presentasi kasus vbac okeee

7/22/2019 Presentasi Kasus VBAC okeee

1/28

Vaginal Birth After Previous Caesarian

RSU PERSAHABATAN

1

BAB I

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. K

Usia : 22 tahun

Alamat : Jl. Pisangan Baru No. 5, RT 012/RW 014, Matraman, Jakarta Timur

Suku : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Masuk RSCM : Selasa, 22 Juni 2010 pukul 04.50 WIB

Nomor Rekam Medik : 123.44.85

ANAMNESIS

Keluhan utama

Keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

(Dirujuk dari Puskesmas Matraman Jakarta Timur dengan keterangan G2 P1 H40minggu, anak pertama

SC)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil sembilan bulan. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 15 September 2009,

Taksiran partus (TP) 22 Juni 2010. Saat ini perkiraan usia kehamilan 40 minggu.

Pasien melakukan ante natal care(ANC) di bidan di puskesmas Matraman, sekitar 4-6 kali selama hamil.

Saat kontrol dikatakan bahwa kehamilan normal, tidak pernah menderita darah tinggi selama hamil maupun

sebelumnya, serta tidak ditemukan sakit kencing manis selama hamil. Tidak pernah dilakukan pemeriksaan

USG.

Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keluhan nyeri saat buang air kecil (BAK), anyang-anyangan,

riwayat keputihan, perdarahan, demam maupun trauma di perut.


2/28


RSU PERSAHABATAN

2

copyright2010

Sejak dua hari SMRS pasien merasakan perutnya terasa mulas yang semakin kuat dan semakin sering.

Satu hari SMRS (siang hari sekitar pukul 11.00) keluar air-air warna jernih, bau amis, tidak bau busuk.

Setelah itu keluar lendir disertai darah. Gerakan janin masih dirasakan sampai saat datang ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi, kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi obat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak pernah ada riwayat menderita darah tinggi maupun asma.

Kakak pasien menderita penyakit jantung. Ibu pasien menderita kencing manis.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Menarche 13 tahun, siklus haid teratur, 25 30 hari, lama 4-6 hari, ganti pembalut 3x / hari, tidak ada

dismenore.

G2 P1 A0 H40minggu

Anak 1 : 2 tahun 2 bulan, BB 3000 gram, sectio cesarea (SC) atas indikasi pembukaan tidak maju,

oleh dokter, di RSP

Anak 2 : ini

Riwayat menggunakan KB pil setelah anak pertama lahir selama 1 tahun.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan umum. Tidak ada kebiasaan merokok maupun

minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital

TD : 120/80 mmHg

FN : 92 x/menit, teratur, isi cukup

FP : 12 x/menit, teratur, kedalaman cukup

Suhu : 36,8 0C


3/28


RSU PERSAHABATAN

3

copyright2010

Status generalis

Kepala : deformitas -, rambut hitam, tidak mudah rontok

Leher : KGB tidak teraba membesar

Mata : sklera ikterik -/-, konjugtiva pucat -/-

THT : dalam batas normal

Thoraks : simetris statis dan dinamis

Paru : fremitus kanan = kiri, sonor +/+, vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Jantung : BJ I/II N, murmur -, gallop

Abdomen : membuncit ~ kehamilan, di regio suprapubik terdapat skar arah vertikal

Ekstremitas : edema -/-, akral hangat, perfusi perifer cukup

Status Obstetrikus

Tinggi Fundus Uteri (TFU) 32 cm, taksiran berat janin (TBJ) 3000 gram

Punggung kiri, kepala 3/5

His 3 x/ 10 menit/ 50 detik, relaksasi baik

Denyut jantung janin (DJJ) : 138 dpm

Inspeksi : vulva/ uretra tenang, perdarahan (-)

Inspekulo : portio livid, ostium terbuka 4 cm, fluor -, fluxus -

VT : portio kenyal, posterior, tebal 2 cm,pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala H I-II

Pelvimetri klinis : pelvic inlet sulit dinilai, DI > 9,5 cm, sakrum konkaf, AP > 900

Kesan : panggul N, imbang fetopelvik baik

USG

Janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH) Diameter biparietal (DBP) 93 mm, Head circumference (HC) 307 mm

Abdomen circumference (AC) 907mm, Femur length (FL) 68,3 mm, TBJ 2850 gram

Plasenta di korpus depan Indeks cairan amnion (ICA) 7 3 / 1

3 / 0

Kesan : hamil aterm, JPKTH, air ketuban berkurang


4/28


RSU PERSAHABATAN

4

copyright2010

RESUME

Wanita, 22 tahun, datang ke IGD RSU PERSAHABATAN pada tanggal 22 Juni 2010 dengan keluhan

keluar air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin kuat dan

sering serta keluar lendir dan darah. Pasien hamil 40 minggu, HPHT 15 September 2009 dengan TP 22

Juni 2010. ANC menyatakan kehamilan dalam batas normal. Riwayat obstetrikus G2P1A0 dengan berat

bayi sebelumnya 3000 gram, dilahirkan secara SCatas indikasi persalinan tidak maju, 2 tahun 2 bulan yang

lalu.

Pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, pada abdomen didapatkan bekas sayatan

horizontal di daerah supra pubik, panjang 10 cm. Status obstetrikus menyatakan tinggi fundus uteri 32 cm,

kepala 3/5, his 3x/10/30, DJJ 138 dpm, TBJ 3000 gram.

Inspeksi vulva/uretra tenang. Inspekulo portio livid, ostium terbuka 4 cm, fluor -, fluxus -. Vaginal touche

portio kenyal, posterior, tebal 2 cm,pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala H I-II. Pelvimetri klinis

menunjukkan imbang fetopelvik baik.

Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm, janin presentasi kepala tunggal hidup, air

ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram.

Diagnosis :

G2 P1 A0 H40minggu , JPKTH, PK1 aktif , BSC1x

Tatalaksana

Rencana Diagnosis

Observasi TNP/jam, S/4jam, his dan DJJ/30 menit Observasi tanda ruptur uteri, infeksi intra uterin, kompresi tali pusat Cek DPL, UL, GDS CTG


5/28


RSU PERSAHABATAN

5

copyright2010

Rencana terapi

Rencana partus pervaginam Nilai ulang 4 jam lagi

Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien, pemeriksaan yang dilakukan,rencana tatalaksana beserta komplikasi dan risikonya

prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam


6/28


RSU PERSAHABATAN

6

copyright2010

Hasil PEMERIKSAAN penunjang

18 Maret 2008

Hematologi Nilai Satuan Normal

Hb 11,6 g/dL (12-14)

Ht 35 % (40-48)

Leukosit 12000 /L (5000-10000)

Trombosit 286000 /L (150000-400000)

MCV 84 fl (82-92)

MCH 28 pg (27-31)

MCHC 33 g/dL (32-36)

Kimia darah Nilai Satuan Normal

GDS 96 mg/dL (70-200)

Urinalisis Nilai Satuan Normal

Kuning, jernih

Sedimen

Sel epitel

Leukosit

EritrositSilinder

Kristal

Bakteri

+

6-8

10-14-

-

-

/ LPB

/ LPB

/ LPB/ LPK

/ LPK

/ LPK

Berat jenis 1.025 1.003-1.030

pH 5.5 4.5-8

Protein - -

Glukosa - -

Keton +1 -

Darah / Hb +1 -

Bilirubin - -

Urobilinogen 0.2

Nitrit - -


7/28


RSU PERSAHABATAN

7

copyright2010

Leukosit estrase +1 -

Follow up ruang observasi

18 Maret 2008 Pukul 06.00

S : mulas (+), gerakan janin (+)

O : KU baik, CM. TD 120/80 mmHg, FN 80x/m, FP 28x/m

Status generalis dBN

Status obstetrikus : his 3x/ 10/ 40, srb, djj 146 dpm

I : v/u tenang

VT : tidak dilakukan

A : G2P1 H 40 minggu, JPKTH, PK I aktif, (BSC1x)

P : R dx/ : observasi tanda vital, kontraksi, djj

observasi tanda rui, iiu

R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.50)


S : mulas (+), gerakan janin (+)

O : KU baik, CM. TD 110/80 mmHg, FN 86x/m, FP 26x/m


Status obstetrikus : his 3-4x/ 10/ 40, srb, djj 148 dpm

I : v/u tenang


A : G2P1 H 40 minggu, JPKTH, PK I aktif, (BSC1x)

P : R dx/ : observasi tanda vital, kontraksi, djj

observasi tanda rui, iiu

R th/ : partus per vaginam (nilai ulang 08.50)


S : perut mulas dan ingin meneran

O : KU baik, CM. FN 90x/m, FP 20x/m


Status obstetrikus : his 3-4x/ 10/ 50, srb, djj 142 dpm

I : v/u tenang

VT : pembukaan lengkap, UUK kiri depan, kepala H3-4

A : PK II pada G2P1 H 40 minggu, JPKTH, BSC1x


8/28


RSU PERSAHABATAN

8

copyright2010

P : pimpin meneran, observasi his/djj/15 menit

Laporan partus spontan

Tanggal 18 Maret 2008

Jam 08.15

Kepala turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva Perineum menegang Tampak suboksiput di bawah simfisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan

defleksi maksimal, sehingga berturut-turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan seluruh kepala

Tampak lilitan tali pusat erat di leher satu kali, tali pusat dijepit dan dipotong Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang dan ke depan, dilahirkan bahu depan dan belakang

kemudian seluruh lengan

Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokhanter depan dan belakang, kemudian seluruhtungkai

Jam 08.45

Lahir spontan bayi perempuan dengan BB 3000 gram, PB 47 cm, AS 9/10 Air ketuban jernih, jumlah berkurang Tali pusat dijepit dan dipotong Ibu disuntik oksitosin 10 IU IM Dilakukan peregangan tali pusat terkendaliJam 08.50 Lahir plasenta lengkap + 500 gram, 16x15x3 cm, panjang tali pusat 50 cm Insersio sentralis, robekan sentralis Dilakukan masase fundus, kontraksi baik Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan ruptur perineum grade II, dilakukan jahitan hemostasis dan

perineorafi dengan chromic catgut 2/0

Perdarahan kala III-IV + 200 cc

Instruksi post partum

Observasi tanda vital, kontraksi dan perdarahan Mobilisasi aktif Diet TKTP Higiene vulva dan perineum Motivasi ASI-KB


9/28


RSU PERSAHABATAN

9

copyright2010

Rawat gabung dengan bayi di ruangan AB; co-amoxiclav 3x625 mg Asam mefenamat 3x500 mg Nonemi tab 1x1Follow up post partuM

S : Perdarahan (-), BAK (-), ASI (+)

O : KU baik, CM. TD 120/80 mmHg, FN 84x/menit, FP 20x/menit, T 36,8C

Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

I : v/u tenang, perdarahan (-), lokhia (+)

VT tidak dilakukan

A : P2 post partum spontan 2 jam yang lalu

P : Observasi tanda vital, kontraksi, perdarahan

Mobilisasi aktif

Diet TKTP

Higiene vulva dan perineum

Motivasi ASI dan KB

Rawat gabung di ruangan

AB; co-amoxiclav 3x625 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Nonemi tab 1x1


10/28


RSU PERSAHABATAN

10

copyright2010

Follow up ruangan

19 Maret 2008

S : BAK (+), BAB (-), ASI +/+, menyusui (+)

O : KU baik, CM. FN 84x/menit, FP 18x/menit, T afebris

Status generalis : Mata : konjungtiva pucat -/-

Jantung : BJ I-II N, m (-), g(-)

Paru : vesikuler +/+, Rh -/-, wh -/-

Skar bekas operasi +, vertikal, NT (-)

Extremitas : edema -/-

Status obstetrikus : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik

I : v/u tenang, perdarahan -


A : NH1, P2 PP spontan, hemodinamik stabil, rawat gabung

P : Mobilisasi aktif

Diet TKTP

Higiene vulva dan perineum

Motivasi ASI dan KB

AB; co-amoxiclav 3x625 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Nonemi tab 1x1

Boleh pulang


11/28


RSU PERSAHABATAN

11

copyright2010

BAB II

PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus dari anamnesis diperoleh bahwa pasien wanita berusia 22 tahun datang dengan keluhan keluar

air-air dari kemaluan sejak 17 jam SMRS disertai dengan mulas yang semakin kuat dan sering serta keluar

lendir dan darah. Berdasarkan HPHT saat datang ke RSU PERSAHABATAN pasien hamil 40 minggu. ANC

menyatakan kehamilan dalam batas normal. Riwayat obstetrikus G2P1A0, anak pertama 2 thn 2 bulan,

3000 gram, SCai persalinan tidak maju.

Pemeriksaan fisik didapatkan bekas sayatan transversal daerah supra pubik, panjang 10 cm. Status

obstetrikus menyatakan TFU 32 cm, kepala 3/5, his 3x/10/30, DJJ 138 dpm, TBJ 3000 gram. Inspeksi

vulva/uretra tenang. Inspekulo portio livid, ostium terbuka 4 cm, fluor -, fluxus -. VT portio kenyal, posterior,

tebal 2 cm,pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala H I-II. Dari pelvimetri klinis didapatkan kesan bahwa

imbang fetopelvik baik. Dari pemeriksaan penunjang USG didapatkan kesan hamil aterm, janin presentasi

kepala tunggal hidup, air ketuban berkurang dan TBJ 2850 gram.

Atas data-data diatas maka diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah: G2P1 H 40 mg, JPKTH, PKI

aktif, BSC1x. Pada pasien bekas seksio ini direncanakan akan dilakukan partus pervaginam.

Penentuan cara partus pervaginam pada pasien bekas SC (VBAC) ini ditentukan melalui data dasar

anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.

Hal-hal yang mendukung keberhasilan VBACpada pasien ini adalah : 1,8

ibu tidak obesitas usia kurang dari 40 tahun pematangan serviks yang baik pembukaan serviks 4 cm TBJ kurang dari 4000 g Jenis sayatan SCtransversal pada segmen bawah uterus. Interval kehamilan > 18 bulan (2 tahun 2

bulan)

Persalinan timbul spontan (tanpa Induksi), usia kehamilan < 41 minggu (40 minggu)

Hal-hal yang memperkecil kemungkinan keberhasilan VBACpada pasien ini adalah : 1


12/28


RSU PERSAHABATAN

12

copyright2010

indikasi sectio cesarea yang rekuren yaitu persalinan tidak maju pasien belum pernah melahirkan pervaginam sebelumnya.

Kemajuan persalinan pada pasien ini harus selalu dipantau, mengingat indikasi SC sebelumnya pada

pasien adalah persalinan tidak maju. Ternyata pada pasien ini kemajuan persalinan dinilai baik, saat datang

pasien dalam keadaan pembukaan 4, dan dalam waktu kurang dari 4 jam pasien sudah mencapai PK II

tanpa induksi ataupun obat-obatan lainnya.

Saat pasien datang harus diperhitungkan kemungkinan keberhasilan VBAC pada pasien ini berdasarkan

sistem scoring yang ada. Yang digunakan adalah Skor Alamia.

Pada pasien dapat dilihat bahwa pasien memiliki tidak memiliki riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

(0), indikasi SCsebelumnya distosia pada pembukaan 5

Dilatasi serviks> 4 cm2-4cm

< 2 cmStation di bawah -2Panjang serviks 1 cmPersalinan timbul spontan

2

210

210111


13/28


RSU PERSAHABATAN

13

copyright2010

Berdasarkan tabel di atas sistem scoring lain yang cukup baik untuk digunakan adalah sistem scoring

Flamm and Geiger. Berikut ini adalah skor pasien berdasarkan sistem tersebut.

Sistem Penilaian menurut Flamm 9

No Variabel Nilai

12

3

4

5

Usia < 40 tahunPartus pervaginam sebelumnya:

Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama Sebelum seksio pertama Tidak pernah

Alasan seksio sebelumnya

Selain failure to progressPenipisan serviks saat masuk

> 75% 25-75% < 25%

Pembukaan saat masuk 4cm

2

4210

1

2101

Usia pasien 22 tahun (2), belum pernah partus pervaginam sebelumnya (0), Alasan seksio sebelumnya

persalinan tidak maju (0), panipisan serviks saat masuk >75% (2), pembukaan saat masuk 4 cm (1). Maka

skor pada pasien ini adalah 5. Kemungkinan keberhasilan VBACpada pasien ini adalah 49%.

Resiko terbesar dan paling sering terjadi pada pasien saat melakukan VBAC adalah terjadinya ruptur

uterus. Pada pasien ini didapatkan riwayat SC dengan scar yang terlihat adalah berbentuk transversal.

Insisi uterus yang ada di dalamnya tidak dapat diketahui tanpa melihat laporan operasi SC sebelumnya,

apakah merupakan tipe klasik atau bukan. Dulu teknik sayatan uterus masih didominasi oleh sayatan klasik,


14/28


RSU PERSAHABATAN

14

copyright2010

tetapi sekarang ini telah berkembang teknik operasi dengan sayatan transversal yang lebih aman meskipun

resiko ruptur masih tetap ada. Kemungkinan pasien ini menjalani SCsebelumnya dengan insisi transversal

rendah. Kemungkinan terjadinya ruptur uteri pada pasien dengan skar transversal segmen rendah adalah

sebesar 0,5%. 5 Insisi transversa rendah lebih cenderung ruptur jika pasien menjalani lebih dari satu kali

sectio sebelumnya. Walaupun kemungkinannya kecil namun perlu diobservasi gejala dan tanda yang

menunjukkan terjadinya ruptur uteri seperti denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi, dan pada

ibu terdapat nyeri abdomen, tidak ada bagian presentasi janin, perdarahan vagina dan hipovolemia. 4

Jarak antara persalinan saat ini dengan sebelumnya cukup lama, yaitu 2 tahun 2 bulan. Menurut penelitian,

jarak antara dua persalinan yang lebih dari 36 bulan memiliki resiko ruptur uteri sebesar 0,9%.

Pasien ini juga memasuki masa persalinan secara spontan tanpa induksi dengan oksitosin maupun

prostaglandin , sehingga kemungkinan ruptur uteri juga menurun mengingat tidak digunakannya agen-agen

tersebut.

Walaupun kemungkian keberhasilan VBACbesar, namun syarat VBAC tetap harus dipenuhi. Pada VBAC

pasien ini yang dilakukan di IGD RSU PERSAHABATAN sudah tersedia fasilitas dan sumber daya manusia

yang memungkinkan untuk mengawasi proses VBACserta melakukan sectio emergensi.

Berdasarkan pertimbangan tersebut maka persalinan pervaginam pada pasien dinilai aman untuk

dilakukan. Dalam waktu kurang dari 4 jam sejak datang ke IGD RSU PERSAHABATAN lahir bayi

perempuan, 3000 gram, dengan Apgar Score yang baik. Pada evaluasi selanjutnya uterus berkontraksi

dengan baik, tidak ada ruptur uteri, ataupun perdarahan post partum karena sebab lainnya.

Hal yang kurang pada pasien ini adalah pada ANC, yaitu menilai kemungkian keberhasilan VBAC dan risiko

ruptur uteri melalui pemeriksaan USG. Dari USG dapat diketahui pemeriksaan tebal segmen bawah uterus.

Semakin tebal segmen bawah uterus maka kemungkinan terjadinya ruptur uterus pada pasien semakin

kecil.

Prognosis vitam pada pasien ini adalah bonam, karena tidak terdapat kondisi yang mengancam nyawa.

Secara fungsional juga bonam, karena fungsi reproduksi pasien masih baik, dan secara sanactionam

bonam, karena pasien sudah berhasil menjalani VBAC sehingga kemungkinan keberhasilan melahirkan

pervaginam yang akan datang lebih besar.


15/28


RSU PERSAHABATAN

15

copyright2010

BAB III

tinjauan pustaka

Pendahuluan

Insiden kelahiran melalui proses sectio cesarea(SC) meningkat secara dramatis di Amerika, dari 5% pada

tahun 1970an menjadi 26% pada tahun 2002. Pertumbuhan yang cepat terjadi karena tekanan yang

meningkat yang membuat dokter tidak berani melakukan persalinan spontan pada letak sungsang,

penggunaan forcep. Pada saat yang bersamaan, dengan monitor elektronik untuk mendengar denyut

jantung dan kontroksi uterus (carditocography = CTG) meningkatkan angka sesar pada fetal yang lemah

dan distosia. Anggapan bahwa setelah seorang wanita menjalani SCmaka pada persalinan berikutnya juga

harus dilakukan melalui SCjuga ikut berperan dalam meningkatkan angka SC. 1,2,3,4

Peningkatan jumlah perempuan yang menjalani electiverepeated cesarean section (ERCS) telah menjadi

salah satu alasan peningkatan angka kelahiran dengan bedah sesar di Amerika Serikat selama 30 tahun

terakhir. Sejalan dengan meningkatnya angka ERCS,vaginall birth after previous cesarean section (VBAC)

semakin direkomendasikan. Beberapa organisasi profesional menganjurkan trial of labor (TOL) kepada

semua perempuan dengan riwayat bedah sesar. Berdasarkan hasil penelitian sebelumnya yang

membandingkan VBAC dengan bedah sesar berulang, VBAC tampaknya berhasil pada sekitar 60-80%

perempuan yang menjalani TOL.TOL pasca SCdapat diterima untuk menurunkan kelahiran melalui seksio

sesaria. 1,2,4,5

Walaupun VBACcocok untuk wanita dengan SCtransversal rendah, beberapa faktor meningkatkan angka

kegagalan TOL yang akan meningkatkan angka kematian ibu dan janin. 4

Hampir 40 tahun lalu, Douglas et al. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama TOL pada pasien

dengan riwayat bedah sesar. Mereka menyimpulkan Keberatan yang paling besar dalam melakukan

persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar disebabkan oleh bencana ruptur uterus.

Pengalaman tersebut ditambah dengan mantra Once a cesarean, alwaysa cesarean menyebabkan tidak

dilakukannya persalinan per vaginam pada pasien dengan riwayat bedah sesar selama beberapa dekade. 6

Sesudah itu, angka bedah sesar di Amerika Serikat meningkat dengan drastis, mencapai hampir 23% pada

akhir tahun 1980-an. Peningkatan ini menarik perhatian, karena secara umum bedah sesar menyebabkan

peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal serta biaya yang lebih besar dibandingkan persalinan per

vaginam. 6


16/28


RSU PERSAHABATAN

16

copyright2010

Terdapat penurunan angka terjadinya VBACantara tahun 1996 (40-50%) menjadi 20% pada tahun 2002,

hal ini terjadi karena para klinisi menemukan beberapa komplikasi saat menatalaksana pasien dengan

VBAC. Serta adanya guidelines dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) yang

menyatakan bahwa dalam melakukan VBAC maka selama pasien berada di fase aktif persalinan harus

tersedia personel obstetri, anestesiologi, dan staf-staf penunjang lain yang dapat melakukan SCdarurat.

Hal ini dapat dipenuhi oleh rumah sakit (RS) pendidikan atau centeryang besar, namun RS yang lebih kecil

kesulitan dalam memenuhi persyaratan. 1

Cara yang nyata dapat membatasi peningkatan angka bedah sesar adalah dengan mengevaluasi

persalinan per vaginam setelah bedah sesar. Berbagai usaha dilakukan untuk memperbaiki keamanan

VBACdifokuskan pada usaha untuk mengidentifikasi faktor risiko ruptur uterus. 6

Banyak yang mengatakan bahwa SCberulang sering dilakukan para dokter karena alasan para dokter yang

melakukan SCdibayar lebih banyak dibandingkan melakukan persalinan pervaginam. Namun para dokter

menyangkal hal tersebut dan tetap lebih menyukai SCdari pada VBAC. Alasan para dokter lebih menyukai

melakukan SCberulang yang pertama adalah kenyamanan. SCsecara umum akan memakan waktu paling

tidak kurang dari satu jam dan dapat dijadwalkan sesuai waktu yang diinginkan. Sedangkan pada TOL akan

memakan waktu hingga berjam-jam dan persalinan akan terjadi pada jam berapapun, siang ataupun

malam. Kedua adalah takut dengan masalah peradilan. 7

Banyak dokter mengatakan bahwa, walaupun resikonya rendah, apabila terjadi ruptur atau beberapa

masalah signifikan lainnya pada saat TOL, maka tuntutan hukum akan mengenai para dokter. Alasan ketiga

adalah para wanita tidak menyukai VBAC, karena para wanita yang mengalami kesulitan pada persalinan

pertama tentunya tidak ingin mengalami semua proses persalinan lagi dari awal. 7

Kelebihan dan Kekurangan

Dibandingkan dengan perempuan yang menjalani bedah sesar elektif berulang, perempuan yang berhasil

menjalani VBAC secara umum akan dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lebih singkat, kehilangan

darah lebih sedikit, transfusi darah minimal. VBAC juga memiliki risiko yang lebih rendah untuk terjadinya

perdarahan postpartum, infeksi peripartum, komplikasi anestesi, nyeri postpartum dan penyakit

tromboemboli dibandingkan perempuan yang melahirkan dengan bedah sesar berulang. 4, 6, 8


17/28


RSU PERSAHABATAN

17

copyright2010

Persalinan dengan bedah sesar membatasi masa depan obstetrik seorang perempuan dalam hal

menurunkan jumlah total persalinan yang mungkin, meningkatkan angka infertilitas sekunder, kehamilan

ektopik, plasenta previa, plasenta akreta dan histerektomi obstetrik. 8

Perempuan yang merencanakan kehamilan berikutnya mungkin memilih tidak menjalani bedah sesar

berulang yang akan meningkatkan risiko ruptur uterus, plasenta akreta, dan morbiditas terkait pembedahan

abdomen multipel, di samping alasan sosial budaya. 6

Kemajuan persalinan spontan meningkatkan risiko ruptur uteri dan induksi persalinan dengan prostaglandin

berhubungan dengan peningkatan risiko ruptur uteri sebanyak 15 kali. Jika terjadi ruptur uteri risiko

mortalitas perinatal meningkat 10. Beberapa orang menyimpulkan bahwa risiko ini kecil dibandingkan

manfaat yang didapatkan jika VBACsukses dilakukan. Oleh karena itulah maka informed consentsangat

penting sehingga setiap pasien dapat memutuskan berdasarkan pertimbangannya masing-masing. 6

Kegagalan VBAC dihubungkan dengan komplikasi maternal seperti rupture uterus, histerektomi dan luka

operasi, meningkatnya infeksi maternal dan tranfusi. Morbiditas neonatal meningkat pada kegagalan VBAC

seperti pH darah arteri umbilical dibawah 7, Skor apgar setelah 5 menit dibawah 7, dan infeksi. 4

Insiden kematian maternal pada VBAC sangat rendah. Kejadian ruptur uterus dihubungkan dengan

kematian janin dan kerusakan neurologi berat pada neonatal. Kejadian ruptur uterus berhubungan

bermakna dengan insisi pada SC sebelumnya. Kelahiran spontan sebelumnya juga secara signifikan

menurunkan kejadian ruptur uterus. Jarak kelahiran juga berpengaruh pada kejadian ruptur uterus. Angka

kejadian ruptur uterus meningkat hingga 3 kali pada jarak kehamilan kurang dari 24 bulan dibandingkan

dengan jarak yang lebih dari 24 bulan. 4

Kandidat VBAC

Kriteria untuk menentukan calon persalinan spontan setelah sesar adalah : 4, 5

Kelahiran sesar transversal rendah satu kali Pelvis yang adekuat Persetujuan pasien Tidak ada skar uterus dan rupture uterus sebelumnya. Tersedia dokter dan fasilitas untuk memantau persalinan dan melakukan sesar gawat darurat. Tersedia dokter anestesi untuk sesar gawat darurat.


18/28


RSU PERSAHABATAN

18

copyright2010

Lebih dari sekali sesar4

Wanita dengan dua kali sesar transversa rendah dapat dipikirkan untuk melahirkan spontan. Beberapa

penelitian mengemukakan resiko rupture uterus antara 1-3 %. Apabila terdapat variable potensial lain maka

insiden rupture uterus meningkat menjadi 5 kali lebih besar pada wanita dengan dua kali sesar

dibandingkan dengan wanita satu kali sesar.

Makrosomia 4

60-90% wanita yang berusaha melahirkan melalui vagina dengan fetus makrosomia berhasil. Kejadian

rupture uterus meningkat pada wanita yang belum pernah melahirkan melalui vagina.

Kehamilan lebih dari 40 minggu 4

Menunggu kehamilan lebih dari 40 minggu akan menurunkan keberhasilan kelahiran melalui vagina setelah

sesar, tetapi tidak meningkatkan kejadian rupture uterus.

Insisi vertical rendah sebelumnya 4

Pada satu studi kasus dan 4 studi retrospektif, wanita dengan insisi vertical rendah sebelumnya dapat

berhasil melakukan persalinan melalui vagina setelah sesar sama dengan insisi transversa rendah. Tidak

ada peningkatan morbiditas maternal dan fetus.

Tipe skar uterus yang tidak dapat diidentifikasi4

Pada penelitian kantrol random (n=97) membandingkan persalinan dengan augmentasi pada wanita

dengan tanpa intervensi dengan riwayat sesar yang skarnya tidak diketahui, 5 uterus mengalami perobekan

pada bekas skar, dan tidak ada skar yang robek pada wanita tanpa augmentasi.

Kehamilan kembar4

Pada penelitian yang melibatkan 45 wanita hamil kembar menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna dari

keberhasilan kelahiran spontan setelah sesar dan rupture uterus dengan wanita hamil tunggal.

Kontraindikasi VBAC

Usaha VBACtidak boleh dilakukan pada keadaan: 4, 5

Riwayat insisi T-Shaped atau transfundal ekstensif Contracted pelvis Riwayat ruptur uterus


19/28


RSU PERSAHABATAN

19

copyright2010

Penolakan pasien Komplikasi medis atau obstetrik untuk kelahiran melalui vagina Tidak ada fasilitas operasi sesar gawat darurat, dokter anestesi dan dokter obsgin. Riwayat skar uterus 2 kali tanpa kelahiran melalui vagina.

Faktor lain yang dapat meningkatkan risiko ruptur uterus antara lain riwayat bedah sesar dua kali atau lebih,

makrosomia, induksi persalinan, adanya anomali Mllerian, dan posdatisme. 5

Keberhasilan VBAC

Sebagian besar perempuan dengan riwayat satu kali mengalami bedah sesar insisi rendah sesuai untuk

mengalami VBACpercobaan pada kehamilan berikutnya. Angka keberhasilannya mencapai 70-80%. Angka

ini turun hingga 50-60-% pada keadaan di mana akhirnya dilakukan bedah sesar karena gagalnya

persalinan pada percobaan. Insiden scar dehiscence (terbukanya skar bekas bedah sesar tanpa

menyebabkan timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin) hanya sekitar 0,5% (1 dari

200), namun insiden scar rupture (timbulnya konsekuensi yang serius baik bagi ibu maupun janin)

mencapai 0,1% (1 dari 1000). Histerektomi jarang perlu dilakukan. Pada kasus yang lebih jarang, scar

rupture dihubungkan dengan angka mortalitas perinatal sebesar 5-15%, angka kebutuhan transfuse 70-

80%, dan angka histerektomi 20%.8

Sebenarnya kemungkinan seorang wanita yang telah mengalami SC untuk melahirkan secara normal

tergantung pada beberapa faktor. 1

Faktor-faktor yang diidentifikasi memberikan prognosis yang baik pada VBACadalah : 1, 8

usia kurang dari 40 tahun riwayat melahirkan per vaginam melahirkan per vaginam sejak bedah sesar (vaginal birth since caesarean section) indikasi sectio cesarea tidak rekuren (lintang, plasenta previa, herpes), selain persalinan tidak maju pematangan serviks yang baik

pembukaan serviks lebih dari 4 cmFaktor-faktor yang mempertinggi angka kegagalan VBACadalah : 1

obesitas ibu makrosomia usia ibu diatas 40 tahun induksi/augmentasi


20/28


RSU PERSAHABATAN

20

copyright2010

indikasi sectio cesarea yang rekuren (CPD, kegagalan pada kala II)

Pada sebagian besar penelitian, sekitar 60-80% perempuan yang menjalani VBACberhasil melahirkan per

vaginam. Namun, penelitian tersebut hanya memasukkan perempuan yang memenuhi kriteria inklusi yang

ketat, dan mengeksklusi perempuan lain yang merupakan kandidat VBACpada praktek klinik. 5

Flamm dkk melakukan penelitian prospektif pada 5.022 pasien selama 2 tahun antara Januari 1990 sampai

dengan Desember 1992. Kekurangan sistem skoring ini ialah peneliti tidak menjelaskan lebih lanjut berapa

angka keberhasilan antara skor 3 sampai 8. Namun dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa

peningkatan skor berkaitan dengan peningkatan probabilitas keberhasilan VBAC. The admission vaginal

birth after cesarean scoring system ini bermanfaat untuk konseling pasien untuk memilih VBAC atau ERCS.

Informasi ini amat penting untuk memberikan pertimbangan kepada pasien yang memiliki pilihan keduanya.9

Sistem Penilaian menurut Flamm 9

No Variabel Nilai

1

2

3

4

5

Usia < 40 tahun

Partus pervaginam sebelumnya:

Sebelum dan setelah seksio Setelah seksio pertama

Sebelum seksio pertama Tidak pernah

Alasan seksio sebelumnya

Selain failure to progressPenipisan serviks saat masuk

> 75% 25-75% < 25%

Pembukaan saat masuk 4cm

2

4

2

1

0

1

2

1

01

Skor 0-2 : keberhasilan VBAC49%

Skor 8-10 : keberhasilan VBAC95%


21/28


RSU PERSAHABATAN

21

copyright2010

Untuk memperbaiki kekurangan pada interpretasi skor menurut Flamm, terdapat interpretasi yang lebih

sempurna berdasarkanAmerican Academy of Family Physicians Vol. 76/No. 8 (October 15, 2007)

Score Percentage of women with successful VBAC

0 to 2 493 604 675 776 887 93

8 to 10 95

Sistem skoring lain yang digunakan untuk memprediksi keberhasilan VBAC adalah Skor Alamia.

Kelemahan sistem skoring ini adalah bahwa pasien dengan skor terendah (0-3) masih memiliki

kemungkinan 60% untuk keberhasilan persalinan pervaginam dan tidak disebutkan pasien dengan batasan

skor berapa yang tidak layak lahir pervaginam. 10

Sistem Penilaian untuk memperkirakan Keberhasilan VBACdari Alamia dkk 10

No. Variabel Nilai

1

2

3

4

5

6

Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya

Indikasi SCsebelumnya

Sungsang gawat janin, plasenta previa, gawat janin, elektif Distosia pada pembukaan < 5 Distosia pada pembukaan > 5

Dilatasi serviks

> 4 cm

2-4cm< 2 cm

Station di bawah -2

Panjang serviks 1 cm

Persalinan timbul spontan

2

2

10

2

1

0

1

1

1

Skor 7- 9 : keberhasilan VBAC94,5 %

Skor 4 6 : keberhasilan VBAC78,8 %

Skor 0 - 3 : keberhasilan VBAC60,0 %

Skor Maksimal 10
http://www.aafp.org/http://www.aafp.org/http://www.aafp.org/afp/20071015/contents.htmlhttp://www.aafp.org/afp/20071015/contents.htmlhttp://www.aafp.org/


22/28


RSU PERSAHABATAN

22

copyright2010

TatalaksanaVBAC

Riwayat dua kali bedah sesar tidak mempengaruhi angka persalinan per vaginam atau komplikasi skar,

kecuali jika bedah sesar kedua dilakukan atas indikasi gagalnya persalinan per vaginam. 8 Dengan lebih

dari 1000 kasus yang dilaporkan pada literatur, terlihat cukup beralasan untuk dilakukan TOL pada pasien

dengan dua kali SCsebelumnya. Akan tetapi masih sedikit data TOL untuk pasien yang lebih dari tiga kali

SC sebelumnya. ACOG Guidelines for Vaginal Delivery After a Previous Cesarean Birth tahun 1988

merekomendasikan bahwa, wanita dengan dua atau lebih riwayat SC sebelumnya dengan insisi low

transverse yang ingin melahirkan pervaginam, tidak boleh dilarang selama tidak ada kontraindikasi. Perlu

diinformasikan pula bahwa wanita yang pernah SC lebih dari dua kali memiliki resiko ruptur uterus lebih

besar. 7

Konseling kandidat yang potensial untuk VBAC

Pada pemeriksaan antenatal, dokter perlu menilai kondisi seputar riwayat bedah sesar pasiennya. Prediksi

integritas skar dengan USG telah digunakan untuk mengukur ketebalan skar pada usia kehamilan 36-38

minggu. Dengan batas 3,5 mm, pemeriksaan ini memberikan sensitivitas yang rendah, namun memiliki nilai

prediksi negative yang baik (99,3%). USG merupakan tes negatif yang baik, namun merupakan tes positif

yang buruk. 8

Hanya perempuan yang memenuhi kriteria spesifik yang ditawarkan untuk menjalani VBAC.

Evaluasi awal mencakup penilaian ada tidaknya kontraindikasi dan penilaian rekam medis pasien jika tidak

diketahui jenis insisi pada bedah sebelumnya. Setelah penilaian lengkap, pasien diberikan konseling

beberapa kali selama kehamilannya. Bersama pasien, dokter perlu mendiskusikan mengenai kemungkinan


23/28


RSU PERSAHABATAN

23

copyright2010

keberhasilan VBAC, serta besarnya risiko maternal dan perinatal jika TOL gagal. Apapun keputusan pasien,

dokter harus memberikan dukungan. 5

Penatalaksanaan intrapartum

Pelaksanaan TOL pada pasien dengan riwayat bedah sesar sebaiknya dilakukan pada tempat di mana

fasilitas anestesi, obstetri, dan bank darah tersedia dengan segera. Hal-hal yang biasanya dilakukan pada

pasien yang akan menjalani VBAC antara lain pemasangan akses intravena, pemeriksaan hitung darah,

puasa, pemantauan denyut jantung janin berkesinambungan secara elektronik, tersedianya personel

anestesi, obstetri dan neonatal. 5

Ketika pasien datang dengan rencana TOL, perlu dipertimbangkan dilakukan amniotomi ketika

pembukaan serviks mencapai 3 cm dengan tujuan untuk mengeksplorasi cairan ketuban dan memungkinan

dipasangnya elektroda pada kepala janin untuk pemantauan denyut jantung janin. Hal ini dilakukan dengan

mempertimbangkan risiko terjadinya korioamnionitis, kejadian yang berhubungan dengan tali pusat,

persalinan disfungsional dan persalinan dengan instrumen karena malposisi. 8

Pemantauan denyut jantung janin sepanjang persalinan dianjurkan. Penggunaan rutin alat

pemantau tekanan intrauterus tidak memperbaiki prognosis obstetri maupun menurunkan angka scar

rupture. 8

Persalinan diharapkan mengalami kemajuan normal (misalnya pembukaan serviks dari 3 cm maju

dengan kecepatan minimal 1 cm/jam) dan jika kemajuan persalinan tidak memuaskan, disarankan segera

mengkonsultasikan kepada ahli obstetri yang lebih berpengalaman. Persalinan yang lambat maju dapat

disebabkan oleh hipotonus maupun kelemahan skar. Jika digunakan oksitosin, disarankan dosisnya tidak

melebihi 32 mU/menit. Kelahiran diharapkan terjadi dalam 12 jam setelah mulainya persalinan aktif. 8

Selama kala dua, jika verteks tidak berada rendah dalam rongga panggul, masih diberikan

toleransi waktu maksimal 1 jam untuk kepala mengalami penurunan secara pasif, asalkan ibu dan janin

berada dalam kondisi baik. 8

Asistensi dipertimbangkan jika tidak ada tanda-tanda persalinan spontan terjadi dalam 1 jam

setelah ibu mengedan. Dalam hal ini, dapat dipertimbangkan penggunaan forceps. 8

Pada kala tiga, pemeriksaan intrauterine untuk melihat integritas skar tidak rutin dilakukan, kecuali

jika terdapat perdarahan per vaginam persisten setelah persalinan atau jika ada kecurigaan terjadinya

kerusakan integritas skar. Hal ini dapat diketahui dari peningkatan frekuensi nadi ibu maupun abnormalitas

denyut jantung janin. Tanda bahaya terjadinya scar dehiscence lain seperti penghentian kontraksi secara

mendadak, nyeri skar terus-menerus (tetap nyeri walaupun telah diberikan analgesia epidural), retraksi

bagian presentasi janin pada pemeriksaan vagina, perdarahan per vaginam atau hematuria. 8


24/28


RSU PERSAHABATAN

24

copyright2010

Keperluan untuk eksplorasi uterus pada kelahiran yang berhasil masih controversial. Kebanyakan

skar asimtomatik akan sembuh baik. Dan tidak ada data yang menyarankan kehamilan selanjutnya lebih

baik dibanding dengan perbaikan melalui operasi. Perdarahan vagina ekstensif atau tanda hipovolemi

harus segera dievaluasi secara tuntas skar dan jalur genital. 4

Induksi dan augmentasi

Pada setiap pasien yang akan menjalani VBAC, persalinan spontan lebih dipilih dibandingkan induksi

maupun augmentasi. Penelitian yang ada menunjukkan peningkatan angka kegagalan termasuk komplikasi

ruptur uterus, pada pasien yang menjalani VBACyang mendapatkan induksi maupun augmentasi, terutama

dengan pemberian prostaglandin sebagai agen pembuka serviks (cervical ripening agent). Penggunaan

misoprostol harus pula mendapatkan perhatian. 5

Pada VBACdengan induksi persalinan, risiko ruptur uteri meningkat dibandingkan dengan induksi

pada persalinan spontan. Peningkatan ini lebih jelas jika memakai oksitosin dan prostaglandin. Penggunaan

augmentasi oksitosin pada persalinan spontan tidak meningkatkan risiko scar dehiscence maupun scar

rupture. Komplikasi skar terjadi pada 1,1% kasus di mana induksi persalinan dilakukan menggunakan

prostaglandin E2 lokal. 8

Oleh karena itu, induksi persalinan sebaiknya hanya dilakukan atas indikasi obstetri yang valid.

Induksi persalinan yang dipilih adalah dengan pemecahan membrane dengan augmentasi oksitosin. 8

Penggunaan Oksitosin pada Percobaan Persalinan Pervaginam pada Bekas SC7

Oksitosin dapat menyebabkan hiperstimulasi uterin dan sering bersamaan dengan bradikadi pada janin,

tidak perduli apakah sebelumnya pasien telah dilakukan SC atau belum. Dengan kata lain oksitosin

membawa beberapa resiko baik pasien dengan luka scarsebelumnya atau belum. Dengan demikian hal

yang menjadi kontroversi adalah apakah penggunaan oksitosin aman digunakan pada VBAC? Apakah

penggunaan oksitosin meningkatkan resiko terjadinya ruptur pada lesi scar sebelumnya? 7

Pemberian oksitosin dilaporkan angka kejadian rupture uterus 0,4-8 %. Pada penelitian yang lain

angka kejadian rupture uterus pada pasien dengan augmentasi oksitosin 1 % dibanding 0,4 % pada yang

tidak diberi induksi. Pada penelitian case-control, tidak ditemukan hubungan antara rupture uterus dengan

pemberian dosis interval oksitosin, total oksitosin yang diterima dan durasi rata-rata pemberian oksitosin. 4

Sebelum 1980 hampir tidak ada data yang jelas mengenai penggunaan oksitosin selama TOL

pada BSC. Pada tahun 1985, 21 tulisan yang dipublikasikan pada tahun 1980-1984 didapatkan lebih dari

600 kasus yang menggunakan oksitosin. Dua kasus didapatkan ruptur uteri, kurang dari 0.5%, tidak terlalu

berbeda signifikan dengan kasus tanpa menggunakan oksitosin. Pada tahun 1987 dilaporkan penggunaan

oksitosin pada 485 pasien dengan persalinan BSCdan didapatkan hasil statistik insiden ruptur uteri yang


25/28


RSU PERSAHABATAN

25

copyright2010

tidak signifikan . Nielsen dkk mendapatkan tidak adanya peningkatan resiko ruptur uteri pada 406 pasien.

Pada laporan dengan meta analisis, didapatkan bahwa penggunaan oksitosin pada persalinan BSC

didapatkan hasil yang tidak signifikan dan terlihat adanya hubungan dengan meningkatnya mortalitas. 7

Resiko terjadinya ruptur pada skar uterus pada penggunaan PGE 2 dan oleh sebab itu

pemakaiannya perlu mendapat perhatian. 7

Analgesia

VBACbukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan epidural anestesi dan pengurang rasa sakit yang

adekuat. 4 Cukupnya penghilang nyeri dapat meningkatkan jumlah perempuan yang memilih TOL

dibandingkan bedah sesar berulang. Analgesia epidural jarang menutupi gejala dan tanda ruptur uterus. 5

Pada persalinan, analgesia epidural aman digunakan. 8

Risiko VBAC

Ruptur uterus

Ruptur uterus, komplikasi VBACyang paling serius, sering mengancam nyawa ibu dan bayi. Ruptur uterus

parsial (incomplete) didefinisikan sebagai terbukanya skar terdahulu, tanpa melibatkan peritoneum yang

mendasarinya, termasuk di dalamnya adalah ekstrusi isi intrauterine ke broad ligament. Ruptur uterus

komplet merupakan pemisahan skar terdahulu dengan peritoneum yang mendasarinya, dengan ekstrusi isi

intrauterine ke rongga abdomen. Scar dehiscence (window) merupakan pembukaan skar terdahulu dengan

peritoneum viseral yang intak, tanpa ekspulsi isi intrauterine. 5

Ruptur uterus intrapartum memerlukan tata laksana darurat pada sekitar 0,5% pasien dengan skar

transversal segmen rendah. Ruptur biasanya melibatkan skar terdahulu dan segmen bawah uterus, namun

dapat pula stelata dan meluas intra atau retroperitoneal. Faktor yang mempengaruhinya antara lain induksi

dengan oksitosin atau prostaglandin, dysfunctional labor, riwayat bedah sesar lebih dari satu kali,

multiparitas, riwayat perforasi uterus saat tidak hamil (kuretase, histeroskopi, metroplasti, dan

miomektomi).5

Trial of Labor (TOL) pada bekas SCmenjadi subjek yang kontroversi selama beberapa dekade.

Tidak ada aspek yang berkaitan dengan TOL, yang lebih kontroversi dibandingkan dengan permasalahan

rupture uterin. Lebih dari 50 publikasi. Banyak dari publikasi tersebut, pada awalnya menunjukkan bahwa

TOL pada BSCtidak membedakan antara thin areas dari segmen bawah uterus yang ditemukan pada RCS

dan true uterine ruptures (complete or symptomatic). 7

Hampir 40 tahun lalu, Douglas et al. melaporkan adanya risiko ruptur uterus selama trial of labor

(TOL) pada pasien dengan riwayat bedah sesar. Dari sekitar 200 perempuan dengan skar akibat bedah

sesar sebelumnya, ruptur uterus terjadi pada sekitar 1% pasien, dan hampir sepertiga janin meninggal. 6


26/28


RSU PERSAHABATAN

26

copyright2010

Meta analysis yang dipublikasikan pada tahun 1991, banyak publikasi yang melaporkan rasio

kombinasi ruptur-pecah mencapai 1.8%, namun tidak membedakan antara true uterine rupture dan

asymptomatic. Di RS Kaiser Permanente di California, kami menemukan 0.2% rupture uterus (10 dari 5733)

selama tahun 1984-1988. Insidens meningkat 0.8% pada tahun 1990-1992 (39 dari 5022). Dari laporan 10

tahun terakhir dengan lebih dari 11.000 TOL didapatkan insidens keseluruhan rupture uteri adalah 0.5%.

Dengan jumlah pasien yang mencapai 10.000 , dapat dikatakan bahwa insidens true uterine padaplanned

TOL lebih kecil dari 1%. 7

Pada penelitiannya terhadap 20.000 perempuan di Washington yang menjalani VBAC, Lydon-

Rochelle et al.melaporkan risiko ruptur uterus terjadi pada 4,5 per 1000 pasien. Angka ruptur uterus pada

persalinan spontan mencapai 5,2 per 1000 pasien, sementara pada penggunaan induksi prostaglandin

mencapai 7,7 per 1000 pasien. 6

Laporan sebelumnya menyatakan bahwa 5-10% risiko ruptur uterus berkaitan dengan penggunaan

misoprostol, analog prostaglandin E1 sintetik yang poten untuk menginduksi persalinan. Berikutnya The

American College of Obstetricians and Gynecologists memberikan peringatan mengenai penggunaan

misoprostol. Walaupun Lydon-Rochelleet al. tidak memberikan informasi mengenai preparat prostaglandin

yang digunakan untuk menginduksi persalinan pada penelitiannya, mereka melakukan analisis secara

spesifik pada kelahiran sebelum dan setelah tahun 1996, ketika misoprostol mulai digunakan secara luas.

Mereka menyatakan bahwa risiko terkait induksi persalinan dengan prostaglandin sama antara dua periode

tersebut, yang secara tidak langsung menyatakan bahwa risiko tersebut tidak hanya terkait dengan

peggunaan misoprostol, namun juga preparat prostaglandin lainnya. 6

Sekitar 91 perempuan pada penelitian Lydon-Rochelle et al. yang mengalami rupture uterus

memiliki angka komplikasi postpartum yang lebih besar, yang menjelaskan bahwa ruptur uterus ini

bermakna secara klinis. Pada 91 perempuan ini, angka kematian neonatusnya 10 kali lebih tinggi

dibandingkan 20.004 lainnya (5,5% vs 0,5%). Penting untuk ditekankan, bahwa penelitian ini merupakan

observationalstudy, bukan randomizedtrial. 6

Risiko relatif ruptur uterus pada perempuan yang menjalani persalinan spontan sebesar 3,3 pada

penelitian ini, dibandingkan dengan pasien yang menjalani bedah sesar elektif berulang, consisten dengan

odds ratio 2,1 pada penelitian metaanalisis dengan total 39000 subjek. Penelitian metaanalisis ini juga

menemukan peningkatan bermakna pada risiko kematian janin (odds ratio, 1,7) dan skor Apgar kurang dari

7 pada menit kelima (odds ratio,2,2) pada TOL dibandingkan dengan bedah sesar elektif berulang. 6

Walaupun sebagian besar laporan menyimpulkan bahwa keadaan maternal dan perinatal dapat

dikatakan baik walaupun terjadi ruptur uterin. Laporan terbaru dari Utah dan Colorado menekankan bahwa

ruptur yang terjadi dapat memberikan konsekuensi yang serius. Dalam sebuah laporan didapatkan tidak

adanya kematian maternal, namun dijumpai 4 kematian janin dan 4 kasus kelainan neurologi, dari total 20


27/28


RSU PERSAHABATAN

27

copyright2010

ruptur uterin dengan jumlah TOL yang tidak diketahui. Yang menarik 3 dari 4 kematian janin pada kasus ini

terdapat pada ibu yang melahirkan dirumah tanpa monitoring janin. Dari laporan ini dapat disimpulkan

bahwa TOL tidaklah bebas resiko dan monitoring janin dengan baik adalah k.eharusan. 7

Diagnosis

Tanda dan gejala ruptur uterus dapat tidak kentara. Diagnosis akan menjadi jelas setelah kondisi maternal

atau janin atau keduanya memburuk. Didapatkan abnormalitas pola denyut jantung janin (tersering berupa

deselerasi yang dengan cepat berkembang menjadi deselerasi lambat, bradikardi dan akhirnya denyut

jantung janin menjadi tidak terdeteksi), nyeri abdomen (bervariasi derajatnya, biasanya terjadi pada daerah

tempat insisi sebelumnya, sering dideskripsikan sebagai tearing sensation). Kontraksi uterus sering

berkurang baik intensitas maupun frekuensinya. Perdarahan per vaginam maupun perdarahan

intraabdomen berhubungan dengan terjadinya ansietas, kelemahan, hematuria makroskopik, nyeri

punggung, dan syok. Loss of station of presenting partmerupakan hal diagnostik, namun tidak diperlukan

untuk diagnosis. 5

Tanda paling sering ruptur uterus adalah denyut jantung fetus terjadi deselerasi atau bradikardi.

Tanda lain adalah nyeri abdomen, tidak ada bagian presentasi janin, perdarahan vagina dan hipovolemia. 4

Pemasangan Kateter tekanan intrauterine (IUPC) : dapatkah mendiagnosis uterin rupture 7

IUPC diletakkan kedalam kavitas uterus, diharapkan bahwa penggunaan IUPC dpat menilai amplitude pada

kontraksi uterus dengan menggunakan monitoring internal sehingga apabila nilainya menjadi turun ke

angka nol, maka terjadi rupture uterin komplit. Hal ini tentunya dapat menjadi alat diagnostic yang baik akan

tetapi tidak semudah itu. Dari semua studi yang dilakukan, menunjukkan bahwa IUPC, kecil atau tidak

memiliki nilai untuk mendeteksi adanya rupture uterin. 7

Penatalaksanaan

Pasien yang dicurigai mengalami ruptur uterus harus segera menjalani laparotomi eksplorasi dan bedah

sesar. Prognosis perinatal tergantung pada derajat keparahan ruptur dan hubungannya dengan plasenta

dan umbilical cord. Kerusakan plasenta dan umbilical cord dengan cepat menimbulkan hipoksemia,

disfungsi organ permanen, dan kematian janin. Setelah bayi lahir, dimungkinkan dilakukan perbaikan defek

uterus. Histerektomi dilakukan jika terdapat perluasan ke pembuluh darah broad ligament, kerusakan luas

pada miometrium, atau adanya plasenta accreta. 5


28/28


RSU PERSAHABATAN

28

Kehamilan setelah ruptur uterus

Jika lokasi ruptur terbatas pada segmen bawah, risiko berulangnya ruptur sebesar 6%. Jika ruptur

melibatkan segmen atas uterus, angka tersebut meningkat menjadi 32%. Oleh karena itu, perempuan

dengan riwayat ruptur uterus paling baik melahirkan bayi berikutnya dengan bedah sesar segera setelah

janin matur atau pada usia kehamilan 36-37 minggu, sebelum onset persalinan. 5 Setelah rupture uterus

maka kehamilan selanjutnya harus dengan sesar sebelum onset kelahiran. 4

Beberapa komplikasi minor lebih sering terjadi pada perempuan yang menjalani bedah sesar

berulang. Bagaimanapun, penelitian meta-analisis retrospektif dan prospektif terbaru yang membandingkan

VBAC dengan bedah sesar berulang menunjukkan bahwa sebagian besar komplikasi mayor lebih

cenderung dialami oleh perempuan yang menjalani VBAC. Sebagian besar komplikasi terjadi pada

perempuan yang gagal pada TOL, terutama jika memerlukan bedah sesar darurat. 5

Angka morbiditas dan mortalitas perinatal akibat gagalnya TOL, terutama pada kasus ruptur

uterus, dinilai rendah (under-appreciated). Teorinya, kerusakan janin dapat diminimalisasi jika kelahiran

terselesaikan dengan cepat. Namun kenyataannya, kerusakan janin dapat terjadi bahkan jika kelahiran

terjadi dalam 18 menit setelah ruptur uterus. 5

presentasi kasus vbac okeee

Documents