prinsip+terapi+nutrisi+di+klinik.doc

7/29/2019 Prinsip+terapi+nutrisi+di+klinik.doc

1/11

Prinsip terapi nutrisi di klinik

Nutrisi merupakan unsur penting dalam mempertahankan kapasitas fungsional,

pertumbuhan, dan proses penyembuhan penyakit. Serta merupakan komponen integralpada pengobatan pasien. Sehingga pengetahuan dasar2 terapi nutrisi diperlukan pada

pengobatan pasien

Tujuan kuliah ini adalah : Menjelaskan jenis dan prevalensi malnutrisi rumah sakit serta dampak malnutrisi

pada pasien

Menjelaskan cara identifikasi pasien berrisiko malnutrisi dan penilaian statusnutrisi

Menjelaskan metabolisme energi dan nutrien serta cara menentukan kebutuhan

nutrisi

Menjelaskan implementasi terapi nutrisi baik cara oral, enteral amupun parenteralReferensi yang dipakai pada kuliah ini diambil dari:

Buchman (2004) Practical Nutritional support techniques

The 11th PENSA, Korea (2006)

Total Nutritional Therapy, version 2.0 Schlenker ED & Long S (2007) Williams Essentials of Nutrition & Diet Therapy

9th ed. Mahan LK & Escott-Stump (2008) Krauses Food&Nutrition Therapy 12th ed.

Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, and Bier DM (2008) Manual of Nutritional

Therapeutics 15th ed

Malnutrisi di rumah sakit telah diidentifikasi sejak tahun 1974 oleh Dr. Charles

Butterworth.

Malnutrisi adalah keadaan gizi individu akibat kekurangan maupun kelebihan asupanenergi- protein- atau zat gizi tertentu yang berdampak pada perubahan komposisi tubuh,

fungsi organ, dan penyakit.Dikenal 3 tipe malnutrisi:1. Malnutrisi kronik merupakan suatu keadaan akibat berkurangnya asupan zat gizi

dalam jangka waktu panjang. Pada keadaan ini tubuh telah mengalami adaptasi

progresif; terjadi penurunan basal metabolisme yang bertujuan melindungi cadanganenergi dan protein. Kondisi ini dikenal sebagai marasmus

2. Malnutrisi akut merupakan keadaan yang umumnya terjadi akibat trauma atau

insidens penyakit akut, seperti tindakan operasi, panas tinggi dll, dimana pasien

berada dalam keadaan hipermetabolisme. kebutuhan energi dan protein meningkatdengan cepat dalam waktu singkat. Kondisi ini dikenal sebagai kwashiorkor

3. Di klinik sering didapatkan bentuk campuran (kronik ditambah defisit energi

secara akut) dimana pasien menunjukkan tanda malnutrisi kronik yang diperberatoleh adanya stres (penyakit).

Malnutrisi merupakan penyakit dengan berbagai etiologi, maka terminologi yang lebihtepat adalah malnutrisi polidefisiensi. Bila ditemukan atau terjadi di RS disebut sebagai

Malnutrisi Rumah Sakit


2/11

Malnutrisi RS merupakan keadaan yang sering ditemukan di RS. Data epidemiologi

(dalam dan luar negeri) menunjukkan : 30 sampai 60% pasien rawat inap dalam keadaan

malnutrisi. Lebih dari 50 % dari pasien tersebut sudah malnutrisi sejak saat masuk rumahsakit, dan sekitar 75% dari kasus tersebut melanjutkan penurunan berat badan dan

penurunan status gizi selama perawatan rumah sakit. Bahkan lebih dari 10% berkembang

menjadi malnutrisi berat. Namun, hanya 12,5 % dari psien tersebut yang teridentifikasimalnutrisi.Dr. Charles Butterworths dalam makalahnya yang diberi judul The Skeleton

in the Hospital Closet, menginformasikan bahwa pengukuran parameter penting untuk

penilaian status gizi sepert tinggi badan dan berat badan jarang dilakukan. Penurunankadar petanda status gizi tidak dicermati oleh dokter, sehingga pemberian substitusi atau

suplementasi nutrisi tidak atau terlambat dilaksanakan. Sampai saat, banyak RS modern

yg penyediaan makanan dan formula nutrisi cukup, namun, malnutrisi masih ditemukan.

Hal ini menunjukkan Ketidakperdulian atau ketidaktahuan dokter akan masalah nutrisipasien.

Malnutrisi merupakan masalahserious bagi pasien, immunitas morbiditas

LOS --> Biaya >>Malnutrisi berdampakpada penurunan imunitas, sehingga pasien rentan infeksi dan

komplikasi yang meningkatkan morbiditas serta perpanjangan lama masa rawat,akibatnya meningkatnya biaya perawatan.

Banyak peneliti telah membuktikan bahwa deteksi dini masalah gizi pasien dan

penatalaksanaan nutrisi yang adekuat dapat mempertahankan/memperbaiki status gizi danberkurangnya komplikasi.

Skrining gizi merupakan langkah utama untuk identifikasi pasien berisiko malnutrisi.Selanjutnya untuk merencanakan dan memberi terapi gizi yang sesuai perlu didasari oleh

hasil penilaian status gizi (nutrinal assessment).

Data diperoleh cepat & mudah --> asupan makanan, pe

BBSkrining dan Assessment Gizi dibedakan berdasarkan: Tipe dan jangkauan informasi yang diperoleh

Latarbelakang pendidikan tenaga pelaksana

Waktu untuk proses skrining berbeda dgn assessment Biaya proses juga berbeda (tenaga, pemeriksaan dll)

Skrining gizi adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai hubungan denganmasalah gizi. Tujuannya unuk menemukan pasien berrisiko gizi. Pada proses ini tidak

membutuhkan keahlian khusus.

Penilaian status gizi (Nutritional Assessment) adalah proses mengumpulkan danmengevaluasi semua data klinik, dietetik, komposisi tubuh dan biokimiawi dll untuk

diagnosis status gizi dan mengembangkan rencana terapi nutrisi yang tepat. Disini

membutuhkan staf yang mempunyai kemampuan dan kompetensi khusus.

Proses skrining dapat dilakukan dengan cara yang sederhana misalnya informasi tentang

perubahan berat badan (meningkat atau menurun), perubahan asupan makanan, keluhanyang berhubungan fungsi saluran cerna (misal mual, muntah, diare).


3/11

Dapat dinyatakan berisiko gizi bila ada peningkatan atau penurunan berat badan yang tdk

direncanakan sebanyak lebih dari 10% pada 6 bulan terakhir, atau lebih dari 5% pada 1bulan terakhir. Atau asupan makanan tidak adekuat dalam 5 hari terakhir.

Barrocas et al.J Am Diet Assoc 1995;95:647-648.ESPEN 2006

Langkah-langkah terapi nutrisi:Pemeriksaan klinis komposisi tubuh data biokimia& lain-lain

Diagnosis / status Gizi & status metabolisme

Kebutuhan energi & Zat Gizi

Komposisi Zat Gizi

Cara pemberian Oral / Enteral/ Parenteral (fs saluran cerna?)

Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen (formulasi terapi nutr)

Pemantauan & evaluasi

D/ kehilangan BB > 5 %/ 1 bulan; > 7,5%/3 bulan & > 10%/6 bulan

Muscle fs / SGA

Penilaian/diagnosis status gizi

Tidak ada parameter tunggal untuk diagnosis status gizi; penilaian status gizi diperoleh

melalui evaluasi beberapa indikator antara lain: Riwayat Klinik- Dietetik-; gambaranklinik dan Fungsi Saluran Cerna; pengukuran antropometri dan komposisi tubuh;

pemeriksaan kapasitas fungsional yaitu menilai kekuatan otot (kapasitas fungsional sudah

penurunan sebelum penurunan berat badan); pemeriksaan biokimia (pengukuran kadarprotein viseral).

Dan beberapa pemeriksaan lain fungsi imunologi atau pemeriksaan yang menggunakan

teknologi canggih seperti ,Bioelectrical Impedance Analyser(BIA) indireck calorimetry(IC) &In Vivo Neutron Activation Analysis (IVNAA) merupakan metoda akurat yang

direkomendasikan oleh banyak peneliti untuk diagnosis status gizi penderita --> mahal &

sulit dalam pelaksanaannya

Pengukuran secara antropometri merupakan teknik yang paling sering dipakai dalam

penilaian status gizi berdasarkan parameter komposisi tubuh. Diantaranya yaitu;Dengan parameter:

1. Berat Badan dan Tinggi Badan dapat menunjukkan Indeks Massa Tubuh/Body Mass

Index (BMI).


4/11

2. Tebal lemak bawah kulit Triceps or subscapular skin folddapat digunakan untuk

menilai massa lemak.

3. Mid-arm muscle circumference (MAMC) and mid-arm muscle area (MAMA), dapatdigunakan untuk menilai massa otot.

4. Dinegara maju beberapa teknik telah dikembangkan untuk menilai komposisi tubuh

sepert bioelectric impedance, underwater weighing, tomography, total-body potassium,and ultrasound.

Beberapa parameter biokimia perlu dinilai:1. Serum albumin, mempunyai waktu paruh yang panjang yaitu 21 hari. Kadar

albumin < 3.5 g/dL menunjukkan pasien mempunyai risiko malnutrisi.

2. Bila Total lymphocyte count, < 1,500 cells per milimeter kubik juga dapat sebagai

indikator mempunyai risiko malnutrisi.3. Serum transferrin, waktu paruh 7 hari. Pada beberapa pasien mempunyai kadar

transferin < 140 mg/dL, pasien dapat dinyatakan berrisiko malnutrisi.

4. Serum pre-albumin (transthyretin), waktu paruh 3 hari. Dikatakan berrisiko malnutrisi

bila kadarnya 90 % diagnosis malnutrisi dapat ditegakkan melalui anamnesis danpemeriksaan fisik yang dikenal sebagai Subjective Global Assessment(SGA)

Detsky, (1987) : dalam penelitiannya menilai 202 subyek dengan menggunakan riwayatnutrisi dan pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa determinan kehilangan jaringan

subkutan, muscle wasting, dan kehilangan berat badan merupakan determinan

reproducibible dan merupakan prediktor untuk menunjukkan morbiditas yang disebabkan

oleh gangguan gizi

Penilaian status gizi secara SGA merupakan cara yang sederhana. Sepanjang penilai telah

terlatih, SGA dapat merupakan diagnosis gizi yang reliable dan merupakan prediktorakurat untuk menilai adanya peningkatan risiko komplikasi seperti infeksi dan

penymbuhan luka yang terhambat.

Pada SGA akan diperoleh informasi tentang:

1. Perubahan berat badan

2. Perubahan asupan makanan

3. Gejala-gejala gastrointestinal


5/11

4. Kapasitas fungsional

5. Hubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi.

6. Pemeriksaan fisik yang difokuskan aspek gizi

Detsky AS et al.JPEN1987;11:8-15

Pada Subjective Global Assessment(SGA) menilai :

A. Lima komponen utama riwayat (nutrisi dan klinik)1. Perubahan berat badan

2. Perubahan asupan makanan

3. Gejala-gejala gastrointestinal

4. Kapasitas fungsional5. Hubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi.

B. Pemeriksaan fisik5 petanda fisik:

Berkurangnya lemak subkutanBerkurangnya massa otot

Adanya edema pada pergelangan kakiAdanya edema daerah sakral, dan

Adanya asites.

Dari data A dan B pada SGA memperoleh klasifikasi/peringkat status gizi pasien:

C. Peninaian peringkat SGA:

A Status nutrisi baikB Status nutrisi sedang (tendensi menjadi malnutrisi)

C Malnutrisi berat

Informasi ini akan menjadi dasar untuk dokter untuk membuat rencana terapi gizi yangsesuai

Slide ini menunjukkan dengan menggunakan parameter antropometri and biokimia yang

menurun atau tidak berubah dapat menggambarkan tipe malnutrisi yang dialami pasien.

For example, decreases in body weight and mid-arm circumference can be observed in

chronic malnutrition while decreases in albumin, lymphocyte count, and immunefunctions are observed in acute malnutrition.

Understanding energy metabolism is fundamental when planning nutrition therapy.

Although the details of intermediary metabolism can be complicated, this chapter will

describe the primary metabolic pathways and regulatory mechanisms. We will alsointroduce some concepts on body composition in health and disease. Finally, we will

explain how to calculate energy, water, vitamin, and mineral requirements.

Nutrients that must be supplied in food and are essential for growth and normalfunctioning of the body are:

Proteins, as a source of essential amino acids.

Carbohydrates, as a source of glucose.Lipids, as a source of essential fatty acids.


6/11

Water is a very important nutrient that actively participates in biochemical reactions and

provides form and structure to cells.

Water soluble vitamins B complex, ascorbic acid, folic acid, biotin, and pantothenicacid.

Fat soluble vitamins A, D, E and K.

Minerals, including electrolytes (Na, K, Cl) and trace elements (Cu, Zn, Mn). There areimportant ultra trace minerals as well (I, Cr, Mo, Se).

In general, proteins and carbohydrates provide 4 kcal/g, while lipids provide 9 kcal/g.

(Intravenous glucose provides 3.4 kcal/g).

Nutrien diperlukan untuk memenuhi energi, pertumbuhan, dan pemulihan.

kebutuhan energi merupakan energi yang diperlukan untuk menggantikan energi yang

dikeluarkan untuk aktivitas tubuh (basal = BEE + Aktivitas=AEE + Stres = SF + energiuntuk pencernaan makanan = TEF)

Atau TEE = REE + AEE + SF

Kebutuhan Energy Basal (BEE)

Komponen Keluaran Energi terbesar

Kebutuhan kalori dalam keadaan basal = Energi untuk kerja organ vital (basal):

* jantung* paru

* sintesis protein & asam nukleat

* pembentukan urin* regulasi ion sel

Pengukuran BEE

kalorimetri indirek Estimasi --> rumus

dll

Adult energy requirement is dependent on the total of basal metabolism, physical activity

and stress from disease. A widely accepted method for calculating basal energy

expenditure (BEE) in healthy adults is the Harris-Benedict Equation, which is based onfour variables; sex, weight, height and age. The number of calories obtained from this

equation must be corrected for activity and stress factors.

In this equation, weight will be determined as follows:- In the obese and overweight patient (BMI 25


7/11

Stres berat = 1,5

Kanker = 1,6

Luka bakar = 2-2,5

TEF (Thermogenic Effect of Food)

Energi yang dibutuhkan untuk asimilasi zat gizi/nutrienMakanan Oral (komposisi makanan) : 10%

Enteral 5 %

Another method to calculate calorie needs is the Rule of Thumb, also known as the

Quick Method.. Simply multiply the patients weight by 25 to 30 kcal. When using this

method, do not make further adjustments for activity and stress of disease.

Syarat:

Komposisi Zat Gizi :Mengandung Zat Gizi dalamjenis danjumlah yang

sesuai dengan kebutuhan tubuh dan keadaanPenyakitnya

Makronutrien ?

KH : Protein : Lemak

Mikronutrien ?

Vitamin, miniral, dan elemen renik

In humans, the synthesis of protein requires the presence of twenty amino acids. Nine of

which are essential amino acids, which means they cannot be synthesized in the body andmust be supplied from the diet. The remaining amino acids can be synthesized through

intermediary metabolism. However, glutamine and arginine in certain metabolic states

(sepsis and hypercatabolism) are considered as conditionally essential.

Fischer JE, ed.Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott

Williams and Wilkins Publishers;1996.

Protein requirements depend primarily on the persons weight and age. The type ofprotein can be a factor. High biological value proteins are needed in lower quantities than

lower biological value proteins. Recommended amounts for normal healthy people is 0.8

to 1.0 g per kg body weight per day. In stressed states, 1.0 to 2.0 g per kg body weightper day is needed depending on the condition and metabolic phase.

Carbohydrates are the main source of non-protein energy. They are easily absorbed and

metabolized. In general, they provide between 50% to 60% of total calories. In certaindisease states, it may be advisable to decrease carbohydrate intake to as low as 30% of

total calories. Orally or enterally ingested carbohydrate produces 4 kcal/g but whenprovided intravenously, 1 g of carbohydrate (monohydrous glucose) produces 3.4 kcal/g.

Fats are a source of calories and essential fatty acids. An estimated 2 to 7 g of linoleic

acid per day is required for the healthy adult. This accounts for 1% to 3% of total energy

intake. Fats provide between 20% and 30% of total calories consumed by a healthyindividual. The general recommendation is 1 g per kg per day. In some situations, higher


8/11

fat intake is recommended for managing the disease state, such as controlling glycemic

response in glucose intolerant populations (diabetes) and reducing CO2 load in

pulmonary patients (COPD). Fat, in this case, should not be saturated fat, but unsaturatedfat commonly found in vegetable oils such as high oleic safflower oil or canola oil.

Vitamins are crucial components of metabolic processes. Therefore, any nutrition planmust provide them in sufficient quantities to prevent deficiencies. Fat soluble vitamins A,

D, E and K, for example, have very specific physiological roles. Most are absorbed with

fats in the diet, and require bile and pancreatic enzymes for efficient absorption. Fatsoluble vitamins are transported to the liver by the lymph system as lipoprotein

components, and are later stored in various body tissues.

Water soluble vitamins are components of key enzymatic systems. Many are involved in

reactions that support energy metabolism. These vitamins are not stored in the body insignificant quantities, and are excreted in the urine. Making sure the daily allowance of

vitamins is supplied avoids depletion and subsequent interruption of essential

physiological functions.

Minerals function as both free ions in body fluids and as constituents of essential

compounds. Enzymatic regulation, acid-base balance, osmotic pressure maintenance,nerve conduction and muscle irritation are all processes regulated by mineral ions. In

some cases, as with calcium, mineral ions are structural components of body tissues.

Some minerals are also indirectly involved with the growth process.

Kebutuhan Elektrolit rata-rata pada sebagian besar pasien dewasa

Na : 80-120 mmol/24 jam

K : 60-80 mmol/24 jamMg : 4-8 mmol/24 jam

Ca : 5 mmol/24 jam

P : minimum 15 mmol/24 jam

Cara Pemberian:

Oral

Enteral

Parenteral

Kombinasi


9/11

Nutrisi Oral:

Fungsi GIT baik

Nafsu makan baik

Bentuk makanan:

- Makanan Cair

- Makanan Lunak- Makanan biasa

Nutrisi Enteral:

* Fungsi GIT baik, sebagian/ seluruhnya

* Tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral

* Bentuk makanan cair/ formula-formula khusus melalui pipa , umumnya hidung

Gaster (nasogastrik); Jejunum (nasojejunal); Percutaneous Endo Gastrotomy (PEG);

Percutaneous Endo Jejunostomy (PEJ)

Nutrisi Parenteral:

Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi.

Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi

Enteral Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena )

NP Perifer

CARA PEMBERIAN NUTRISIENTERAL ATAU PARENTERAL ?

Status Gizi pasienAdekuat Tidak Adekuat

Tunjangan nutrisi aktif diperlukanTidak Ya

Fungsi Gastrointestinal baikTidak Ya

PERTAHANKAN

ORAL

NUTRISI PARENTERAL

NUTRISI ENTERAL

17/08/2010 1


10/11

Sentral:

- V. Femoralis

- V. Jugularis- V. Subclavia

Indikasi : intractable vomiting, severe diare; ileus; small bowel/colon obstruktion; bowelrest; preoperative

Kontra indikasi hemodynamically unstable; severe pilmonary edema fluid overload;

anuria; meatbolic or electrolytb disturbances

Enteral and parenteral methods have to be complementary. In practice, both ways can be

conducted simultaneously, for example, during transition from parenteral nutrition to

enteral nutrition, for a certain amount of time, depending on patients needs and reactions.Things to be considered in EN & PN:

Fluid balance

Energy, protein, carbohydrates, lipid, electrolyte, trace elements, and vitamin demands

Strict surveillance of patient conditions, clinically and biochemically.

Penatalaksanaan Nutris Enteral Cara ini diperuntukan bagi pasien yang GIT nya masih berfungsi akan tetapi tidak

bisa secara Oral

Nutrisi Enteral dapat diberikan secara bolus atau drip (intermittent ataucontinuous) yang tetesannya diatur oleh pompa

Komplikasi yang pernah dilaporkan, antara lain :

o Muntah atau regurgitasio Aspirasi

o Trauma hidung

o Rhinitiso Sinusitis

o Esofagitis

o DiarePenatalaksanaan Nutrisi Parenteral

Nutrisi perenteral (NP) adalah suatu cara pemberian zat-zat gizi secara lengkap melalui

pembuluh vena untuk mencapai keadaan gizi yang adekuat, apabila dengan nutrisi enteral

atau oral keadaan adekuat tersebut tidak bisa dicapai. Cara ini bukan tanpa bahaya,karena diperlukan pemantauan yang ketat untuk mencegah komplikasi seperti sepsis dan

gangguan keseimbangan metabolik.

Four basic principles to ensure the success of PN

Veins catheterization needs to be done aseptically

Regular catheter maintenanceFluid and their additives preparation and application must be done carefully and

precisely.

Strict patient monitoring


11/11

Indikasi melalui vena sentral atau parifer

Pemberian melalui venasentral dimungkinkan apabila :

1. Diperkirakan NP akan berlangsung lama (lebih dari 2 minggu)2. Pencapaian vena sentral dapat mudah dilakukan

3. Bahaya kontaminasi/infeksi --> kecil

Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan kultur tempat insersi kateter minimal 1

kali/minggu.

Pemberian melalui vena sentral (aliran darah cepat) memungkinkan pengenceran yangcepat pula dari cairan yang hipertonik.

.

Pemberian melalui vena perifer dilakukan :

1. Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktu yang pendek.2. Bila melalui V. sentral merupakan kontraindikasi

3. Pada pasien-pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa

4. Sepsis

Dengan cara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap 24 sampai 48 jam untuk mencegahflebitis dan memungkinkan vena digunakan kembali.

Komplikasi NP

Komplikasi Tehnik

Emboliudara mungkin terjadi waktu insersi kateter ke pembuluh vena atau waktu line

dibuka untuk mengganti tube; pneumotoraks, atau hidrotoraks pada NP sentral, danlain-lain.

Komplikasi Septik :

Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resikoterhadap infeksi

Hal ini disebabkan oleh :

a. Status Gizinyab. Proses-proses penyakitnya

c. Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive

d. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total), kateter juga digunakan untuk pengambilandarah transfusi atau pemberian obat-obatan

KomplikasiMetabolik:

Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasiklinik. Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa. Bila

terdapat hiperglikemia dan glukosuria, kecepatan pemberian cairan hipertonik glukosa

diperlambat atau diberi insulin eksogen.

In summary, many studies have shown the widespread prevalence of malnutrition in

hospitalized patients. Malnutrition is frequently linked to complications and adversehealth outcomes. Nutritional therapy must become be an integral part of patient care.

prinsip+terapi+nutrisi+di+klinik.doc

Documents