Efek perbandingan parasetamol, NSAID atau kombinasi mereka dalam

manajemen nyeri pasca operasi: review kualitatif

M. Hyllested 1, S.Jones2, J.L. Pedersen1 and H. Kehlet1 *

Oleh: Nurintan Ruqayyah Bt. Mohd HizamPembimbing: dr. Ahmad Nur IslamPembimbing Baca: dr. A. Muh Takdir Musba, Sp.An, KMN

• NNT ibuprofen 400mg:2,7 ; NNT Paracetamol: 4,6• Tujuan:

• a)Membanding analgesic dan efek samping Paracetamol dengan NSAID• b) Membanding efek gabungan Paracetamol dan NSAID dengan masing-masing

Paracetamol dan NSAID • c) Apakah efek

Latar Belakang

• Review sistematis dan kualitatif dalam cara double-blind dan acak

Metode

• Operasi gigi: NSAID lebih efektif • Operasi major & ortopedi: NSAID dan paracetamol tidak ada perbedaan besar• NSAID & Paracetamol: efek analgesic tambahan

Hasil

• Paracetamol adalah obat alternative NSAID karena efek samping rendah dan jadi pilihan untuk pasien beresiko tinggi

• Studi lanjutan diperlukan untuk penggabungan Paracetamol dan NSAID terutama setelah operasi major dan fokus terhadap efek samping dari gabungan kedua obat

Kesimpulan

Operasi Major

• 4 penelitian pada operasi abdominal dan ginekologi, 1 laparoskopi kolesistektomi melibatkan 398 pasien; Diclofenac rektal 50mg lebih bagus dari Paracetamol rektal terkait skor nyeri

• Tidak ada perbedaan Paracetamol dan NSAID dalam skor nyeri dalam 4 penelitian lain

• 3 penelitian Paracetamol diberi secara rektal yang dapat memberikan bioavailabilitas rendah

• 2 penelitian Paracetamol mempunyai bioavailabilitas tinggi• Paracetamol oral dalam penelitian Owen & rekan• Paracetamol i.v dalam penelitian Varassi & rekan

Operasi Ortopedi

• Melibatkan 270 pasien

• Tidak ada menunjukkan perbedaan skor nyeri saat istirahat

• Terdapat studi mengevaluasi nyeri pada gerakan setelah operasi diskus; ketoprofen adalah terbaik

Operasi Ginekologi

• 3 percobaan, melibatkan 178 pasien

• 103 pasien dengan episiotomy dan 75 pasien tuba oklusi

• 2 studi menunjukkan ibuprofen 400mg dan meclofenamate (100 & 200mg) menurunkan skor nyeri dibandingkan paracetamol

• 1 studi melibatkan 30 pasien menunjukkan paracetamol setara dengan naproxen 500mg

• Kesimpulan: NSAID lebih bagus dari paracetamol

Operasi Telinga, hidung & tenggorokan (THT)

• 6 penelitian melibatkan 408 anak-anak dalam operasi THT (miringiotomi, adenidektomi, tonsilektomi)

• 1 studi menunjukkan ketorolac 1mg/kgBB lebih bagus dari Paracetamol 10mg/kgBB

• 4 penelitian; Diclofenac dan ketorolac setara dengan paracetamol mengenai skor nyeri dan skor skala analog visual (VAS)

• Dalam studi tonsilektomi paracetamol rektal setara dengan ketorolac (1mg/kgBB) i.v

Operasi gigi

• Dari 16 studi, 8 studi menunjukkan NSAID lebih bagus dari paracetamol sehubungan dengan skor nyeri yang melibatkan 1329 pasien

• 5 studi menunjukkan setara antara NSAID dan paracetamol

• 2 studi menunjukkan paracetamol 1000mg lebih bagus dari aspirin 650mg dan diclofenac 100mg

• Dalam penelitian ini, uji sensitivitas menyimpulkan paracetamol ditambah codeine lebih bagus dari paracetamol

• Singkatnya; NSAID tampak lebih bagus dari paracetamol dalam operasi gigi, mengenai skor nyeri.

Ringkasan

• Dari 33 penelitian valid, 3 (semua studi gigi) menunjukkan NSAID lebih bagus dari paracetamol sehubungan dengan skor nyeri

• 2 studi menunjukkan bahwa NSAID dapat mengurangi kebutuhan opioid dibandingkan paracetamol

• 10 studi menunjukkan analgesia dapat dikurangi oleh NSAID dibandingkan dengan paracetamol mengenai skor nyeri

• 16 studi menunjukkan tidak ada perbedaan antara paracetamol dan NSAID dalam skor nyeri

• Kebutuhan paracetamol dan NSAID tergantung pada jenis operasi

• Dalam operasi ortopedi, 3 penelitian menunjukkan bahwa keberhasilan paracetamol adalah sebanding dengan NSAID.

• Dalam operasi ginekologi minor ( episiotomy dan laparoskopi ligase tuba), tidak ada kesimpulan yang jelas dapat dibuat, tetapi dalam 2 studi menunjukkan NSAID tampak lebih bagus

• Pada operasi THT, tidak ada kesimpulan jelas dapat dibuat tetapi paracetamol dan NSAID tampak setara.

• Pada operasi gigi, NSAID tampak lebih bagus dari paracetamol mengenai skor nyeri

• Secara keseluruhan, NSAID tampak lebih bagus dari paracetamol dalam manjemen nyeri pasca operasi namun besarnya perbedaan mungkin tergantung pada jenis operasi yang dilakukan.

• Dalam operasi major, keberhasilan dari NSAID & paracetamol tampaknya sebanding, sedangkan pada operas minor NSAID tampak lebih bagus

Kombinasi paracetamol dan NSAID vs Paracetamol saja

• 7 studi melibatkan 613 pasien.

• Dalam 4 studi, kombinasi paracetamol 50mg dan ketoprofen 100mg & paracetamol dan diclofenac, dikaitkan dengan skor nyeri lebih rendah berbanding penggunaan paracetamol saja.

• Dalam studi kombinasi paracetamol dan ketoprofen, skor nyeri dapat dikurangi baik saat istirahat dan saat bergerak setelah operasi diskus dibandingkan dengan penggunaan paracetamol saja.

• Dalam studi yang melibatkan operasi fusi tulang belakang, kombinasi dari proparacetmol dan ketoprofen 100mg dapat mengurangkan nyeri yang dinilai dengan perbedaan intensitas nyeri VAS.

• Dalam penelitian yang melibatkan operasi major ginekologi, tidak ada perbedaan dalam skor nyeri

• Singkatnya, penambahan NSAID ke paracetamol tampaknya memberikan keberhasilan analgesik yang lebih

• Namun, apakah keberhasilan penambahan analgesik ini adalah hasil dari efek aditif murni atau refleksi dari NSAID yang lebih efektif dari paracetamol tidak jelas.

Paracetamol dikombinasikan dengan NSAID vs NSAID saja

• 4 studi yang melibatkan 190 pasien.

• Kombinasi antara proparacetamol dengan ketoprofen 50mg mengurangi skor nyeri saat istirahat dan pada pergerakan dibandingkan dengan ketoprofen saja stelah operasi diskus.

• Diclofenac 100mg per oral dikombinasikan dengan paracetamol 1000mg dapat mengurangi nilai intensitas nyeri, skor nyeri dibandingkan dengan diclofenac saja dalam operasi gigi meskipun temuan ini memperlihatkan onset lambat dari sediaan enteric-coated.

• Dalam operasi ginekologi elektif, tidak ada perbedaan signifikan antara diclofenac saja dan konbinasinya dengan paracetamol terkait skor nyeri atau kebutuhan opioid.

Efek samping dari paracetamol vs NSAID

• Kerusakan ultrastruktural epitel permukaan lambung terjadi dalam beberapa menit setelah konsumsi NSAID dan endoskopi mendeteksi perdarahan dan erosi di epitel saluran cerna terjadi beberapa jam.

• Sebuah tinjaun penggunaan NSAID jangka pendek menyimpulkan tidak ada bukti peningkatan resiko terhadap komplikasi parah gastrointestinal selama pengobatan NSAID (<1 minggu)

• Sebuah studi oleh Dtrom dan rekan, melibatkan 10 272 pasien, menunjukkan bahwa ketorolac dikaitkan dengan resiko kecil peningkatan perdarahan gastrointestinal ketika terapi analgesik berlangsung 5 hari atau kurang.

• 875 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas, diverifikasikan oleh endoskopi menunjukkan bahwa penggunaan aspirin selama lebih dari jangka watu 7 hari meningkatkan resiko perdarahan sekitar 7 kali lipat, dan diclofenac, indomethacin, naproxen, piroxicam dikaitkan dengan resiko yang sama dengan aspirin.

• Paracetamol, propyphenazone dan metamizole tidak dikaitkan dengan peningkatan resiko ini.

Alergi

• NSAID dapat memperburukan asma, pada pasien dengan aspirin-induced asthma.

• Settipane dan rekan menentukan prevalensi cross-reactivity terhadap paracetamol dosis tinggi pada 50 pasien asma aspirin-sensitif dan subyek kontrol 20 asma non-aspirin sensitif.

• Hasil penelitian menunjukkan asma non-aspirin –sensitif tidak bereaksi terhadap paracetamol, sedangkan pada pasien yang sensitif aspirin 16 dan 20% mengalami bronkospasme dengan paracetamol masing-masing 1000 dan 1500mg.

• Reaksi umumnya ringan dan reversibel

Hepatik

• Overdosis paracetamol kadang-kadang dapat menyebabkan kerusakan hati ireversibel yang dapat mematikan.

• Dosis tunggal dewasa yang harus dicerna untuk mengalami kerusakan hati yang parah adalah sekitar 150-250mg/kgBB.

• Hepatotoksisitas telah dilaporkan pada peminum alcohol kronik setelah konsumsi dosis terapi paracetamol.

• Namun dalam studi desain cross-over double blind yang dilakukan selama 2 minggu, menunjukkan paracetamol tidak menyebabkan efek samping pada hati pada 20 pasien dengan penyakit hati kronis dimana pasien diberi paracetamol 4000mg per hari.

Renal

• Sebuah studi kohort retrospektif tidak menemukan bukti adanya peningkatan insiden gagal ginjal antara 10 000 pasien yang menerima ketorolac pasca operasi bahkan terdapat faktor resiko, kecuali terapi melebihi 5 hari.

Hematologi

• Dalam studi yang melibatkan 1544 anak-anak, yang diobati ASA 300-1000mg atau paracetamol 240-1000mg, pasca operasi amandel perdarahan terlihatpada 3,1-3,8% pada kelompok ASA dan 0,3-0,5% pada kelompok paracetamol.• Dua penelitian dibandingkan kehilangan darah setelah pemberian pra

operasi rektal diclofenac 0,65-1,0mg/kgBB dan ketorolac 1mg/kgBB dengan paracetamol.• Kedua studi menemukan kehilangan darah signifikan lebih besar pada

pasien yang menerima NSAID dan durasi operasi jauh lebih lama dibandingkan dengan paracetamol.

Pembahasan

• Paracetamol ditemukan memiliki keberhasilan analgesik dibandingkan dengan NSAID dalam beberapa studi yang ditinjau, tapi secara keseluruhan, NSAID tampaknya lebih bagus untuk manajemen nyeri pasca operasi, meskipun tampaknya ada perbedaan dalam keberhasilan paracetamol dan NSAID tergantung pada jenis operasi dilakukan. • Dalam operasi major dan ortopedi, keberhasilan NSAID dan paracetamol

tampaknya sebanding dan operasi gigi NSAID tampak lebih bagus. • Paracetamol dan NSAID (Ibuprofen dan diclofenac) telah dinilai

dibandingkan pada Cochrane review sistematis, paracetamol 1000mg memiliki NNT 4,6 ibuprofen 400mg memiliki NNT 2,7 dan diclofenac 50mg NNT 2,3.

• Penambahan NSAID ke paracetamol mungkin memberikan efikasi analgesik tambahan dibandingkan dengan paracetamol saja.• Bukti lebih lanjut terlihat dalam studi; pasien non-operasi dengan

rheumatoid arthritis, diantaranya indometasin (150mg/hari) saja dan kombinasi indometasin (50mg/hari) dengan paracetamol (4g/hari) memiliki efek analgesik yang sama, tetapi kombinasi memberikan efek samping yang sedikit dan lebih ringan.

• Sebuah tinjauan tentang paracetamol dalam rheumatoid arthritis menunjukkan bahwa ada peningkatan bukti bahwa kombinasi paracetamol dan pnegobatan NSAID lebih efektif dibandingkan pengobatan dengan NSAID saja.

• Kesimpulannya; studi banding langsung menunjukkan bahwa NSAID lebih efektif daripada paracetamol dalam beberapa situasi, misalnya pada operasi gigi, namun perbedaan kurang jelas pada jenis operasi lainnya.

• Paracetamol merupakan suatu obat alternatif untuk NSAID karena insiden efek samping lebih rendah, dan harus menjadi pilihan pada pasien yang beresiko tinggi.

• Mungkin bisa untuk menggabungkan paracetamol dengan NSAID, namun studi masa depan diperlukan, terutama setelah operasi major. Dalam studi itu juga harus ada focus spesifik pada potensi peningkatan efek samping penggunaan dari gabungan kedua obat tersebut.