PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI – LAKI 17 TAHUN DENGAN

LABIOGNATOPALATOSCHIZIS COMPLETE BILATERAL

DISUSUN OLEH :

AKBAR PRANITA KUSUMA DEWIG0003036

PEMBIMBING :Dr. DEWI, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2009

0

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA

A. IDENTITAS

Nama : Sdr. w

Umur : 17 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat : Ngrompak 01/02 Jatisrono, Wonogiri.

Agama : Islam

No. RM : 982320

Tanggal Masuk : 30 November 2009

Tanggal Periksa : 8 Desember 2009

B. KELUHAN UTAMA

Tampak celah pada bibir dan langit-langit

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan adanya celah pada bibir, gusi dan langit-langit

mulut. Ibu pasien mengatakan, celah tersebut muncul sejak lahir. Saat bayi

diberi minum asi, tetapi karena tidak dapat menghisap dengan kuat, ibu

pasien mengganti dengan susu botol.Saat bayi, pasien sering sakit-sakitan,

batuk pilek, demam, berat badan sulit naik. Saat ini, keluhan sering sakit

berkurang, BAK 5-7 kali sehari @ ½ gelas belimbing, BAB 1-2 kali

sehari.

Saat usia kurang lebih 2 bulan, pasien diperiksakan ke rumah sakit

Kustati Solo, dikatakan penyakitnya harus dioperasi, tetapi karena masih

belum memenuhi syarat untuk operasi, pasien dipulangkan. Karena alasan

biaya, pasien tidak diperiksakan kembali sampai sekarang.

1

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa pada keluarga : disangkal

F. RIIWAYAT KEHAMILAN

Pasien lahir dengan persalinan normal dengan ditolong dukun beranak

pada usia kehamilan 10 bulan, berat badan lahir 3100 gram, tinggi badan

lahir 48 cm. Ibu pasien tidak pernah memeriksakan kehamilannya, jarang

sakit-sakitan, tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu selama

kehamilan. Usia ibu saat hamil 45 tahun.

G. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien adalah anak kelima dari 5 bersaudara, orang tua pasien bekerja

sebagai petani.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan, compos mentis, gizi kesan cukup

Vital sign : Tensi : 110/80

Nadi : 80 ×/menit

Respirasi : 18 ×/menit

Suhu : 36,8 oC

Kulit : warna sawo matang, turgor baik.

Kepala : mesocephal

Mata : Pupil isokhor (3mm/3mm), RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-)

2

Hidung : Bentuk asimetris, septum deviasi (+) kekanan,

discharge (-/-)

Mulut : Cleft lip (+/+), cleft alveolar (+/+), cleft palate (+/+)

Telinga : Bentuk normal, otorhea (-/-)

Leher : Trachea ditengah, simetris, pembesaran thyroid (-),

pembesaran KGB (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-), jejas (-)

Cor : I : Ictus cordis tak tampak

P : Ictus cordis tak kuat angkat

P : Batas jantung kesan tidak melebar

A : BJ I – II regular, ST (-)

Pulmo : I : Retraksi (-/-), pengembangan dada kanan=kiri

P : Fremitus raba kanan = kiri

P : Sonor/sonor

A : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen : I : Flat

A : BU (+) N

P : Tympani

P : Supel, NT (-)

Ekstremitas : akral dingin

- -

- -

oedema

- -

- -

3

III. ASSESMENT I

Labiognatopalatoschizis complete bilateral

IV. PLANNING I

Cek darah lengkap

Diet TKTP

Pro palatoplasty

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Lab darah lengkap tgl. 06 September 2009

Hb : 14,6 g/dl

AE : 5,48 x 106/μl

Hct : 44 %

AL : 8,9 x 103/µl

AT : 328 x 103 /µl

Gol. Darah : AB

PT : 13,6 detik

APTT : 37,8 detik

HBsAg : (-)

Na : 139 mmol/L

K : 3,9 mmol/L

Ca : 1,12 mmol/L

VI. ASSESMENT IILabiognatopalatoschizis complete bilateral

VII.PLANNING II

Diet TKTP

Pro palatoplasty4

LAMPIRAN

5