BAB 1ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama: An.HUmur: 11 tahun 3 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: KP gambung 2/9 kec.pasir jambu kab.bandungMasuk Ruangan: 04 april 2012No. Rekam Medis: 391326Tgl. Diperiksa: 08 april 2012Nama Ayah: Tn. HUmur: 35 TahunPendidikan: Sekolah DasarPekerjaan: BuruhNama Ibu: Ny. MUmur: 25 TahunPendidikan: Sekolah DasarPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESISAutoanamnesis dan Alloanamnesis terhadap Ibu Pasien dan Pasien, serta dari Rekam Medik.1. Keluhan UtamaBadan dan mata kuning2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD soreang, dengan keluhan badan kuning sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Menurut Ibu pasien, kuning terlihat pertama kali pada mata pasien yang kemudian menjalar ke seluruh tubuh setelah 2 hari sebelumnya pasien mengalami demam. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi, siang sama dengan malam dan juga tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut sebelah kanan atas sejak 5 hari SMRS. Keluhan juga diseratai dengan mual dan muntah yang tidak menyembur dan berisi makanan. Pasien juga mengeluh air kencing berwarna lebih pekat dari biasanya seperti teh, warna air kencing seperti air teh ini muncul sejak 6 hari SMRS. Pasien juga mengeluh buang air besar mencret berwarna kuning, tidak ada darah juga tidak ada lendir. Pasien tidak mengalami kejang. Keluhan batuk dan pilek disangkal. Ibu pasien mengatakan pasien susah jika disuruh makan dan minum susu, namun pasien lebih suka makan jajanan yang dibeli diluar rumah. Sejak sakit pasien semakin malas makan. Riwayat kontak dengan orang yang sakit seperti ini tidak ada. Riwayat disuntik/di transfusi akhir-akhir ini tidak ada. Riwayat minum obat-obatan warung disangkal. Riwayat sakit kuning ketika bayi disangkal.3. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya4. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang pernah atau sedang menderita penyakit yang sama

5. Riwayat Pribadia. Riwayat KehamilanKehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua. Menurut keterangan Ibu pasien, ia mengandung 9 bulan. Ibu tidak pernah sakit yang serius selama mengandung. Riwayat meminum jamu dan obat-obatan disangkal. Ibu juga rutin memeriksakan kandungan ke Bidan desa.b. Riwayat PersalinanPasien lahir spontan dibantu oleh bidan, langsung menangis, berat lahir 2,9 kg dengan panjang badan 46 cm, ketuban pecah dini disangkal.c. Riwayat Pasca LahirTidak ada keluha6. Riwayat MakananUmur: 0 6 bulan: ASI 6 16 bulan: ASI + susu formula 17 23 bulan: ASI + susu formula + bubur 24 sekarang: sama dengan menu keluarga7. Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganIbu pasien mengatakan, pasien bisa tengkurap pada saat umur 7 bulan, umur 9 bulan, pasien bisa berdiri, umur 11 bulan pasien bisa jalan.Kesan : pertumbuhan dan perkembangan pasien baik8. Riwayat ImunisasiIbu pasien mengaku, pasien sudah mendapatkan Imunisasi sebanyak 5 kali (BCG, Hepatitis, Polio, DPT, Campak)

9. Sosial Ekonomi dan Lingkungana. Social EkonomiIbu pasien tidak mau mengatakan berapa jumlah penghasilan suami, namun penghasilan di gunakan untuk menghidupi 2 orang anggota keluarga.b. lingkunganpasien tinggal dengan kedua orang tua dan rumah pasien memiliki 3 kamar tidur, 1 ruang dapur, 1 ruang tamu dan 1 kamar mandi. Rumah OS letaknya angat berdekatan dengan rumah tetangga, tetapi sirkulasi udara dan pencahayan cukup baik. Hubungan dengan tetangga cukup baik.

III. Pemeriksaan FisikA. Pemeriksaan Umum1. Kesadaran: Compos Mentis2. Tanda Vital: Frekuensi Nadi: 102x: Frekuensi Nafas: 22x: Suhu: 36,8C: Tekanan Darah: 100/80 mmHg3. Status Gizi: Berat Badan: 27 KG: Tinggi badan: 140 cm: Lingkar kepala: 96,5 cm: Lingkar Lengan: 13,5 cm: BB/U: 27/36,4 x 100% = 74,17 %: TB/U: 140/144,8 x 100% = 96,7%: BB/TB: 27/33,3 x 100% = 81,08%: Simpulan gizi: KEP 1*berdasarkan kurva NCHSB. Pemeriksaan KhususKEPALA- Bentuk: bulat, simetris, kulit ikterik- Rambut: tebal, rambut tidak mudah dicabut - Mata: Konjunctiva Pucat (-/-), Sklera Ikterik (+/+), refleks cahaya Direct Indirect (+/+), sekret (-/-)- Telinga: Telinga tidak ada tanda-tanda peradangan, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)- Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (-/-), Sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-/-)- Mulut: Perioral Cianosis(-), lidah kotor (-), Tonsil T1-T1, perdarahan (-)LEHERIkterik, Kelenjar getah bening tidak teraba, Trakhea ditengahTHORAKSIkterik, Bentuk dan Pergerakan simetris saat Statis dan Dinamis, Retraksi sela iga (-)PARU KANAN dan KIRIInspeksi: Pergerakan simetris kanan dan kiriPalpasi: Tidak ada krepitasi, nyeri tekan, fremitus vokal dan taktil di kedua Hemithoraks simetrisPerkusi: Sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Whezing (-/-), Slem (-/-)JANTUNGInspeksi: Pulsasi iktus kordis terlihatPalpasi: Pulsasi iktus kordis teraba normalPerkusi: Dalam batas normalAuskultasi: Bunyi Jantung 1 dan Bunyi Jantung 2 murni regular, tidak ada Murmur/GallopABDOMENInspeksi: Ikterik, datar, gerakan peristaltik usus tak terlihatAuskultasi: Bising usus terdengarPerkusi: Timpani pada 4 kuadran AbdomenPalpasi: Hepar teraba 2cm di bawah Arcus Costae, dan 3cm dibawah Processus Xyphoideus konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (+), lien teraba membesar schuffner 1.EKSTREMITAS Akral hangat, edema -/-, CRT