preskas anak agustus 2012

32
PRESENTASI KASUS I. Identitas Pasien Nama : N M Umur : 2 tahun 1 bulan Alamat : Krueng Tho, Aceh Jaya. Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : - Berat Badan : 7,3 kg Tinggi Badan : 80 cm Tanggal Masuk : 2 Agustus 2012 II. Anamnesis A. Keluhan Utama : Sulit menelan Keluhan Tambahan : Muntah, batuk, pilek, penurunan berat badan. - Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sulit menelan, keadaan ini dialami os dalam 1 bulan terakhir. Sulit menelan dirasakan sewaktu pasien minum atau makan dalam posisi duduk. Terkadang sebagian minuman yang diminum keluar dari hidung os. Pasien juga mengeluh muntah setiap kali makan. Muntah berisi apa yang dimakan dan apa yang diminum. Mual (-), demam (-), batuk (+). Batuk dialami os dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), dahak (+), pilek (+). Pasien juga mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan 1

Upload: rizamaida

Post on 02-Dec-2015

10 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

GERD

TRANSCRIPT

Page 1: Preskas Anak Agustus 2012

PRESENTASI KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : N M

Umur : 2 tahun 1 bulan

Alamat : Krueng Tho, Aceh Jaya.

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Berat Badan : 7,3 kg

Tinggi Badan : 80 cm

Tanggal Masuk : 2 Agustus 2012

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama : Sulit menelan

Keluhan Tambahan : Muntah, batuk, pilek, penurunan berat badan.

- Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sulit menelan, keadaan ini dialami os dalam 1 bulan

terakhir. Sulit menelan dirasakan sewaktu pasien minum atau makan dalam posisi

duduk. Terkadang sebagian minuman yang diminum keluar dari hidung os. Pasien juga

mengeluh muntah setiap kali makan. Muntah berisi apa yang dimakan dan apa yang

diminum. Mual (-), demam (-), batuk (+). Batuk dialami os dalam 3 hari sebelum

masuk rumah sakit (SMRS), dahak (+), pilek (+). Pasien juga mengalami penurunan

berat badan dalam 1 bulan SMRS, penurunan nafsu makan (+). Riwayat pemberian

makan pagi (SGM) 4 – 5 x 240 cc. Os tidak mau makan makanan padat. BAK dan

BAB dalam batas normal.

- Riwayat penyakit dahulu

Pasien rujukan dari RS Ibu dan Anak (RSIA) dengan keluhan tidak bisa menelan ± 1

bulan yang lalu, pasien sudah dirawat di RSIA selama ± 3 hari.

- Riwayat penyakit keluarga : Disangkal

- Riwayat pemakaian obat : - IVFD Dex 5% NaCl 0,45% 25 gtt/i

1

Page 2: Preskas Anak Agustus 2012

- Inj. Cefotaxime 250 mg/24 jam/IV

- Inj. Ondansetron 1 gr/8 jam/IV

- Riwayat persalinan : Pasien lahir di rumah ditolong bidan secara spontan

dan BBL 3200 gram

- Riwayat makanan :

0-3 bulan : ASI

4-6 bulan : ASI dan makanan tambahan

7-9 bulan : ASI dan makanan tambahan

10-12 bulan : ASI dan makanan tambahan

>12 bulan : Makanan biasa

- Riwayat tumbuh kembang :

3 bulan : Bisa mengangkat kepala

6 bulan : Bisa telungkup

9 bulan : Belajar berdiri

10 bulan : Bisa berjalan

- Riwayat imunisasi : lengkap

BCG 1x , DPT 3x, Polio 3x, Hepatitis 1x

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present :

Vital Sign :

Nadi : 130 x/ menit

Pernafasan : 25 x/ menit

Temperatur : 36,5 oC

Pemeriksaan Sistem organ :

2

Page 3: Preskas Anak Agustus 2012

Mata : Konjungtiva palpebra inf. pucat (+/+), sclera ikterik (-/-)

T/H/M : Dalam batasan normal

Leher : Simetris, pembesaran KGB (-)

Thoraks :

I : Pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)

P : SF kanan = SF kiri

P : Sonor di kedua lap.paru

A : Vesikuler di kedua lap paru, wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung :

I : Iktus cordis tidak terlihat

P : Iktus cordis tidak teraba

P : Batas atas jantung ICS III

Batas kanan jantung III LPSD

Batas kiri jantung V LMCS

A : HR : 135 x/ menit, Bising (-), BJ I > BJ II

Abdomen :

I : simetris

P : Soepel, NT (-), hepar, lien dan Ren tidak teraba

P : Timpani di seluruh lap. abdomen

A : Peristaltik normal

Ekstremitas:

Superior : Pucat (-/-), udem (-/-)

Inferior : Pucat (-/-), udem (-/-)

IV. STATUS NEUROLOGIS

A. GCS : E4 M6 V5

Pupil : Bulat isokor, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya Langsung : Positif/positif

Reflek Cahaya Tidak Langsung : Positif/positif

3

Page 4: Preskas Anak Agustus 2012

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk : Tidak ada

- Refleks fisiologis : Normorefleks

- Refleks patologis : (-/-)

Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium :

Hb : 10,0 g/dl

Leukosit : 7,4.10³ g/dl

Trombosit : 252.103/ul

Hematokrit : 29 %

Na : 139 meq/L

K : 4,5 meq /L

Cl : 108 meq/L

Ureum : 3,2 gr/dl

Kreatinin : 0,9 gr/dl

Diftell : Eos/Bas/N.btg/N.seg/Lim/Mo : 3 / 0 / 2 / 45 / 44 / 6

V. Diagnosa

GERD + Gizi buruk tipe marasmus + Anemia nutritional

VI. Rencana Pengobatan

- IVFD Dex 5% + NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime 250mg/ 12 jam/IV

- Inj.Ondansetron 1 mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½ (NGT)

- Zink 1 x 20 mg (NGT)

- As. Folat 1 x 1 mg (NGT)

- Multivitamin tanpa Fe 1 x cth 1

- Vit.A 1x200.000 IU (1x pemberian)

- Diet F 100 120 cc/3jam/NGT

4

Page 5: Preskas Anak Agustus 2012

VII. Analisa Kasus

Berdasarkan dari hasil alloanamnesis pada keluarga pasien didapatkan

pasien datang dengan keluhan sulit menelan. Sulit menelan dirasakan sewaktu

pasien minum atau makan dalam posisi duduk. Terkadang sebagian minuman

yang diminum keluar dari hidung os. Pasien juga mengeluh muntah setiap kali

makan. Muntah berisi apa yang dimakan dan apa yang diminum. Batuk (+). Batuk

dialami os dalam 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), dahak (+), pilek (+).

Pasien juga mengalami penurunan berat badan dalam 1 bulan SMRS, penurunan

nafsu makan (+).

GERD adalah gangguan berupa regurgitasi isi lambung yang menyebabkan

heartburn dan gejala lain (Bestari, 2011). Tanda dan gejala-gejalanya sejalan

dengan pajanan epitel esofagus terhadap refluks isi lambung . Pada 85% bayi

yang mengalami refluks, muntah berlebihan pada minggu pertama dan 10%

selanjutnya timbul gejala pda umur 6 minggu. Gejala mereda sendiri tanpa

pengobatan pada 60% penderita pada umur 2 tahun, ketika anak tersebut lebih

banyak mengambil posisi tegak dan makan makanan padat, tetapi sisanya terus

bergejala sampai paling tidak umur 4 tahun. Pertumbuhan dan penambahan berat

badan jelek pada sekitar dua pertiga penderita (Nelson WE, dkk. 2000). Faktor-

faktor yang mempengaruhi kompetensi SEB adalah posisi sfingter dalam

abdomen, sudut insersi esofagus ke dalam lambung dan tekanan sfingter.

Seringnya tekanan sfingter turun secara spontan merupakan mekanisme utama

refluks, tetepi refluks melalui sfingter yang lemah kronis sering terjadi pada

esofagitis, sedangkan refluks pada tekanan normalbisa terjadi apabila tekanan

perut meningkat (batuk, menangis, buang air besar). Pada orang normal refluks

biasa terjadi setelah makan, dan penelanan ludah untuk membersihkan sisa-sisa

asam merupakan mekanisme yang penting untuk mencegah esofagitis.

Adanya gejala klasik GERD (heartburn dan regurgitasi), yang ditemukan

melalui anamnesis yang cermat, merupakan patokan diagnosis. Pada beberapa

pasien, GERD perlu dibedakan dari kondisi lain, mempunyai korelasi positif yang

5

Page 6: Preskas Anak Agustus 2012

bermakna dengan pH-metri esofagus 24-jam dan 7 gejala-gejala klinisnya.

misalnya penyakit traktus bilier dan penyakit arteri koroner. Pemeriksaan barium

tidak dapat menegakkan diagnosis GERD.

Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia

orofaring (atau transfer dysphagia) dan disfagia esophagus.

1) Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan

esofagus, dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan

neurologis, menurunnya aliran air liur, xerostomia, masalah gigi,

kelainan mukosa oral, obstruksi mekanik (keganasan, osteofi,

meningkatnya tonus sfingter esophagus bagian atas, radioterapi, infeksi,

dan obat-obatan (sedatif, antikejang, antihistamin).

2) Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter

esofagus bagian bawah, atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh

striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and webs,

akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme

esofagus difus dan kelainan motilitas esofagus nonspesifik. Makanan

biasanya tertahan beberapa saat setelah ditelan, dan akan berada setinggi

suprasternal notch atau di belakang sternum sebagai lokasi obstruksi,

regurgitasi oral atau faringeal, perubahan kebiasaan makan, dan

pneumonia berulang. Bila terdapat disfagia makanan padat dan cair,

kemungkinan besar merupakan suatu masalah motilitas. Bila pada awalnya

pasien mengalami disfagia makanan padat, tetapi selanjutnya disertai

disfagia makanan cair, maka kemungkinan besar merupakan suatu

obstruksi mekanik. Setelah dapat dibedakan antara masalah motilitas dan

obstruksi mekanik, penting untuk memperhatikan apakah disfagianya

sementara atau progresif. Disfagia motilitas sementara dapat disebabkan

spasme esofagus difus atau kelainan motilitas esofagus nonspesifik.

Disfagia motilitas progresif dapat disebabkan skleroderma atau akhalasia

dengan rasa panas di daerah ulu hati yang kronis, regurgitasi, masalah

respirasi, atau penurunan berat badan. Disfagia mekanik sementara

dapat disebabkan esophageal ring. Dan disfagia mekanik progresif

6

Page 7: Preskas Anak Agustus 2012

dapat disebabkan oleh striktur esofagus atau keganasan esofagus. Bila

sudah dapat disimpulkan bahwa kelainannya adalah disfagia

esofagus, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan pemeriksaan

barium atau endoskopi bagian atas. Pemeriksaan barium harus dilakukan

terlebih dahulu sebelum endoskopi untuk menghindari perforasi. Bila

dicurigai adanya akhalasia pada pemeriksaan barium, selanjutnya

dilakukan manometri untuk menegakkan diagnosa akhalasia. Bila

dicurigai adanya striktur esofagus, maka dilakukan endoskopi. Bila tidak

dicurigai adanya kelainan-kelainan seperti di atas, maka endoskopi dapat

dilakukan terlebih dahulu sebelum pemeriksaan barium. Endoskopi yang

normal, harus dilanjutkan dengan manometri; dan bila manometri juga

normal, maka diagnosanya adalah disfagia fungsional. Foto thorax

merupakan pemeriksaan sederhana untuk pneumonia. CT scan dan MRI

memberikan gambaran yang baik mengenai adanya kelainan struktural,

terutama bila digunakan untuk mengevaluasi pasien disfagia yang

sebabnya dicurigai karena kelainan sistem saraf pusat Setelah diketahui

diagnosanya, penderita biasanya dikirim ke Bagian THT,

Gastrointestinal, Paru, atau Onkologi, tergantung penyebabnya.

Konsultasi dengan Bagian Gizi juga diperlukan, karena kebanyakan

pasien me-merlukan modifikasi diet (Soetikno, 2007).

7

Page 8: Preskas Anak Agustus 2012

Diagnosa

Pada kasus ringan, penilaian klinis yang cermat mungkin cukup untuk

diagnosis, yang diperkuat dengan menilai respon terhadap terapi. Pada kasus

berat atau kompleks, diagnosis dapat dikonfirmasi dengan esofagografi barium

dengan b imbingan flouroskopi. Penemuan lipatan-liatan lambung di atas

diafragma menunjukkan adanya hernia hiatus. Pada anak-anak, lipatanlipatan

ini lebihmudah dideteksi pada keadaan esofagus kolaps daripada pada esofagus

penuh. Refluks gastroesofagus merupakan kejadian episodik, karenanya pada

banyak penderita yang bergejala, refluks yang berarti pada mulanya tidak

tertampakkan dengan foto rongten. Penting diperhatikan untuk menggunakan

barium yang cukup untukmendekati volume makanan normal. Striktur mudah

ditunjukkan dengan esofagografi barium. Esofagitis berat mungkin perlu

dicurigai apabila garis batas mukosa tidak rata pada rongtsen, tetapi

esofagoskopi dengan biopsi adalah teknik diagnostik yang lebih baik untuk

gangguan ini. . Esofagoskopi dapat mengevaluasi refluks dan striktur berat,

dan biopsi esofagus merupakan uji yang sensitif untuk membuktikan adanya

refluks. Bertambahnya lapisan germinativum dan bertambah panjangnya

papilla dermis merupakan gejala awal, tetai neutrofil intraepitel, eosinofil,

pembentukan ulkus, atau adanya epitel kolumner(Esofagitis Barrets) terlihat

pada penyakit yang lebih berat.

Pengobatan

Penyembuhan jangka panjang dapat diharapkan pada bayi . Pada anak yang

lebih tua, gejala lebih mugkin terjadi kronik, sama seperti orang dewasa. Bayi

muda sebaiknya diletakkan pada posisi tengkurap. Pada bayi yang lebih tua

dan anak-anak, menegakkan bagian kepala tempat tidur dan menegakkan

posisi anak terindikasi. Pemekatan susu formula bayi dengan tepung (sereal)

akan mengurangi tangisan dan volume muntah. Metoklopramid (0,15

mg/kg/dosis 4x sehari) akan mmemacu pengosongan lambung dan motilitas

esofagus, serta mengurangi refluks , tetapi mengantuk, gelisah dan reaksi

ekstrapiramidal pernah dillaporkan ada beberapa anak. Cisapride (0,2mg/kg

4x sehari) akan memacu motilitas gastrointestinum melalui resetor serotonin

dan sama efektifnnya dengan obat-obat prokinetik lainnya. Jika terjadi 8

Page 9: Preskas Anak Agustus 2012

esofagitis, antasida, penyekat reseptor H2 atau omeprazol terindikasi karena

obat ini akan memperbaiki gejala-gejal a serta motilitas esofagus. Omeprazole

akan paling efektif menekan sekresi asam tetapi tidak dianjurkan untuk

pemakaian jangka panjang dan hanya tersedia sebagai kapsul lepas-bertahap.

Jika gejala tidak membaik dengan terapi medik intensif yang lama, terapi

operasi mungkin terindikasi. Terapi medik bisa diperpendekjika aspirasi dan

apneu berulang tidak segera memberi respon. Pembentukan striktur karena

esofagitis dengan refluks biasanya memerlukan terapi antirefluks ditambah

pemasanganbusi.

9

Page 10: Preskas Anak Agustus 2012

Follow up

Tanggal

03/08/12

H1

VS/

HR : 160x/i

RR : 24 x/i

T : 36,80C

KU :

Tidak

bisa

menelan.

KT : -

Mata : conj. Palp inf

pucat (+/+)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

Leher : pembesaran

KGB (-)

Thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+) ,

Rh(-/-), Wh (-/-).

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior pucat

(-/-)

edema (-/-)

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional

- IVFD Dex 5% + NaCl

0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime 200mg/

12 jam

- Inj.Ondansetron 1 mg/8

jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1x20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa Fe 1

x cth1

- Diet F 120 cc/3

jam/NGT

P/- konsul div. gizi

- konsul div.

hematologi

10

Page 11: Preskas Anak Agustus 2012

Tanggal

04/03/11

H2

VS/

HR : 128x/i

RR : 24 x/i

T : 36,80C

KU :

Keluar

cairan

kental

dari

hidung

Mata : conj. Palp inf pucat

(-/-)

sclera ikterik (-/-)

T/H : telinga dan mulut

dbn

Hidung: terpasang NGT,

keluar cairan kental

Leher : pembesaran KGB

(-)

thorax :

I : simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2 lap .

paru

A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh

(-/-).

Cor : BJ I > BJ II, bising

(-).

Abdomen:

I : simetris

P: soepel, H/L tdk teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior pucat

(-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10

gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth

½

- Zink1x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin

tanpa Fe 1 x cth1

- Diet F 120 cc/3

jam/NGT

11

Page 12: Preskas Anak Agustus 2012

Tanggal

05/08/12

H3

VS/

HR : 130x/i

RR : 20 x/i

T : 35,20C

KU :

mencret >

3 x, keluar

cairan

kental dari

mulut

Mata : conj. Palp inf

pucat (-/-)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-).

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1x20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet F 120 cc/3

jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal VS/ KU : Mata : conj. Palp inf GERD + Gizi - IVFD Dex 5% +

12

Page 13: Preskas Anak Agustus 2012

06/08/12

H4

HR : 90x/i

RR : 24 x/i

T : 36,50C

mencret

tiap kali

diberi susu

F 100

pucat (+/+)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-),

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet F 120 cc/3

jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal VS/ KU : Mata : conj. Palp inf GERD + Gizi - IVFD Dex 5% +

13

Page 14: Preskas Anak Agustus 2012

07/08/12

H5

BB : 6,7

kg

HR : 172 x/i

RR : 32 x/i

T : 37,00C

mencret,

sulit

menelan.

pucat (+/+)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-),

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet F 120 cc/3

jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

P/ Konsul div.Gizi

Tanggal

08/08/12

H6

VS/

HR : 114 x/i

RR : 20 x/i

T : 37,10C

KU :

mencret,

lemas,

sulit

Mata : conj. Palp inf

pucat (+/+)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

14

Page 15: Preskas Anak Agustus 2012

BB : 6,7

kg

minum leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-).

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet F 120 cc/3

jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal

09/08/12

H7

BB :7 kg

VS/

HR : 130 x/i

RR : 25 x/i

T : 36,50C

KU :

mencret,

lemas,

sulit

minum

Mata : conj. Palp inf

pucat (+/+)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

15

Page 16: Preskas Anak Agustus 2012

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-)

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

diare akut tanpa

dehidrasi

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet pediasure 135

cc/3 jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal

10/08/12

H8

BB :7,7

kg

VS/

HR : 120 x/i

RR : 25 x/i

T : 36,50C

KU :

sulit

menelan,

keluar

cairan dari

hidung

Mata : conj. Palp inf

pucat (-/-)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

16

Page 17: Preskas Anak Agustus 2012

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-)

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

dehidrasi - Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet pediasure 135

cc/3 jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal

11/08/12

H9

VS/

HR : 125 x/i

RR : 24 x/i

T : 36,60C

KU :

sulit

menelan,

mencret

Mata : conj. Palp inf

pucat (-/-)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

17

Page 18: Preskas Anak Agustus 2012

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-)

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet pediasure 135

cc/3 jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal

12/08/12

H10

VS/

HR : 120 x/i

RR : 23 x/i

T : 36,10C

KU :

sulit

menelan,

mencret.

Mata : conj. Palp inf

pucat (-/-)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

18

Page 19: Preskas Anak Agustus 2012

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-)

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet pediasure 135

cc/3 jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal

13/08/12

H11

VS/

HR : 135 x/i

RR : 35 x/i

T : 36,50C

KU :

sulit

menelan,

mencret

Mata : conj. Palp inf

pucat (-/-)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet pediasure 135

19

Page 20: Preskas Anak Agustus 2012

Wh (-/-)

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

cc/3 jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

- lactobe sachet 3 x 1

Tanggal

14/08/12

H12

VS/

HR : 130 x/i

RR : 30 x/i

T : 36,50C

KU :

sulit

menelan.

Mata : conj. Palp inf

pucat (-/-)

sclera ikterik (-/-)

T/H/M : dbn

leher : pembesaran

KGB (-)

thorax :

I: simetris

P: sf ka= sf kiri

P: sonor pada ke 2

lap . paru

A: ves (+/+), Rh(-/-),

Wh (-/-)

Cor : BJ I > BJ II,

bising (-).

GERD + Gizi

Buruk tipe

Marasmus +

Anemia

Nutritional +

diare akut tanpa

dehidrasi

- IVFD Dex 5% +

NaCl 0,225% 10 gtt /i

- Inj Cefotaxime

200mg/ 12 jam

- Inj.Ondansetron 1

mg/8 jam/IV

- Ranicare 2 x cth ½

- Zink 1 x 20 mg

- As. Folat 1x1 mg

- Multivitamin tanpa

Fe 1 x cth1

- Diet pediasure 135

cc/3 jam/NGT

- Resomal 100 cc/x

mencret

20

Page 21: Preskas Anak Agustus 2012

Abdomen:

I: simetris

P: soepel, H/L tdk

teraba

P: timpani (+)

A: peristaltik (+)

Extremitas :

- Superior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- Inferior

pucat (-/-)

edema (-/-)

- lactobe sachet 3 x 1

21