BAB IPENDAHULUAN

LATAR BELAKANGMortalitas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di negara berkembang. WHO memperkirakan lebih dari 585.000 ibu per tahunnya meninggal saat hamil dan bersalin, dan sekitar 25-50% kasus tersebut disebabkan oleh hal yang berkaitan dengan kehamilan. Lima belas persen dari seluruh wanita hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilannya serta dapat mengancam jiwanya dan janin yang dilahirkannya.1Angka kematian ibu di Indonesia masih tergolong tinggi yaitu 390 per 100.000 persalinan hidup. Jika perkiraan persalinan di Indonesia sebesar 5.000.000 orang, maka akan terdapat sekitar 19.500-20.000 kematian ibu tiap tahunnya yang terjadi setiap 26-27 menit sekali. Tiga hingga sepuluh persen kasus tersebut disebabkan oleh komplikasi obstetrik, seperti kasus berat perdarahan anterpartum (plasenta previa, solutio plasenta), perdarahan postpartum, kepala janin dan ruang panggul yang tak seimbang, ruptura uteri serta malpresentasi letak janin.1,2Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta dan tidak terlampau sulit untuk menentukannya adalah plasenta previa. Plasenta previa sendiri merupakan komplikasi yang terjadi pada kira-kira 1 dari 200 kehamilan dan merupakan salah satu penyebab utama perdarahan pervaginam pada trimester ke-2 dan ke-3. Plasenta previa ditemukan kira-kira 0.3-0.6% dari seluruh persalinan. Di negara berkembang frekuensinya berkisar antara 1-2.4%, sedangkan di RS Cipto Mangunkusumo terjadi 37 kasus plasenta previa dari 4781 persalinan.3Banyaknya faktor yang menyebabkan meningkatnya kejadian plasenta previa disebabkan oleh faktor umur penderita, faktor paritas karena pada paritas yang tinggi, faktor endometrium di fundus belum sempat tubuh dan belum siap menerima implantasi, vaskularisasi yang kurang pada desidua, dan riwayat plasenta previa. Perdarahan yang terjadi sangat terkait dengan luas plasenta dan kondisi segmen bawah rahim yang menjadi tempat implementasi plasenta tersebut. Pada plasenta yang tipis dan menutupi sebagian jalan lahir, maka umumnya terjadi perdarahan bercak berulang dan apabila segmen bawah rahim mulai terbentuk disertai dengan sedikit penurunan bagian terbawah janin, maka perdarahan mulai meningkat hingga tingkatan yang dapat membahayakan keselamatan ibu. Plasenta yang tebal yang menutupi seluruh jalan lahir dapat menimbulkan perdarahan hebat tanpa didahului oleh perdarahan bercak atau berulang sebelumnya.1,4Penanganan plasenta previa perlu mendapat perhatian yang khusus. Penanganan yang bisa dilakukan adalah pengawasan antenatal dan pertolongan pertama, dimana kedua hal ini perlu diajarkan pada tenaga medis agar kasus plasenta previa dapat dideteksi secara cepat dan diagnosis yang tepat, sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dapat diturunkan.5

PERUMUSAN MASALAHBerdasarkan latar belakang, maka perumusan masalahnya adalah:1. Apa definisi plasenta previa?2. Bagaimana epidemiologi plasenta previa?3. Apa penyebab plasenta previa?4. Apa saja klasifikasi plasenta previa?5. Bagaimana patogenesis plasenta previa?6. Apa saja manifestasi klinis plasenta previa?7. Bagaimana cara mendiagnosis plasenta previa?8. Bagaimana penatalaksanaan plasenta previa?9. Apa saja komplikasi plasenta previa?10. Bagaimana prognosis plasenta previa?

TUJUAN1. Untuk mengetahui definisi plasenta previa.2. Untuk mengetahui epidemiologi plasenta previa.3. Untuk mengetahui penyebab plasenta previa.4. Untuk mengetahui klasifikasi plasenta previa.5. Untuk mengetahui patogenesis plasenta previa.6. Untuk mengetahui manifestasi klinis plasenta previa.7. Untuk mengetahui cara mendiagnosis plasenta previa.8. Untuk mengetahui penatalaksanaan plasenta previa.9. Untuk mengetahui komplikasi plasenta previa.10. Untuk mengetahui prognosis plasenta previa.

MANFAATManfaat Teoritis Secara akademis, penulisan presentasi kasus ini dapat digunakan sebagai bahan kajian ilmu pengetahuan mengenai plasenta previa.

Manfaat Praktis 1. Bagi institusi rumah sakit terkait yaitu RSAD Tk. II Dr. A.K. Gani Palembang adalah hasil penelitian ini bisa digunakan sebagai salah satu acuan mengenai plasenta previa, sehingga dapat membantu menatalaksana plasenta previa lebih dini.2. Bagi institusi pendidikan yaitu Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta adalah sebagai kontribusi keilmuan dalam mengetahui diagnosis plasenta previa.3. Sebagai data dasar dan referensi pendukung untuk melakukan penelitian lebih lanjut.

BAB IIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama:Ny. FMUsia:41 tahunAgama:IslamPendidikan: SMPPekerjaan:Ibu Rumah TanggaStatus:Menikah (14 tahun)Alamat:Lr. Jambangan Laut, 3 Ulu, KertapatiMRS:Tanggal 6 April 2015 pukul 08.15

IDENTITAS SUAMINama:Tn. JFUsia:40 tahunAgama:IslamPendidikan:SMPPekerjaan:SupirAlamat:Lr. Jambangan Laut, 3 Ulu, Kertapati

ANAMNESIS(Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 April 2015 pukul 08.15)

Keluhan UtamaPerdarahan dari kemaluan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh perdarahan dari kemaluan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku awalnya perdarahan hanya berupa bercak-bercak berwarna merah kehitaman. Lama-kelamaan, perdarahan berwarna merah segar, merembes, dan terdapat beberapa gumpalan. Sejak awal perdarahan, pasien sudah berganti pembalut 3 kali. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri ataupun kencang pada perutnya. Pasien mengaku belum merasakan air merembes. Saat ini, pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Riwayat trauma, terjatuh, diurut, ataupun minum jamu atau obat-obatan tertentu disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, jantung, penyakit gula, ataupun penyakit lain di bidang kandungan. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan tertentu. Pada pasien belum pernah dilakukan tindakan pembedahan ataupun kuretase.

Riwayat Kebiasan dan SosioekonomiPasien tidak memiliki kebiasan merokok ataupun minum-minuman alkohol.

Riwayat PengobatanPasien belum berobat untuk mengurangi keluhannya tersebut.

Riwayat Antenatal CarePasien biasa memeriksakan kehamilannya di bidan 7 kali sejak awal kehamilan.

Riwayat Obstetri dan Penggunaan KontrasepsiPasien mengaku ini merupakan kehamilan ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran sebelumnya. Anak pertama lahir secara spontan di bidan dengan usia kandungan cukup bulan, jenis kelamin laki-laki, dan berat lahir 3500 gram; saat ini berusia 12 tahun. Anak kedua lahir secara spontan di bidan dengan usia kandungan cukup bulan, jenis kelamin laki-laki, dan berat lahir 3500 gram; saat ini berusia 6 tahun. Pasien sempat menggunakan kontrasepsi suntik tiap 3 bulan.

Riwayat MenstruasiHari pertama menstruasi terakhir pasien adalah pertengahan Agustus 2014. Pasien mendapat menstruasi pertama kali pada usia 14 tahun. Siklus menstruasi pasien teratur 28 hari, dengan lama menstruasi 5-6 hari. Saat sedang menstruasi, pasien berganti pembalut 2-3 kali sehari.

PEMERIKSAAN FISIK(Dilakukan pada tanggal 6 April 2015 pukul 08.30)

Status GeneralisKeadaan umum:tampak sakit ringanKesadaran:compos mentisBerat badan:65 kgTinggi badan:165 cm

Tanda vitalTekanan darah:120/80 mmHgNadi:88 x/menitSuhu:36.6 CRespirasi:18 x/menit

Kepala:normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)Leher:pembesaran KGB (-)Thoraks:simetris, vocal fremitus simetris, sonor di seluruh lapang paruVBS (+/+), rhonki (-), wheezing (-)S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen:membesar sesuai umur kehamilan, striae gravidarum (+), bekas luka operasi (-), BU (+)Ekstremitas:akral hangat, CRT 2000 gram. Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali), atau terjadi gawat janin. Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang usia kehamilan.8,10Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat sedikit, dan presentasi kepala, maka dapat dilakukan pemecahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam masih dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan dengan seksio sesarea.2Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan dari tempat plasenta, maka lakukan: Jahit lokasi perdarahan dengan benang. Pasang infus oksitosin 10 unit 500 ml cairan IV (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) dengan kecepatan 60 tetes/menit. Jika perdarahan terjadi pascasalin, segera lakukan penanganan yang sesuai, seperti ligasi arteri dan histerektomi.3

Pada plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan mendekati ostium uteri internum ataupun yang menutupi ostium uteri internum pada umur kehamilan 18-24 minggu, evaluasi kembali diperlukan untuk mengetahui lokasi plasenta pada trimester ke 3. Plasenta yang menutupi OUI lebih dari 15 mm sangat besar kemungkinannya untuk megalami plasenta previa pada kehamilan aterm. Ketika pinggir plasenta berada diantara 20 mm dari OUI dan menutupi sampai 20 mm dari OUI pada umur kehamilan 26 minggu, USG sebaiknya diulangi dengan rutin bergantung pada umur kehamilan, jarak dari OUI, dan gejala klinis seperti perdarahan, karena perubahan posisi pada plasenta sangat memungkinkan. Overlap yang melebihi 20 mm atau lebih pada OUI kapanpun pada trimester ke 3 sangat besar kemugkinan untuk dilakukan seksio sesarea. Jarak antara OUI dan pinggir plasenta pada USG transvaginal setelah umur kehamilan 35 minggu sangat bermanfaat untuk menentukan persiapan rute kelahiran. Ketika pinggir plasenta berada lebih 20 mm dari OUI, maka dapat dilakukan persalinan pervaginam dengan kemungkinan keberhasilan yang tinggi. Jarak pinggir plasenta antara 0 sampai 20 mm dari OUI, rasio untuk dilakukan tindakan seksio sangat tinggi, meskipun persalinan pervaginam masih memungkinkan bergantung pada keadaan klinis. Dan pada derajat overlap pada 0 mm atau lebih pada usia kehamilan lebih dari 35 minggu merupakan indikasi untuk dilakukannya seksio sesarea.1

KOMPLIKASITerdapat beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, dan di antaranya dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal.51. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga pasien dapat mengalami anemia hingga syok.2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis, maka jaringan trofoblas dapat dengan mudah menginvasi menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian inkreta bahkan plasenta perkreta. Dengan demikian telah terjadi retentio plasenta dan pada bagian plasenta yang terlepas timbul perdarahan dalam kala III. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus yang pernah dilakukan bedah sesarea.6

PROGNOSISPrognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG, di samping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.7,9Nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio sesarea. Karenanya, kelahiran prematur belum sepenuhnya bisa dihindari sekalipun tindakan konservatif diberlakukan. Pada satu penelitian yang melibatkan 93.000 persalinan oleh Crane dan kawan-kawan (1999) dilaporkan angka kelahiran prematur 47%. Butler dan kawan-kawan (2001) mendapatkan bahwa wanita dengan plasenta previa memeiliki kadar serum alpha-fetoprotein yang dapat meningkatkan resiko perdarahan pada trimester tiga dan kelahiran preterm.10

BAB IVPEMBAHASAN

Plasenta previa ialah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi sebagian atau seluruh dari ostium uteri internum. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dan biasanya terletak di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi.1,2Pada presentasi kasus ini diajukan seorang wanita berusia 41 tahun dengan status G3P2A0 datang dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan awalnya hanya berupa bercak-bercak berwarna merah kehitaman. Selanjutnya, perdarahan berwarna merah segar, merembes, dan terdapat beberapa gumpalan. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri ataupun kencang pada perutnya. Pasien mengaku belum merasakan air merembes. Saat ini, pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Riwayat trauma, terjatuh, diurut, ataupun minum jamu atau obat-obatan tertentu disangkal oleh pasien.Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut yang membesar sesuai umur kehamilan pada inspeksi. Pada palpasi, janin tunggal, letak memanjang, punggung di sebelah kanan, presentasi bokong. DJJ = 142 x/menit, TFU = 28 cm, dan TBJ = 1830 gram. Pada pemeriksaan in spekulo didapatkan OUE tertutup, portio livide, licin, erosi (-), polip (-), laserasi (-), fluksus (+), dan tampak bekuan darah di forniks posterior. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan hasil janin tunggal, memanjang, presentasi bokong, belum masuk pintu atas panggul, plasenta melekat pada tepi OUI, BPD: 8.89 cm, GA: 36w0d dengan kesan plasenta previa marginalis.Perdarahan antepartum merupakan perdarahan dari jalan lahir yang terjadi setelah umur kehamilan 22 minggu, umumnya terjadi pada triwulan ketiga atau setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum biasanya bersumber dari kelainan plasenta.3Pada pasien ini, perdarahan antepartum yang terjadi adalah akibat dari plasenta previa. Ini didukung oleh terjadinya perdarahan dari jalan lahir pada trimester III, berupa darah merah segar, tidak terasa nyeri, terjadi secara tiba-tiba tanpa sebab. Perdarahan juga terjadi berulang, dimana pada awalnya hanya berupa bercak dan saat ini berupa rembesan disertai beberapa gumpalan. Hal lain yang menunjang diagnosis adalah keadaan janin yang masih baik serta bagian terbawah janin masih floating. Hasil pemeriksaan ultrasonografi juga menunjukkan pertumbuhan plasenta pada segmen bawah rahim di tepi ostium uteri internum, yang memberi kesan plasenta previa marginalis.4,7Terjadinya plasenta previa diawali dengan implantasi blastokista pada segmen bawah rahim yang belum diketahui penyebabnya secara pasti. Terdapat teori yang menyatakan bahwa blastokista hanya secara kebetulan menimpa desidua di daerah segmen bawah rahim. Faktor risiko lain yang menyebabkan penempelan plasenta pada segmen bawah rahim adalah usia ibu hamil, dimana wanita hamil yang berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko mengalami plasenta previa 15 kali lipat dibanding yang berusia 19 tahun. Selain itu, multiparitas juga turut berkontribusi meningkatkan risiko plasenta previa, dikarenakan plasenta yang baru berusaha mencari tempat selain bekas plasenta sebelumnya.1,2Perdarahan pervaginam pada plasenta previa terjadi akibat pembentukan segmen bawah rahim dimana terjadinya pelebaran isthmus uteri, yang menyebabkan plasenta yang berimplantasi di tempat tersebut akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Fenomena tersebut menyebabkan perdarahan pada plasenta previa tidak dapat dicegah. Perdarahan di tempat tersebut relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat akibat elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, sehingga pembuluh darah pada tempat tersebut tidak akan tertutup dengan sempurna. Pembentukan segmen bawah rahim akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan menyebabkan terjadinya perdarahan ulang.1,2Penatalaksanaan pasien dengan plasenta previa bergantung pada keadaan umum pasien, banyaknya perdarahan, usia kehamilan, keadaan janin, dan tanda inpartu. Pada pasien ini, keadaan umum masih baik, tanda vital stabil, Hb 9.5 gr/dl, perdarahan tidak terlalu aktif, usia kehamilan 36 minggu, keadaan janin stabil, dan belum ada tanda inpartu, sehingga penatalaksanaan yang diberikan berupa terapi ekspektatif. Terapi tersebut mencakup pemberian cairan fisiologis untuk menggantikan darah yang keluar berupa Ringer Laktat intravena, tirah baring, antibiotika profilaksis amoxicillin 3 x 500 mg, serta observasi ketat perdarahan, denyut jantung janin dan tanda vital setiap 6 jam. Selain itu, terapi lain yang diberikan adalah tokolitik isoxsuprine HCl dan dexamethason untuk pematangan paru janin. Keadaan anemia diperbaiki dengan preparat Fe dan transfusi PRC 150 cc. Setelah pemantauan 3 hari, perdarahan pada pasien berhenti, sehingga pasien dapat dirawat jalan dengan pesan kontrol ke rumah sakit tiap minggu dan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S Dr. Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S. Dr. Pringadi Medan, 1993, halo 6-10, 2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak.Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset Bandung, halo 110-120.3. Chalik, T.M.A. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Dalam Saifudin, AB, Rachimhadhi, T dan Winkjosastro, GH. Ilmu Kebidanan. ed. 4. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2009: p. 495-5034. Cunningham FG et al. 2003. Williams Obstetrics 21st edition, United States of America: The McGraw-Hill Companies inc.5. Doddy, A. K., et al. 2008. Standar Pelayanan Medik Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSU Provinsi Nusa Tenggara Barat. RSU Mataram : Mataram6. Fortner KB, Szymanski LM, Fox HE and Wallach EE. 2007. John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 3rd Edition. Baltimore, Maryland : Lippincott Williams & Wilkins.7. Gibbs, RS et. al, 2008. Danforth's Obstetrics and Gynecology, Ed 10th , Lippincott Williams & Wilkins. New York8. Hacker NF, Moore JG, Gambone JC, 2007. Essentials of Obstetrics & Gynecology 4E, Elsevier Saunders, United States. 9. Hanafiah, TM. 2004. Plasenta Previa. USU Digital Library. Available at : http://www.usu.ac.id/ (Accessed : December 01 2014).10. Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Sinopsis Obstetry Jilid I. EGC. Jakarta.11. Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311. 12. Oppenheimer, L et. al, 2007a. Diagnosis and Management of Placenta Previa. Society of Obstetricians and Gynaecologists. Canada. 13. Oppenheimer L, 2007b. Diagnosis and Management of Placenta Previa. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):261-266. 14. Saifudin, Abdul Bahri. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. JHPIEGO. Jakarta.20