Kasus RuanganStroke Iskemik

Kelompok B

PEMBIMBING

dr. Nur Astini , SpS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SJenis Kelamin : PerempuanUmur : 70 TahunAlamat : SabangPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus : KawinAgama : IslamNo CM : Tanggal Masuk RS : 16 Maret 2014Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2014

Keluhan Utama : Wajah Merot di sisi kiriKeluhan Tambahan : tersedak ketika makan, terasa seperti bengkak di leher kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan wajah merot di sisi kiri setelah pulang dari RS (menjenguk keluarga sakit). Pasien yang biasanya aktif berbicara tiba-tiba menjadi diam dan ketika diajak berbicara pasien peloh. Keluhan dirasakan pada sore hari. 1 hari setelah wajah merot, pasien merasakan tangan kiri dan kaki kiri lumpuh serta tidak terasa. Nyeri kepala (-). Muntah (-). Kejang (-).

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Keluarga: Disangkal

Riwayat Penggunaan Obat: minum obat kemoterapi pasca operasi ca mammae

Riwayat Penyakit Dahulu : hipertensi (+),

Riwayat Kebiasaan Sosial : merokok (-) minum kopi (+), jarang berolah raga

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sakit BeratKesadaran : Kompos MentisTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 60 x/menitSuhu : 36,8 oCPernafasan : 20 x/menitBerat Badan : -Tinggi Badan : -Keadaan Gizi : -

Status Internus

Warna : Kuning langsatTurgor : Kembali lambatSikatrik : negatifSianosis : negatifIkterus : negatifEdema : negatifAnemis : negatif

Kulit

Status Internus

Rambut : Hitam, sukar dicabutWajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)Mata : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),

refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3 mm.Telinga : Serumen (-/-)Hidung : Sekret (-/-)

Kepala

Status Internus

Bibir : Simetris, bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1Faring : Hiperemis (-)

Mulut

Leher

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)

Status Internus

Inspeksi

Statis : Simetris, bentuk normochestDinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi

suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Thorax

Status Internus

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamisPalpasi : Fremitus taktil normal Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler (+/+) ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Paru

Status Internus

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba ICS V linea midklavikula SPerkusi : Batas jantungAtas : ICS IIIKiri : ICS V dua jari lateral linea midklavicula sinistraKanan : Linea parasternal dextraAuskultasi : BJ I > BJ II , murmur (-), gallop (-)

Jantung

Status Internus

Inspeksi : Simetris, distensi (-), vena kolateral (-) Palpasi : Nyeri Tekan (-), defans muscular (-),

H/L/R tidak terabaPerkusi : Timpani, shifting dullness (-)Auskultasi : Peristaltik (+) 5x/menit kesan normal

Abdomen

Status Internus

Genitalia dan anusTidak diperiksa

 Tulang Belakang

Bentuk simetris, deformitas (-) Kelenjar Limfe

Pembesaran KGB (-)  Ekstremitas

Edema (-), sianosis (-)Status PsikiatriSikap dan tingkah laku : sulit dinilaiPersepsi dan pola pikir : sulit dinilai

Status Neurologis

GCS : E2 M5 V1

Pupil : Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mmReflek Cahaya : Langsung (+/+), tidak langsung (+/+)

TRM : (-)

TIK : (-)

Status Neurologis

Nervus Cranialis

Kelompok Optik Kanan KiriNervus II (visual) Visus Sulit dinilai Sulit dinilaiLapangan pandang Sulit dinilai Sulit dinilaiMelihat warna Sulit dinilai Sulit dinilaiNervus III (otonom)

Ukuran Pupil 3 mm 3 mmBentuk Pupil bulat bulatReflek cahaya positif positifNistagmus Sulit dinilai Sulit dinilai Strabismus Sulit dinilai Sulit dinilai

Status Neurologis

Nervus Cranialis

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)Lateral Sulit dinilai Sulit dinilaiAtas Sulit dinilai Sulit dinilaiBawah Sulit dinilai Sulit dinilaiMedial Sulit dinilai Sulit dinilaiDiplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

Status Neurologis

Nervus Cranialis

Kelompok MotorikNervus V (fungsi motorik)Membuka Mulut : sulit dinilaiMenggigit dan mengunyah : sulit dinilai

Nervus VII (fungsi motorik)Mengerutkan dahi : sulit dinilaiMenutup Mata : sulit dinilaiMenggembungkan pipi : sulit dinilaiMemperlihatkan gigi : sulit dinilaiSudut bibir : simetris

Status Neurologis

Nervus Cranialis

Nervus IX (fungsi motorik)Bicara : sulit dinilaiReflek menelan : sulit dinilai

Nervus XI (fungsi motorik)Mengangkat bahu : sulit dinilaiMemutar kepala : sulit dinilai

Nervus XII (fungsi motorik)Artikulasi lingualis : sulit dinilaiMenjulurkan lidah : sulit dinilai  

Status Neurologis

Nervus Cranialis

Kelompok Sensoris Nervus I (fungsi penciuman) : sulit dinilaiNervus V (fungsi sensasi wajah) : sulit dinilaiNervus VII (fungsi pengecapan) : sulit dinilaiNervus VIII (fungsi pendengaran) : sulit dinilai

Status Neurologis

Nervus Cranialis

BadanMotorik Gerakan Respirasi : Torakoabdominal Gerakan Columna Vertebralis : Simetris Bentuk Columna Vertebralis : Kesan simetris

SensibilitasRasa Suhu : sulit dinilaiRasa nyeri : sulit dinilaiRasa Raba : sulit dinilai

Status Neurologis

Anggota Gerak Atas : kesan hemiparese dextra

Motorik Kanan KiriPergerakan positif positif Kekuatan sulit dinilai sulit dinilaiTonus positif positif

Reflek Kanan KiriBisceps positif positifTrisceps positif positif

Status NeurologisAnggota Gerak Bawah : kesan hemiparese dextraMotorik Kanan KiriPergerakan positif positifKekuatan sulit dinilai sulit dinilaiTonus positif positif  Reflek Kanan KiriPatella positif positifAchilles positif positifBabinski negatif negatifChaddok negatif negatifGordon negatif negatifOppenheim negatif negatifSchaefer negatif negatif

Status Neurologis

Klonus Kanan KiriPaha negatif negatifKaki negatif negatifTanda Laseque negatif negatifTanda Kernig negatif negatif SensibilitasRasa Suhu : sulit dinilaiRasa nyeri : sulit dinilaiRasa Raba : sulit dinilai

Status Neurologis

Gerakan Abnormal : negatif Fungsi Vegetatif

Miksi : inkontinensia urin (-)Defekasi : inkontinensia alvi (-)

Diagnosa Klinis : hemiparesis dextraDiagnosa Topis : hemisfer serebri sinistraDiagnosa Etiologi : stroke hemoragikDiagnosa Patologi : perdarahan intraserebral

DIAGNOSA

IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/iIVFD Clinimix 1 fls/24 jam (Extra)Drip via Syringe Pump Ceremax 2,1 cc/jamDrip via Syringe Pump Perdipin 3,6 cc/jam IV Ceftriaxone 1 g vial/24 jamIV Vitamin C 2 amp/24 jamAmlodipin 1x10 mgCardace 1x5 mgParacetamol 3x500 mg

TERAPI

Hemoglobin : 10,3 g/dlLeukosit : 12.700/ulEritrosit : 3.600.000/ulRetikulosit : 7,0%Trombosit : 188.000/ulHematokrit : 31%Waktu Perdarahan: 3 menitWaktu Pembekuan: 7 menitBilirubin Total : 1,80 mg/dlBilirubin Direk :0,39 mg/dlSGOT : 15 U/lSGPT : 13 U/lAlkali Pospatase : 68 U/l

Protein Total : 8,4 U/lAlbumin : 4,3 U/lGlobulin : 4,1 U/lUreum : 30 mg/dlKreatinin : 0,8 mg/dlAsam Urat : 5,2 mg/dlKolesterol Total : 200 mg/dlHDL : 22 mg/dlLDL : 159 mg/dlTrigliserida : 94 mg/dlKGD Puasa : 133 mg/dlNatrium : 143 mEq/lKalium : 3,8 mEq/lKlorida : 98 mEq/l

LABORATORIUM

EKG : sinus ritme, HR 64 x/menit, kriteria sedang untuk LVH kemungkinan variasi normal, borderline EKG

Foto Thoraks : Kardiomegali dengan congestive paru

CT Scan Kepala Non Kontras : ICH di daerah kapsula interna sampai korona radiata sinistra ukuran 4,8 x 2,4 x 3,5 cm dengan edema serebri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PROGNOSIS

Qou ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad malamQuo ad sanactionam : dubia ad malam

PEMBAHASAN KASUS

DEFINISI

• Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.

FAKTOR RESIKO

• Faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable).

• Faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol, hiperlipidemia dan kurang aktifitas.

• Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras atau suku dan faktor genetik.

KLASIFIKASI

• Stroke iskemik– Tipe trombus– Tipe emboli

• Stroke hemoragik– Perdarahan intraserebral– Perdarahan subarachnoid

MANIFESTASI KLINISNo Gejala klinis Perdarahan

Intraserebral (PIS)

Perdarahan subarachnoid (PSA)

Stroke non hemoragik (SNH)

1 Defisit fokal berat ringan Berat/ringan

2 Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

3 Nyeri kepala hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada

4 Muntah Sering Sering Tidak ada kecuali lesi di batang otak

5 Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak sering

6 Kaku kuduk Jarang Biasa ada Tidak ada

7 Kesadaran Biasa hilang Bisa hilang sebentar

Dapat hilang

8 Hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal

9 Deviasi mata Bisa ada Jarang Mungkin ada

10 Likuor Sering berdarah Berdarah Jernih

DIAGNOSIS

• Skor Stroke Siriraj

= (2,5x penurunan kesadaran) + (2xmuntah) + (2xnyeri kepala) + (0,1xTDD) – (3xtanda ateroma) -12

= (2,5x2) + (2x0) + (2x0) + (0,1x100)-(3x1)-12

= 5+0+0+10-3-12

= 0

DIAGNOSIS

• Skor Gajah Mada

Penurunan Kesadaran

Nyeri Kepala Babinski Jenis Stroke

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- - - Perdarahan

- - + Iskemik

- - - Iskemik

DIAGNOSIS

• Skor stroke : skor Siriraj dan skor Gajah Mada • Laboratorium darah• EKG dan ekokardiografi• Pungsi lumbal• Foto toraks• Computer Tomography Scan (CT Scan) atau

Magnetic Resonance Imaging (MRI) kepala• Computer Tomography Angiography (CTA) atau

Magnetic Resonance Angiography (MRA)

40

TATALAKSANA STROKE

• Stadium hiperakut : resusitasi serebro-kardio-pulmonal

• Stadium akut : penanganan faktor etiologik dan penyulit

• Stadium subakut : Melanjutkan terapi, Penatalaksanaan komplikasi, Restorasi/rehabilitasi, Prevensi sekunder, Edukasi keluarga dan Discharge Planning

TATALAKSANA HIPERTENSI PADA STROKE

• TD diturunkan apabila TDS > 220 mmHg dan/atau TDD > 120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% MAP awal per hari.

• TDS > 230 mmHg atau TDD > 140 mmHg berikan nikardipin (5-15 mg/jam infus kontinyu) diltiazem (5-40 mg/kgBB/menit infus kontinyu) atau nimodipin (60 mg/4 jam PO).

• TDS < 180 mmHg dan TDD < 105 mmHg maka tangguhkan pemberian obat antihipertensi.

42

• TDS180-230 mmHg, TDD105-140 mmHg atau MAP130 mmHg atau pada keadaan hipertensi gawat darurat (infark miokard, edema paru kardiogenik, retinopati, nefropati atau ensefalopati hipertensif) dapat diberikan labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal berupa bolus yang diikuti labetalol drip 2-8 mg/menit. Dapat pula diberikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin

43

TERIMAKASIH