UNIVERSITAS YARSI FAKULTAS KEDOKTERAN

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Drajat Prawiranegara Serang

Nama Mahasiswa : Tiara Anggun Nurarto NIM : 1102008253

IDENTITAS PASIEN_____________________________________________________________________________________Nama lengkap : Ny. AliahTempat/Tanggal lahir/ Umur : Serang, 03-04-1981 / 34 tahunStatus perkawinan : MenikahPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Bara Buntung

A.ANAMESISDiambil dari Autoanamnesis Tanggal : 08 September 2015 Jam : 14.30 WIB

Keluhan Utama : sesak nafas yang semakin memberat

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 minggu SMRS, keluhan sesak

sering timbul bila pasien melakukan aktivitas.Pasien juga mengeluh sering sesak pada malam hari disertai keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai ke punggung dan panas seperti ditusuk sejak 1 minggu SMRS . Sebelumnya keluhan seperti ini sering dirasakan oleh pasien sejak 5 tahun yang lalu. Pasien juga sering merasakan pusing dan badan cepat lelah bila melakukan aktivitas.

Pasien juga merasakan keluhan dada berdebar bila beraktivitas dan berkurang bila beristirahat. Pasien lebih nyaman bila tidur menggunakan 2 bantal. Keluhan mual muntah dan demam disangkal oleh pasien.Tidak ada edema pada ekstermitas atas dan bawah. Pasien rutin kontrol dan minum obat jantung (Spironolactone 25 mg, Bisoprolol fumarate 5mg, Digoxin 0,25 mg dan Simarc 2mg ) secara teratur. Semenjak 7 tahun yang lalu pasien mengalami pembengkakan jantung.

Riwayat Penyakit Dahulu :- Pembengkakan jantung (+) sudah 7 tahun - DM (-)- Hipertensi (-)- Asthma (-) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIKTinggi badan : 160 cmBerat badan : 55 kgTekanan darah : 120/ 90 mmHg

1

Nadi : 80 x/menitSuhu : 36,2 Pernafasan : 22x menitKeadaan Gizi : BaikKesadaran : ComposmentisEdema umum : Tidak ada

MATA : Ca -/- , Si -/- , Rc +/+LEHER :

Tekanan JVP : 5+4 cmH20 (supine 45°)Kelenjar tiroid : Tidak membesar

DADA :Bentuk : Barrel chest

PULMO :Inspeksi Simetris saat inspirasi dan ekspirasi tidak ditemukan retraksi, trakea dan sela iga (saat duduk dan tidur)

Palpasi vibrasi fremitus taktil terasa rata antara kiri dan kanan.vibrasi fremitus fokalis terasa rata

Perkusi Sonor diseluruh lapangan paru depan dan belakang

Auskultasibunyi vesikuler dilapangan paru, rhonki (-) whezeeing, ( - )

JANTUNG :Inspeksi : Dinding dada simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis. Iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi :Iktus kordis teraba, di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Perkusi :batas atas : linea parastrenalis sinistra ICS 2batas kanan : linea parasternalis dextra ICS 5batas kiri : linea midklavikula sinistra ICS 6

Auskultasi :

PEMBULUH DARAHArteri Temporalis :

2

Arteri Karotis :Arteri Brakhialis :Arteri Radialis :Arteri Femoralis :Arteri Poplitea :Arteri Tibialis Posterior :

PERUTInspeksi :Palpasi dinding perut :

Hati :Limfa :Ginjal :Lainnya :

Perkusi :Auskultasi :Refleks dinding perut :

ANGGOTA GERAKLengan

Otot Kanan KiriTonusMasaSendiGerakKekuatanLain-lain

Tungkai dan KakiLuka Kanan KiriVarisesOtotTonusMasaSendiGerakanKekuatanEdemaLain-lain

COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3

LABORATORIUMDarah :

Hb: Ht: Leukosit: Trombosit:Hitung jenis: L.E.D:Lain-lain :

Urin lengkap :

Tinja Lengkap :

RINGKASAN

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Diagnosis kerja :_____________________________________________________________________________________Dasar Diagnosis :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Diagnosis banding :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dasar diagnosis banding :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pemeriksaan yang dianjurkan :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Rencana pengelolaan :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Pencegahan :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5

Prognosis Ad vitam : Dubia Ad functionam : Dubia ad malam Ad sanactionam : Dubia ad malam

6