TERAPI CAIRAN DAN NUTRISI

TERAPI CAIRAN DAN NUTRISI MM Rudi Prihatno

Bagian Anestesiologi & ReanimasiJurusan Kedokteran FKIK Universitas Jenderal SoedirmanCAIRAN TUBUHTubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair.

Distribusi cairan tubuh manusia dewasa:Zat padat : 40% dari berat badanZat cair : 60% dari berat badan

Zat cair dalam tubuh sebanyak 60% dari total berat badan. Terbagi menjadi :Cairan Intrasel : 40% dari BBCairan Ekstrasel: 20% dari BB cairan intravaskuler : 5% dari BBcairan interstisial : 15% dari BBCairanTransseluler (1-3% BB ) : LCS, sinovial, gastrointestinal dan intraorbital.Pada bayi cairan ekstrasel lebih besar dari intrasel. Perbandingan ini berubah sesuai perkembangan tubuh. Sedangkan pada dewasa cairan intrasel 2 X cairan ekstrasel.Ginjal berfungsi dalam regulasi jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting & keseimbangan asam-basa.Fungsi ginjal sempurna setelah anak berumur 1 tahun komposisi cairan tubuh hrs diperhatikan pada saat terapi cairan.Dalam cairan tubuh terlarut elektrolitElektrolit terpenting dalam: ekstrasel : Na+ dan Cl-intrasel : K+ dan PO4-Cairan intravaskuler (5% BB) bila ditambah erythrocyt (3% BB) menjadi darah. Jadi volume darah sekitar 8% dari berat badan.Jumlah darah bila dihitung berdasarkan estimated blood volume (EBV) adalah:neonatus = 90 ml/kg BBbayi = 80 ml/kg BBanak+dewasa = 70 ml/kg BB

Kebutuhan Air dan Elektrolit setiap hari1. Dewasa:Air : 30 - 35 ml / kg, kenaikan 1 derajat celcius ditambah 10 -15%.Na+ : 1,5 mEq / kg (100 mEq / hari atau 5,9 g)K+ : 1 mEq / kg (60 mEq / hari atau 4,5 g)2. Bayi dan anak:Air : 0-10 kg : 4 ml/kg/jam ( 100 ml/kg )10-20 kg : 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg diatas 10 kg (1000 ml + 50 ml/kg di atas 10 kg). > 20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg diatas 20 kg (1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg).Na+ : 2 mEq / kgK+ : 2 mEq / kgCairan Masuk:- minum : 800 - 1700 ml- makanan : 500 -1000 ml- hasil oksidasi : 200 - 300 mlHasil metabolisme: Dewasa 5 ml / kg / hari Anak: 12 - 14 th = 5-6 ml / kg / hari 7 -11 th = 6-7 ml / kg / hari 5 - 7th = 8-8,5 ml / kg / hari Balita = 8 ml / kg / hari

Cairan KeluarUrine : normal > 0,5 1 ml/kg/jam

Feses : 1 ml/hari

Insensible Water Loss : Dewasa 15 ml/kg/hari Anak { 30 Usia(th) } ml/kg/hariPerpindahan Cairan Tubuh dipengaruhi1. Tekanan hidrostatik2. Tekanan onkotik capai keseimbangan3. Tekanan osmotik

Gangguan keseimbangan cairan tubuh umumnya menyangkut Extracell Fluid alias cairan ekstrasel.Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang mempengaruhi pergerakan air melalui dinding kapiler.Bila albumin rendah maka tekanan hidrostatik akan meningkat dan tekanan onkotik akan turun sehingga cairan intravaskuler akan di dorong masuk ke interstisial yang berakibat edema.

Tekanan onkotik atau tekanan osmotik koloid adalah tekanan yang mencegah pergerakan air.Albumin menghasilkan 80% dari tekanan onkotik plasma, sehingga bila albumin cukup pada cairan intravaskuler maka cairan tidak akan mudah masuk ke interstisial.JENIS CAIRANCairan Intravena ada 3 jenis:1. Cairan Kristaloid. Cairan yang mengandung zat dengan BM rendah ( < 8000 Dalton ) dengan atau tanpa glukosa. Tekanan onkotik rendah cepat terdistribusi ke seluruh ruang ekstraseluler2. Cairan Koloid. Cairan yang mengandung zat dengan BM tinggi ( > 8000 Dalton ), misal: protein. Tekanan onkotik tinggi sebagian besar tetap tinggal di ruang intravaskuler3. Cairan Khusus. Dipergunakan untuk koreksi atau indikasi khusus, seperti: NaCl 3%, bic-nat, mannitol

Berdasarkan tujuan pemberian cairan, ada 3 jenis:1. Cairan Rumatan. Cairan hipotonis: D5%, D5%+1/4NS dan D5%+1/2NS2. Cairan pengganti. Cairan isotonis: RL, NaCl 0,9%, koloid.3.Cairan khusus. Cairan hipertonik: NaCl 3%, mannitol 20%, bic-nat.Kehilangan CairanAkibat muntah-muntah, diare / luka bakar dehidrasi.

Derajat dehidrasi:

Dewasa Bayi dan AnakRingan 4% BB 5% BBSedang 6% BB 10% BBBerat 8% BB 15% BBTanda KlinisRingan SedangBeratDefisit 3-5% 6-8% > 10%Hemodinamik takikardia takikardia takikardia

nadi lemah nadi sangat lemah nadi tak terabavolume collapse akral dinginhipotensi ortostatik sianosis

Jaringanlidah kering lidah keriput atonia

turgor turun turgor kurang turgor burukUrine pekat jumlah turun OliguriaSSP mengantuk apatis comaTindakan1. Tentukan defisit2. Atasi syok: cairan infus 20 ml/kg dlm 1 jam, dapat di ulang3. Sisa defisit: -50% dalam 8 jam pertama -50% dalam 16 jam berikutnyaCairan : Ringer laktat / NaCl 0,9%Telah rehidrasi bila urine: 0,5 1 ml/kg/jamPerdarahanVariabel Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IVSistolik > 110 > 100 > 90 < 90Nadi < 100 > 100 > 120 > 140Nafas 16 16-20 21-26 > 26Mental anxious agitated confused lethargicKehilangan darah< 750 ml 750-1500 1500-200 > 2000 < 15% 15-30% 30-40% > 40%

Maximal allowable blood loss: ( Ht 30)/ Ht x EBVDO2 = CO x CaO2 = 640-1400 ml/min.Pada dewasa perdarahan > 15% EBV perlu dilakukan transfusi darah, sedang pada bayi dan anak bila perdarahan > 10% EBV.

Transfusi dengan:1. Whole blood : (Hbx Hb pasien) x BB x 6 = . ml2. Packed Red Cell : (Hbx Hbpasien) x BB x 3 = .. ml Bila dipakai cairan kristaloid: 3 X volume darah yg hilang.Cairan koloid: sesuai jumlah darah yg hilang.Cairan resusitasi terbaik, sampai saat ini masih menjadi perdebatan, karena masing-masing mempunyai keuntungan dan kerugian.

Kontroversi Kristaloid dan Koloid.KristaloidKoloidEfek volume intravaskuler - lebih baik (efisien, volume lebih kecil dan menetap lebih lama).Efek volume interstisiallebih baik-DO2 sistemik - lebih tinggiEdema paru Keduanya berpotensi sebabkan edema paruEdema perifer sering jarangKoagulopati - dextran > hetastarchAliran urinelebih besarGFR menurunReaksi-reaksi tidak ada jarangHargamurah albumin mahal, non albumin sedang

Tujuan terapi cairanPemberian cairan intravena utk memulihkan volume sirkulasi darah.Pada syok, tujuan resusitasi cairan untuk memulihkan perfusi jaringan dan pengiriman oksigen ke sel (DO2) agar tidak terjadi iskemia jaringan yang berakibat gagal organ.Dalam terapi cairan perlu dipertimbangakan distribusi diferensial air, garam dan protein plasma.Volume cairan pengganti yang diperlukan untuk mengembalikan volume sirkulasi darah ditentukan oleh: ruang distribusi cairan pengganti, yang tergantung kadar koloid dan Na+ cairan penggantiResusitasi cairan1. Kristaloid: NaCl 0,9%: maksimal 15 ml/kg Lactate Ringer: dapat sampai 5 L

2. Koloid: 6% HES 0,5 dlm NaCl: maksimal 15 ml/kg 6% HES 0,5 dlm larutan berimbang: maksimal 33 ml/kgHES BM 130.000 & derajat substitusi 0,4 dlm larutan berimbang sangat ideal.Koloid pada umumnya: maksimal 20 ml/kgSOLUTION USED IN VOLUME THERAPY

KRISTALOIDKOLOIDWHICH CRYSTALLOID SOLUTIONRL VS NSIS NORMAL SALINE NORMAL,IS IT PHYSIOLOGICAL?No other electrolytes ( NaCl = 154 )PH = 6,35M osm/L = 308Significantly hypertonicVery hyperchloremic ( 154 mmol/L )Chloride load can cause acidosis

RL : IS IT BETTERCALCULATED OSMOLARITY 273 M osm/LISOVOLEMIC HEMODILUTIONMAY CONTRIBUTE TO CEREBRAL OEDEMA

DISADVANTAGE OF RINGERS LACTATELow osmolality ( Na+ 130 mmol/L ) - hyponatremia in trauma? - worsening of head injuryLactate metabolism leads to - metabolic alkalosis; liver failure - hyperglycaemia in diabeticsCOLLOIDSWHICH COLLOID SOLUTION ?

NATURAL : PLASMA, ALBUMINSYNTETIC : - GELATIN - DEXTRANS - STARCH

CONCLUSIONBALANCED APROACH CRYSTALLOID : RL, NS 1-2 L to replenish ECF deficitCOLLOID FFP, RBC for on going or large loss PV

ISF + IVF = ECF, kompartemen yang sering terganggu pada berbagai penyakitGangguan berat menyebabkan shockShock berkepanjangan menyebabkan third space loss ke lumen usus, rongga peritoneum dan non-functioning ECF

Indikasi Terapi CairanTidak dapat minum cukup pengganti urine, keringat, nafas

Perlu koreksi ketidak-seimbangan cairan (jumlah & komposisi)

Perlu nutrisi intravena (usus tidak berfungsi)Cairan Maintenance

Cairan Replacement

Cairan NutrisiinputoutputOutput lebihnormovolemiahipovolemiaInput kurangoutputinputPenyakit Infeksi & Terapi CairanYang banyak dijumpai : gastroenteritis peritonitis bronchopneumonia Dengue Shock Syndr

Output meningkat : muntah, diare ileus, 3rd space loss demam plasma loss / leakageJika penyakit makin gawat,terapi cairan makin sulitsepsis gagal jantung infeksi paru berat malnutrisi, hipoalbumincapillary leakage retensi air + Na S & I meningkat mudah edema paru

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit bukan penyakit tersendiri tetapi selalu bagian atau penyulit penyakit lain

Terapi harus serentak : suportif thd gangguan cairan / elektrolitdefinitif thd penyakit dasar / infeksi

Makin lambat terapi dimulai, makin rumit permasalahan yang harus diatasiCegah kumulasi defisit akibat menunda cairan maintenanceTurn over ECF tiap hari : keluar urine (25 ml/kg/hari) keringat + uap air nafas (700 ml/m2/hari)Pasien 50 kg = 1.5m2 mengeluarkan cairan (50 kg x 25 ml) + (1.5 x 700 ml) = 2250 ml Jumlah ini harus diganti TIAP HARI agar keseimbangan cairan tubuh terjaga baikDefisit cairan terjadi jikakehilangan meningkat : muntaber / GEdemam tinggi luka bakar capillary leakage (DSS)cairan lambung >>, peritonitis ileus pada sepsismasukan berkurang : mual, muntah, ileuscomapuasa pasca bedahtidak minum cukupExcess cairan terjadi jikamasukan berlebih : infus berlebihredistribusi ISF ke IVF

produksi urine terhenti : gagal ginjal akutgagal jantung lanjutMacam-macam Gangguan Keseimbangan Cairan & ElektrolitSALINE DEFICIT / SALINE EXCESS- Gangguan Natrium diiringi air setara (isotonis)WATER DEFICIT / WATER EXCESS- Gangguan Natrium diiringi air tidak setaraKALIUM DEFICIT / KALIUM EXCESS- Gangguan Kalium tidak berhubungan dengan airGangguan Natrium selalu terjadi bersama gangguan airTubuh tidak memiliki cadangan Natrium. Kebutuhan Na harus dipenuhi setiap hariKeseimbangan Na dipengaruhi oleh jumlah air isotonik setara 145-150 mEq/L Hipernatremia : jumlah Natrium berlebih atau jumlah air kurangHiponatremia : jumlah air berlebih atau jumlah Natrium kurangSALINE DEFICIT Defisit ini berada di IVF dan ISF (=ECF) dimana air disertai Natrium 145-150 mEq/LSaline deficit disebut juga ECF deficit atau dehidrasi atau hipovolemiaContoh: gastroenteritis, peritonitis, Dengue Shock Syndrome, luka bakar dan perdarahan

Hipovolemia intravaskuler (IVF)Terapi cepat sampai perfusi perifer, nadi dan tekanan darah mendekati nilai normal

Pada titik ini diharapkan perfusi organ vital (otak, koroner) normal dan Perfusi organ sekunder (viscera) mendekati normalHipovolemia interstisial (ISF)Terapi lebih lambat menunggu cairan infus di vena (IVF) merembes keluar ke interstitial

Kembalinya tugor kulit, fontanella, basahnya mukosa lidah dan kurangnya haus seiring meningkatnya urine

Hipovolemia intravaskuler (IVF) Hipovolemia interstisial (ISF)Cairan replacement

RINGER LAKTATRINGER ASETATNaCl 0.9%Cairan replacement : Ringer Laktat / Ringer AsetatPeritonitis generalisataTensi 80/50, nadi 150, urine = 0Nafas 35x, flare (+)Laparotomi, usus yang perforasi dikeluarkan

+ECF DEFICITNa 145Na 145SALINE DEFICITnormalInfusRL / RA / NaCl 0.9%Na 125water excessDextrose 5%WATER EXCESS(Akut)BAHAYA : Edema Otak, TIK naik, Brain damageTANDA :1. Nadi lambat, tekanan darah naik2. Hiper-reflexia, kejang3. C o m aNa 125Na 125TERAPI : 1. Restriksi air, semua infus NaCl 0.9% 2. Lasix 1-2 mg/kg/iv 3. BILA KEJANG / Na < 125 : NaCl 3% 200 - 500 ml dalam 12-24 jam DSS, Shock hipovolemik Edema paru, efusi pleuraMalnutrisi, hipoalbumin

Resusitasi dengan 0.225% NaCl - Dextrose 5%

Shock teratasi?Water excess Na = 117 mEq/LComa, brain damage

SALINE EXCESSSaline excess karena penyakit : gagal jantung, gagal ginjal akut oligurik

Saline excess iatrogenik : oleh cairan Ringer atau NaCl 0.9% berlebih > 20-40 ml/kg atau oleh Natrium bikarbonat berlebihanIatrogenic saline excessBronchopneia 5 hari, datang di RS sesak sekali, tangan dingin, tensi 90/60, nadi 120.pH 7.10, BE -15, pCO2 25 diberi Nabic 100 mEqfoto thorax 1 jam setelah Nabic100 mEq Nabic setara 650 cc NaCl 0.9%100 cc Nabic 8.4% = 9x pekatnya NaCl 0.9% = menjadi 900 cc

1. Restriksi cairan2. Diuresis Lasix i.v. 1-2 mg/kg3. Bila edema paru dopamin SALINE EXCESSNa 145Na 145normalTerapi Saline ExcessSaline excess karena Na-bikarbonatMyocarditis = Gagal jantung berat + edema paru = shock kardiogenik Gas darah : asidosis metabolikCenderung menetralisir asidosis dengan Nabic Ingat, 100 ml Na-bikarbonat 8% menarik air masuk IVF setara 900 ml Gagal jantung jadi makin berat sesudah Nabic hingga pasien mungkin meninggalKalau terpaksa memberi Na-bikarb, mulai sedikit saja 25 mEq atau max 50 mEq

Lalu kapan Na-bikarb dipakai?Asidosis?Perlukah asidosis di-koreksi Na-bikarb?Jawab: TIDAKHipo-natremia?Perlukah hiponatremia di-koreksi Na-bikarb?Jawab: TIDAK, kecuali kejang dan Na < 125Resusitasi Jantung Paru?Kapan tepatnya diberikan?Jika RJP berjalan lama Hiperkalemia?Jawab: Ya, 50-100 mEq intravena

Mengapacampur-mencampurobat dan cairan infus?Bagaimana cara memakai Na-bikarb yang benar?Jangan diencerkanberikan intravena pelan-pelan 25 cc Meylon atau Na-bicarb 8.4% dalam 1-3 menitJangan dicampur cairan lain sia-sia / bahaya+ RL = endapan CaCO3 dari CaHCO3+ NaCl pH asam : HCO3 H2O + CO2+ Dextr 5% pH asam : HCO3 H2O + CO2Bagaimana cara memakai Na-bikarb yang benar?Jika perlu 100 mEq Na-bikarbonat maka 100 cc larutan 8.4% diteteskan rata 24 jam intravenaJika perlu cuma 50 mEq maka 50 cc dibagi rata

JANGAN: 50 cc atau 100 cc dilarutkan dalam Dextrose 5% lalu diteteskan rata 24 jam Gangguan KaliumTubuh memiliki banyak Kalium intra-sel Hipokalemia mudah ditolerirHiperkalemia terjadi bila : destruksi jaringan karena trauma, sepsis nekrosis, luka bakar > 30% gagal ginjal akut hemolisis trauma otot luas kejang otot berkepanjanganHYPER-K vs HYPO-KCa-gluconat 100 - 200 mg(i.v)Na-bicarbonate 50 - 100 mEqDextrose 10-20% PLUS insulin 10 -20 unit per botol 500 cc KCl drip rata 24 jamMaksimum 20 mEq per jam atau 200 mEq per hari.

Kedua kaki gangreneKasus complicated sepsisperlu terapi cairan yang rumit

balans cairan defisitakral dingin, sianosisurine = 0tapi muka sembabnafas sesak, paru penuh ronchiECF deficit diganti RL bertahap, jangan berlebihanBronchopneumonia, respiratory distressGastroenteritis, dehidrasiMalnutrisi, hipoalbuminemiaEdema paru ?Gagal jantung ?

Maintenance ?Replacement ?

Thank You