KASUS 2

Ny. V (38 tahun) post operasi laparatomi sudah 3 minggu tak menutup dan banyak keluar

pus, dirawat di ICU karena suhu badan normal, kesadaran menurun, TD 100/60 mmHg, N:

130x/menit & lemah, P: 25x/menit menggunakan ventilator. Riwayat sebelumnya kira-kira

seminggu setelah operasi badan panas tinggi dan terasa sakit pada daerah operasi hasil kultur

ditemukan kuman staphylococcus aureus yang cukup ganas (90% resisten). Pasien diduga

sepsis.

Tugas :

1. Identifkasi pasien mengalami gangguan pada apa (gambarkan patofisiologinya)

2. Jelaskan alasan pasien masuk ICU

3. Sebutkan gejala-gejala klinis dan diagnostik terkait dengan jawaban pertanyaan 1

4. Sebutkan persiapan-persipan yang harus dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan

diagnostik

5. Sebutkan obat-obatan dan tindakan-tindakan yang harus dilakukan oleh medis dan

persiapan pasiennya

6. Buat rencana asuhan keperawatan di ICU dengan jelas

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. BEDAH LAPARATOMI

Bedah laparatomi merupakan tindakan operasi pada daerah abdomen

(Spencer). Menurut Sjamsuhidayat dan Jong (1997), bedah laparatomi merupakan

teknik sayatan yang dilakukan pada daerah abdomen yang dapat dilakukan pada

bedah digestif dan kandungan.

Adapun tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan teknik sayatan

arah laparatomi yaitu: herniotorni, gasterektomi, kolesistoduodenostomi,

hepateroktomi, splenorafi / splenotomi, apendektomi, kolostomi, hemoroidektomi dan

fistulotomi atau fistulektomi.

Tindakan bedah kandungan yang sering dilakukan dengan teknik sayatan arah

laparatorni adalah berbagai jenis operasi uterus, operasi pada tuba fallopi dan operasi

ovarium (Prawirohardjo), yaitu: histerektomi baik itu histerektoini total, histerektomi

sub total, histerektomi radikal, eksenterasi pelvic dan salpingo-coforektomi bilateral.

Selain tindakan bedah dengan teknik sayatan laparatomi pada bedah digestif

dan kandungan, teknik ini juga sering dilakukan pada pembedahan organ lain,

menurut Spencer (1994) antara lain ginjal dan kandung kemih.

Ada 4 (empat) cara, yaitu :

1) Midline incision, panjang ± 12,5 cm.

2) Paramedian, yaitu ; sedikit ke tepi dari garis tengah (± 2,5 cm), panjang (12,5

cm).

3) Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya

pembedahan colesistotomy dan splenektomy.

4) Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di bagian bawah ±

4 cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendictomy.

Indikasi :

1) Trauma abdomen (tumpul atau tajam) / Ruptur Hepar.

2) Peritonitis

3) Perdarahan saluran pencernaan.(Internal Blooding)

4) Sumbatan pada usus halus dan usus besar.

5) Masa pada abdomen (Sjamsuhidajat R, Jong WD, 1997)

Komplikasi :

1) Ventilasi paru tidak adekuat

2) Gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aritmia jantung.

3) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

4) Gangguan rasa nyaman dan kecelakaan

Post Laparotomi

a) Tujuan perawatan post laparatomi

1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan.

2. Mempercepat penyembuhan.

3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum

operasi.

4. Mempertahankan konsep diri pasien.

5. Mempersiapkan pasien pulang.

b) Komplikasi post laparatomi

1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis.

Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 – 14 hari setelah operasi.

Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding

pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru,

hati, dan otak.

Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif

dini dan kaos kaki TED yang dipakai klien sebelum mencoba ambulatif.

2. Buruknya intergriats kulit sehubungan dengan luka infeksi.

Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi.

Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus

aurens, organisme; gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan.

Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan

luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.

3. Buruknya integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka

atau eviserasi.

Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka

adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi.

Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan

menutup waktu pembedahan, ketegangan yang berat pada dinding

abdomen sebagai akibat dari batuk dan muntah.

c) Proses penyembuhan luka

o Fase pertama

Berlangsung sampai hari ke 3. Batang lekosit banyak yang rusak /

rapuh. Sel-sel darah baru berkembang menjadi penyembuh dimana

serabut-serabut bening digunakan sebagai kerangka.

o Fase kedua

Dari hari ke 3 sampai hari ke 14. Pengisian oleh kolagen, seluruh

pinggiran sel epitel timbul sempurna dalam 1 minggu. Jaringan baru

tumbuh dengan kuat dan kemerahan.

o Fase ketiga

Sekitar 2 sampai 10 minggu. Kolagen terus-menerus ditimbun, timbul

jaringan-jaringan baru dan otot dapat digunakan kembali.

o Fase keempat

Fase terakhir. Penyembuhan akan menyusut dan mengkerut.

d) Komplikasi dari luka

o Hematoma (Hemorrhage)

Hematoma adalah pengumpulan darah lokal dibawah jaringan.

Hematoma terlihat seperti bengkak atau massa yang sering berwarna kebiruan.

Hematoma yang terjadi didekat arteri atau vena yang besar berbahaya karena

tekanan akibat hematoma dapat menghambat aliran darah. Perdarahan

eksternal lebih terlihat jelas. Perawat harus mengobservasi semua luka secara

ketat, terutama luka operasi yang beresiko tinggi mengalami perdarahan

selama 24 sampai 48 jam pertama setelah operasi.

o Infeksi (Wounds Sepsis)

Infeksi luka merupakan infeksi nosokomial (infeksi yang berhubungan

dengan rumah sakit). Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam,

denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah putih

meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri. Tepi luka juga

terlihat mengalami inflamasi. Jika terdapat drainase, maka drainase berbau dan

purulen, sehingga menimbulkan warna kuning, hijau, atau coklat bergantung

pada jenis organisme penyebabnya. Resiko infeksi lebih besar terjadi jika luka

mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda asing pada atau

didekat luka, suplai darah serta pertahanan jaringan disekitar luka menurun.

Infeksi luka oleh bakteri akan menghambat penyembuhan luka.

- Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :

a. Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan

b. Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh :

terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih).

c. Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang

menuju ke system limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan

antibiotik.

e) Komplikasi pasca operasi

1) Syok

Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang

disertai dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk sampah

metabolisme.

Tanda-tandanya : Pucat, kulit dingin dan terasa basah, pernafasan

cepat, sianosis pada bibir, gusi dan lidah, nadi cepat, lemah dan

bergetar, penurunan tekanan nadi, tekanan darah rendah dan urine

pekat.

2) Hemorrhagi

Jenis :

- Hemorrhagi primer : terjadi pada waktu pembedahan

- Hemorraghi intermediari : beberapa jam setelah pembedahan

ketika kenaikan tekanan darah ke tingkat normalnya melepaskan

bekuan yang tersangkut dengan tidak aman dari pembuluh darah

yang tidak terikat

- Hemorraghi sekunder : beberapa waktu setelah pembedahan bila

ligatur slip karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau

menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainage.

Tanda-tanda : Gelisah, gundah, terus bergerak, merasa haus, kulit

dingin-basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan

dalam, bibir dan konjungtiva pucat dan pasien melemah.

3) Trombosis Vena Profunda (TVP) : Merupakan trombosis pada vena yang

letaknya dalam dan bukan superfisial.

Manifestasi klinis : Nyeri atau kram pada betis, demam, menggigil dan

perspirasi, edema, vena menonjol dan teraba lebih mudah.

4) Embolisme Pummonal : Terjadi ketika embolus menjalar ke sebelah kanan

jantung dan dengan sempurna menyumbat arteri pulmonal. Pencegahan

paling efektif adalah dengan ambulasi dini pasca operatif.

5) Retensi urine : Paling sering terjadi setelah pembedahan pada rektum, anus

dan vagina.

6) Delirium : Penurunan kesadaran dapat terjadi karena toksik, traumatik atau

putus alkohol.

2. SEPSIS

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi karena adanya respon tubuh

yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme (Guntur, 2008). Sepsis

merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks. Over produksi sitokin

inflamasi akan menyebabkan aktivasi respon sistemik terutama pada paru-paru, hati,

ginjal, usus, dan organ lainnya sehingga terjadi apoptosis maupun nekrosis jaringan,

Multi Organ Failure (MOF), syok septik, serta kematian (Elenaet al., 2006).

Morbiditas dan mortalitas sepsis di Indonesia masih sangat tinggi. Sepsis

masih menjadi penyebab utama kematian di sejumlah Intensive Unit Care (ICU).

Selama Januari 2006 - Desember 2007 di bagian PICU/NICU Rumah Sakit Umum

Daerah Dr.Moewardi Surakarta, terdapat angka kejadian sepsis 33,5% dengan tingkat

mortalitas sebesar 50,2% (Pudjiastuti, 2008). Keadaan ini diperparah dengan

meningkatnya kuman yang multiresisten terhadap antibiotik seperti methicillin-

resistant staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistant enterococci (VRE),

penicillin-resistant pneumococci, extended-spectrum betalactamase (ESBL)

producing Klebsiella pneumonia, carbopenem-resistant Acinetobacter baumanni, dan

multiresistant Mycobacterium tuberculosis (Guzman-Blanco et al., 2000; Stevenson et

al., 2005) sehingga berbagai penyakit akan lebih sulit diobati. Hal tersebut

menyebabkan waktu rawat di rumah sakit lebih lama, terapi yang lebih rumit, biaya

pengobatan lebih mahal, dan angka kematian yang meningkat (Hadi, 2009).

BAB II

PEMBAHASAN

1. PATOFISIOLOGIS

Bukan suatu hal yang tak lazim bahwa temuan klinis pertama adalah kegagalan

organ. Tidak ada sistem organ satupun yang kebal terhadap dampak sepsis. Sistem

sirkulasi akan terganggu, keseimbangan antara hantaran oksigen ke jaringan akan

menurun akibat pelepasan berbagai mediator vasoaktif yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas. NO dan prostasiklin diproduksi oleh sel-sel endothelial. NO diperkirakan

sebagai pemain utama vasodilatasi yang dapat menyebabkan syok sepsis. Selain itu

mekanisme kompensasi tubuh seperti respon vasopressin menurun kadarnya pada

keadaan sepsis. Oleh karena itu beberapa studi mencoba memperbaiki keadaan vaskuler

ini dengan pemberian vasopressin dari luar hasilnya ternyata terjadi perbaikan.

Aktivasi panendotelial juga menyebabkan edema jaringan yang kaya akan protein.

Efek samping lain dari disfungsi endotel adalah gangguan antikoagulan sehingga

meningkatkan ekspresi molekul-molekul adesi pada permukaan endotel. Hipotensi adalah

ekspresi yang terberat dari kegagalan sirkulasi pada sepsis. Hal ini diakibatatkan karena

cairan intravaskular keluar dari pembuluh sehingga tonus arterial menurun sehinga

meningkatakn tekanan kapiler dan meningkatnya permeabilitas kapiler, kejadian yang

lain antara lain adalah dilatasi vena. Ketika hipotensi ini terjadi maka perfusi ke jaringan

akan semakin menurun sehingga kerusakan akan semakin berat.

Di paru-paru terjadi kerusakan endotel pada pembuluh darah paru yang mengacu

pada gangguan aliran kapiler dan peningkan permeabilitas sehingga terjadi edema aveolar

dan interstitial, edema paru adalah konsekuensi klinisnya. Akan terjadi

ketidakseimbangan ventilasi perfusi dan hipoksia arteri. Acute respiratory distress

syndrome adalah manifestasi klinis apa yang terjadi di paru-paru.

Sistem gastrointestinal adalah target sistem organ yang penting karena gangguan

dan kerusakan pada sistem ini dapat mengakibatkan umpan balik positif terhadap

kerusakan yang lebih berat selanjutnya. Biasanya pasien dengan sepsi diintubasi dan tidak

mampu makan, bakteri dapat bertumbuh tidak terkendali di saluran cerna bagian atas

kemudian teraspirasi ke paru-paru menyebabkan penumonia nosokomial. Selanjutnya

gangguan sirkulasi yang lanjut menyebabkan penurunan pertahanan usus sehiinga dapat

terjadi translokasi bakteria dan endotoksin dari sirkulasi sistemik. Studi pada binatang

menemukan bahwa peningkatan pembuluh darah intestinal mendahului MODS.

Hati berperan sebagai pertahanan tubuh dan menjalankan fungsi sintesis. Ganguan

fungsi hati dapat terjadi pada tahap awal atau lanjut. Hati seharusnya dapat menjadi organ

pertahanan tubuh awal untuk dapat membersihkan bakteri dan produk-produknya.

Selanjutnya kegagalan hati dalam menawarkan produk produk bakteri akan menimbulkan

respon lokal dan memungkinkan produk-produk berbahaya ini lolos dan menyebar secara

sistemik.

Sepsis sering diikuti dengan gagal ginjal akut akibat nekrosis tubular akut.

Bagaimana mekanisme sepsis dan endotoxicemia dapat menyebabkan gagal ginjal belum

sepenuhnya diketahui. Berbagai mekanisme seperti hipotensi sistemik, vasokonstriksi

ginjal secara langsung, pelepasan sitokin seperti TNF dan aktivasi neutrofil oleh

endotoksin dan oleh FMLP, asam amino tiga gugus (fMet-Leu-Phe) yang merupakan

peptida kemotaktik yang berasal dari dinding sel bakteri, mungkin berperanan dalam

menyebabkan kerusakan ginjal.

Kemungkinan kematian meningkat pada pasien yang terjadi gagal ginjal. Salah

satu faktor yang berperan adalah pelepasan mediator proinflamantori sebagai akibat dari

interaksi lekosit dengan membran dialisis saat dilakukan hemodialisis. Penggunaan

membran biocompatibel dapat mencegah inteaksi ini dan meningkatkan keberhasilan dan

perbaikan fungsi ginjal.

Secara klinis keterlibtan sistem saraf pusat dapat bermanifestasi sebagai gangguan

kesadaran akibat ensefalopati dan neuropati perifer. Patogenesis ensefalopati masih

banyak yang belum diketahui, walaupun banyak dikatakan bahwa terjadi microabses dan

penyebaran lewat darah namun hal ini masih dipertanyakan mengingat keragaman

patologis sepsis. Belakangan ini diketahui bahwa pengaruh sistem parasimatis sebagai

mediator inflamasi sistemik. Dalam bentuk experimental, stimulasi aferen nervus vagus

meningkatkan pelepasan hormon ACTH dan kortisol dan tertekan setelah dilakukan

vagotomi.

Tonus parasimpatis juga mempengaruhi termoregulasi, dalam sebuah studi

dilakukan pemotongan nervus vagus maka menurunkan hipertermia yang dipicu oleh IL-

1. Aktivitas parasimpatis diperantarai oleh asetilkolin juga memiliki efek antiinflamasi

terhadap profil sitokin. Sebih dari pada studi binatang yang dilakukan vagotomi maka

dapat mencegah terjadinya syok sepsis, hal yng sama juga didaptkan pada penggunaan

nikotin, asetilkolin agonis reseptor untuk menghilangkan respon patologis terhadap

sepsis.

VASODILATASI PDVASODILATASI PDKERUSAKAN

ENDOTELKERUSAKAN

ENDOTELMALDISFUNGSI ALIRANDARAH

MALDISFUNGSI ALIRANDARAH

PENURUNAN KONTRAKTILITAS

JANTUNG

PENURUNAN KONTRAKTILITAS

JANTUNG

ALIRAN DARAH KEJARINGAN TIDAK MENCUKUPI

ALIRAN DARAH KEJARINGAN TIDAK MENCUKUPI

HIPOKSIA JARINGANHIPOKSIA JARINGAN

METABOLISME ANAEROBMETABOLISME ANAEROB

PEMBENTUKAN ASAM LAKTATPEMBENTUKAN ASAM LAKTAT

KEMATIAN SELULAR DI IKUTI DENGAN KEGAGALAN ORGANKEMATIAN SELULAR DI IKUTI

DENGAN KEGAGALAN ORGAN

Bagian organ yang terkena pada kasus diatas ialah

a. Sistem saraf pusat yang ditandai dengan penurunan kesadaran

b. Sistem respirasi yang ditandai dengan takipneu

c. Sistem sirkulasi yang ditandai dengan takikardi dan hipotensi

2. ALASAN PASIEN MASUK ICU

Sepsis

Keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS

Sepsis berat (severe sepsis)

Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk

asidosis laktat, oligouria dan penurunan kesadaran

Pada kodisi sepsis, pasien menggunakan metabolisme anaerob dimana

metabolisme tersebut akan menghasilkan asam laktat. Tingginya asam laktat dapat

menyebabkan klien mengalami kondisi asidosis laktat. Bila memburuk, kondisi ini

dapat disertai dengan hepatomegali yang parah.kondisi ini membuat pasien

mengalami kegagalan pernafasan dan koma.

3. GEJALA KLINIS

Gangguan neurologis akibat sepsis dapat diketahui dengan adanya: deman

akut, nyeri kepala, mual, muntah, kesadaran dapat menurun mulai dari somnolent

sampai koma, defisit neurologik fokal biasanya jarang terjadi, pada keadaan yang

berat dapat ditemukan gangguan gerakan okuler, gangguan refleks pupil, nafas

cheynestoke (Japardi, 2002).

Diagnostik sepsis

• Pemeriksaan klinis

Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis. Untuk mendiagnosis

pasien suspek atau terbukti sepsis antara lain: demam,takipnea, takikardi, dan

leukositosis,perubahan ststus mental akut,trombositopenia.

• Pemeriksaan laboratorium

Langkah-langkah pengambilan spesimen darah:

1. Gunakan teknik aseptik dengan menggunakan sarung tangan

2. Gunakan tourniquet dan fiksasi vena

3. Lokasi ditetapkan, bersihkan kulit dengan 70-95% alkohol

4. Untuk dewas ambil 20-30 ml darah per kultur

5. Kumpulkan 2-3 set per kultur darah dan masukkan ke botol kultur aerobik

dan anaerobik yang berlabel.

• CRP (C-reaktif protein)

Pemeriksaan darah untuk melihat kadar CRP dalam darah. CRP merupakan

patanda radang (inflammatory marker) dimana substansi ini akan muncul jika

tubuh mengalami respon peradangan. CRP tinggi menunjukan proses peradangan.

Sebelum dilakukan pemeriksaan CRP pasien harus berpuas semala 12 jam,

spesimen dari darah vena 5 ml dikumpulkan dalam botol tanpa anti koagulan.

• Pemeriksaan laboratorium lainnya

Deteksi endotoksin dalam darah dengan tes limulus lysate menunjukan adanya

outcome yang buruk, tetapi pemeriksaan ini tidak berguna untuk mendiagnosis

infeksi bakteri garam negatif, termasuk bakteremia akibat bakteri gram negatif.

Pemeriksaan assay sitokin untuk mendeteksi kadar IL-^ juga masih kurang

terstandarisasi.

4. Persiapan Pasien Sebelum Dilakukan Pemeriksaan Diagnostik

Hasil suatu pemeriksaan laboratorium sangat penting dalam membantu

diagnosa, memantau perjalanan penyakit serta menentukan prognosa. Karena itu perlu

diketahui faktor yang mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Terdapat 3

faktor utama yang dapat mengakibatkan kesalahan hasil laboratorium yaitu :

1. Faktor Pra instrumentasi : sebelum dilakukan pemeriksaan

2. Faktor Instrumentasi : saat pemeriksaan ( analisa ) sampel

3. Faktor Pasca instrumentasi : saat penulisan hasil pemeriksaan

1) Pra instrumentasi :

Pada tahap ini sangat penting diperlukan kerjasama antara petugas , pasien dan

dokter. Hal ini karena tanpa kerja sama yang baik akan mengganggu / mempengaruhi

hasil pemeriksaan laboratorium. Yang termasuk dalam tahapan pra instrumentasi

meliputi :

a) Pemahaman instruksi dan pengisian formulir laboratorium.

b) Persiapan penderita

c) Persiapan alat yang akan dipakai

d) Cara pengambilan sampel

e) Penanganan awal sampel ( termasuk pengawetan ) & transportasi

a) Pemahaman instruksi dan pengisian formulir

Pada tahap ini perlu diperhatikan benar apa yang diperintahkan oleh dokter

dan dipindahkan ke dalam formulir. Hal ini penting untuk menghindari

pengulangan pemeriksaan yang tidak penting, membantu persiapan pasien

sehingga tidak merugikan pasien dan menyakiti pasien. Pengisian formulir

dilakukan secara lengkap meliputi identitas pasien : nama, alamat / ruangan, umur,

jenis kelamin, data klinis / diagnosa, dokter pengirim, tanggal dan kalau

diperlukan pengobatan yang sedang diberikan. Hal ini penting untuk menghindari

tertukarnya hasil ataupun dapat membantu intepretasi hasil terutama pada pasien

yang mendapat pengobatan khusus dan jangka panjang.

b) Persiapan penderita

Puasa

Dua jam setelah makan sebanyak kira-kira 800 kalori akan mengakibatkan

peningkatan volume plasma, sebaliknya setelah berolahraga volume plasma

akan berkurang. Perubahan volume plasma akan mengakibatkan perubahan

susunan kandungan bahan dalam plasma dan jumlah sel / ul darah.

Obat

Penggunaan obat dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan hematologi.

Misalnya : asam folat, Fe, vitamin B12 dll. Pada pemberian kortikosteroid

akan menurunkan jumlah eosinofil, sedang adrenalin akan meningkatkan

jumlah leukosit dan trombosit. Pemberian transfusi darah akan mempengaruhi

komposisi darah sehingga menyulitkan pembacaan morfologi sediaan apus

darah tepi maupun penilaian hemostasis. Antikoagulan oral atau heparin

mempengaruhi hasil pemeriksaan hemostasis.

Waktu pengambilan

Umumnya bahan pemeriksaan laboratorium diambil pada pagi hari tertutama

pada pasien rawat inap. Kadar beberapa zat terlarut dalam urin akan menjadi

lebih pekat pada pagi hari sehingga lebih mudah diperiksa bila kadarnya

rendah. Kecuali ada instruksi dan indikasi khusus atas perintah dokter. Selain

itu juga ada pemeriksaan yang tidak melihat waktu berhubung dengan tingkat

kegawatan pasien dan memerlukan penanganan segera disebut pemeriksaan

sito. Beberapa parameter hematologi seperti jumlah eosinofil dan kadar besi

serum menunjukkan variasi diurnal, hasil yang dapat dipengaruhi oleh waktu

pengambilan. Kadar besi serum lebih tinggi pada pagi hari dan lebih rendah

pada sore hari dengan selisih 40-100 ug/dl. Jumlah eosinofil akan lebih tinggi

antara jam 10 pagi sampai malam hari dan lebih rendah dari tengah malam

sampai pagi.

Posisi pengambilan

Posisi berbaring kemudian berdiri mengurangi volume plasma 10 % demikian

pula sebaliknya.

Hal lain yang penting pada persiapan penderita adalah menenangkan dan

memberitahu apa yang akan dikerjakan sebagai sopan santun atau etika sehingga

membuat penderita atau keluarganya tidak merasa asing atau menjadi obyek.

c) Persiapan alat

Dalam mempersiapkan alat yang akan digunakan selalu diperhatikan

instruksi dokter sehingga tidak salah persiapan dan berkesan profesional dalam

bekerja.

Pengambilan darah

Yang harus dipersiapkan antara lain : kapas alkohol 70 %, karet pembendung

(torniket) semprit sekali pakai umumnya 2.5 ml atau 5 ml, penampung kering

bertutup dan berlabel. Penampung dapat tanpa anti koagulan atau mengandung

anti koagulan tergantung pemeriksaan yang diminta oleh dokter. Kadang-

kadang diperlukan pula tabung kapiler polos atau mengandung antikoagulan.

Penampungan urin

Digunakan botol penampung urin yang bermulut lebar, berlabel, kering,

bersih, bertutup rapat dapat steril ( untuk biakan ) atau tidak steril. Untuk urin

kumpulan dipakai botol besar kira-kira 2 liter dengan memakai pengawet urin.

Penampung khusus

Biasanya diperlukan pada pemeriksaan mikrobiologi atau pemeriksaan khusus

yang lain. Yang penting diingat adalah label harus ditulis lengkap identitas

penderita seperti pada formulir termasuk jenis pemeriksaan sehingga tidak

tertukar.

d) Cara pengambilan sampel

Pada tahap ini perhatikan ulang apa yang harus dikerjakan, lakukan

pendekatan dengan pasien atau keluarganya sebagai etika dan sopan santun,

beritahukan apa yang akan dikerjakan. Selalu tanyakan identitas pasien sebelum

bekerja sehingga tidak tertukar pasien yang akan diambil bahan dengan pasien

lain. Karena kepanikan pasien akan mempersulit pengambilan darah karena vena

akan konstriksi.

Darah dapat diambil dari vena, arteri atau kapiler. Syarat mutlak lokasi

pengambilan darah adalah tidak ada kelainan kulit di daerah tersebut, tidak pucat

dan tidak sianosis. Lokasi pengambilan darah vena : umumnya di daerah fossa

cubiti yaitu vena cubiti atau di daerah dekat pergelangan tangan. Selain itu salah

satu yang harus diperhatikan adalah vena yang dipilih tidak di daerah infus yang

terpasang / sepihak harus kontra lateral. Darah arteri dilakukan di daerah lipat

paha (arteri femoralis ) atau daerah pergelangan tangan ( arteri radialis ). Untuk

kapiler umumnya diambil pada ujung jari tangan yaitu telunjuk, jari tengah atau

jari manis dan anak daun telinga. Khusus pada bayi dapat diambil pada ibu jari

kaki atau sisi lateral tumit kaki.

e) Penanganan awal sampel & transportasi

Pada tahap ini sangat penting diperhatikan karena sering terjadi sumber

kesalahan ada disini. Yang harus dilakukan :

1. Catat dalam buku expedisi dan cocokan sampel dengan label dan formulir.

Kalau sistemnya memungkinkan dapat dilihat apakah sudah terhitung

biayanya ( lunas )

2. Jangan lupa melakukan homogenisasi pada bahan yang mengandung

antikoagulan

3. Segera tutup penampung yang ada sehingga tidak tumpah

4. Segera dikirim ke laboratorium karena tidak baik melakukan penundaan

5. Perhatikan persyaratan khusus untuk bahan tertentu seperti darah arteri untuk

analisa gas darah, harus menggunakan suhu 4-8° C dalam air es bukan es batu

sehingga tidak terjadi hemolisis. Harus segera sampai ke laboratorium dalam

waktu sekitar 15-30 menit.

Perubahan akibat tertundanya pengiriman sampel sangat mempengaruhi hasil

laboratorium. Sebagai contoh penundaan pengiriman darah akan mengakibatkan

penurunan kadar glukosa, peningkatan kadar kalium. Hal ini dapat mengakibatkan

salah pengobatan pasien. Pada urin yang ditunda akan terjadi pembusukan akibat

bakteri yang berkembang biak serta penguapan bahan terlarut misalnya keton. Selain

itu nilai pemeriksaan hematologi juga berubah sesuai dengan waktu.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk mendiagnosa sepsis, pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah :

a. Metabolik Studi, termasuk evaluasi serum elektrolit tingkat.

Seringkali pasien dengan sepsis telah hipokalsemia, hiper-atau hipoglikemia,

suatu peningkatan urea nitrogen darah tingkat, dan hiperbilirubinemia ringan.

b. Sel Darah Lengkap (WBC)

Yang memadai tingkat hemoglobin (7 sampai 9 g / dL untuk orang

dewasa) adalah diperlukan untuk memastikan pengiriman oksigen dalam pasien

dengan syok septik. Trombosit adalah akut fase reaktan dan biasanya meningkat

pada onset dari setiap stres yang serius. Jumlah platelet akan jatuh dengan sepsis

persisten. WBC dapat menghitung dan memprediksi infeksi bakteri. Para Pasien

mungkin memiliki leukositosis, leukopenia, azotemia (akumulasi nitrogen produk

limbah dalam darah), trombositopenia, anemia, atau hipoksemia.

c. Coagulation Studies

Tes ini dilakukan untuk Menilai protrombin waktu (PT) dan parsial

thromboplastin waktu. Pasien dengan sepsis sering memiliki PT waktu yang

berkepanjangan. Pasien dengan bukti klinis koagulopati memerlukan tes tambahan

untuk mendeteksi adanya DIC.

d. Analisa Gas Darah

Tes ini dilakukan untuk mengukur tingkat laktat serum untuk menilai

perfusi jaringan. Tingkat laktat tinggi dalam serum (Di atas 4 mmol / L)

menunjukkan jaringan yang signifikan mengalami hipoperfusi dan pergeseran dari

aerobik untuk anaerobik metabolisme. Pada kasus yang parah, Pasien mungkin

memiliki asidosis laktat.

e. Kultur Sputum Urin, Serebrospinal Cairan, Luka Drainase, Atau Sekresi

Pernapasan.

Jaringan pewarnaan Gram dari infeksi mungkin dapat memberikan arahan

dalam pilihan terapi antibiotik. Sebuah dahak budaya dapat menentukan adanya

pneumonia, sebuah kultur urin dapat menentukan adanya ISK.

6. ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.

1. Airway

o Yakinkan kepatenan jalan napas

o Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)

o Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan

bawa segera mungkin ke icu

2. Breathing

o Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang

signifikan

o Kaji saturasi oksigen

o Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan

kemungkinan asidosis

o Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

o Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

o Periksa foto thorak

3. Circulation

o Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

o Monitoring tekanan darah, tekanan darah < 90 mmhg merupakan

prognosis jelek

o Periksa waktu pengisian kapiler

o Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

o Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

o Pasang kateter

o Lakukan pemeriksaan darah lengkap

o Siapkan untuk pemeriksaan kultur

o Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang

dari 36oc

o Siapkan pemeriksaan urin dan sputum

o Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

4. Disability

o Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal

sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik).

5. Exposure

o Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat

suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

o Tanda ancaman terhadap kehidupan

o Sepsis yang berat didefinisikan sebagai sepsis yang menyebabkan

kegagalan fungsi organ. Jika sudah menyembabkan ancaman terhadap

kehidupan maka pasien harus dibawa ke ICU, adapun indikasinya sebagai

berikut:

a. Penurunan fungsi ginjal

b. Penurunan fungsi jantung

c. Hypoksia

d. Asidosis

e. Gangguan pembekuan

f. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) – tanda cardinal oedema

pulmonal.

Shock septic didefinisikan sebagai sepsis yang berat dengan tekanan darah

sistolik <90 mmHg.

ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa IInfeksi berhubungan dengan luka operasi laparotomi.

TUJUAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama …. X24 jam pasien bebas dari infeksi.

Tidak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi.

Bebas dari sekresi purulen/drainase atau eritema dan afebris

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri1. Lakukan inspeksi terhadap luka setiap

Mandiri1. Mencatat tanda-tanda infeksi local dapat

DO/DS DIAGNOSA

DO : Luka post operasi laparatomi sudah 3

minggu tak menutup Luka post operasi banyak keluar pus Hasil kultur ditemukan kuman

staphylococcus aureus yang cukup ganas (90% resisten).

Riwayat demam tinggiDS : -

Infeksi berhubungan dengan luka operasi laparotomi.

DO : Luka post operasi laparatomi tak

menutup Terasa sakit pada daerah operasi

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.

DO : Peningkatan suhu tubuh Seminggu setelah operasi badan panas

tinggi Peningkatan tingkat pernafasan (P:

25x/menit) Takikardi ( N: 130x/menit & lemah)

Hipertermi berhubungan dengan perubahan pada regulasi temperature.

hari.

2. Gunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan

3. Gunakan sarung tangan pada waktu perawatan luka yang terbuka.

4. Buang balutan/bahan yang kotor dalam kantung ganda.

5. Pantau kecenderungan suhu.

6. Amati adanya menggigil dan diaforesis.

Kolaborasi1. Berikan obat antiinfeksi sesuai petunjuk.2. Bantu dengan insisi dan drainase luka,

irigasi, penggunaan sabun hangat/lembab sesuai indikasi.

memberikan gejala untuk masukan portal, identifikasi awal dari infeksi sekunder.

2. Mencegah masuknya bakteri, mengurangi risiko infeksi nosokomial.

3. Mencegah penyebaran infeksi silang.

4. Membatasi penyebaran organism melalui udara.

5. Demam disebabkan oleh efek-efek dari endotoksin pada hipotalamus dan endorphin yang melepaskan pirogen. Hipotermi adalah tanda-tanda yang merefleksikan perkembangan status syok/penurunan perfusi jaringan.

6. Menggigil seringkali mendahului memuncaknya suhu pada adanya infeksi umum.

Kolaborasi1. Dapat memberikan imunitas sementara

untuk infeksi umum.2. Memberikan kemudahan untuk

memindahkan material purulen/jaringan nekrotik dan meningkatkan penyembuhan.

DiagnosaKerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.

TUJUAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama …. X24 jam diharapkan gangguan integritas kulit dapat teratasi.

Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu

Menunjukan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit

Luka tertutup Tidak ada keluhan nyeri

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna.

2. Lakukan perawatan luka sehari 2x dengan memperhatikan prinip aseptik.

1. Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit.

2. Perawatan luka dengan prinsip aseptik dapat meminimalkan infeksi yang sudah

3. Berikan antibiotik sesuai instruksi dokter.

4. Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi protein.

terjadi.3. Terapi antibiotik dapat menghambat

pertumbuhan mikroorganisme.4. Diet tinggi protein dapat meningkatkan

perbaikan sel-sel yang rusak.

Diagnosa Hipertermi berhubungan dengan perubahan pada regulasi temperatur.

TUJUAN KRITERIA HASIL

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama …. X24 jam hipertermi teratasi

Suhu dalam batas normal Bebas dari kedinginan Tidak mengalami komplikasi

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri1. Pantau suhu pasien

2. Pantau suhu lingkungan

3. Berikan kompres mandi hangatKolaborasi1. Berikan antiseptik

2. Berikan selimut pendingin

Mandiri1. Suhu 38,90C – 410C menunjukkan proses

penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis.

2. Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

3. Dapat membantu mengurangi demam.Kolaborasi1. Digunakan untuk mengurangi demam

dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.

2. Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5 - 400C pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada otak.