PowerPoint Presentation

KELOMPOK 6DEPVI MANANGARELISABET SUMARNIFITRIANSYAHMASANIA ZEGANUR FITRIYANISELVIANA GALA

RANCANGAN FORMAT SOAP PADA BBL DAN TUMBANGRANCANGAN PENDOKUMENTASIAN BBL DAN TUMBANG KEBIDANAN DENGAN SOAP

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIRa)Data SubkjektifMelakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan bayi baru lahir dengan anamnesa.

Pengkajian Tanggal : Untuk mengetahui tanggal pengkajian dan menentukan umur bayi.Jam : Dikaji berdasarkan waktu pengkajianTempat : Untuk memudahkan dalam pengkajian data-data sebelumnya.No RM : Untuk melengkapi rekam medik , untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya dan memudahkan bidan untuk mencari data pasien.

Data orang tua (ibu dan ayah)Nama: Umur:Agama: Suku / bangsa : Pendidikan : Pekerjaan: Alamat:1. Biodata / IdentitasNama bayi : Umur bayi :Tanggal lahir:

2. Riwayat PrenatalGPA : Umur Kehamilan : ANC :Imunisasi TT :Keluhan Komplikasi kehamilan:

3. Riwayat kesehatanRiwayat kesehatan yang lalu : Riwayat kesehatan sekarang:Riwayat kesehatan keluarga :

4. Riwayat natalBila ada lebih baik cantumkan catatan yang diberikan dari puskesmas atau rumah bersalin tempat ibu melahirkan, sehingga data yang diperoleh lebih lengkap dan akuratJenis persalinan:Penolong:Lama persalinan:Komplikasi persalinan : Ketuban :Perdarahan :Plasenta :Keadaan BBL:- BB lahir :PB lahir : Lingkar dada lahir : Lingkar lengan atas lahir :.

5. Riwayat post natal Pola nutrisiDikaji apakah bayi sudah IMD/ minum atau belum, untuk mengetahui cairan yang masuk dalam tubuh bayi.b) Pola eliminasi BAB bayi :BAK bayi : c) Pola AktivitasDilihat apakah bayi bergerak aktif atau tidak , menangis kuat atau tidak , kemudian dilihat juga reflek-refleknya , apakah bagus atau ada gangguan.

b). Data ObjektifRasionalisasi : untuk melengkapi data dalam menegakan diagnosa bidan harus melakukan pengkajian data secara obyektif melalui pemeriksaan inspeksi dan auskultasi yang dilakukan secara berurutan.

Pemeriksaan FisikBerisi keadaan umum , pengukuran antropometri yaitu pengukuran lingkar kepala yang dalam keadaan normal berkisar 33-35 cm, lingkar dada 30,5-33 cm, panjang badan 45-50 cm, berat badan bayi 2500-4500 gram, suhu tubuh, nadi dan pernafasan bayi baru lahir.Keadaan umum: Suhu: Respirasi: HR (Heart Rate):Berat BadanPanjang Badan: Lingkar kepala: Lingkar dada: Lingkar lengan atas :

Pemeriksaan Fisik Secara SistematisKulit :Kepala:Muka: Mata:Hidung:Mulut:Telinga :Leher:Dada :Perut:Tali pusat:Punggung:Genitalia:Anus: Ekstremitas Atas:Ekstremitas Bawah :REFLEKReflek berkedip, batuk, bersin, dan muntah ada pada waktu lahir dan tetap tidak berubah samapai dewasa. Beberapa refleks lain normalnya ada waktu lahir, yang menunjukan imaturitas neurologis, refleks-refleks tersebut akan hilang pada tahun pertama. Tidak adanya refleks-refleks ini menandakan masalah neurologis yang serius.Reflek morro:Reflek rooting:Reflek walking:Reflek grasping: Reflek tonik neck:

3. AssassmentMengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan data subjektif dan data objektif yang sudah diiidentifikasi.4. PlanningMerencanakan asuhan menyeluruh yang rasional sesuai dengan temuan pada langkah sebelumnya. Melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman dan Mengevaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan.

contoh SOAP pada BBLSOAP Tumbuh kembang bayi/balitaHari/tanggal : Tempat : Jam : Dikaji oleh : SUBJEKTIF DATA1. Biodata:Nama anak:Nama orang tua: Umu:Umur: Jenis kelamin :Pekerjaan:Alamat :No Telp/HP:

1.Alasan kunjungan : 2.Riwayat Prenatal Kehamilan ke: Tempat ANC: Imunisasi TT : Obat-Obatan yang pernah diminum selama hamil : Penerimaan Ibu/Keluarga Terhadap kehamilan: Masalah yang pernah dialami ibu saat hamil:

3 . Riwayat IntraNatal Persalinan ke : Tempat dan penolong persalinan: Masalah saat persalinan : Cara Persalinan : Keadaan bayi saat lahir : Segera menangis/tidak : BB lahir/PB Lahir :

4.Riwayat Kesehatan Anak : Keluarga :

5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari Kebutuhan Nutrisi Jenis Makanan dan Minuman: Frekuensi : Banyaknya : B. Kebutuhan Eliminasi BAB Frekuensi : Warna : Konsistensi: Masalah: BAK Frekuensi: Warna: Masalah: C. Kebutuhan Personal Hygiene Frekuensi Mandi : Frekuensi Ganti pakaian: Penggunaan popok anti tembus :

6. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga Tanggapan keluarga terhadap keadaan anakPengambil keputusan dalam keluargaPengetahuan keluarga tentang perawatan anak: 7. Riwayat Tumbuh Kembang anak B. OBJECTIVE DATA 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum: Kesadaran: Tanda Vital : N S : 2. Pemeriksaan Antropometri BB : PB/TB: Lingkar kepala: Lingkar dada:

1. Pemeriksaan Fisik Kepala: Muka: Mata : Mulut : Leher :Dada :Perut : Ekstermitas : Genetalia: Anus :

2. Data Penunjang pemeriksaan Laboratorium: pemeriksaan penunjang :catatan medic lainnya : 3. Pemeriksaan Perkembangan Anak Kemampuan personal social : Kemampuan Motorik Halus :Kemampuan Bahasa :Kemampuan motorik kasar: Hasil pengkajian empat sector diatas : C. ASSESMENT: D. PLANNING :

KLIK DISINI