1

I. PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Diwani M

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 12Tahun

Alamat : Karang Gintung 5/3

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 31 Juli 2013

No CM : 00780651

Anamnesis : Pada tanggal 31 Juli 2014 (auto dan

alloanamnesis)

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Gatal di kedua tangan, punggung

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang bersama ibu dan adiknya ke poli kulit dan kelamin

dengan keluhan gatal-gatal di kedua tangan dan punggung. Keluhan berawal

dari gatal kemudian timbul bercak-bercak kemerahan yang dirasakan sudah

sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya merasa gatal hanya di telapak tangan

kemudian menyebar sampai ke punggung. Keluhan gatal dirasakan semakin

hebat terutama pada malam hari. Pasien merupakan anak pertama dari 3

bersaudara yang tinggal dalam satu rumah. Pasien mengaku adiknya juga

mengalami keluhan yang serupa sejak 1 bulan yang lalu. Pasien belum pernah

berobat ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan sama diakui, riwayat

alergi disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga : Adik pasien memiliki keluhan yang sama

dengan pasien

2

C. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Baik

Vital Sign : Tensi : 110/70

Nadi : 82 x/menit

RR : 18x/menit

Suhu : 36.5 C

BB: 46vkg

Kepala : Normochepal, rambut hitam, distribusi merata

Mata : Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)

Telinga : Bentuk daun telinga normal, sekret (-)

Mulut : Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis(-)

Tenggorokan : Tidak dilakukan

Thorax : Jantung : tidak dilakuakn

Paru : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran.

Ekstremitas : Akral hangat, edema

STATUS DERMATOLOGIS

Lokasi : Tangan kanan-kiri, punggung,

Regio : Dorsum manus Dextra et Sinistra

Effloresensi : Papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas tegas,

penyebaran diskrit, erosi.

3

Gambar 1. Gambaran efloresensi pada penderita

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. RESUME

1. Anamnesis

a. Pasien datang dengan ibu dan adiknya ke poli kulit dan dengan

keluhan gatal di kedua tangan dan punggung.

b. Keluhan berawal dari gatal kemudian timbul bercak-bercak

kemerahan yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.

c. Awalnya merasa gatal hanya di tangan kemudian menyebar sampai

ke punggung.

d. Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari.

e. Pasien tinggal dalam 1 rumah yang padat

f. Adik pasien mengalami keluhan serupa.

g. Pasien belum berobat ke dokter.

2. Pemeriksaan Fisik (Status Dermatologik)

Lokasi : Tangan kanan-kiri, punggung.

Regio : Dorsum manus dextra et sinistra

4

Effloresensi : Papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas tegas,

penyebaran diskrit, erosi.

F. DIAGNOSIS KERJA

Skabies

G. DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis Kontak Iritan

Prurigo

H. PENATALAKSANAAN

1. Non farmakologis.

a. Pakaian dan barang-barang yang berbahan kain dianjurkan untuk

disetrika sebelum digunakan

b. Pakaian, handuk dan barang-barang lainnya yang pernah digunakan

oleh penderita harus dipisah dan direndam dengan air panas terlebih

dahulu sebelum dicuci

c. Seprai penderita harus sering diganti dengan yang baru maksimal

tiga hari sekali

d. Mengurangi kontak langsung dengan penderita lain seperti berjabat

tangan dan tidur bersama.

e. Benda-benda yang tidak dapat dicuci dengan air (bantal, guling,

selimut) dijemur di bawah sinar matahari

f. Edukasi adik dan keluarga untuk berobat

2. Farmakologis

a. Permetrin (Scabimite) cream 5% (sebelum dioles ke permukaan

kulit seluruh tubuh kecuali wajah, kemudian didiamkan minimal 8

jam jangan sampai terkena air, setelah itu mandi seperti biasa.

Pemakaian hanya 1 kali dalam seminggu. Jika keluhan masih ada,

kontrol pada hari yang sama.

b. Loratadine 10mg tab 2x1

5

I. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

6

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh investasi dan

sensitisasi terhadap terhadap Sarcoptes scabei var. hominis dan produknya.

Nama lain skabies adalah the itch, kudis, budukan dan gatal agogo(Handoko,

2013).

B. Etiologi

Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthopoda , kelas Arachnida, ordo

Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var.

hominis. Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval,

punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transient,

berwarna putih, kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar

antara 330 – 450 mikron x 250 – 350 mikron, sedangkan yang jantan lebih

kecil, yakni 200 – 240 mikron x 150 – 200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai

4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat alat untuk melekat dan 2

pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang

jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir

dengan alat perekat (Wardhana, 2009).

Gambar 2. Sarcoptes scabiei var. Hominis

Siklus hidup tungau ini sebagai berikut, setelah kopulasi (perkawinan)

yang terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat

hidup dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang

telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan

2 -3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari

7

sampai mencapai jumlah 40 atau 50 . Bentuk betina yang telah dibuahi ini

dapat hidup sebulan lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-

5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat

tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2 -3 hari larva akan

menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang

kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa

memerlukan waktu antara 8 – 12 hari (Handoko, 2013).

Gambar 3. Siklus Hidup Sarcoptes scabiei

C. Epidemiologi

Skabies ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi.

Daerah endemik skabies adalah daerah tropis dan subtropis seperti Mesir,

Afrika, Amerika Tengah, Amerika Selatan, Amerika Utara, Kepulauan Karibia,

India dan asia Tenggara. Diperkirakan bahwa terdapat lebih dari 300 juta orang

di seluruh dunia terjangkit tungau skabies (Chosidow, 2007).

Studi epidemiologi memperlihatkan bahwa prevalensi skabies cenderung

tinggi pada anak-anak serta remaja dan tidak dipengaruhi oleh jenis

kelamin,ras, umur, maupun kondisi sosial ekonomi. Faktor primer yang

8

berkontribusi adalah kemiskinan dan kondisi hidup didaerah padat penghuni,

sehingga penyakit ini lebih sering di daerah perkotaan (Milton, 2008).

Di beberapa negara berkembang, penyakit ini dapat menjadi endemik

secara kronik pada beberapa kelompok. Sebagai contoh, survey di sepanjang

sungai Ucayali, Peru tahun 1983 menemukan bahwa di beberapa desa semua

anak penduduk asli telah mengidap skabies. Penelitian lain di India tahun 1985

menemukan bahwa prevalensi skabies pada anak-anak di banyak desa sebesar

100%. Hasil survey di Kuna tahun 1986 menemukan 61% dari 756 penderita

skabies berusia 1-10 tahun dan 84% pada bayi kurang 1 tahun. Di daerah

Malawi, suatu penelitian memperlihatkan bahwa insidens tertinggi terdapat

pada usia 0-9 tahun (Walton, 2007).

D. Faktor Resiko

1. Penularan

a. Kontak langsung (kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur

bersama, dan hubungan seksual dengan penderita skabies.

b. Kontak tidak langsung (benda dengan benda), misalnya pemakaian

handuk, pakaian, sprei, bantal secara bersama-sama dengan penderita

scabies.

2. Lingkungan

Populasi yang padat pada suatu tempat mempermudah penularan penyakit.

3. Daerah

Daerah yang kumuh, dengan kebersihan dan higienitas yang buruk

mempermudah penularan penyakit.

4. Sosial ekonomi

Status sosialekonomi rendah.

(Siregar, 2005 dan Handoko, 2013).

E. Penularan

Penularan skabies pada manusia dapat melalui kontak langsung (Kulit

dengan kulit) maupun kontak tak langsung dengan penderita. Kontak langsung

misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual sedangkan

9

secara tidak langsung seperti melalui pakaian, handuk, sprai dan barang-barang

lainnya yang pernah digunakan oleh penderita. Jumlah rata-rata tungau pada

awal infestasi adalah sekitar lima sampai sepuluh ekor. Penyakit ini sangat erat

kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan, atau apabila

banyak orang yang tinggal secara bersama-sama disatu tempat yang relative

sempit (Handoko, 2013).

F. Patogenesis

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi

juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh

sensitasi terhadap sekreta dan eksreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira

sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis

dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Dengan garukan

dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder (Handoko, 2013).

G. Manifestasi Klinis

Diagnosis skabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda

kardinal sebagai berikut (Handoko, 2007 ; Ammirudin, 2003):

1. Pruritus nokturnal

Gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau lebih

tinggi  pada suhu yang lebih lembab dan panas. Gejala ini adalah yang

sangat menonjol. Sensasi gatal yang hebat seringkali mengganggu tidur dan

penderita menjadi gelisah.

2. Sekelompok Orang

Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok, misalnya dalam

sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi.

Pemukiman yang pada penduduknya, meningkatkan risiko penularan

scabies dan dapat menular hampir ke seluruh penduduk. Dapat ditemukan

individu yang hiposensitisasi, yaitu keadaan dimana walaupun terinfestasi

oleh parasit tidak menimbulkan keluhan klinis dan menjadi pembawa

(carrier).

3. Terowongan (kunikulus)

10

Kelangsungan hidup Sarcoptes scabiei sangat tergantung kepada

kemampuannya meletakkan telur, larva dan nimfa didalam stratum

korneum, oleh karena itu parasit sangat menyukai bagian kulit yang

memiliki stratum korneum yang relative lebih longgar dan tipis. Tempat

predileksi yang sering ditemukan kunikulus adalah di daerah sela-sela jari,

aspek volar pada pergelangan tangan dan lateral telapak tangan, siku,

aksilar, skrotum, penis, labia dan pada areola wanita. Terowongan

(kunikulus) pada tempat-tempat predileksi berwarna putih atau keabu-

abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada

ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi

sekunder, ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi dan lain-lain).

4. Menemukan tungau

Apabila kita dapat menemukan terowongan yang masih utuh

kemungkinan besar kita dapat menemukan satu atau lebih stadium hidup

tungau, antara lain tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini

merupakan hal yang paling diagnostik. Kriteria ini agak susah ditemukan

karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya datang dengan lesi

yang sangat variatif dan tidak spesifik.

H. Pemeriksaan Penunjang

Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi

penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti

sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan

dua dari empat cardinal sign. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk

menemukan tungau dan produknya yaitu (Handoyo, 2013):

1.      Kerokan kulit

Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau

KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang

bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan

pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup

lalu diperiksa dibawah mikroskop.

2.      Mengambil tungau dengan jarum

11

Bila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan

kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung

lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, Tungau terlihat pada ujung

jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah

dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.

3. Tes Tinta pada terowongan

Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah

lesi dengan tinta hitam. Papul scabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan

selama 20-30 menit. setelah tinta dibersihkan dengan kapas alcohol,

terowongan tersebut akan terlihat lebih gelap dibandingan kulit di

sekitarnya karena akumulasi tinda didalam terowongan. Tes dinyatakan

positif bila berbentuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis

menyerupai bentuk zigzag.

4. Membuat biopsy irisan

Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala

secara mikrokkopik. ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu

jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, kerokan tersebut diletakkan

diatas objek glass dan diperiksa di bawah mikroskop

I. Diagnosis Banding

Prurigo : biasanya berupa papula-papula yang gatal, predileksi pada bagian

ekstensor ekstrimitas.

Gigitan serangga : biasanya jelas timbul setelah ada gigitan, efloresensinya

adalah urtika papular.

Folikulitis : nyeri, efloresensi berupa pustule miliar dikelilingi daerah yang

eritema.

(Siregar, 2005).

J. Tatalaksana

Penatalaksanaan secara umum pada pasien scabies berupa edukasi pada

pasien, diantaranya :

1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan

12

2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya pada malam

hari sebelum tidur.

3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan

4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur

dan direndam dengan air panas. Untuk barang yang tidak bisa dicuci dapat

dijemur di bawah sinar matahari

5. Pisahkan pakaian dan alat yang digunakan pasien dengan anggota keluarga

lain

6. Jangan ulangi penggunaan skabisid yang berlebihan dalam seminggu

walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul dalam beberapa hari.

7. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan yang

sama dan ikut untuk menjaga kebersihan,

Pengobatan scabies mempunyai syarat harus efektif terhadap semua

stadium tungau, tidak mengiritasi dan toksik, tidak berbau atau kotor serta tidak

merusak atau mewarnai pakaian, mudah diperoleh dan terjangkau biayanya.

Jenis obat topikal yang dapat diberikan kepada pasien adalah (Handoko, 2013):

1. Belerang endap (sulfur presipitatum), dengan kadar 4-20% dalam bentuk

salap atau krim. Kekurangannya ialah tidak efektif terhadap stadium telur

sehingga penggunaan tidak boleh kurang dari 3 hari, berbau, mengotori

pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi. Dapat dipakai pada bayi

berumur kurang dari 2 tahun.

2. Emulsi benzil-benzoas (20-25%), efektif terhadap semua stadium, diberikan

setiap malam selama tiga hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi

iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai.

3. Gama benzena heksa klorida (gameksan=gammexane) kadarnya 1% dalam

krim atau losio, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua

stadium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi. Obat ini tidak

dianjurkan pada anak di bawah 6 tahun dan wanita hamil, karena toksik

terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cukup sekali, kecuali jika

masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.

13

4. Krotamiton 10% dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan,

mempunyai dua efek sebagai anti skabies dan anti gatal. Harus dijauhkan

dari mata, mulut, dan uretra.

5. Permetrin dengan kadar 5% dalam krim, kurang toksik dibandingkan

gameksan, efektifitasnya sama, aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah

10jam. Bila belum sembuh diulangi setelah seminggu. Tidak dianjurkan

pada bayi di bawah umur 2 bulan.

Bila disertai infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika. Untuk rasagatal

dapatdiberikan antihistamin per oral. Perlu diperhatikan jika diantara anggota

keluarga ada yang menderita skabies juga harus diobati.Karena sifatnya yang

sangat mudah menular, maka apabila ada salah satu anggota keluarga terkena

skabies, sebaiknya seluruh anggota keluarga tersebut juga harus menerima

pengobatan (Handoko, 2013; Siregar, 2005).

K. Prognosis

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakain obat, serta syarat

pengobatan dapat menghilangkan faktor predisposisi, maka penyakit ini

memberikan prognosis yang baik (Siregar, 2005).

14

III. PEMBAHASAN

Pasien datang dengan ibu dan adiknya ke poli kulit dan dengan keluhan

gatal di kedua tangan dan punggung. Keluhan berawal dari gatal kemudian timbul

bercak-bercak kemerahan yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya

merasa gatal hanya di tangan kemudian menyebar sampai ke punggung. Keluhan

gatal dirasakan semakin hebat terutama pada malam hari. Pasien tinggal dalam 1

rumah yang padat. Adik pasien mengalami keluhan serupa. Pasien belum berobat

ke dokter.

Pasien didiagnosis menderita penyakit skabies, dikarenakan terdapat 2 dari 4

tanda kardinal skabies, yaitu pruritus nokturnal dan menyerang sekelompok

orang(adik pasien) sehingga diagnosis klinis dapat ditegakkan.

Status dermatologi menunjukkan terdapat lesi didaerah punggung tangan

kanan-kiri, punggung berupa papul eritema multipel, bentuk bulat berbatas tegas,

penyebaran diskrit, dan erosi. Hal ini sesuai untuk diagnosis skabies, dimana

didalam teori dikatakan bahwa predileksi terjadinya pada daerah dengan stratum

korneum yang tipis.

Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan memberikan

obat secara topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah Permetrin

(Scabimite) cream 5% yang dioleskan sebelum tidur ke seluruh permukaan kulit

tubuh dari leher sampai kaki sekali dalam seminggu dibiarkan minimal 8 jam.

Menurut teori, obat topikal yang paling baik diberikan berupa permetrin 5%

karena obat ini efektif pada semua stadium skabies dan toksisitasnya yang rendah.

Obat sistemik yang diberikan adalah Loratadine tablet 10mg 2x1 setelah makan

sebagai antihistamin untuk mengurangi rasa gatal.

Prognosis dari skabies yang diderita pasien pada umumnya baik bila diobati

dengan benar dan juga menghindari faktor pencetus dan predisposisi, demikian

juga sebaliknya. Selain itu perlu juga dilakukan pengobatan kepada keluarga

pasien yang mengalami keluhan yang sama. Bila dalam perjalanannya skabies

tidak diobati dengan baik dan adekuat maka Sarcoptes scabiei akan tetap hidup

dalam tubuh manusia karena manusia merupakan host definitive dari Sarcoptes

scabiei.

15

IV. KESIMPULAN

1. Pasien mempunyai diagnosis skabies

2. Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh investasi dan

sensitisasi terhadap terhadap Sarcoptes scabei var. hominis dan

produknya.

3. Diagnosis skabies dapat ditegakkan dengan menemukan 2 dari 4 tanda

cardinal yaitu pruritus nikturna, menyerang sekelompok orang,

terowongan, menemukan tungau.

16

DAFTAR PUSTAKA

Amiruddin MD. 2003. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Ed 1. Makassar:

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin.

Chosidow O. 2007. Scabies. New England J Med. Vol. 354. Hal. 1718-27.

Handoko, R. P. 2013. Skabies. Dalam: A. Djuanda, A. Kosasih, B. E. Wiryadi,

E. C. Natahusada et al, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima (Hal.

122-125). Jakarta: FK UI.

Orkin Miltoin, Howard L. Maibach. 2008. Scabies And Pedicuosis. Fitzpatrick’s

Dermatology In General Medicine, 7th. USA:Mcgrawhill.

Siregar, R.S. 2005. Penyakit Kulit Karena Parasit Dan Insecta. Dalam : Atlas

Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Jakarta: EGC.

Walton SF, Currie BJ. 2007. Problems In Diagnosing Scabies, A Global Disease

In Human And Animal Ppulations. Clin Microbiol Rev. Hal. 268-79.

Wardhana AH, Manurung J, Iskandar T. 2009. Skabies: Tantangan Penyakit

Zoonosis Masa Kini dan Masa Datang. Balai Penelitian Veteriner.

.

17

PRESENTASI KASUS

SKABIES

Pembimbing :

dr.Ismiralda Oke, Sp.KK

Disusun oleh :

Octi Guchiani

G1A212098

SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMANRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2014

18

HALAMAN PENGESAHAN

SKABIES

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu

prasyarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit

Kelamin RS Margono Soekarjo Purwokerto.

Disusun Oleh :

Octi Guchiani

G1A212098

Purwokerto, Agustus 2014

Menyetujui

dr. Ismiralda Oke, Sp.KK