Refleksi Kasus

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN F25.1 SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI DD F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh :Sekar Ayu LarasatiG99131077

Pembimbing :dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA2013

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Ny. KUmur: 37 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat : Salatiga, Kecamatan Susukran, Kabupaten SemarangPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SDStatus Perkawinan: KawinAgama: IslamSuku: JawaNo RM: 049946Tanggal MRS: 11 Oktober 2013Tanggal periksa: 18 Oktober 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. KELUHAN UTAMAPasien bicara melantur, nangis sendiri dan bicara sendiri.B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis (dari suami pasien, Bp. S, tanggal 17 Oktober 2013)Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta pada hari Jumat, 11 Oktober 2013 karena dikeluhkan keluarganya pasien sering mengamuk, memukul, merusak barang dan mondar-mandir. Menurut keluarga, sejak 4 tahun yang lalu post steril anak ke-5, pasien sering memukul suami dan anak ke-2 tanpa sebab yang jelas. Dari ke lima anaknya, pasien lebih sayang pada anak pertamanya.Pasien sering tidur malam-malam dan seperti orang bingung. Suami merasa pasien benci dengannya, sering menolak melayani hubungan suami istri dengan alasan pasien capek dan tidak memperhatikan ketika diajak bicara bahkan sering tidak menjawab pertanyaan suami. Keluarga menduga keluhan pasien dilatarbelakangi oleh masalah ekonomi. Suami bekerja sebagai petani sedangkan pasien pernah bekerja macam-macam.Pasien merantau di Tangerang mulai beberapa tahun yang lalu. Disana pasien pernah berjualan jamu, kapster salon, dan pembantu rumah tangga. Pasien tinggal mengontrak bersama dengan sepupunya dan pulang 4 bulan sekali sedangkan suami menetap di Jawa untuk bekerja dan membesarkan anak-anaknya. Setengah tahun yang lalu sebelum pulang ke Jawa, pasien mengeluh kakinya sakit karena berjualan jamu, akhirnya pasien bekerja di perusahaan Yakult namun hanya bertahan selama 2 hari. Setelah itu pasien pulang ke Jawa dan menolak untuk pulang ke Jakarta. Suami menduga pasien takut namun pasien hanya mengatakan bila dirinya lebih ingin membuka usaha di Jawa.Sejak saat itu pasien semakin sering memukul suami dan anaknya, tinggal di rumah dan kurang bersosialisasi dengan tetangga. Walaupun berada di rumah, pasien tetap beraktivitas dengan mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Menurut keluarga pasien merupakan orang yang rajin bekerja dan tidak suka bila rumahnya kotor. Pasien sering mondar-mandir pada malam hari dan mengulang-ulang melipat baju.

Autoanamnesis (18 Oktober 2013)Pasien mengatakan dibawa ke RSJ oleh Tn S yang merupakan adik dari pasien 1 bulan yang lalu. Saat ditanya alasan masuk rumah sakit pasien menjawab untuk memeriksakan halusinasinya. Pasien mengaku pernah bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien sering meminta petugas untuk menelepon adiknya agar pasien dijemput secepatnya. Pasien terus menerus mengatakan ingin pulang ke rumah. Saat ditanya alasan pasien ingin pulang, pasien menjawab karena merasa dirinya sudah sembuh dan sangat bosan di RSJ.Pasien tahu kalau dirinya pernah mengalami halusinasi dan pasien mengaku sudah tidak ada halusinasi lagi pada dirinya. Tiba- tiba pasien nangis sambil memohon kepada pemeriksa untuk menelepon adiknya agar secepatnya menjemput pasien. Saat menangis pasien mengaku melihat sosok Sunan Kalijaga dan Sunan Muria, kedua sunan tersebut memberi nasehat kepada pasien untuk tetap sabar dan salat. Pasien juga mengaku bahwa saat pasien sedih atau menangis, pasien bisa melihat kedua sunan tersebut karena adanya ilmu yang diturunkan dari ayahnya, dan pasien dapat menyebutkan sosok ilmu tersebut sebagai seseorang yang memakai baju putih dan sorban berwarna hijau. Selain itu pasien juga berkata bahwa karena adanya ilmu itu pasien dapat menyembuhkan temannya yang sakit kepala hanya dengan menyentuh kepala temannya tersebut. Pasien juga merasa bahwa ALLAH SWT memberikan ilmunya untuk dapat melihat kakbah dan mencium hajar aswat. Pasien mengaku mulai mendapatkan ilmunya sejak ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu, dan pasien berkata jika pasien ingin ke kuburan ayahnya, ilmu menyuruh pasien untuk mengumpulkan mori, kembang, dan kemenyan yang dicampur jadi satu.Pasien mengaku dulu bisa melihat tuyul dan buto ijo, bahkan pasien bisa menyebutkan bagaimana wujud tuyul dan buto ijo tersebut. Selain itu pasien juga berkata bahwa temannya bisa membaca pikirannya dan tetangganya sering memfitnah dan menjelek-jelekan rumah tangganya sehingga rumah tangganya hampir berantakan. Saat wawancara pasien selalu meminta pemeriksa untuk menelepon adiknya sambil menangis dan sedikit memaksa pemeriksa. Selesai wawancara pasien terus menangis dan mengikuti pemeriksa sambil memohon untuk menelepon adiknya saat itu juga, dan menyuruh pemeriksa membuka buku rekam medis atas nama pasien untuk melihat nomor telepon adiknya tersebut.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya: pernah dirawat di RSJ Magelang sebelum bualn ramadhan tahun 20132. Riwayat gangguan Medis Riwayat cidera kepala: disangkal Riwayat Kejang : disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok: disangkal Riwayat alkohol: disangkal Riwayat konsumsi narkoba: disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Prenatal dan PerinatalSaat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup2. Masa anak awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI ekslusif.3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bersekolah di SD dengan nilai yang cukup. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)Pasien tidak melanjutkan sekolah jenjang SMP dan SMA.5. Riwayat pekerjaanPasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. 6. Riwayat PekawinanPasien sudah menikah. 7. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SD. Pasien termasuk siswa yang biasa saja dan dapat mengikuti pelajaran.8. Riwayat AgamaPasien beragama Islam.9. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara.10. Situasi hidup sekarangPasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya.11. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis.12. Riwayat Hukum dan KemiliteranPasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: disangkal2. Pohon keluarga

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Sudah meninggal: Pasien

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (18 Oktober 2013)A. DESKRIPSI UMUM Penampilan: Perempuan, sesuai umur, perawatan diri baik Pembicaraan :volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata (+) adekuatB. KESADARAN Kuantitatif: kompos mentis, GCS E4V5M6 Kualitatif: tidak berubahC. ALAM PERASAN Mood: sedih Afek: menyempit Keserasian: serasi Empati: dapat diraba-rasakanD. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi: auditorik (+), visual (+) Ilusi: tidak ada Derealisasi: tidak ada Depersonalisasi: tidak adaE. PROSES PIKIR Bentuk: non realistik Isi: waham magic mistik dan waham curiga Arus: flight of ideaF. KESADARAN DAN KOGNISI Orientasi Orang: baik, pasien mengenali orang sekitanya Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit Waktu: baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan Situasi: baik Daya Ingat Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan pepaya, jambu, apel saat pemeriksa menyebutkan pada pasien. Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien makan pada saat sarapan. Jangka panjang: baik, pasien mampu menyebutkan nama suami. Kemampuan abstrak : baik Kemampuan visuospatial: baik Daya konsentrasi dan perhatian Konsentrasi: baik Perhatian: baik Kemampuan menolong diri: baik, pasien dapat makan, mandi namun sulit untuk istirahat Taraf dipercaya: dapat dipercaya

G. DAYA NILAI Realistis: terganggu Sosial: baik

H. TILIKAN DIRI: derajat I

IV. PEMERIKSAAN INTERNUSA. KESAN UMUM: baik, kompos mentis, gizi kesan cukupB. TANDA VITAL:TD 120/80 mmHg, HR: 82 kali/menit, RR: 20 kali/menit, T: 36,5C. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITASTak ada kelainan

V. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGISA. FUNGSI KESADARAN : Kompos mentis, GCS E4V5M6B. FUNGSI LUHUR: baikC. FUNGSI KOGNITIF: dalam batas normalD. FUNGSI SENSORIS: dalam batas normalE. FUNGSI MOTORIS: kekuatan 55Tonus NN 55NNRefleks Fisiologis +2 +2Reflek patologis -- +2 +2 --VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang wanita, 37 tahun dibawa ke rumah sakit oleh sepupunya, yaitu Haji K dan Ny S untuk menghilangkan halusinasinya. Pasien terus mengatakan ingin pulang ke rumah karena merasa sudah sembuh. Pasien terus memohon kepada pemeriksa untuk menelepon adiknya agar secepatnya menjemput pasien. Pasien akan muncul halusinasinya saat pasien sedang sedih dan menangis. Pasien juga merasa temannya bisa membaca pikirannya dan pasien curiga dengan tetangganya yang memfitnah keluarganya.Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan perempuan sesuai umur, perawatan baik, psikomotor normoaktif, pembicaan volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas, frekuensi cepat, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Kesadaran compos mentis, tidak berubah. Mood sedih, afek menyempit, serasi, empati dapat diraba-rasakan. Bentuk pikir non realistik, didapatkan waham (magic mistik dan curiga) dan halusinasi (auditorik dan visual), arus pikir flight of idea. Daya nilai sosial dan realistis baik. Tilikan derajat I.

VII. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Pada pemeriksaan internus tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan. Tidak kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis yang memungkinkan:Axis I : F20.F20.8 Skizofrenia lainnyaAxis II: Belum ada diagnosisAxis III: Belum ada diagnosisAxis IV: Masalah ekonomi Axis V: GAF 60-51. Gejala sedang (moderat), disabilitas sedang

VIII. RENCANA PENGOBATANA. NONFARMOKOLOGIS Observasi tanda vital Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping pengobatan, pentingnya kontrol dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien. Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi dan kepatuhan terapi serta kembali ke fungsi peran di masyarakat.B. FARMAKOLOGIS Chlorpromazine1x 100 mg Risperidon2x2 mg Amitriptilin3x25 mg

VIII. PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanam: dubia ad bonam