treating pain for the elderly. Acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatorydrugs (NSAIDs), cyclo-oxygenase 2 (COX-2) specific NSAIDs are the most commonly used first-line analgesicstherapies for management of pain. Weak opioids such as codeine and tramadol are used for moderate to severepain. Opiods such as oxycodone and morphine are effectively relieves pain in patient with severe pain. Adjuvantmedications are often used to treat chronic pain in older adults. Steroids, anticonvulsants, topical local anesthetics,and antidepressant are adjuvant agents. Non-pharmacologic interventions should be incorporated to treat painwhenever possible. Cognitive behavioral therapy effective in reducing pain. Good care for the elderly involvesproper diagnosis of chronic pain syndrome, and the initiation of appropriate pharmacologic and non-pharmacologictherapy.

Keywords : Pain, intervention, pharmacologic, non-pharmacologic, elderly

Korespondensi : aSuharko KasranBagian Ilmu Penyakit SyarafFakultas Kedokteran, Universitas TrisaktiJl. Kyai Tapa No.260, Grogol Jakarta 11440Tel. 021-5672731 eks. 2806, Fax. 021-5660706E-Mail : [email protected]

Universa Medicina Januari-Maret 2006, Vol.25 No.1

34

Kasran, Kusumaratna Rasa nyeri pada lansia

PENDAHULUAN

Perubahan karakteristik demografi daripopulasi di dunia merupakan tantangan kritisbagi para klinisi. Jumlah penduduk berusia ≥65tahun semakin meningkat dengan rate yangsangat cepat. Definisi lanjut usia (lansia)menurut United Nations adalah mereka yangberusia ≥65 tahun termasuk usia lebih dari 80tahun.(1) Di Indonesia yang dimaksud denganlanjut usia (lansia) adalah mereka yang berusia≥60 tahun.(2) Di negera berkembang terjadinyapeningkatan populasi lansia berlangsung sangatcepat. Pada tahun 2050, rasio antara populasiberusia ≥65 tahun dibandingkan populasiberusia 15-64 tahun akan menjadi tiga kali lebihbesar. (3) Pada populas i lans ia gangguanketidakmampuan merupakan keadaan yangsering dijumpai. Berdasarkan Survei KesehatanNasional 2001 didapatkan bahwa prevalensipenyakit sendi pada usia ≥55 tahun sebesar40%, dengan keluhan utama yang datang kepusat pelayanan kesehatan (Puskesmas)karena nyeri punggung (back pain), pusing,nyeri persendian, nyeri abdomen atau nyerip inggang. (4) Has i l yang t idak berbedaditunjukkan pada bukti empiris di negara majuyang menyatakan ada hubungan bermaknaantara rasa nyer i akibat gangguanmuskuloskeletal dan ketidakmampuan fisikpada lansia.(5)

Rasa nyeri merupakan gejala yang seringdirasakan pada seseorang dengan penyebabdan gejala beraneka ragam, lokasi, kualitas,durasi rasa nyeri, frekuensi, sifat serta gejalapenyertanya. Rasa nyeri pada lansia adalahkeluhan yang sering disampaikan pada saatmereka datang berkunjung ke pelayanankesehatan. Keluhan rasa nyeri yang dirasakano leh pa ra l ans ia b iasanya be rs i fa tmultifaktorial dan terkadang menemui banyakkendala dalam penatalaksanaannya. Akibatdari penatalaksanaan yang kurang baik pada

keluhan rasa nyeri yang dialami seseorangakan berdampak pada status kesehatan dankualitas hidup lansia tersebut. Penatalaksanaanyang tidak adekuat dapat berhubungan denganrasa depresi, isolasi hubungan sosial, ketidakmampuan dan dapat pula menyebabkangangguan tidur.(6-8)

Rasa nyeri didefinisikan sebagai suatupengalaman sensorik dan emosional yang tidakmenyenangkan yang berhubungan dengansuatu potensi kerusakan jaringan. Rasa nyeriakut biasanya diikuti adanya suatu injury tetapidapat pula akibat dari degenerasi struktur,infeks i a tau perubahan metabol ik padaseseorang.(6,7) Penyebab rasa nyeri pada lansiaberbeda dengan usia muda, pada lansia rasanyeri bersifat kompleks dan seringkali bersifattidak reversibel.(9) Nyeri akut dapat dibedakandari nyeri kronik, di mana nyeri akut biasanyatimbul secara mendadak dengan durasi yangsingkat , te rbatas dan pada umumnyaberhubungan dengan suatu lesi yang dapatdiidentifikasi. Sedangkan nyeri khronik sifatnyamenetap dan melampaui batas kesembuhanpenyakit dan biasanya tidak ditemukan suatupenyakit atau kerusakan jaringan. Nyeri kronikpada lansia dapat menyebabkan lansia sangattergantung pada orang lain, depresi dankehilangan rasa percaya diri. (9-11) Dengandemikan penatalaksanaan rasa nyeri kronikpada lansia seringkali memerlukan upaya yangkompleks dan pendekatan multidisplin.

RASA NYERI dan PROSES PENUAAN(ageing)

Rasa nyeri pada lansia dapat dibagi dalam3 kategori yaitu nosiseptif (nociceptive),neuropati dan campuran.(6,7) Kategori rasa nyeriyang bersifat nosiseptif berasal dari kerusakanbadan jaringan, lebih jauh lagi dapat dikelompokdalam rasa nyeri somatik dan viseral. Contohrasa nyeri yang dikategorikan sebagai nyeri

35

somatik adalah osteoarthritis, rheumatoidarthritis dan fibromyalgia, sedangkan rasanyeri viseral adalah irritable bowel syndrome,pancreatitis, noncardiac chest pain dan rasanyeri abdominal. Distribusi aferen nosiseptiftersebar di seluruh tubuh baik kulit, otot,pergelangan, visera maupun meningen. Danterdiri dari serabut bermyelin A delta denganukuran medium dan kecil yang mengantarkonduksi cepat. Serabut C dengan ukurandiameter kecil tidak bermyelin mengantarkonduksi lamban. Rasa nyer i neuropat imencakup kerusakan pada sistem saraf yangseringkali menyebabkan rasa nyeri pada sarafdermatom, misalkan sciatica . Sedangkankanker dan nyeri punggung termasuk dalamkategori nyeri yang bersifat campuran.

Nyeri bersifat sangat subjektif, jadi faktorpsiko-kultur dapat menyebabkan adanya biasdari laporan rasa nyeri. Lagipula rasa nyeritidak bersifat seragam, pada lansia toleransirasa nyeri meningkat terhadap nyeri pada kulit(cutaneous pain) tetapi menurun terhadaprasa nyeri yang dalam (deep pain). Hal iniberkaitan dengan peneltian yang menunjukkanpada lansia rasa nyeri dilaporkan dari asupanserabut C (C-fiber) sedangkan pada usia mudaberdasarkan asupan dari serabut A delta (Adelta fibers).(12)

Kelainan muskuloskelatal seringkali terjadipada lansia dan nyeri punggung bawah (lowback pain /LBP) merupakan prevalens iterbesar. LBP kronik terjadi akibat degenerasid iskus spinal is . Degeneras i d iskus in imerupakan akibat dari menurunnya produksimatr iks ext rase lu ler pada lans ia . (13)

Selanjutnya degenerasi semakin meningkatkarena berkurangnya a l i ran darah yangmengakibatkan menurunnya persediaan nutrisike dalam sel diskus. Akibatnya terjadi nyerisomatik yang meliputi nyeri sekitar sendi, otot,ligamen dan kemudian menyebar ke jaringan.Pendekatan untuk mengobati LBP kronik harus

multidisiplin mencakup terapi farmakologik,intervensi pembedahan, terapi f is ik danperilaku. Pendekatan ini harus dilakukan sedinimungkin sebelum penyakit menjadi bertambahberat.

PENILAIAN RASA NYERI (painassessment)

Pendekatan yang komprehensif diperlukanuntuk menilai rasa nyeri kronik pada lansia.Penilaian yang tepat untuk rasa nyeri padalansia merupakan suatu tantangan karena tidakada petanda biologi yang objektif untukmenentukan adanya rasa nyeri. Rasa nyeridigambarkan sebagai tanda vital kelima (fifthvital sign) dan dokter harus secara teraturmenanyakan ada tidaknya rasa nyeri pada saatmelakukan penilaian.(8)

Peni la ian rasa nyer i dapat pulaberdasarkan laporan individu, observasiperilaku atau pengukuran secara psikologi,te rgantung pada us ia dan kemampuanmelakukan komunikasi. Mengingat rasa nyerisangat bersifat subjektif dan tidak ada petandabiologi yang dapat digunakan untuk menilaiserangan rasa nyeri, maka “laporan individu”(self-report) lebih disukai atau dapat digunakansebagai bukt i serangan rasa nyer i danintensitasnya. Penilaian dapat pula dilakukanpada seseorang yang mengalami gangguankognitif dengan mengajukan suatu pertanyaanmudah dan menggunakan indikator penapisan(screening tools).(8)

Hambatan dalam melakukan penilaianrasa nyeri pada lansia sering terjadi, karenarasa nyeri yang timbul biasanya terjadi padausia d i mana mereka sul i t untukmendeskripsikan atau menjelaskan seranganrasa nyeri yang dialaminya. Lansia merasatakut untuk melaporkan rasa nyerinya yangdapat menjurus ke pemeriksaan a taupengobatan yang lebih lanjut. Gangguan

Universa Medicina Vol.25 No.1

36


komunikasi dan kognitif merupakan hambatanutama yang ser ing ter jadi da lam usahamendeskripsikan serangan rasa nyeri tersebut.Peni laian rasa nyeri yang komprehensifmeliputi anamnesis tentang intensitas, frekuensidan lokasi dari rasa nyeri yang dialami,pemeriksaan fisik lengkap serta pemeriksaanlaboratorium maupun prosedur test diagnostikuntuk menentukan penyebab rasa nyeri secaratepat. Dalam hal ini termasuk pula instrumenpenilaian standar yang digunakan untuk menilaifungsi, cara berjalan (gait), afeksi dan kognisidari pasien. Komponen penting dalam menilairasa nyer i pada lans ia adalah denganmelakukan penilaian berkala, menggunakaninstrumen yang standar dan dokumen rekammedis yang berkesinambungan. Alat ukurpenilaian rasa nyeri menggunakan skala analogvisual, skala numerik atau pain faces scaleakan sangat membantu, terlebih lagi apabilainstrumen tersebut sensitif terhadap terjadinyapenurunan fungsi kognitif, bahasa maupunsensor ik . (14) Apabi la memungkinkan,lakukanlah pendekatan secara terpadu antardisiplin berbagai ilmu dalam penilaian rasa nyeripada lansia.

PENATALAKSANAAN RASA NYERIPADA LANSIA

Walaupun lansia lebih banyak mengalamirasa nyeri dibandingkan populasi lainnya,namun laporan rasa nyeri pada lansia seringkalilebih rendah dan pengobatannya tidak adekuat.Keadaan komorbid seringkali terjadi padalansia. Banyak penderita berusia lebih dari 65tahun menderita penyakit non-reumatik sepertipenyakit kardiovaskuler, diabetes, hipertensidan penyakit ginjal yang membatasi aktifitasfungsional.(15,16) Pada tahun 1998, AmericanGeriatrics Society mempublikasikan pedomanpraktek klinik untuk penatalaksanaan rasanyeri kronik pada lansia.(11) Sejak itu banyak

kemajuan penting dalam bidang farmakologidan strategi untuk menilai serta mengelola rasanyeri pada lansia.

Prinsip utama pada penatalaksanaan rasanyeri adalah menghilangkan serangan rasanyeri. Penatalaksanaan nyeri yang efektif bagilans ia te rd i r i dar i pendekatan secarafarmakologik dan non-farmafologik.

Pendekatan farmakologikLansia sangat rentan untuk mengalami efek

samping suatu pengobatan, oleh karena itu padapemberian obat untuk mengobati rasa nyeriperlu diperhatikan dosis yang akan diminum.Usia berhubungan erat dengan efek metabolismeobat di dalam tubuh, jadi pemberian obat padalansia harus dilakukan dengan hati-hati. WorldHealth Organization (WHO) mengembangkanpendekatan secara medikasi untuk mengontrolrasa nyeri pada penderita kanker yang ternyatabermanfat pula bagi penderita rasa nyerilainnya. (17) Protokol WHO menganjurkanpenatalaksaan rasa nyeri dilakukan secarakonservatif dan bertahap untuk mengurangiterjadinya efek samping. Selanjutnya pasiendiberikan pengobatan bila obat yang diberikanpada tahap awal tidak efektif. Pendekatansecara “tangga analgesik” (analgesic ladder)diawali dengan pemberian nonopioid analgesikasetaminofen, siklo-oksigenase 2 (CO-2)inhibitor dan obat anti inflamatori non steroid(OAINS/nonsteroidal ant i - inf lammatorydrugs/NSAIDs). (Gambar 1)

Asetaminofen merupakan pilihan utamauntuk mengobati rasa nyeri ringan sampaisedang pada lansia dan pemberiannya harusdibatasi. Misalkan pemberian asetaminofen4000 mg sehari (dosis 4 kali 1000mg) dalamjangka lama dapat menimbulkan gangguan padahepar. Penggunaan OAINS jangka panjangharus dihindari karena seringkali terjadi efeksamping misalnya perdarahan gastrointestinaldan gangguan fungsi ginjal.(19)

37

Bi la d ipe r lukan dapa t d ibe r ikanpengobatan adjuvan (adjuvant medications)untuk mengobati rasa nyeri kronik pada lansiasepert i golongan steroid, antikonvulsan,anestesi lokal topikal dan antidepresan. Pada“tangga kedua” bila rasa nyeri sedang sampaiberat asetaminofen dapat ditambah golonganopioid (hidrokodon, oksikodon, kodein) dantramadol.(20) Tramadol dapat digunakan padalansia yang mengalami gangguan gastrointesital(konstipasi) dan ginjal Bila digunakan golonganopioid maka dosis asetaminofen atau oksikodondapat diturunkan. Penatalaksaan rasa nyeripada lans ia yang mengalami rasa nyer ineuropat ik ser ingkal i memerlukan ant i -konvulsan (karbamesepin , gabapent in) ,lidokain topikal 5% atau obat anti-depresan.Golongan anti-depresan tr is ikl ik sepert iamitr ipt i l in , nortr ipt i l in dan desipraminmerupakan mendekatan tradisonal untukmengobati rasa nyeri yang kronik ada lansia.Terutama amitritilin dan nortriptilin merupakanobat analgesik yng efektif untuk mengobatirasa nyer i neuropa t ik pada l ans ia . (21 ,22)

Pengoba tan seca ra top ika l dapa t pu ladigunakan untuk mengurangi rasa nyeri yangbersifat neuropatik atau sindrome rasa nyerikompleks regional . Lidokain 5% secara

topikal sangat bermanfaat untuk mengatasirasa nyeri yang terjadi pada postherpeticneura lg ia . (23) P repara t top ika l a sp i r in ,kapsaisin, antidepresan trisiklik, lidokain,OAINS dan opioids dapat mengurangi rasanyeri terutama gangguan muskuloskeletal.(24)

Untuk mengobat i rasa nyer i yang bera t(“tangga analgesik” ketiga) dapat digunakanobat golongan opioid. (Tabel 1)

Sebuah studi di Amerika Serikat tentangstrategi untuk mengobati rasa nyeri padalans ia menunjukkan penggunaan oba tanalgesik merupakan strategi yang palingbanyak digunakan. Obat-obat yang digunakanadalah golongan asetaminofen, aspirin, COX-2 inhibitors dan opioids.(25) Beberapa penulismenambahkan dan memodifikasi menjadiempat “tangga pengobatan” yaitu denganprosedur intervensi seperti blok sistem saraf,pembedahan, prosedur opera t i f , danpengobatan perilaku kognitif bagi penderitadengan rasa nyer i yang t idak dapatdikendalikan. Prosedur lain untuk mengurangirasa nyer i dengan menggunakan neuralab la t ion dapa t mengurang i a t aumenghilangkan ketergantungan pada golongananalgesik opioid. Termasuk teknik neuralablation adalah dengan menyuntikkan alkohol

Gambar 1. “Tangga analgesik” pengobatan rasa nyeri pada lansia menurut WHO(17)

Tangga I (rasa nyeri ringan sampai sedang) Asetaminofen, COX-2 spesifik, OAINS ± adjuvan

Tangga 2 (rasa nyeri sedang sampai berat Asetaminofen + opioid (hidrokodon, oksikodon, kodein); tramadol + adjuvan

Tangga 3 (rasa nyeri berat) Opiods kuat (morfin, hidromorfon, oksikodon) + adjuvan


38


atau fenol , kr ioanalges ik a tau t indakanoperat i f pada ja lur nocicept ive . Namunpenelitian menunjukkan pengobatan operatifdengan b lok sa ra f t idak e fek t i f un tukmengobati rasa nyeri kronik pada lansia.(26)

Interpretasi dari prosedur intervensi ini sudahmenerima banyak kritik dari berbagai studidan perlu dikaji lebih lanjut.

Po l i fa rmas i dan f rekuens i kond is i“komorbid” pada lansia merupakan faktorutama yang harus dipertimbangkan ketikamembuat keputusan dalam pemberian obatsebagai terapi rasa nyeri. Monitoring harusdilakukan secara seksama pada pasien lansiayang memperoleh pengobatan multipel tidaksaja untuk menilai efektivitas pengobatantetapi juga memonitor kemungkinan munculreaksi efek samping dari pengobatan yangdiperoleh.

Pendekatan non-farmakologikWalaupun pendekatan secara farmakologik

lebih banyak digunakan dalam penatalaksaanrasa nyeri, intervensi secara non-farmakologikmerupakan strategi yang harus dimasukkan padapenatalaksanaan rasa nyeri kronik padalansia. (14) Pendekatan non-farmakalogikmerupakan pengobatan yang efektif untuk rasanyeri yang ringan dan sedikit terjadi efeksamping. Teknik mengurangi stres (stress-reduction), konseling psikososial dan terapif is ik/pekerjaan (physical/occupational) ,transcutaneous electric nerve stimulation(TENS), akupuntur dan olahraga teraturbermanfaat untuk mengobati rasa nyerikronik.(7,14) Pengobatan alternatif komplementer(complementary and alternative medication/CAM) dapat pula diberikan, terutama bagipenderita yang menyukainya.

Tabel 1. Penggunaan obat-obatan untuk mengobati rasa nyeri pada lansiamenurut “tangga analgesik” dari WHO(7,17)

39

Pendidikan pada pas ien danpendampingnya dalam penatalaksanaan rasanyeri sangat diperlukan dan efektivitas dariprogram ini dalam meningkatkan penangananrasa nyeri telah dilaporkan. Pendidikan dapatdiberikan secara perorangan atau kelompokdengan menggunakan media cetak untukmendorong pas ien dan pendampingnyamemahami bahwa penanganan rasa nyerimeliputi terapi secara farmakologik dan non-farmakologik. Terapi kognitf-perilaku jugabermanfaat untuk meningkatkan ketrampilandan pencegahan timbulnya serangan rasa nyeri.

Tujuan dari program pendidikan dalampenanganan rasa nyer i adalah untukmeningkatkan fungsi dan menghindari ketidakpas t ian kondis i yang di rasakan lans ia .Kegagalan untuk mengobati rasa nyeri padalansia seringkali terjadi bila edukasi padapenderita dan pendampingnya tidak cukupmemadai.(27) Penderita dengan rasa nyerikronik t idak hanya disarankan untukmeningkatkan kekuatan otot dan mencegahterjadinya disfungsi, tetapi diperkenalkan pulapenggunaan terapi panas, dingin atau mengurut(massage).

KESIMPULAN

Penatalaksanaan yang optimal bagi lansiayang menderita serangan rasa nyeri, baik nyeriakut maupun kronik adalah dengan melakukandiagnosis dan penilaian yang tepat terhadapsindroma nyeri yang dirasakan. Pemberianterapi farmakologik dan non-farmakologik yangsesuai dengan diagnosis sangat efektif untukmengobati rasa nyeri kronik ada lansia. Perludipertimbangan efek farmakokinetik danfarmakodinamik penggunaan obat farmakologikpada lans ia . Edukasi bagi lans ia danpendampingnya harus d iber ikan supayapengobatan rasa nyeri pada lansia dapat lebihefektif.

Daftar Pustaka

1. United Nations Population Division. Worldpopulation prospects; the 1998 revision. New York:United Nations; 1999.

2. World Health Organization. Definition of an olderor elderly person. Available at: http://www.who.int/whosis/mds/mds_definition. Accessed October11, 2005.

3. United Nations. The ageing of the world’spopulation. Population Division, Department ofEconomic and Social Affairs, United NationsSecretariat. Available at: http://www.un.org/esa/socdev/ageing/agewpop.html. AccessedNovember 12, 2005.

4. Departemen Kesehatan RI. Laporan SKRT 2001:Studi morbiditas dan disabilitas. Jakarta : BadanPenelitian dan Pengembangan KesehatanDepartemen Kesehatan RI; 2002.

5. Scudds RJ, Robertson McD. Empirical evidenceof the association between the presence ofmusculoskeletal pain and physical disability incommunity dwelling senior citizens. J Pain 1998;75: 229-35.

6. Cavalieri TA. Pain management in the elderly. JAm Osteopath Assoc 2002; 102: 481-5.

7. Bope ET, Douglass AB, Gibovsky A, Jones T, NasilL, Palmer T, et al. Pain management by the familyphysician: the family practice pain educationproject. J Am Board Fam Pract 2004; 17: S1–S12.

8. Herr KA, Garand L. Assessment and measurementof pain in older adults. Clin Geriatr Med 2001; 17:457-78.

9. Ross E. Persisten pain in older adults: aninterdisciplinary guide for treatment. N Engl J Med2003; 349: 1487.

10. Gallagher B. Managing pain in elderly patients athome. Nursing 2001; 31: 18.

11. American Geriatrics Society. Panel on chronic painin older persons. The management of chronic painin older persons. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-51.

12. Gordon MF. Chronic pain: clinical management ofcommon causes of geriatric pain. Geriatrics 2002;57: 36-41.

13. Benoist M. Natural history of the aging supine.Eur Spine J 2003; 12 (Suppl 2): S86-S9.

14. Parmalee PA. Pain in cognitively impaired olderperson: self-maintaining and instrumental activitiesof daily living. Clin Geriatr Med 1996; 12: 473-8.


40


15. Mazanec DJ. Diagnosis and management of lowback pain in older adults. Clin Geriatr Med 2000;8: 63-71.

16. Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS. Chronicnon-malignat musculoskeletal pain in olderadults: clinical issues and opioid intervention.Postgrad Med 2003; 79: 627-33.

17. World Health Organization. WHO guidelines:cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: World HealthOrganization; 1996.

18. Schneider JP. Chronic pain management in olderadults: with coxibs under fire, what now?Geriatrics 2005; 60: 26-8.

19. Greenberger NJ. Update in gastroenterology. AnnIntern Med 1997; 127: 827-34.

20. Dalgin P. TPS-OA Study group. Comparison oftramadol and ibuprofen for the chronic pain ofosteoarthritis. Arthritis Rheum 1997; 40 (Suppl9): S 86.

21. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants andantiepileptic drugs for chronic non-cancer pain.Am. Fam Physician 2005; 71: 483-90.

22. Freedman GM. Chronic pain: clinical managementof common causes of geriatric pain. Geriatrics2002; 57: 36-41.

23. Meier T, Wasner G, Faust M. Efficacy of lidocainepatch 5% in the treatment of focal peripheralneuropathic pain syndrome: a randomized,double-blind, placebo-controlled study. Pain2003; 106: 151-8.

24. Argoff CE. Pharmacotherapeutic options in painmanagement. Geriatrics 2005; Suppl 3-9.

25. Barry LC, Gill TM, Kerns RD, Reid MC. Indicationof pain-reduction strategies used by community-dwelling older persons. J Gerontol 2005; 60A:1569-75.

26. Johansson A, Sjolund B. Nerve blocks with localanesthetics and corticosteroids in chronic pain:a clinical follow-up study. J Pain SymptomManage 1996; 11: 181-7.

27. Gloth FM. Geriatric pain: factors that limit painrelief and increase complications. Geriatrics 2000;55: 46-54.

prof harko

Documents